Sopot, dnia ................................

Prezydent Miasta Sopotu

ul. Tadeusza Kościuszki 25/27

81-704 Sopot

WNIOSEK

o zatwierdzenie projektu prac geologicznych

Z wnioskiem występuje:

Inwestor, pełnomocnik Inwestora (*)

Imię i nazwisko nazwa adres nr kontaktowy tel.i fax

......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................

Dane dotyczące podmiotu, który sfinansował wykonanie projektu :

Imię i nazwisko nazwa adres zamieszkania lub siedziby Inwestora

......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... .........................................................................................................

Określenie przedmiotu wniosku (tytuł opracowania)

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................

Określenie wnioskowanego terminu obowiązywania decyzji.

Wnoszę o zatwierdzenie "Projektu prac geologicznych..." na czas oznaczony, do dnia.....................................

.....................................

Podpis wnioskodawcy

Załączniki:

1. „Projekt prac geologicznych..." - 4 egzemplarze

2. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za wydanie decyzji w kwocie 10 zł.

3. Pełnomocnictwo z uiszczoną opłatą skarbową (**)

(*) niepotrzebne skreślić

(**) w przypadku, gdy z wnioskiem występuje pełnomocnik

Strona 1 z 1