Wzór nr 10. Upoważnienie pracownika do załatwiania spraw i wydawania decyzji - art. 268a k.p.a.

(miejscowość, data)

(nazwa i adres organu)

Nr

Pan/Pani

UPOWAŻNIENIE

Na podstawie art. 268a k.p.a. upoważniam Pana/Panią do załatwiania spraw w moim imieniu w następującym zakresie:

1. wydawanie zaświadczeń w sprawach ;

2. wydawanie postanowień ;

3. wydawanie decyzji w sprawach ;

4. prowadzenie postępowań egzekucyjnych w sprawach .

Niniejsze upoważnienie daje podstawę do podejmowania wskazanych w nim czynności z dniem i jest wydane bezterminowo / do dnia* .

………………………………………….

(imię i nazwisko, stanowisko, podpis)

* niepotrzebne skreślić