|
|
|
dnia |
|
||
/Pieczęć Zakładu/ |
|
|
||||
WNIOSEK o uzyskanie zgody na transport odpadów na wysypisko lub do miejsca utylizacji, unieszkodliwienia, wtórnego wykorzystania.
|
||||||
Wypełniać czytelnie, drukowanymi literami, atramentem lub długopisem. |
||||||
DANE DOTYCZĄCE FIRMY |
||||||
Nazwa Firmy |
|
|||||
Adres Firmy |
|
|||||
Numer telefonu |
|
|||||
Właściciel Firmy |
|
|||||
/imię, nazwisko, |
|
|||||
Teren działania |
|
|||||
ŚRODKI TRANSPORTU |
||||||
Ilość |
|
|||||
Rodzaje
/typ skrzyni/ |
|
|||||
Miejsce garażowania |
|
|||||
Miejsce mycia |
|
|||||
|
||||||
DEZYNFEKCJA |
|
Sposób |
|
Miejsce |
|
Częstotliwość |
|
PRZEWOŻONE ODPADY - NIECZYSTOŚCI |
|
Miejsce pochodzenia |
|
Rodzaj |
|
Ilość
/na tydzień, na dobę/ |
|
Miejsce składowania,
utylizacji itp. |
|
Czy jest prowadzona
|
|
Miejsce segregacji |
|
Sposób postępowania z wysegregowanymi odpadami |
|