Immunoglobuliny

• 5 klas immunoglobulin:

• IgA: bariera ochronna na błonach śluzowych

• IgD: na powierzchni limfocytów B, słabo poznana funkcja

• IgG: główne przeciwciało wtórnej odpowiedzi immunologicznej, opsonizacja bakterii, wiązanie dopełniacza

• IgE: pośredniczy w rozwoju reakcji nadwrażliwości

• IgM: główne przeciwciało pierwotnej odpowiedzi immunologicznej, wiąże dopełniacz

Przeciwciała

• Przeciwciała poliklonalne: powstają przez pobudzenie wielu klonów komórek plazmatycznych

• Przeciwciała monoklonalne: pobudzenie jednego tylko klonu komórek plazmatycznych:

• Szpiczak mnogi (IgG, IgA, IgD)

• Makroglobulinemia Waldenstroma (IgM)

• Choroba ciężkich łańcuchów (IgA, IgG)

Białka ostrej fazy

Białka syntetyzowane w wątrobie, w następstwie pojawienia się cytokin prozapalnych IL-6 i IL-2.

Powstają w przebiegu procesów zapalnych oraz w odpowiedzi na uszkodzenie tkanek.

W rekcjach ostrej fazy ich poziom może wzrastać - dodatnie białka ostrej fazy lub maleć - ujemne białka ostrej fazy

Dodatnie białka ostrej fazy

• CRP

• α₁- antytrypsyna

• α₁- kwaśna glikoproteina

• Haptoglobina

• Ceruloplazmina

• C4

• C3

• fibrynogen

Ujemne białka ostrej fazy

• Albumina

• Prealbumina

• Transferyna

Silnie reagujące białka ostrej fazy

• Bialko C-reaktywne

• Surowicze amyloidowe białko A (SAA) - czułe na infekcje wirusowe, nie jest hamowany w przypadku podawania cyklosporyny i prednizolonu

CRP

• Najsilniej oraz bardzo szybko reagujące białko ostrej fazy, odpowiedź na IL-6

• opsonina

• Bierze udział w klasycznej drodze aktywacji dopełniacza

• Stężenie <5mg/l - norma

• Stężenie >10mg/l - lokalne procesy zapalne

• >100mg/l rozległe procesy zapalne i/lub infekcje bakteryjne

Zwiększenie poziomu CRP obserwujemy:

• zawał serca

• stres

• uraz

• zakażenia

• stany zapalne

• zabiegi chirurgiczne

• proliferacja nowotworowa

Pośrednio reagujące białka ostrej fazy

• Kwaśna α₁- glikoproteina AAG

• α₁- antytrypsyna AAT

• Haptoglobina

• Fibrynogen

• AAG - orozomukoid, zdolność wiązania leków i ksenobiotyków o charakterze zasadowym.

• AAT - inhibitor proteaz serynowych, inaktywuje elastazę leukocytarną, wiążę trypsynę, chymotrypsynę, kolagenozę, plazminę i trombinę.

• Haptoglobina - wiązanie hemoglobiny, transport hemoglobiny oraz żelaza do komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego

• Fibrynogen - podstawowe białko układu krzepnięcia; w miażdżycy wzrost stężenia fibrynogenu korelować może ze zwiększeniem poziomu LDL

Słabo reagujące białka ostrej fazy

• Laktoferyna

• Ceruloplazmina

• Hemopeksyna

• Białka układu dopełniacza (C3 i C4)

• Transferyna

• Laktoferyna - kontroluje stężenie wolnych jonów żelaza

• Ceruloplazmina - kontrola stężenia wolnych jonów miedzi

• Hemopeksyna - usuwa z osocza niezwiązany hem

• Ochrona przed tworzeniem się reaktywnych związków tlenu, poza ogniskiem zapalnym

Zawał mięśnia sercowego

Zawał

WHO

Rozpoznanie zawału mięśnia sercowego wymaga spełnienia co najmniej dwóch z trzech kryteriów:

• ból w klatce piersiowej

• znamienne zmiany w EKG

• wyniki badań laboratoryjnych wskazujących na uszkodzenie miokardium

Ogólnoświatowa klasyfikacja zawału serca (2007/2008)

zakłada rozpoznanie zawału w sytuacji:

- wzrostu stężenia troponiny (przy braku Tn akceptowalne

jest oznaczenie CK-MB_mass)

- przedłużonego niedokrwienia kardiomiocytów

objawiającego się bólem wieńcowym, zmianami w EKG lub

odchyleniami w zakresie badań obrazowych

- poziom odcięcia Tn dla martwicy mięśnia sercowego

przyjęto na poziomie 10% współczynnika zmienności (CV)

pomiaru (norma: 99 percentyl dla populacji osób zdrowych

+ błąd analityczny na poziomie 10% CV)

W klasyfikacji wyróżnia się 5 typów zawału:

- typ 1 - spontaniczny zawał serca

- typ 2 - zawał wtórny w stosunku do innych stanów

patologicznych (np. hipertyreoza, niedokrwistość)

- typ 3 - zawał związany z nagłym zgonem sercowym bez

możliwości potwierdzenia go markerami biochemicznymi

- typ 4 - zawał związany z przezskórnymi zabiegami

interwencyjnymi w krążeniu wieńcowym (koronarografia,

angioplastyka wieńcowa, implantacje stentów) - wzrost

markerów >3-krotności normy

- typ 5 - zawał wikłający operacje kardiochirurgiczne - wzrost

markerów >5-krotność normy

Diagnostyka
cechy idealnego markera

• umożliwia wczesne rozpoznanie zawału mięśnia sercowego

• występuje w dużych stężeniach w mięśniu sercowym i jest szybko wykrywany w badaniu krwi obwodowej

• charakteryzuje się dużą czułością i swoistością diagnostyczną w ostrych zespołach wieńcowych

• przyrost jego stężenia powinien być proporcjonalny do rozległości obszaru niedokrwienia

• charakteryzuje się prostą, szybką i niedrogą metodą oznaczania

Diagnostyka

• cTnT

• cTnI

• CK-MB_mass

• Mioglobina

• Łańcuchy lekkie miozyny

• Tropomiozyna

Troponiny

• Uwalniane są z kardiomiocytów, w następstwie niedotlenienia, dwufazowo:

• Najpierw pula cytoplazmatyczna

• Potem pula troponin związanych z aparatem kurczliwym

Kompleksy potrójne (cTnI-cTnT-TnC)

Kompleksy podwójne (cTnI-cTnT)

Wolna cTnT

Nie są dobrymi markerami dorzutu zawału

Troponiny

• Wartości troponiny T>0,1pg/l, troponiny I >0,4pg/l - minimalne uszkodzenie serca

• Troponina T>0,2pg/l - zawał serca

• Pacjenci z poziomem troponiny T> 0,1pg/l - grupa wysokiego ryzyka zgonu

• Pacjenci z podejrzeniem ostrego incydentu sercowego i z poziomem troponiny T<0,1 pg/l - grupa niskiego ryzyka

• Bardzo czuły wskaźnik uszkodzenia mięśnia sercowego, niezależnie od mechanizmów wywołujących martwicę kardiomiocytow!

• Podwyższenie poziomu troponin stwierdzamy w następujących stanach klinicznych: zawał mięśnia sercowego, ostra i przewlekła ciężka niewydolność serca, rozwarstwienie aorty, wada aortalna, kardiomiopatia przerostowa, zapalenie mięśnia sercowego, uraz serca, ablacja, kardiowersja, biopsja endomiokardialna, tachykardia, bradykardia, zatorowość płucna, niedoczynność tarczycy, kardiomiopatia takotsubo, skrobiawica, hemochromatoza, twardzina, toksyczne działanie leków.

Kinaza kreatynowa

• Enzym kinaza kreatynowa w większości komórek składa się z podjednostek: M i B

• Wyróżniamy trzy izoenzymy : CK-MM, CK-MB, CK-BB

• Mięśnie szkieletowe: 98% CK-MM i 2% CK-MB

• Mięsień sercowy: CK-MM - 70%, CK-MB - 30%

CK-MB_mass

• Norma referencyjna<5μg/l

• Poziom markera powyżej lub równy 10μg/l jest pewnym rozpoznaniem wystąpienia zawału

• CK-MB wartość maksymalną osiąga w 12 godzinie od wystąpienia zawału

• W zawale niepowikłanym, poziom CK-MB_mass wraca do normy po upływie 24 h

Późne markery niedokrwienia mięśnia sercowego

• LDH (oznaczenie aktywności dehydrogenazy α - hydroksymaślanowej, odwrócenie stosunku LDH1/LDH2)

• AST (wskaźnik de Rittisa AST/ALT >2)

Terapia

• Fibrynoliza farmakologiczna

• Zabiegi inwazyjne: angioplastyka, pomostowanie naczyń wieńcowych

Wczesne wskaźniki reperfuzji

• Mioglobina

• TnT

• TnI

• CK-MBmass

• CK-MB

• CK-MM

Nowe markery uszkodzenia miokardium

• Białko wiążące kwasy tłuszczowe (FABP) - klirens nerkowy FABP jest szybki: nieinwazyjna ocena reperfuzji

• Białko S100 - białko wiążące jony wapnia, w przebiegu zawału następuje istotny wzrost jego stężenia we krwi.