Nowotwory przewodu

pokarmowego

Zarejestrowane zachorowania i zgony na nowotwory

przewodu pokarmowego w 1999 roku w Polsce

4500

3588

3057

1886

1565

977

826

502

2026

3066

1512

1403

248

886

387

3894

2595

1041

1779

1028

1026

506

2089

2472

897

1741

232

1131

357

zachorowania M
zachorowania K
zgony M
zgony K

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

0

Rak

żołądka

(C16)

Rak

okrężnicy

(C18)

Rak

odbytnicy

(C20)

Rak

trzustki

(C25)

Rak

przełyku

(C15)

Rak

wątroby

(C22)

Rak

odbytu

(C21)

Percentage of Cancer Deaths Attributable to Agents

in Eleven Categories

-----------------------------------------------------------------

Year

--------------------------------------

Category 1981 2000
----------------------------------------------------------------
1. Pollution 2%

2%

2. Geophysic 3

3

3. Smoking 30 30
4. Alcohol 3

3

5. Diet

35 5

6. Food additives 1 0
7. Reproductive/Sexual 7 7
8. Occupation 4 4
9. Industrial products 1

1

10. Medicines/Procedures 1

2

11. Biologic 10 4

Total 97% 61%

Nowotwory jelita grubego

• Trzeci co do częstości nowotwór
• Trzecia z najczęstszych przyczyn zgonów z

powodu raka

• W USA 1:17 choruje na raka j. grubego
• Mediana wieku zachorowań wynosi 60 lat
• Rak okrężnicy jest 2.5 raza częstszy od raka

odbytnicy

Epidemiologia

• Czynniki genetyczne
• Dieta
• Ureterosigmoidostomia (5 – 10%)
• Leki z grupy NSAID
• Bakteriemia – Streptococcus bovis, lub

endocarditits

• HTZ u kobiet pomenopauzalnych

Colorectal cancer: a common cancer

New cancers as a percentage of the total in the European Union i

New cancers as a percentage of the total in the European Union i

n 1990

n 1990

Stomach

6%

Breast

12%

Lung

14%

Ovarian/

Cervical/

Uterine

6%

Bladder

5%

Colorectal

13%

All Others

38%

Prostate

6%

Total number of cases = 1.292 million

Zespoły rodzinnej polipowatości

• Zwykle autosomalne dominujące
• Są przyczyną około 1% raków j. grubego
• rozwój polipów < 25 roku życia
• 100% ryzyka rozwoju raka ok. 55 roku

życia

Zespoły rodzinnej polipowatości

• Lokalizacja najczęściej lewostronna -

dystalna

• Krewni pierwszego stopnia powinni mieć

pierwszą kolonoskopię w 10 r. życia

• Gen APC jest wrodzoną delecją

chromosomu 5q21

Zespół Gardnera

• Polipy żołądka, jelita cienkiego i grubego
• Desmoidy
• Kostniaki
• Torbiele naskórkowe i łojowe
• Inne nowotwory

Zespół Turkota

• Mnogie polipy
• Guzy mózgu
• Może być autosomalny recesywny

Zespół Lyncha – wrodzony zespół

bez polipowatości (HNPCC)

• Autosomalne dominujące
• Są przyczyną ok. 5 – 15% raków j. grubego
• Mutacje odpowiedzialne to :

hMSH2

i/lub

HPMS1

na chromosomie 2,

HMLH1

na

chromosomie 3,

hPMS2

na chromosomie 7

• Mediana wieku 44 lata
• Lokalizacja najczęściej proksymalna
• Guzy zwykle śluzowe, niskozróżnicowane

Zespół Lynch I

• Występowanie raka j. grubego u 3 lub

więcej krewnych w tym jednego 1stopnia

• W dwóch generacjach
• Wykluczenie polipowatości
• Co najmniej jeden przypadek rozpoznania

raka przed 50 rokiem życia

I 1307 K mutacja

• Mutacja o charakterze missense, która

odpowiada za wrodzone postaci raka j.
Grubego u Żydów Aszkenazyjskich (28%
rodzinnych przypadków)

Polipy hamartomatyczne

• Zespół Peutz-Jehersa: autosomalny

dominujący, ryzyko raka 2 – 3%

• Polipy młodzieńcze – ryzyko rozwoju raka

ok. 38%

Stany przedrakowe

• Polipy gruczolakowe

: < 1% przekształca się w

raka, zwiększone ryzyka przemiany w raka
inwazyjnego w polipach siedzących, o średnicy >
1.5 cm, kosmkowych, rozwój polipa trwa ok. 5 lat,
chorzy z polipami gruczolakowatymi wymagaja
profilaktycznej kolonoskopii co ok. 3 lata

• Przewlekłe zapalne choroby jelit

(colitis ulcerosa,

ch. Crohn’a – max. Ryzyko ok. 35%

Rozwój raka naciekowego w polipach uszypułowanych i siedzących

Badania przesiewowe

• Coroczne badanie przez odbyt od 40 roku

życia

• Badanie obecności krwi utajonej w kale od

50 roku życia (uwaga na czułość testu)

• Oba powyższe dają ok. 30% zmniejszenie

ryzyka zgonu

• Badania endoskopowe raz na 10 lat

Large intestine - major sites of cancer

right colon
(ascending
colon)
and
caecum

rectum

16%

anus 3%

left colon
(descending
colon)
and
sigmoid colon

36%

27%

transverse colon 10%

transverse colon 10%

Others 8%

{

}

Objawy nowotworów jelita grubego

• Rak

odbytnicy

: krwawienie, zaparcia, bóle

brzucha, bolesne kurcze, biegunka

• Rak

l połowy okrężnicy

: bóle brzucha

krwawienia, zaparcia, obj. Niedrożności

• Rak

p połowy okrężnicy

: bóle brzucha,

osłabienie, anemia, guz w jamie brzusznej,
biegunki/zaparcia, obj. niedrozności

Typy histologiczne

• Adenocarcinoma mucinosum
• Carcinoma signetocellulare
• Carcinoma adenosquamosum
• Carcinoma squamosum
• Small cell carcinoma
• Chorioncarcinoma
• Carcinoma medullare
• Carcinoid
• sarcoma

Stopnie zaawansowania

• A - nowotwór wyłącznie w bł. Śluzowej
• B1 – naciek sięga do błony mięśniowej
• B2 - naciek sięga do błony surowiczej
• B3 - naciek okolicznych tkanek, perforacja
• C1 – B1 + przerzuty w węzłach chłonnych
• C2 – B2 + przerzuty w węzłach chłonnych
• C3 – B3 + przerzuty w węzłach chłonnych
• D – przerzuty odległe
•

według Astlera-Collera

Rak jelita grubego: przeżycie zależnie od

stopnia zaawansowania

Błona śluzowa

Ściana jelita

Błona surowicza

Węzły chłonne

Przerzuty

Blona podśluzowa

0

0

20

40

40

60

60

80

80

100

100

A

A

B

B

1

1

B

B

2

2

C

C

1

1

C

C

2

2

D

D

5

5

-

-letn

ie

pr

ze

życ

ie

(

%

)

pr

ze

życ

ie

(

%

)

A

B

1

B

2

C

1

C

2

D

Stopień zaawansowania

Stopień zaawansowania

(Dukes)

(Dukes)

RAK ODBYTNICY

• Przeżycia 5-letnie:

Dukes A – 80-90%
Dukes B – 70-80%
Dukes C – 30 – 50%

• Wznowy miejscowe po leczeniu

operacyjnym:

Dukes B – 15 - 30%
Dukes C – 20 - 50%

Czynniki ryzyka

• Stopień złośliwości histologicznej
• Naciekanie naczyń limfatycznych
• Aneuploidia
• > 4 zajęte ww. chłonne
• Mutacja p53
• Wysoki poziom syntetazy tymidylanowej
• Przedoperacyjny poziom CEA > 5

Leczenie

• W stopniu A, B1, B2 – zabieg operacyjny
• W stopniu B2 raka odbytnicy – zabieg

operacyjny + pooperacyjna RT

Leczenie

• W stopniu B2 raka okrężnicy – zabieg

operacyjny + CHT w ramach badań

klinicznych

• W stopniu C raka odbytnicy - zabieg

operacyjny + pooperacyjna RT + CHT, ew.

przedoperacyjna radioterapia (w T3)

• W stopniu C raka okrężnicy - zabieg

operacyjny + pooperacyjna CHT

Total mesorectal excision

The role of irradiation alone or usually in conjunction with concurrent

and maintenance chemotherapy for rectal cancers is as follows:

1. Primary treatment if the patient is considered medically

inoperable.

2. Primary treatment in some early, T1–2 lesions (exophytic,

≤3 × 5

cm in size, well to moderately well differentiated histology) using
contact irradiation (Papillon technique), depending on the
experience and expertise of the radiation oncologist

3. Palliative treatment for pain or bleeding in patients with metastatic

disease.

4. Treatment for locally recurrent disease.
5. Adjuvant therapy after primary resection (T3–4,N0–2, any T,N1–

2; MAC B2–3, C1–3) for patients with completely resected lesions
at high risk for local relapse.

6. Combined-modality treatment for those with microscopic or

macroscopic disease remaining after maximal resection.

Pooperacyjne napromienianie miednicy

Przedoperacyjne napromienianie miednicy

Leczenie choroby w stopniu D

• CHT dożylna z udziałem 5-FU, antymetabolitu,

który hamuje syntezę RNA i DNA

• Inhibitory topoizomerazy I – irinotekan
• Xeloda
• Oxaliplatyna
• Metastazektomia – w przypadku 2 do 3

przerzutów do wątroby 5 letnie przeżycia sięgają
50%, do płuc – 25%

Rak odbytu

• 1 –2% nowotworów jelita grubego
• Mediana wieku 40 – 6- lat, F > M
• Do czynników ryzyka należą kłykciny

kończyste, leukoplakia, przewlekłe ropnie,
szczeliny odbytu, HIV, stosunki analne

Objawy raka odbytu

• Krwawienie
• Ból
• Guz
• Zaparcia
• Świąd
• Rzadko - biegunka

Rozpoznanie

• Zawsze wymaga potwierdzenia hist-pat
• poniżej linii grzebieniastej najczęstszy jest rak

płaskonabłonkowy

• wyżej rak kloakogenny kuboidalny
• najrzadszy to adenocarcinoma i czerniak złośliwy
• Śródnabłonkowy rak płaskonabłonkowy to ch.

Bowena

• Śródnabłonkowy rak gruczołowy – to ch. Pageta

Leczenie

• Zachowawcze!

• CHT + RT 80 – 90% CR, 5 letnie przeżycia

70 – 90%

• Wyłączna RT – w przypadku małych

guzów < 2 cm ( teleterapia + brachyterapia),

d

• Chirurgia – zarezerwowana dla wznów po

leczeniu zachowawczym

Rak przełyku

• Ponad 12 tyś. rozpoznań i ponad 11.5 tyś.

Zgonów rocznie

• M > F, mediana wieku 60-65 lat
• Rak płaskonabłonkowy > gruczołowego
• Czynniki ryzyka: papierosy i alkohol,

poparzenia, niedobór żelaza, niski status

socjoekonomiczny, dieta, metaplazja

jelitowa czyli przełyk Barretta

Objawy raka przełyku

• Dysfagia
• Odynofagia
• Chudnięcie
• Bóle
• Wymioty
• Kaszel
• Chrypka
• duszność

Badania w celu rozpoznania raka

przełyku

• Panendoskopia,
• Biopsja
• Endoskopowe usg
• TK
• Scyntygrafia kości
• Enzymatyczne badania wątroby

Czynniki prognostyczne

• Guz > 5 cm
• Zamknięcie światła przełyku
• Niskie zróżnicowanie
• Chudnięcie > 10%
• Nadekspresja EGFR lub mutacja p53
• Aneuploidia

Leczenie

• W przypadkach operacyjnych (chirurgicznie

i medycznie) – zabieg operacyjny

• W przypadkach nieoperacyjnych medycznie

– próba radykalnej radioterapii lub RT +
CHT

• W przypadkach nieoperacyjnych lub z

przerzutami – postępowanie objawowe

Rokowanie

• Tylko w przypadka T1N0 – ok. 50%

przeżyć 5 letnich

• W pozostałych przypadkach 5 letnie

przeżycia ok. 15%

Rak żołądka

• W Japonii jest powodem 40% zgonów z powodu

raka

• Zachorowalność od kilku lat spada
• M > F, mediana wieku 60 lat
• Czynniki ryzyka: infekcja HP, anemia złośliwa,

papierosy, gruczolak kosmkowy, choroba
Menetriera, stan po gastrektomii, występowanie
rodzinne, zróżnicowanie geograficzne

Objawy raka żołądka

• Ból brzucha
• Brak apetytu
• Chudnięcie
• Uczucie sytości
• Dysfagia
• Wymioty
• Rzadsze, późne: objaw Lesera-Trelata, węzeł

Virchowa, lub siostry Mary Joseph, półka

Blumera, guzy Krukenberga, acanthosis nigricans

Typy morfologiczno-kliniczne

• Wrzodziejący
• Polipowaty
• Włóknisty (linitis plastica)
• Powierzchowny
• Histologicznie – rak gruczołowy, NHL,

mięsak

Wczesny rak żołądka

– naciekający błonę śluzową i/lub podśluzową

Zaawansowany rak żołądka

naciek przechodzi poza błonę podśluzową i

wnika do warstwy mięśniowej i/lub przechodzi

poza nią

Makroskopowo 4 typy wg. Borrmanna:

I. Polipowaty

II. Owrzodziały wyniosły (ograniczony)

III. Owrzodziały naciekający

IV. Naciekający

Typ histologiczny raka żołądka wg WHO

1. Adenocarcinoma typ jelitowy i rozlany

2. Adenocarcinoma papillare

3. Adenocarcinoma tubulare

4. Adenocarcinoma mucinosum

5. Signet ring cell carcinoma

6. Carcinoma adenosquamosum

7. Carcinoma planoepitheliale

8. Carcinoma microcellulare

9. Carcinoma non-differentiatum

Leczenie

• W stopniu zaawansowania I i II – operacyjne

wycięcie żołądka z zespoleniem

• W III stopniu – operacja jeśli resekcyjny +/- RT i

CHT (w ramach badań)

• W IV stopniu – nieoperacyjny rak lub z

obecnością przerzutów odległych – leczenie
objawowe

Nie ma skutecznej chemioterapii w raku żołądka

Rokowanie

• 5 letnie przeżycia w T1 –2 N0 i T1N1 – ok.

50%

• W II stopniu – ok. 30%
• W III stopniu – ok. 13%
• W IV stopniu – ok. 3%

Rak trzustki

• Czwarta najczęstsza przyczyna zgonów z

powodu nowotworów u M i piąta u F

• Zachorowalność stopniowo wzrasta
• Mediana wieku 67 lat
• Czynniki ryzyka: papierosy,

wysokotłuszczowa dieta, występowanie

rodzinne, chemikalia, przewlekłe zapalenie

trzustki, kawa, alkohol

Objawy raka trzustki

• Chudnięcie
• Ból
• Żółtaczka
• Nudności
• Rzadsze: anoreksja, hepatomegalia, objaw

Courvoisiera, zespół Trousseau,
wodobrzusze, guz w jamie brzusznej

Badania

• Biopsja – zawsze
• Usg, TK, MRI, ERCP, Ca19-9, CEA

Leczenie

• W przypadkach operacyjnych – radykalne

wycięcie – op. Whipple’a lub pankreatektomia dla
guzów ogona trzustki (kwalifikuje się do takiego
postępowania ok. 20% chorych)

• W przypadkach miejscowo zaawansowanych –

CHT (gemcytabina)

• W stopniu M + jedynie opieka terminalna (może

być również z udziałem gemcytabiny, 5FU)

Classic pancreaticoduodenectomy A
and pyloruspreserving pancreaticoduodenectomy B
showing the resected specimens, the structures retained, and one
method of reconstruction by way of pancreaticojejunostomy. From
Yeo,149 withpermission.

Rokowanie

1 rok przeżywa

• 33% chorych w stopniu T1-2N0
• 15% chorych w stopniu T3
• 11% chorych w stopniu każde T N1
• 5% chorych z cechą M

GIST – gastrointestinal stromal

tumors

• Grupa guzów pochodzenia mezenchymalnego – z

mięśni gładkich, fibroblastów, osłonek
nerwowych, które występują w obrębie przewodu
pokarmowego.

• Zachorowalność : u dorosłych – 16/100 000

rocznie, u dzieci – 3/100 000 rocznie ( włączając
w to zespół triadę Carney’a)

GIST – gastrointestinal stromal

tumors

Dawniej klasyfikowane jako:
• leiomyoma,
• leiomyosarcoma,
• myoblastoma,
• myosarcoma,
• nerve sheath tumours.

GIST – gastrointestinal stromal

tumors

• Mogą być łagodne (ok. 40%), złośliwe (ok.

40%) i o złośliwości granicznej (ok. 20%).

• Ryzyko złośliwego przebiegu koreluje ze

średnicą guza pierwotnego oraz

aktywnością mitotyczną.

Lokalizacja

• Żołądek
• Jelito cienkie
• Okrężnica
• Przestrzeń zaotrzewnowa
• Sieć

Rozpoznanie histopatologiczne

• Chrakteryzuje je wysoka aktywność KIT

(ok. 80%)

• W IHC KIT oznacza się przy użyciu

przeciwciał anty CD 117

• Zaledwie 2% guzów nie wykazuje ekspresji

KIT

• SMA + w 30%, desmina + w ok.2%, S100

+ w 0 do 15%

Leczenie

• Operacyjne
• Chemioterapia
• Radioterapia
• Celowane – molekularne – STI czyli

wybiórczy inhibitor kinazy tyrozyny
(glivec)