ZNIECZULENIE W TORAKOCHIRURGII

• Znieczulenie ogólne

• Znieczulenie zewnątrzoponowe (TEA)

NAJCZĘSTSZE OPERACJE

• Lobectomia

• Pneumonectomia

• Dekortykacja

• Tętniak aorty piersiowej

• Resekcja przełyku

PRZYGOTOWANIE

wywiad

• badanie fizykalne

• badanie laboratoryjne

PRZYGOTOWANIE C.D.

• Zabiegi fizykoterapeutyczne - usunięcie zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego

• Ćwiczenia oddechowe - przygotowanie do ograniczonej pojemności

• Wyleczenie zakażeń układu oddechowego

WYWIAD

• Duszność - częstość, okoliczności, tolerancja wysiłkowa

• Kaszel - rodzaj, kolor plwociny

• Palenie papierosów

• Układ oddechowy (sinica, pałeczkowate palce, oddech - obturacja/restrykcja, dodatkowe szmery oddechowe)

• Układ krążenia (nadciśnienie w krążeniu płucnym)

BADANIE FIZYKALNE

• Układ oddechowy (sinica, pałeczkowate palce, oddech - obturacja/restrykcja, dodatkowe szmery oddechowe)

Układ krążenia (nadciśnienie w krążeniu płucnym

BADANIA LABORATORYJNE

• EKG (przerost prawej komory)

• RTG klatki piersiowej

• Gazometria krwi tętniczej

• Testy czynnościowe płuc

TESTY CZYNNOŚCIOWE PŁUC

• Efektywny kaszel gdy VC>3xVT

• Ryzyko pooperacyjnych powikłań oddechowych gdy VC<2l

• Wzrost śmiertelności pooperacyjnej gdy FEV1<2l

PREMEDYKACJA

• Tak jak w innych zabiegach

• Ewentualnie środek rozszerzający oskrzela (ß2 mimetyk w aerozolu)

• Redukcja dawki lub zaniechanie u chorych z hipoksją/hiperkapnią

INDUKCJA

• barbiturany, benzodwuazepiny

• propofol

• ketamina (spadek oporu w drogach oddechowych)

• Anestetyki wziewne (rozkurcz mięśniówki oskrzeli, szybka eliminacja z ustroju)

• atropina

• zwiotczenie

PROBLEM ODMY OPŁUCNOWEJ

• Dawniej próby komór z ujemnym ciśnieniem przy oddechu chorego ciśnieniem atmosferycznym

• Chory leży na boku - spadnięte płuco znajduje się wyżej- ograniczenie przepływu płucnego

• Hipoksja powoduje zwężenie naczyń płucnych w płucu niewentylowanym

INTUBACJA

• Intubacja dooskrzelowa - uniknięcie przejścia zakażenia z chorego płuca do zdrowego, kontrola wentylacji każdego płuca z osobna, możliwość jednostronnego płukania i odsysania drzewa oskrzelowego

• Rurka dooskrzelowa (Robertshawa, Carlensa, Whitesa, Bryce-Smitha, Salta)

• Intubacja trudna technicznie

• Uwaga na wentylację oskrzela płatowego górnego prawego!

MONITOROWANIE

• O2 wdechowe, CO2 końcowo wydechowe

• Ciśnienie w drogach oddechowych

• Gazometria krwi tętniczej

• ABP, HR, EKG

• Saturacja

• Temperatura, stopień zwiotczenia, OCŻ

WYCHODZENIE ZE ZNIECZULENIA I BUDZENIE

• Pod koniec operacji znieczulenie nerwów międzyżebrowych lub wcześniejsze założenie cewnika ZO

• atropina i.v. - wysuszenie dróg oddechowych przed ekstubacją

• Początkowo wentylacja IPPV, następnie ekstubacja

OPIEKA POOPERACYJNA

• Drenaż jamy opłucnej - bierny (grawitacyjny) lub czynny (ssanie)

• Zniesienie bólu pooperacyjnego - opioidy i.v., i.m.

• Ewentualne stopniowe wychodzenie z wentylacji wspomaganej

• Inhalacje mukolityków, fizjoterapia oddechowa, profilaktyka zakażeń

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE (TEA)

PRZECIWWSKAZANIA

• Brak zgody pacjenta

• Zaburzenia krzepnięcia

• Infekcja w miejscu wkłucia

• Znaczne deformacje kostne w obrębie kręgosłupa

ZNIECZULENIE ZEWNĄTRZOPONOWE (TEA)

• Anatomiczne różnice znieczulenia zewnątrzoponowego w odcinku lędżwiowym i piersiowym.

• w odcinku piersiowym igłę wbijamy pod kątem 45°

• Identyfikacja przestrzeni zewnątrzoponowej:

• Spadek oporu tłoka w strzykawce

• Metoda wiszącej kropli

• Cewnik zakładany na wysokości Th4 - Th8 na głębokość 3-5cm

• Należy pamiętać o próbnej dawce analgetyku

• Mała ilość LA i obserwacja wystąpienia blokady pp

• bupivacaina i fentanyl podawane w bolusach w stałych odstępach czasowych lub w ciągłym wlewie

• PCA

POWIKŁANIA

• Wprowadzenie cewnika do przestrzeni podpajęczynówkowej

• Bóle głowy, pleców

• Podanie donaczyniowe analgetyku

• Ubytki neurologiczne

• Hipotensja

• Zatrzymanie moczu

• Nudności, wymioty

• Znieczulenie ogólne zredukowane do ciągłego wlewu propofolu, małych dawek opioidów i kontroli zwiotczenia

• Powrót świadomości i wydolności oddechowej w 5-15 min po operacji

OPIEKA POOPERACYJNA

• Leczenie bólu - ciągły wlew do cewnika ZO (PCA)

• Uruchamianie pacjenta w obrębie łóżka w kilka godzin po zabiegu

• Usunięcie cewnika w trzeciej dobie

• W czasie analgezji przewodowej konieczność monitorowania funkcji życiowych (OIT)

LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO

• TEA (PCA)

• Systemowe (opioidy, NLPZ, ketamina)

• Blokada międzyżebrowa

• Blokada doopłucnowa

LECZENIE SYSTEMOWE

• Nieopioidowe leki przeciwbólowe (paracetamol, NLPZ)

• Słabe opioidowee leki przeciwbólowe (kodeina, tramadol, dektropropoksyfen)

• Silne opioidowe leki przeciwbólowe (morfina, fentanyl)

• Leki wspomagające (TLPD, Glikokortykosteroidy, leki miorelaksujące)

DRABINA ANALGETYCZNA

• Nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

• Słaby opioidowy lek przeciwbólowy + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

• Silny opioidowy lek przeciwbólowy + nieopioidowyy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

BLOKADA MIĘDZYŻEBROWA

PRZECIWSKAZANIA

• Brak zgody pacjenta

• Infekcja w miejscu wkłucia

• Wrodzone wady i deformacje klatki piersiowej

• Można znieczulić kilka nerwów międzyżebrowych jednocześnie

• Podaje się bupiwakainę z adrenaliną

• Długotrwały efekt wymaga cewnika

POWIKŁANIA

• Odma opłucnowa - blokadę wykonujemy wyłącznie jednostronnie

• Częsty problem - zbyt wysoki poziom leku we krwi

BLOKADA DOOPŁUCNOWA

PRZECIWSKAZANIA

• Brak zgody pacjenta

• Infekcja w miejscu wkłucia

• Zakażenia i stany zapalne w obrębie klatki piersiowej

• Zrosty opłucnej

• Śródoperacyjne założenie cewnika do opłucnej na głębokość 5-6 cm (IV-VII międzyżebrze)

• Identyfikacja przestrzeni śródopłucnowej na zasadzie spadku oporu tłoka strzykawki

• Bupiwakaina lub lignokaina z adrenaliną

• Analgezja przez 2 -12 godzin

POWIKŁANIA

• Krwiak

• Odma opłucnowa

• Blokada nerwu przeponowego

• Blokada współczulna

KORZYŚCI DOBREJ ANALGEZJI POOPERACYJNEJ

• Zniesienie bólu poprawia FRC o 15-20%

• Zła analgezja

• płytki, szybki oddech; brak kaszlu; nieruchoma, leżąca pozycja

• zaleganie wydzieliny, niedodma, hipoksja, zapalenie płuc

Znieczulenia w torakochirurgii

3

Anestezjologia