|
|
, dnia |
|
|||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
|||||||||||||
(imię i nazwisko) |
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
|
|
|||||||||||||
(adres) |
|
|||||||||||||
|
Urząd Miejski w |
|
|
|||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
Wniosek |
||||||||||||||
Proszę o wydanie zaświadczenia o zameldowaniu z akt ewidencji ludności na |
||||||||||||||
nazwisko i imię |
|
|||||||||||||
zameldowanej w |
|
|||||||||||||
w celu |
|
|||||||||||||
|
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
podpis |
|
||||||||||||
opłata skarbowa - za zaświadczenie - za podanie |
||||||||||||||
Potwierdzam odbiór zaświadczenia. |
||||||||||||||
|
||||||||||||||
|
, dnia |
|
|
|||||||||||
|
|
|
||||||||||||
|
podpis |
|
||||||||||||