Wejherowo ......................................
WNIOSEK
O wydanie identyfikatora na wjazd w strefę ograniczonego ruchu
Imię i nazwisko ...............................................................................................................
Adres zamieszkania .........................................................................................................
Marka samochodu ...........................................................................................................
Nr rejestracyjny ...............................................................................................................
Adres i miejsce pracy ......................................................................................................
6. Uzasadnienie wniosku z podaniem miejsca parkowania
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(podpis składającego wniosek)
Zgoda administratora na parkowanie ...............................................................................
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(data, podpis i pieczęć administratora)
Stwierdzenie zgodności danych z dowodem rejestracyjnym i osobistym
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(data, imię i nazwisko dyżurnego)
ADNOTACJE URZĘDOWE
Decyzja o wydanie lub odmowa wydania identyfikatora
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(podpis wydającego)
Potwierdzenie odbioru identyfikatora nr ................ ............................................
(data i podpis odbierającego)