Pierwotna rehabilitacja zawodowa:
Nie dziwi fakt, ze pierwowzorem rehabilitacji były działanie podjęte po I wojnie ś w Anglii, będącej jedną z najbardziej rozwiniętych w tym czasie cywilizacji. W prawdzie początkowo ograniczała się ona do inwalidów wojskowych, którym kalectwo nie pozwalało na powrót do pracy. Zakładano następujące cele, które w zależności od okoliczności można będzie osiągnąć:
przywrócenie możliwie dużo z utraconych sprawności
minimalizację kalectwa
dostosowanie do wykonywanych czynności w zależności możliwości fizycznych i mentalnych
Było to więc działanie ukierunkowane na rehabilitację zawodowa bo w łacinie re to zwrotność, a habilitas to zręczność, sprawność.
W tym postępowaniu rola lekarza zostaje znacznie ograniczona i ma znaczenie drugorzędowe. Pole do popisu otrzymuje psycholog (psychoterapeuta), rehabilitant (fizjoterapeuta) i ewentualnie technik zaopatrzenia ortopedycznego, dodatkowy udział ma instruktor nauki zawodu. Istotne znaczenie zaczyna mieć czynny i świadomy udział poszkodowanego w kompleksowej terapii.
Warunkiem prawidłowego, logicznego i efektywnego rozpoczęcia kompleksowej rehabilitacji narządu ruchu jest właściwe zaprogramowanie jej toku, z uwzględnieniem celów jakie chcemy a przede wszystkim możemy osiągnąć. Nie będzie to możliwe bez wykonania diagnostyki funkcjonalnej. Polega ona na precyzyjnej ocenie stanu narządy ruchu, jego aktualnych możliwości, biorąc pod uwagę istniejące dysfunkcje jak również ich przyczyny (rodzaj schorzenia czy następstwa obrażeń). Te dane umożliwiają nam i choremu i jego otoczeniu rozplanować i przeorganizować plan swoich obowiązków sytuacji braku samodzielności niepełnosprawnego.
Inaczej przedstawia się sytuacja w przypadku szans na pełny powrót do funkcji w krótkim czasie a inaczej w przypadku gdy odzyskanie pełnej sprawności okaże się nie możliwe lub będzie wymagało wielu miesięcy czy wielu lat.
Taka sytuacja wymaga w programowaniu rehabilitacji ukierunkowanie jej na umiejętność rozwinięcia mechanizmów kompensacyjnych a w ostateczności, jeżeli okażą się one nie wystarczające, wdrożenie czynnika adaptacji. W wielu jednak sytuacjach granica pomiędzy kompensacją a adaptacją nie jest wyraźna.
Kompensacja to zdolność zastępowania, drogą odtwarzania, utraconych funkcji ruchowych w narządzie ruchu, poprzez prace odpowiedzialną za nią, a tylko częściowo uszkodzonego elementu lub całkowite przejęcie jej przez inną, zdrową składową tego narządu.
Co możemy powiedzieć o kompensacji?
Procesem kompensacji rządzą prawa sformułowane przez Anochina (uczeń Pawłowa)
każdy żywy organizm posiada odpowiednie mechanizmy fizjologiczne pozwalające na zastąpienie funkcji rożnych narządów, których prawidłowe działanie zostało zaburzone z powodu przebytego urazu choroby lub innego czynnika destrukcyjnego
uruchomienie rezerw czynnościowych (kompensacyjnych ) może nastąpić samoczynnie tylko w sytuacji zakłócenia czynności podstawowych mechanizmów fizjologicznych odpowiedzialnych za daną czynność
zadziałanie czynnika destrukcyjnego samoczynnie bez udziału uruchamiania procesy kompensacji bez zależności od miejsca uszkodzenia, jego charakteru oraz narządu poszkodowanego
powrót, reedukacji utraconych funkcji nie jest procesem trwałym, tzn że może zostać wtórnie zaburzony po ustaniu działania bodźców terapeutycznych tzn, że wymaga kontynuacji treningu leczniczego. Należy przy tym modyfikować ów trening przy stale zmieniających się, odpowiednio dobieranych bodźców aferentnych. Ich skuteczność zależy od tego czy są one potwierdzane (bodźce-sygnał- odpowiedź) przez analizator kinestetyczny podczas całego procesu usprawniania.
Kompensacja zależy od wielu czynników. Najważniejszymi są:
lokalizacja uszkodzenia- im prędzej precyzyjniej zlokalizowana jest funkcja upośledzonego narządu sprzężonego z układem nerwowym, tym trudniejszy i dłużej dłużej trwający będzie proces kompensacji utraconych zdolności. W narządach wew kompensacja przebiega samoistnie z różnym skutkiem zależnym od rodzaju czynnika patogennego i rozległości uszkodzenia. W narządzie ruchu wymaga najczęściej długotrwałego treningu. Skutki uszkodzenia w mniejszym lub większym stopniu pozostają często na całe życie a utrzymanie możliwego do osiągnięcia pułapu kompensacji wymaga permanentnego treningu leczniczego.
Rozległości uszkodzenia. Im rozleglejsze uszkodzenie tym, gorsze rokowania finalne. Tym gorsze gdy zniszczone zostają jego drogi komunikowania się z OUN sterującym jego funkcja. Sygnalizacja defektu zostaje osłabiona odbijając się negatywnie na możliwościach kompensacji. Kom nerwowa nie ma możliwości regeneracji. Raz zniszczona traci swoją funkcje.
Dynamika powstawania defektu. Długotrwały proces chorobowy w wielu wypadkach pozwala na wykorzystanie czasu do wytworzenia mechanizmów kompensacyjnych. Warunkiem jest możliwość wdrożenia rehabilitacji oraz współuczestnictwo w niej chorego. Przedłużająca się bezczynność przyczynia się do rozwoju niekorzystnych wtórnych zmian chorobowych, które mogą niweczyć pozytywne działanie czynnika czasu.
Istotne znaczenia w mobilizacji rezerw czynnościowych organizmu niezbędnych w uruchamianiu procesu kompensacji ma ogólny stan chorego. Pacjent młody, zdrowy szybciej je uruchamia.
Psychiczna motywacja pacjenta przy jego pozytywnym nastawieniu nawet przy ciężkich defektach znacznie lepiej rokuje. Bierność, brak wiary i motywacji do współuczestnictwa w działaniach terapeutycznych może być znaczną przeszkodą w postępie leczenia. Skuteczny psycholog i pedagog może być kluczem do sukcesu.
Wiek chorego
Właściwe sterowanie procesem kompensacji. Odpowiednio dobierane ćw i zmiana tych ćw w czasie oraz wiedza i umiejętności terapeuty mają tu istotny wpływ.
Mechanizmy kompensacyjne, które pomimo prawidłowego kompleksowego leczenia usprawniającego nie doprowadziły do przywrócenia pełnej funkcji uszkodzonego odcinka narządu ruchu z czasem zostają zastąpione przez adaptacje
Adaptacja- przystosowanie się poszczególnych narządów do pełnienia funkcji przy zmianie warunków.
USZKODZENIA KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO.
Należą do najczęstszych urazów narządu ruchu prowadząc często do trwałego kalectwa
Epidemiologia:
Częstość występowania uszkodzeń kręgosłupa z urazem rdzenia kręgowego szacuje 25-35 osób na 1 mln populacji; z tego połowa przypada na urazy kręgosłupa szyjnego.
Urazom kręgosłupa 5-6- krotnie częściej ulegają mężczyźni niż kobiety. Za najczęstszą przyczynę urazu kręgosłupa uznaje się wypadki drogowe (33-75%) oraz upadki z wysokości (12-44%).
Podział: -ze względu na mechanizm urazu : kompresyjne, zgięciowe, wyprostne, rotacyjne
-Ze wzglądu na obraz kliniczny: stabilne i niestabilne
-Ze względu na obraz morfologiczny: stłuczenie: zwichniecie stawów międzykręgowych z uszkodzeniem aparatu więzadłowego, zwichnięcia i podwichnięcia stawów międzykręgowych, rozerwanie krążków międzykręgowych
ze względu na oraz morfologiczny- złamania trzonów kręgów , złamania łuków i wyrostków stawowych i kręgów, złamania wyrostków poprzecznych i kolczystych kręgów.
!!!! Na miejscu wypadku wszystkie złamania należy traktować jako niestabilne!!!!!!
Postępowania na miejscu wypadku:
Pierwszej pomocy należy udzielić zawsze w taki sposób by nie dopuścić do wtórnego przemieszczenia złamania i ucisku na rdzeń kręgowy.
W przypadku podejrzenia uszkodzenia kręgosłupa szyjnego głowę należy unieruchomić woreczkami z piaskiem lub prowizorycznym kołnierzem sporządzonym z waty lub bandaży a w ich braku zastosować oburęczny ucisk za głowę. Przy uszkodzeniu rdzenia kręgowego bardzo ważne jest szybkie przewiezienie chorego do ośrodka specjalistycznego ponieważ powrót funkcji rdzenia zależy od czasu odbarczenia jego ucisku i przywrócenia krążenia krwi- najlepiej w ciągu 2-4 godz. ale nie później niż w ciągu 24 godz.
Uszkodzenie szyjnego odcinka kręgosłupa
Stłuczenie kręgosłupa szyjnego
powstaje w wyniku urazu bezpośredniego
Objawy:
miejscowa, samoistna lub uciskowa bolesność, obrzęk. Wylew krwawy
ograniczenie ruchomości czynnej lub biernej stłuczonego odcinka kręgosłupa
zdjęcia rtg a-p i boczne bez zmian
Leczenie:
unieruchomienie szyjnego odcinka w kołnierzu Schanza
w późniejszym okresie ć mięśni szyi
leki przeciwzapalne i przeciwobrzękowe- miejscowo i ogólnie
Skręcenie stawów międzykręgowych kręgosłupa szyjnego
Powstają wskutek silnego przeprostu, zgięcia lub skręcenia szyi. Dochodzi do uszkodzenia więzadeł, torebek stawowych i mięśni bez przemieszczeń w stawach międzykręgowych i uszkodzeń elementów kostnych
Objawy:
podobne do występujących przy stłuczeniu kręgosłupa szyjnego lecz bardziej nasilone
mogą występować bóle o charakterze korzeniowym (obrzęk wokół korzeni nerwowych)
okresy silnych dolegliwości bólowych mogą przeplatać z okresami reemisji
konieczne jest badanie radiologiczne w celu wykluczenia podwichnięcia lub zwichnięcia stawów międzykręgowych. Zdjęcia po skręceniu zwykle nie wykazują zmian(czasem jest widoczny tzw objaw strunowy lub poszerzenie przestrzeni miedzy kręgami)
Leczenie:
kołnierz ortopedyczny na okres 6-8 tygodni
w okresie późniejszym cw wzmacniające mięśnie szyi
konieczne jest wykluczenie niestabilności kręgosłupa(np. w przypadku zwichnięć chwilowych i samoistnie odprowadzanych)
Podwichnięcia i chwilowe zwichnięcia stawów międzykręgowych
powstają najczęściej w mechanizmie pośrednim podczas nagłego zatrzymania pojazdu lub najechania go od tyłu przez inny pojazd. (mechanizm porównywalny do smagnięcia biczem)
Objawy:
dolegliwości mogą być bardzo niewielkie a mimo to możliwe jest całkowite porażenie rdzenia kręgowego
konieczne jest wykonanie zdjęć rtg w projekcji a-p i bocznej oraz zdjęcia czynnościowe (zwykle po upływie 2-3 tygodni od urazu)
Leczenie:
unieruchomienie kręgosłupa w kołnierzu ortopedycznym typu Campa lub Florida (przy uszkodzeniach dolnego odcinka)
rtg czynnościowe po 6-8 tyg unieruchomienia
w przypadku utrzymania się niestabilności konieczny jest operacyjny usztywnienia niestabilnego segmentu
Złamania i zwichnięcia kręgosłupa szyjnego
Złamania niestabilne:
powstają zwykle z mechanizmu zgięciowo- rotacyjnego, zgięciowego, rzadziej wyprostnego
związane z uszkodzeniem więzadła międzykostnego, aparatu torebkowo- więzadłowego, krążka międzykręgowego, czasem podwichnięciem lub zwichnięciem kręgów
złamanie stabilne
( 8-10 tyg unieruchomienia)
środki przeciwbólowe i rozluźniające mięśnie
ćw. Izometryczne
złamania odcinak piersiowego i lędźwiowego
nauka chodzenia rozpoczyna się od pionizacji:
w obrębie łóżka chorego
unoszenie głowy
siad z ukośnym ustawieniem podłoża
siady płaski na łóżku
siady płaskie z nogami zwieszonymi
na stole pionizacyjnym
-pionizacja powinna poprzedzać właściwą naukę chodzenia wtedy, gdy pacjent zmuszony było przebywać dłuższy czas w łóżku.
Boczne skrzywienie kręgosłupa
Skrzywienie w płaszczyźnie czołowej to skolioza (scoliosis), a w płaszczyźnie czołowej i strzałkowej- kifoskoliozą.
Skrzywienia boczne dzielimy na:
funkcjonalne (wady postawy, skrócenie kończyny, skrzywienie reflektoryczne, bólowe itp.)- nie osiągają dużych rozmiarów, są odwracalne, skorygować je można czynnie (mm kontrolującymi postawę) lub biernie (w pozycji leżącej po zniesieniu bólu): charakteryzują się jednołukowym bocznym wygięciem kręgosłupa w płaszczyźnie czołowej. Kręgi są anatomicznie prawidłowego kształtu (nie ma torsji). Wyst najczęściej u dzieci z osłabionym układem stabilizacji biernej(torebki stawowe, więzadła) i czynnej (mm). Zaliczamy do nich również nie utrwalone skrzywienie statyczne. Rokowanie jest pomyślne pod warunkiem prawidłowego ukierunkowanego postępowania leczniczego
strukturalne- kostno pochodne (osteopatyczne), najczęściej wady rozwojowe, wrodzone układu kostnego kręgosłupa i żeber, mięśniopochodne, wrodzone dystrofie mięśniowe, nerwopochodne wrodzone, po polio, porażenia spastyczne, itp.
Idiopatyczne- (80-90%) WYST U 2-3% znacznie częściej u dziewczynek. Cechują je utrwalone zmiany w bud mm a szczególnie ich linii przebiegu nad stawami kręgosłupa, w bud więzadeł, krążków międzykręgowych.
Podział w zależności od lokalizacji skrzywienia pierwotnego:
-Odcinek szyno-piersiowy 1,5% najczęściej lewostronna
-Odcinek piersiowy 58%- najczęściej prawostronna, z tendencją so znacznej progresji
-Odcinek piersiowo- lędźwiowy najczęściej lewostronna
-Odcinek lędźwiowy- najczęściej lewostronna, pojawia się późno, po 13 r.ż, progresja nieznaczna, deformacja sylwetki mierna, ale może być przyczyną wcześnie występujących uporczywych dolegliwości w tym odcinku. Nasilają się one u kobiet szczególnie pod koniec ciąży i po porodzie.
Podizał w zależnośći od wieku w jakim się pojawiają:
niemowlęce- pomiędzy 6 a 24 mieś, głównie u chłopców, odcinek piersiowy, skierowana najczęściej wypukłością w lewo. Mogą ustąpić przed 4 rokiem życia lub znacznie progresować osiągając znaczne rozmiary (100* i więcej)
dziecięce- powstaje miedzy 3 a 10 r.ż (najczęściej 5-8) częściej u dziewczynek
młodocianych- pomiędzy 10 a 14 r.ż .
wygięcie pierwotne pojawia się jako pierwsze. Jego identyfikacja nie zawsze jest prosta i ma istotne znaczenie w określaniu typu skoliozy oraz prognozowaniu. Stwierdzając istnienie trzech wygięć środkowe przyjmujemy za pierwotne, przy czterech, za pierwotne przyjmujemy dwa środkowe. Linia łuku wygięcia pierwotnego jest z reguły regularna. Zmiany anatomiczne pojawiają się najpierw w wygięciu pierwotnym, są najwyraźniej utrwalane i najmniej podatne na korekcje. Stwierdzane ewentualne boczne przesunięcie tułowia ma miejsce zawsze na str wypukłości wygięcia pierwotnego pod warunkiem, że silne bodźce bólowe nie wymuszają innego ustawienia. Przy ocenie wielkości skrzywienia możemy posłużyć się kątową metodą Cobba lub Fergusona. Jest to ocena jednopłaszczyznowa, mało precyzyjna, jednak wystarczająca do oceny zmiany wielkości skrzywienia. Stopnie skrzywienia do 30*I, do 60* II, do 90* III.
Klasyfikacja skolioz niemowlęcych i dziecięcych wg. Menera, uwzglądniająca progresje skrzywienia i wiek dziecka.
Złośliwa- roczna progresja średnio 30* i w 2 roku życia osiąga 80* (5%)
Ostra- progresja średnio roczne 7,2* i w wieku 11 lat osiąga ok. 100* (40%)
Umiarkowana- roczna progresja skrzywienia wynosi 5* i w 2 roku życia osiąga 25* (23%)
Zmiany strukturalne i przestrzenne kręgów:
rotacja kręgu- obrót w płaszczyźnie poziomej wokół długiej osi kręgosłupa. Największa rotacja dotyczy kręgu szczytowego, najmniejsza krańcowych. Powoduje powstanie garbu żebrowego po stronie wypukłej i zapadnięcie się żeber po str wklęsłej.
Torsja kręgu- to zniekształcenie trzonu, łuków i wyrostków w kręgosłupie.
KIEDY REHABILITACJA JEST NAJBARDZIEJ SKUTECZNA?
jeżeli potrafimy przekonać chorego do akceptacji kalectwa
jeżeli otoczenie a przede wszystkim rodzina zaakceptuje chorego wraz z jego problemami i niepełnosprawnością
rehabilitacja zespolona ( kompleksowa)
kineza
fizyko
rejestracja postępów w leczniczym usprawnianiu
współpraca zespołowa
zaopatrzenie ortopedyczne
protezy, ortotyka kończyn i kręgosłupa
sprzęt pomocniczy
rehabilitacja psychologiczna, socjalna, społeczna, zawodowa
REHABILITACJA OSÓB PO AMPUTACJACH KOŃCZYN DOLNYCH
współczesne zasady i techniki amputacji
utrata kończyny bez względu na przyczynę jest nieszczęściem i ma wpływa na dalsze życie pacjenta. Jest dramatem który może powodować cały ciąg tragicznych zdarzeń. Jest również skrajnie przykrą sytuacją dla lekarza.
Na utratę kończyn z powodu urazu nie mamy wpływu. Możemy jedynie próbować uratować to co jeszcze jest do uratowania, mając na uwadze możliwości współczesnej protetyki.
Każda decyzja o amputacji planowanej musi być podjęta kolegialnie i poddana wnikliwej konsultacji merytorycznej.
Wskazania do amputacji:
- względne
bezwzględne
wskazania bezwzględne:
gdy dochodzi do bezpośredniego zagrożenia życia pacjenta
rozległa martwica w skrajnym zaburzeniu ukrwienia kończyn
nieodwracalne nasilające się powikłania nerwowo- naczyniowe w lekopochodnej cukrzycy
zgorzel kończyny
przewlekła oporna na terapię infekcja ropna kości z powikłaniami nerkowymi
wskazania względne
skrajna deformacja kończyny upośledzająca w znacznym stopniu funkcję lokomocyjną
nieprzydatność kończyny równocześnie dla f.podporowej i lokomocyjnej
rozwój medycyny znacznie zmniejsza ilość wskazań do amputacji.
Replantacja najpierw kończyn górnych ( lata 70`) początkowo na poziomie nadgarstka
->przedramienia->ramienia
Kończyna dolna lata 80`
Im wyższy poziom amputacji tym zespolenie jest technicznie łatwiejsze ale kończynę taką trudniej jest zachować.
Postęp w angiologii, chirurgii naczyniowej, ortopedii, transplantologii, farmakologii, rozwój technik precyzyjnego obrazowania znacznie zawęziły wskazania do planowanych amputacji
Dodatkowa korzyść to zmniejszenie liczby odjęć kończyny powyżej stawu kolanowego.
Poziomy amputacji w kończynie dolnej.
1sze dziesięciolecia XXw zasada oszczędności ( kilka amputacji po „kawału” )
druga połowa XX w doskonalenie protetyki stopniowo zgłębiana biomechanika chodu jak i współdziałania wszystkich łańcuchów kinematycznych pozwoliło stworzyć pojęcie amputacji na poziomie selektywnym oraz wprowadzenie techniki amputacji mioplastycznej . Cel -> stworzenie możliwości do wykorzystania odpowiednio połączonych i umocowanych do kości kikutów mięśni w celu precyzyjniejszego sterowania lejem protezy. Mioplastyka ochrania też tk.miękkie na szczycie kikuta przed uciskiem przez kikut kostny. Ułatwia także walkę z tendencją do ustawiania się kikuta w przykurczu.
Należy dążyć do wytworzenia kikuta możliwie fizjologicznego, dobrze uformowanego bez nadmiaru lub zbyt małej ilości tkanek miękkich, w którym skóra jest przesuwalna ponad mm i kk, dobrze ukrwiona o prawidłowej trofice bez przeczulicy. Pozwoli to na szybszą akceptację niepełnosprawności przez chorego oraz ułatwi prawie automatyczny neurofizjologiczny transfer z kończyny własnej na kikut stabilnie osadzony w pełno kontaktowym leju protezy.
najistotniejsza różnica pomiędzy amputacją fizjologiczną a niefizjologiczną uwidacznia się podczas analizy zapisy EMG( elektromiografia)
w fizjologicznej zapis świadczy o prawidłowej koordynacji choru
w niefizjologicznej EMG rejestruje jej brak
Pomijając inne aspekty brak koordynacji znacznie zwiększa wysiłek energetyczny co ma znaczenie u ludzi starszych o zmniejszonej wydolności ukł
krążeniowo-oddechowego
Wybierając optymalny poziom amputacji musimy brać pod uwagę reakcje i wątpliwości pacjenta wynikające z dążenia do utraty jak najmniejszego odcinka kończyny
Dochodzi do tego gdy musimy amputować stopę cukrzycową- sugestia powyżej st.kolanowego.
W pojedynczych przypadkach przy rozważaniu decyzji o rodzaju amputacji powinniśmy brać pod uwagę wykonywany przez chorego zawód i tak wykonać amputację i następnie protezowania by max ułatwić mu pracę jeżeli pacjent zgłosi chęć i wolę jej kontynuowania.
Fizjoterapia w rehabilitacji amputowanego
Kineza
podnoszenie sprawności ogólnej
zwiększanie siły kg
poprawa sprawności ruchu i zwiększenia jego zakresu
poprawa ogólnej wydolności lokomocyjnej
zwiększanie siły mięśni sterujących kikutem
nauka izometrycznego napinania mięśni kikuta konieczna z powodu zmian ich dzwignie po odcięciu przyczepów obwodowych
zalecenia w postępowaniu codziennym dla amputowanego
zabezpieczenie kikuta przed wadliwym ustawianiem się sprzyjającym powstawaniu przykurczy
odpowiednie bandażowanie w okresie formowania się kształtu i objętości kikuta
ćw czucia głębokiego i powierzchniowego do czasu jego pełnego powrotu
hartowanie skóry zwiększając jej odporności na otarcia, oparzenia i infekcje
higiena kikuta.
POSTACIE ZABURZEŃ ZROSTU
zrost opóźniony- przekroczenie czasu potrzebnego do zrostu (odpowiednio do lokalizacji złamania)w układzie kostnym, nie wymagające dodatkowej interwencji.
staw rzekomy- brak zrostu zmuszający do interwencji operacyjnej.
atroficzny z dużym upośledzeniem unaczynienia o niskim potencjale możliwości regeneracyjnych
hypertroficzny- z zachowaniem unaczynienia o wystarczającym potencjale regresji.
powikłany procesem zapalnym
wielokrotnie leczony operacyjnie bez powodzenia
z ubytkiem kostnym
brak zrostu- bez wytworzenia specyficznego obrazu rentgenowskiego i klinicznego stawu rzekomego
przyczyny niepowodzeń:
zależne od leczącego
niezależne od leczącego
zależne:
błędy w procesie leczenia
wydłużenie unieruchomienia w opatrunku gipsowym
niezależne:
ogólny stan zdrowia w tym wiek podeszły
pierwotne rozległe zniszczenie tkanek miękkich z pierwotnym lub wtórnym ubytkiem kości
współistniejące mnogie obrażenia ciała z zagrożeniem życia
pierwotna niewydolność naczyniowa kończyn w chwili urazu
stan psychiczny chorego który warunkuje współpracę w procesie leczenia
warunki socjalne nawyki higieniczne
nawyki żywieniowe, uzależnienia
metody leczenia powinny umożliwiać:
wczesne usprawnianie
dawkowania obciążenia obszaru leczonej kości
przywracanie funkcji ruchowej kończyny