Ostry brzuch - przyczyny ginekologiczne

Zapalenie otrzewnej:

objawy miejscowe:

• ból samoistny

• obj. kaszlowy (bo rośnie ciśnienie w jamie brzusznej)

• bolesność uciskowa

• obrona miejscowa

• objaw Blumberga

• objaw Rowsinga

• brak perystaltyki, cisza perystaltyczna

• zatrzymanie gazów i stolca

objawy ogólne:

• przyspieszone tętno i oddech

• obniżone ciśnienie

• skąpomocz, bezmocz, wzrost mocznika w surowicy

• suchy, obłożony język

• chory spokojnie i grzecznie lży, bo unika ruchów

• facies abdominalis (cokolwiek Pan Docent przez to rozumie - twarz brzuszna?)

Brzuch dzieli się na cztery kwadranty:

nadbrzusze prawe: zapalenie pęcherzyka żółciowego kamica żółciowa wrzód żołądka i dwunastnicy - ból w dół i na prawo zapalenie wyrostka robaczkowego zapalenie głowy trzustki zapalenie opłucnej	nadbrzusze lewe przepuklina przeponowa perforowany wrzód zapalenie trzustki zawał serca zapalenie opłucnej
podbrzusze prawe: zapalenie wyrostka robaczkowego zapalenie prawego jajowodu skręt szypuły guza prawego jajnika ciąża pozamaciczna po stronie prawej pęknięcie guza lub narządu kamica moczowodu odcinkowe zapalenie jelit	podbrzusze lewe: przydatki lewe (może je spotkać to samo nieszczęście,co po stronie prawej) zapalenie uchyłka esicy zapalenie moczowodu

dodatkowo wyróżnia się dwie okolice brzucha:

śródbrzusze: ostre zapalenie wyrostka robaczkowego przepuklina nadbrzuszna ostre zapalenie jelita cienkiego i dwunastnicy niedrożność mechaniczna zakrzepica żył krezki jelita

okolica nadłonowa: zatrzymanie moczu martwica mięśniaka skręcenie macicy zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy ropień zatoki Douglasa (zagłębienie odbytniczo-maciczne)

O czym pomyśli internista? Najprawdopodobniej pomyśli o:

1. zawale mięśnia sercowego

2. zapaleniu trzustki

3. głębokiej zakrzepicy żył brzusznych

4. porfirii, cukrzycy

A co będzie chodzić po głowie chirurgowi:

1. perforacji jelit lub żołądka

2. niedrożności mechanicznej

3. urazie brzucha

4. zapaleniu wyrostka robaczkowego

Tymczasem ginekolog zastanowi się nad:

1. zapaleniem przydatków

2. ciążą pozamaciczną

3. skręceniu szypuły guza jajnika

Należy więc wypytać na okoliczność:

• ciąży (czy w niej nie jest)

• krwawienia do jamy otrzewnej

• procesu zapalny

• innej przyczyny ostrych objawów bez wzrostu temperatury i bez objawów krwawienia

krwawienie do otrzewnej + objawy wczesnej ciąży

• objawy miejscowe

• niska morfologia

• wysoka leukocytoza

• płyn w zatoce Douglasa

co to może być najpewniej pęknięta ciąża pozamaczna - poronienie trąbkowe, pęknięcie jajowodu, masywny krwotok (>>>>??????)

krwawienie do jamy otrzewnej BEZ objawów wczesnej ciąży

• pęknięcie pęcherzyka jajnikowego

• pęknięcie torbieli ciałka żółtego

• wsteczne krwawienie miesiączkowe podrażnienie otrzewnej

• wzmożone krwawienie podczas jajeczkowania

• pęknięcie torbieli jajnika

• proces nowotwory i uszkodzenie tkanek

• przebicie macicy po łyżeczkowaniu

Proces zapalny + objawy wczesnej ciąży

• poronienie spetyczne

• zapalenie przydatków

• zapalenie wyrostka robaczkowego

Proces zapalny BEZ objawów wczesnej ciąży

• ostre zapalenie przydatków

• zapalenie przymacicza z podrażnieniem otrzewnej

• pęknięcie ropniaka jajowodu

• pęknięcie ropnia jajnikowo-jajowodowego

• martwiczo zmieniony mięśniak

• rozpad zmiany nowotworowej

• stara ciąża pozamaciczna

Nie ma ciąży i nie ma objawów ostrego zapalenia:

• skręt szypuły jajnika: guz jajnika, uszypułowany mięśniak podsurowicówkowy wodniaka jajowodu

• pęknięcie torbieli jajnika

• zaklinowanie w miednicy guza jajnika lub mięśniaka

• ból owulacyjny

• cykliczne bóle miesiączkowe i bolesne miesiączkowanie

• perforacja macicy (np. przez wkładkę domaciczną)

• kamica dróg moczowych

• zapalenie uchyłków esicy

• choroba Crohna

Kobieta z ostrym brzuchem - myślimy o:

• ostre zapalenie przydatków

• ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

• ciąża pozamaciczna

• skręt szypuły guza jajnika

• kamica lub zapalenie dróg moczowych

• ostre zapalenie uchyłków

ALGORYTM - na co zwracać uwagę?

• objawy - siedzi / chodzi

• nudności i wymioty

• temperatura, tętno (czy temperatura adekwatna do tętna?; np. w appendicicie tętno,temperatura)

• umiejscowienie bólu

• zależność od cyklu (zapalenie przydatków i ciąża pozamciczna mają związek z cyklem)

• wynik badania palpacyjnego

• wynik badania ginekologicznego

• wynik badania laboratoryjnego (leukocytoza, OB.)

• USG (np. kamica moczowodu, pęcherzyka żółciowego, plastron); rtg

zalecenie z wykładu znać objawy wczesnej i późnej ciąży!!!

ENDOMETRIOZA = GRUCZOLISTOŚĆ

ENDOMETRIOZA występowanie czynnej błony śluzowej trzonu macicy poza prawidłową warstwą błony śluzowej jamy, tzn. w warstwie mięśniowej macicy, w pozostałych narządach płciowych i ich okolicy, a także w odległych narządach;

ta ektopowa błona śluzowa ma taką samą BUDOWĘ i CZYNNOŚĆ, jak ta w jamie macicy

jest to jedna z najczęstszych łagodnych chorób ginekologicznych;

dotyczy wyłącznie kobiet w wieku rozrodczym!!!

Czynniki ryzyka powstania endometriozy:

1. w rodzinie - pokrewieństwo I stopnia 7%; II stopnia 2%

2. wczesne menarche

3. zaburzenia w odpływie krwi miesiączkowej

4. dłuższa miesiączka (o co najmniej 7 dni 2 razy częściej)

5. bolesne miesiączkowanie

6. wkładki domaciczne (IUD)

7. późna menopauza

8. stres; Japonki

Teorie powstania endometriozy:

1. metaplazji Mayera różnicowanie się komórek pochodzących z pierwotnej jamy ciała w gruczoły i podścielisko endometrium

2. refluksu Samsona implantacja komórek złuszczonego endometrium w obrębie jamy otrzewnej jako efekt refluksu jajowodowego podczas miesiączki - gł. koło jajników, następnie spływa do jamy Douglasa

3. połączenie obydwu teorii czynniki z błony śluzowej napływające w czasie miesiączki do jamy otrzewnej działają na niezróżnicowane komórki mezenchymalne

wysokie estrogeny wysokie ryzyko endometriozy

niskie estrogeny niskie ryzyko endometriozy

Objawy endometriozy:

• bolesne miesiączki (60-80%)

• ból w miednicy mniejszej (30-50%)

• 
  niepłodność (30-40%)

• dyspaurenia = bolesne stosunki płciowe (25-40%)

• nieregularne miesiączki (10-20%)

• skręt lub pęknięcie torbieli

• cykliczne krwawienia z odbytnicy

• cykliczny ból przy oddawaniu stolca

• biegunki lub zaparcia

• cykliczny krwiomocz lub bezmocz

• cykliczne bóle w bliznach pooperacyjnych

Komórki endometrium mogą szerzyć się przez:

• ciągłość (do mięśniówki macicy i do jajowodów)

• rozsiew przez jajowody (wsteczny wypływ krwi miesiączkowej przez jajowody do otrzewnej (np. wady szyjki, błona dziewicza całkowita, itp.)

• naczyniami krwionośnymi (np. do płuc!)

• naczyniami limfatycznymi (rzadko)

• bezpośrednie mechaniczne przeniesienie fragmentów śluzówki podczas np. operacji

W odpowiedzi na stymulację tych komórek przez hormony dochodzi do podrażnienia przez nie otrzewnej BÓL

ognisko endometriozy krwawi tworzy się w wyniku rozciągnięcia otrzewnej CYSTA która pociąga tkanki BÓL

Zawsze, gdy u kobiety są cykliczne bóle i dolegliwości okołomiesiączkowe, niezależnie od miejsca ich występowania, należy pomyśleć o endometriozie

podział endometriozy:

1. narządów płciowych wewnętrzna (endometriosis genitalis interna)

• bezpośrednie wrastanie w-wy podstawnej błony śluzowej w głąb mięśnia macicy (e.uteri interna) - NAJCZĘSTSZA POSTAĆ GRUCZOLISTOŚCI:

• bolesne miesiączkowanie (2-4 dni przed miesiączka pojawia się ból)

• dotyczy najczęściej kobiet w 3 a 4 dekadzie życia

• nigdy nie ma endometriozy u pacjentek, które wcześniej nie miesiączkowały

• obfite, często przedłużone miesiączki (bo gdy ognisko jest w mięśniu macicy (podobnie jak w mięśniaku), macica odpowiednio nie obkurcza się, nie ma prawidłowych skurczów macicy, opóźnione jest gojenie rany po złuszczonym endometrium)

• nieco powiększona i twarda macica

• wrastanie błony śluzowej macicy w śródścienną (i cieśniową część jajowodu (e.tubae interna), gdzie zastępuje ona właściwą dla tych miejsc śluzówkę;

2. narządów płciowych zewnętrzna: (endometriosis genitalis externa)

jajnik: DRUGA CO DO CZĘSTOŚCI POSTAĆ GRUCZOLISTOŚCI

ognisko powierzchowne - krwawienie dootrzewnowe, powoduje rozległe zrosty z otoczeniem

ognisko w miąższu - cysty endometrialne (torbiel smołowa, czekoladowa) i ich objawy

zatoka Douglasa: = zaszyjkowa = szyjkowo-odbytnicza (e.retrocervicalis)

• wyjątkowo silna bolesność podczas badania dwuręcznego

• bóle w trakcie i po stosunku

• bóle podczas defekacji i po oddaniu stolca

• bardzo silne bóle okołomiesiączkowe

• utrwalone tyłozgięcie macicy (przez zrosty) - częsta konsekwencja

pochwy, części pochwowej szyjki, sromu

3. poza narządami płciowymi: (endometriosis extragenitalis) (pęcherz moczowy, blizna pooperacyjna, pępek, jelita)

w pęcherzu na jego tylnej ścianie; 3-7 dni przed miesiączką dokuczliwe kurcze pęcherza z parciem na mocz, ew. krwiomocz cystoskopia rozpoznanie

nasilenie endometriozy:

1. 
   
   lekka

2. średnia

3. ciężka

Niepłodność związana z endometriozą (w 30—40%)

masywne zrosty i zmiany anatomiczne

zaburzenia endokrynologiczne (brak owulacji)

wzrost poziomu PgF2 w endometriozie luteoliza pęcherzyka Graafa, poronienia

zespół niepękniętego pęcherzyka (LUF)

nieprawidłowe dojrzewanie oocytów

zaburzenia motoryki jajowodów

Jak rozpoznać endometriozę?

1. objawy

2. badanie ginekologiczne

3. stężenie CA-125 (podwyższone), CT, USG, NMR

4. laparoskopia - typowy obraz:

• cysty endometrialne

• wolne implanty zmiany krwotoczne

• implanty śródtkankowe grudki i guzki

• stare implanty

• zbliznowaciałe białe zaciągnięcia - nie reagują już na hormony

Jak ją leczyć?

1. operacyjnie usunąć (laparoskopowo lub laparotmia (torbiele smołowe zawsze otworzyć brzuch!)

2. hormonalne gdy są nieoperacyjne lub doszło do wznowy

chodzi o doprowadzenie do zaniku ogniska heterotopowej śluzówki

używa się: progestageny (d: bezpośrednio hamując wzrost nabłonka śluzówki, oraz hamując czynność gonadotropową PPP- FSH i LH ↓; często progestageny daję się razem z estrogenami, żeby osłonić śluzówkę macicy przed zanikami; w sposób cykliczny (od 5 do 24 dzień) albo w sposób ciągły; przez min. 6 m.-cy) lub Danazol (ma tylko ten drugi efekt; 3xd o 200mg)

3. promieniowaniem jonizującym (kastracja, a nie napromienianie gruczlistości!!!) przez powłoki lub ładunkiem założonym do jamy macicy;

Wybór metody zależy od wieku, lokalizacji i od planów prokreacyjnych kobiety

wykład z 12 października 1998; doc. M.Klimek; uzupełniony przeze mnie w*2,1999 STRONA 1

STATYSTYKA:

dotyczy 1-7% kobiet w wieku rozrodczym (nawet do 10% Psych)

w 7% występuje rodzinnie

w 15-25% dot. kobiet niepłodnych

do 50% można rozpoznać laparoskopowo

w 15-35% ma postać bezobjawową

w 70-80% odpowiada za niepłodność niewiadomego pochodzenia

dlatego kobiety palące papierosy, uprawiające sport lub przyjmujące doustną antykoncepcje mają niskie ryzyko - bo czynniki te obniżają poziom estrogenów!

zależnie od umiejscowienia i głębokości

chodzi o bóle wtórne, tj. u dojrzałych kobiet, nie związane z pierwszę miesiączką!

---