WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

Wczesne podmiotowe i przedmiotowe cechy wstrząsu hipowolemicznego (oligowolemicznego) są wyrazem zjawisk patofizjologicznych, które towarzyszą wstrząsowi:

• częstoskurcz (spowodowany uwal­nianiem katecholamin)

• bladość skóry (spowodowana obkurczeniem nacz. pod wpływem uwalnianych katecholamin)

• spadek ciśnienia tętniczego (zwią­zany z hipowolemią, a potem tak­że z niewydolnością mięśnia serco­wego), często najwcześniejszym objawem jest zmniejszenie się ciśnienia tętna. W końcu jednak dochodzi do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego,

• splątanie, agresywność, senność i wreszcie śpiączka (związane z nie­dotlenieniem i kwasicą mózgu)

• przyspieszenie oddechu (pod wpły­wem hipoksji i kwasicy)

• ogólne osłabienie (jako następs­two hipoksji i kwasicy)

• wzmożone pragnienie (jako wyraz hipowolemii)

• zmniejszenie wydalania moczu (spowodowane pogorszeniem per­fuzji nerek)

W większości przypadków nasilenie objawów podmiotowych i przedmio­towych zależy od stopnia utraty krwi, którą można zaliczyć do czterech grup (klasa I-IV).

Czynniki wpływające na reakcję na utratę krwi: mogące mo­dyfikować odpowiedź na utratę krwi

- niektóre leki (np. beta-blokery) organizm traci zdolność prawidłowej odpowiedzi współczulnej, wobec czego dochodzi u nich do spadku ciśnienia już przy umiarko­wanej utracie krwi,

- obecność nadciśnienia

- wiek pa­cjenta (dzieci - późno ↓ RR, osoby starsze - wcześnie↓ RR)

- rozległość -uszkodzenia tkanek

- czas, jaki upłynął między urazem a badaniem

- sportowcy

- ciąża

- stymulator serca

- hipotermia

Celem postępowania we wstrząsie hipowolemicznym jest utrzymywanie natlenienia tkanek i przywracanie go do wartości prawidłowych. Wymaga to stosowania podstawowych zasad resu­scytacji pacjentów urazowych. Po okresie resuscytacji następuje leczenie definitywne (w tym chirurgiczne).

U dzieci prawidłowe wartości hemodynamiczne utrzymują się aż do stosunkowo dużej utraty krwi. Najwcześniejszymi obja­wami są częstoskurcz i bladość skóry, a spadek ciśnienia tętni­czego wskazuje na niewyrównany wstrząs z ciężką utratą krwi, gdy nie podejmuje się właściwych zadań resuscytacyjnych. Z re­guły skurczowe ciśnienie tętnicze u dziecka wynosi 80 mm Hg plus dwukrotny wiek wyrażony w latach. Ciśnienie rozkurczowe równa się około 2/3 ciśnienia skurczowego. Ciśnienie skurczo­we 70 mm Hg lub niższe u dziecka przemawia zatem za poważ­ną dekompensacją krążeniową.

U osób w podeszłym wieku spadek ciśnienia może być wczesnym objawem utraty krwi. Wskutek obniżenia rezerw fi­zjologicznych osoby takie słabiej reagują na uwalniane kate-cholaminy. Spowodowany przez to spadek ciśnienia może do­prowadzić do wczesnej niewydolności narządowej wskutek za­burzeń ich perfuzji. Zjawisko to nasila się u pacjentów, którzy przewlekle cierpią na nadciśnienie.

Rozległe uszkodzenie tkanek z powodu dużego urazu pro­wadzi do wczesnej dekompensacji krążenia, nie tylko z powo­du utraty krwi i powstawania krwiaków, lecz również wskutek wynaczynienia płynu tworzącego obrzęk. Na płyn obrzękowy składa się w około 1/4 utraconej objętości osocza, co może się równać utracie 20-30% pełnej krwi. Obrzęk z czasem narasta, jego następstwa nasilają się więc równolegle do czasu, jaki upły­wa pomiędzy urazem a badaniem.

WSTRZĄS HIPOWOLEMICZNY

Wczesne podmiotowe i przedmiotowe cechy wstrząsu hipowolemicznego (oligowolemicznego) są wyrazem zjawisk patofizjologicznych, które towarzyszą wstrząsowi:

• częstoskurcz (spowodowany uwal­nianiem katecholamin)

• bladość skóry (spowodowana obkurczeniem nacz. pod wpływem uwalnianych katecholamin)

• spadek ciśnienia tętniczego (zwią­zany z hipowolemią, a potem tak­że z niewydolnością mięśnia serco­wego), często najwcześniejszym objawem jest zmniejszenie się ciśnienia tętna. W końcu jednak dochodzi do gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego,

• splątanie, agresywność, senność i wreszcie śpiączka (związane z nie­dotlenieniem i kwasicą mózgu)

• przyspieszenie oddechu (pod wpły­wem hipoksji i kwasicy)

• ogólne osłabienie (jako następs­two hipoksji i kwasicy)

• wzmożone pragnienie (jako wyraz hipowolemii)

• zmniejszenie wydalania moczu (spowodowane pogorszeniem per­fuzji nerek)

W większości przypadków nasilenie objawów podmiotowych i przedmio­towych zależy od stopnia utraty krwi, którą można zaliczyć do czterech grup (klasa I-IV).

Czynniki wpływające na reakcję na utratę krwi: mogące mo­dyfikować odpowiedź na utratę krwi

- niektóre leki (np. beta-blokery) organizm traci zdolność prawidłowej odpowiedzi współczulnej, wobec czego dochodzi u nich do spadku ciśnienia już przy umiarko­wanej utracie krwi,

- obecność nadciśnienia

- wiek pa­cjenta (dzieci - późno ↓ RR, osoby starsze - wcześnie↓ RR)

- rozległość -uszkodzenia tkanek

- czas, jaki upłynął między urazem a badaniem

- sportowcy

- ciąża

- stymulator serca

- hipotermia

Celem postępowania we wstrząsie hipowolemicznym jest utrzymywanie natlenienia tkanek i przywracanie go do wartości prawidłowych. Wymaga to stosowania podstawowych zasad resu­scytacji pacjentów urazowych. Po okresie resuscytacji następuje leczenie definitywne (w tym chirurgiczne).

Resuscytacja płynami -leczenie hipowolemii

- wprowadzić dwie krótkie kaniule o dużej średni­cy; jeśli nie udaje się uzyskać dostępu obwodowego drogą przezskórną, inne opcje obejmują wykonanie kaniulacji jednej z żył centralnych, wenesekcji żyły obwodowej lub dostępu do jamy szpiko­wej.

- należy drogą dożylną uzupełniać utraty krwi już w okresie przedszpitalnym w zależności od przedmiotowych i podmiotowych objawów, nie należy zwlekać z podjęciem uzupeł­niania dożylnego (wyjątek w przenikających urazach tu­łowia, gdy można szybko dostarczyć pacjenta do szpitala, uzasadnione jest niepodawanie płynów - zbyt inten­sywne metody przetaczania w takich przypadkach mogą do­prowadzić do usunięcia już wytworzonych skrzepów, co nasili krwawienie)

- zasadą podawania płynów jest szybkie i skuteczne przywróce­nie objętości wewnątrznaczyniowej, gdyż niedokrwistość jest tolero­wana lepiej niż hipowolemią, zatem nie ma większego znaczenia jaki rodzaj płynu przetoczymy, w związku z tym resuscytację płynową można początkowo prowadzić środkami innymi niż krew, a ich wyboru dokonuje się w uzależnieniu od objawów i stopnia utraty krwi

Płyny koloidowe są skuteczniejsze w odtwarzaniu objętości wewnątrznaczyniowej, gdyż w porównaniu z krystaloidami mniejsza ich ilość powoduje zwiększenie objętości oraz pozostają długo w krążeniu, gdyż powoli lub w ogóle nie są wydalane przez nerki;

jednak przeładowanie płynami jest niekorzystne bez względu na rodzaj zastosowanych płynów,

- podgrzewać wszystkie podawane płyny zwłaszcza jeśli pacjent jest po urazie lub toczymy duże ich ilości, poważnym powikłaniem ciężkiego urazu i krwotoku jest hipotermia (ciepłota głęboka <35°C)

• przed podaniem Dextranu pobrać krew na próbę krzyżową, lub zaznaczyć na skierowaniu iż został on już przetoczony!!!

• max. dawka dekstranu to 15ml/kg lub 1500 ml/dobę

- utrata 30-40% objętości krwi krążącej wymaga również przetoczenia krwi.

- poniżej 20% objętości krwi krążącej można skutecznie przeprowadzić resuscytację płynową, stosując tylko płyny krwiozastępcze.

• w utracie krwi do 30% krew przetaczać w stosunku do płynów 1:2, powyżej 30% 1:1 i na każde 2 litry krwi 400-600ml mrożonego osocza

• krystaloidy przetaczamy w ilości 3-4 x większej od ocenionej utraty, jako jedyny płyn można używać ich w niewielkich stratach

• krystaloidy nie są w Polsce buforowane dlatego na każde 1000 ml podać 20mEq wodorowęglanu sodu

• u chorych ze znaczną hipowolemią podaje się równocześnie roztwory krystaloidy i koloidy w celu uzupełnienia objętości śródnaczyniowej, a także śródmiąższowej

• monitorować płynoterapię (OCŻ, diureza godzinowa, tętno, RR)

- resuscytację płynową należy kontynuo­wać aż do uzyskania odpowiedniego ciśnienia tętniczego, wy­dalania moczu co najmniej l ml/kg m.c./h oraz ośrodkowego ciśnienia żylnego,

(brak poprawy podstawowych funkcji życiowych po poda­niu płynu wskazuje na wyniszczający krwotok-związany z duży­mi urazami klatki piersiowej, brzucha lub miednicy, co ozna­cza konieczność natychmiastowej interwencji chirurgicznej i rozpoczęcia przetaczania krwi. W oddziale doraźnej pomocy na ogół można natychmiast uzyskać grupę krwi „O", a krew oznaczonej grupy w ciągu 10 min. Uzyskanie krwi po pełnej próbie krzyżowej zajmuje ok. 45 min.)

Wielu pacjentów ginie z powodu wstrząsu hipowolemicznego, mimo że dobrze znane i zrozumiale są zasady postępowania i le­czenia, zbyt często postępowanie kliniczne jest ograniczo­ne i rozpoczynane zbyt późno.

Roztwory krystaloidowe.

Stosowane są do wstępnej resuscytacji płynowej pacjentów, w celu pokrycia podstawowego zapotrzebowania na płyny, po ciężkim urazie stosowanie krystaloidów ma głownie za zadanie uzupełnianie znacznej utraty płynów śródmiąższowych oraz utraty objętości wewnątrznaczy­niowej. Objętości używane do wyrównania winny być 3-4-krotnie większe od szacowanej utraty objętości wewnątrznaczyniowej, gdyż po ok. 30 min w krążeniu pozostaje max.25% przetoczonej ilości, pozostała część przechodzi do przestrzeni pozanaczyniowej. Są one jednak tańsze, bardziej dostępne i nie niosą ze sobą ryzyka wystąpienia odczynu anafilaktycznego. Zaliczamy do nich:

Izotoniczny roztwór soli kuchennej -0,9% NaCl - określany mianem fizjologiczny, choć zawiera większe wartości Na i Cl niż w osoczu. Stosowany jest wyrównywania obj. pozanaczyniowej w zasadowicy metabolicznej, hiponatremii i hiopcholeremii, zwłaszcza w odsysaniu soku żołądkowego, ostrożnie w niewydolności mięśnia sercowego i nerek

Płyn elektrolitowy - w zależności od preparatu zawierają ważniejsze elektrolity, są izotoniczne i zawierają Ca+ dlatego nie stanowią rozpuszczalnika dla leków. Stosowane do uzupełniania niezbyt dużych strat osocza i krwi

Roztwór Ringera - jest bliższy fizjologicznemu niż NaCl

5% Glukozy - jest hipotonicznny i dostarcza 200kcal i po zmetabolizowaniu nie zawiera żadnych substancji poza wolną wodą dlatego nie nadaje się do wyrównywania strat płynów zwenątrznaczyniowych, stosowany jest do uzupełniania strat płynów bez elektrolitów i jako źródło energii

Roztwory koloidowe.

są substancjami o dużej masie cząsteczkowej, które trudno przechodzą przez ścianę naczyń krwionośnych i dzięki wywieraniu siły osmotycznej utrzymują płyn w naczyniach pozostając w nich w zależności od preparatu od 2 h do kilku dni. Zaliczmy do nich

Żelatyny są jedynymi tanimi koloidami, które można podawać w stosunkowo nieograniczonych objętościach. Nie mają one wpływu na próby krzyżowe i działają jako osmotyczny środek moczopędny. W porównaniu z innymi koloidami półokres trwania podanych żelatyn w układzie krążenia jest stosun­kowo krótki (około 2 h). Nie mają właściwości p/zakrzepowych i ze względu na zawartość Ca + bardzo ostrożnie stosować u leczonych glikozydai nasercowymi

Stosowanie są głównie w wyrównaniu okołooperacyjnych oraz krótkotrałych ubytkach krwi

Roztwory skrobi hydroksyetylowanej (HES)

wpływa znacznie korzystniej na hemodynamikę i perfuzję narządów trzewnych niż wyrównywa­nie objętości 20% albuminą ludzką, poprawia właściwości reologiczne krwi zmniejsza jej lepkość i poprawia przepływ włośniczkowy (skrobia o średnim ciężarze cząsteczkowym może też zmniejszać nieszczelność na­czyń włosowatych po urazie). Cechuje się długim okresem półtrwania (ponad 24 h), z tego względu maksymalna dawka HES o wysokim ciężarze cząsteczkowym jest ograniczona do 20 ml/kg/d., nie zaleca się też jej stosowania do płynowej resuscytacji pacjentów po urazie.

P/wskazania

-skaza krwotoczna, ciąża, niewydolność nerek

Wskazania

-poprawo mikrokrążenia - szczególnie w udarach mózgu, zapobieganie zakrzepom, ubytki krwi, zapaść krążeniowa

Dextran

Wielkocząsteczkowe wielocukry, które są silnymi hydrofobami -wywiera więc silny efekt objętościowy wiążąc na swej powierzchni duże ilości cząsteczek wody, powodując przemieszczenie (ściąga wodę z tkanek) 2-krotne większej objętości wody niż podana ilość koloidu (10% 40 000), ponadto wywiera silne działanie reologiczne - zwiększa odkształcanie erytrocytów i ułatwia ich przechodzenie przez włośniczki, działają antyagregacyjnie poprzez zmniejszenie lepkości płytek i rozpulchnienie skrzepu - po przekroczeniu dawki dobowej występuje skłonność do krwawień. Wywołują ciężkie reakcje uczuleniowe. Dextran pokrywa powierzchnię erytrocytów i utrudnia wykonanie próby krzyżowej. Dexrtan 40 000 wywiera największy efekt objętościowy lecz krótkotrwały t ½ - 3 h, później taki jak 60 000 120% P/wskazania - zaburzenia krzepnięcia, niewydolność krążenia z zastojem, ostrożnie w chorobach nerek Wskazania - wyrównanie niedoborów płynów wewnątrznaczyniowych, poprawa właściwości reologicznych krwi, terapia p/zakrzepowa, w oparzeniach,

Albumina ludzka 20% i 5%

20% albumina jest hipreonkotyczna i dzięki tym właściwością przesuwa płyn zewnątrzkomórkowy przechodzi do naczyń ale tylko w wypadku, gdy pacjent nie jest odwodniony, u odwodnionych zasadne jest stosowane 5%roztworu, który jest izotoniczny, a 20% stosować należy z roztworami elektrolitów. Efekt objętościowy jest równy ilości przetoczonej, ponadto nie mają właściwości p/zakrzepowych i zmniejszających lepkość krwi.

Wskazania hipowolemia z hipoalbuminelią

Hipertoniczne roztwory soli kuchennej. Hipertoniczne roztwory krystaloidów (7,5%) w ilości 4ml/kg zapewniają niewielką poprawę objętości i szybkie przy­wrócenie hemodynamiki, zwłaszcza w mikrokrążeniu na ok. 30 min., podłączenie 7,5% NaCl z koloidem wydłuża efekt do 2-3 godz. Efekt taki jest związany z rekrutacją przez te płyny objętości śródtkankowej, dzięki czemu zwiększa się objętość krwi krążącej i wzrasta ciśnienie tętnicze. Hipertoniczny roztwór soli może okazać się korzyst­ny u pacjentów po urazie głowy, którzy w skali śpiączki Glasgow uzyskują <9 punktów.

U pacjenta, który utracił ponad 30-40% objętości krwi, konieczne staje się podawanie płynów dys­ponujących zdolnością do przenoszenia tlenu. Na razie ozna­cza to konieczność przetaczania krwi, co jednak wiąże się z pewnymi niedogodnościami; w obecnej chwili dostępne są syntetyczne preparaty z zdolnością do przenoszenia tlenu są to:

---