POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE CHORÓB UKŁADOWYCH

NEUROLOGIA A UKŁAD ENDOKRYNNY

• uszkodzenie układu wrotnego przez guza (czaszkogardlak) lub sarkoidozę pozbawia przysadkę hormonów podwgórza,

• jeśli schorzenie podwzgórza - ↓ wszystkich hormonów, ale ↑ prolaktyny,

• niewydolność nadnerczy - nudności, wymioty, hipoglikemia, ↓ CTK, zapaść krążeniowa,

• mikrogruczolaki <10 mm,

• <10% mikrogruczolaków wydzielających PRL ma tendencję do powiększania się,

• Najczęstsze guzy - to prolactinoma,

• Wartości PRL > 200 ng/ml prawie zawsze świadczy o obecności gruczolaka,

• Przy pierwotnej niedoczynności tarczycy może dojść do powiększenia przysadki (bo wysokie TRH ma działanie pobudzające wydzielanie PRL),

• Stymulacja estrogenowa (np.ciąża) może powodować ↑ obj.guza ale zdarza się to w 10-15% makrogruczolaków,

• U niektórych chorych z usuniętymi dwoma nadnerczami --- guz przysadki wydzielający ACTH- z. Nelsona,

• Obraz zespołu pustego siodła - podobny do z. guza rzekomego,

• Moczówka prosta (pierwotna i wtórna - wyraz choroby podwzgórza) - wynik guza, tętniaka, ksantomatoza (ch. Schullera - Christiana), sarkoidozy, urazu, infekcji, choroby naczyń.

• Pierwotna - AD, oraz j.w

• Wtórna - rzadka, uraz, ksantomatoza, guz lub inne uszkodzenie podwzgórza,

• Karbamazepina pobudza nadmierne wydzielanie ADH - stąd hiponatremia i zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny,

• W młodzieńczym obrzęku śluzakowatym możliwe przedwczesne dojrzewanie płciowe lub powiększenie siodła tureckiego wskutek hiperprolaktynemii.

• Encefalopatia w przebiegu zapalenia tarczycy Hashimoto,

• Myoidema - elektrycznie niemy, przedłużony skurcz mięśnia po bezpośrednim uderzeniu,

• Zespół Hoffmana - zwiększenie objętości mięśni,

• Zespół Kochera - Debrego - Semelaigne'a - „dziecko Herkules” - niedoczynność tarczycy,

• U dorosłych z niedoczynnością - objawy móżdżkowe, szczególnie ataksja,

• Skąpoobjaowa nadczynność tarczycy u osób starszych - apatia, miopatia, zaburzenia sercowo-naczyniowe,

• Miopatia tyreotoksyczna - osłabienie i zanik siły mięśni obręczy biodrowej, zwłaszcza m. biodrowo - lędźwiowego, odruchy prawidłowe lub wzmożone,

• Tyreotoksyczne porażenie okresowe - podobne do porażenia hipokaliemicznego,

• 5% pacjentów z miastenią ma nadczynność tarczycy,

• W niedoczynnośći przytarczyc - zwapnienia w jądrach podstawy,

• Miopatii w przebiegu niedoczynności przytarczyc może towarzyszyć ↑ CPK,

• Najczęstsze neurologiczne objawy hipoglikemii - parestezje, dwojenie, nieostre widzenie,

• Przy redukcji dawek sterydów stosowanych w leczeniu niedoczynności może pojawić się z. idiomatycznego nadciśnienia śródczaszkowego,

• Rodzinny hiperaldosteronizm z reakcją na sterydy - związek z tętniakiem wewnątrzczaszkowym (jak również z rodzinną torbielowatością nerek w tym zespole),

• Z. Barttera - hiperreninemia, hiperaldosteronizm, zasadowica hipokaliemiczna, bez nadciśnienia, bez obrzęku,

SCHORZENIA HEMATOLOGICZNE

• ANEMIA SIERPOWATOKRWINKOWA

• W łańcuchu Hb - w pozycji 6. kwas glutaminowy zamiast waliny,

• Najczęstsze powikłanie - udary, drugie po infekcjach, u 7-15% dzieci,

• Ryzyko udaru dzieci z AS 250-400x większe niż w ogólnej populacji,

• Ryzyko udaru do 45 r.ż - 24%,

• Średni wiek wystąpienia udaru niedokrwiennego - 8 r.ż, krwotocznego 20-29 r.ż,

• Udary - rzadko w bolesnej kryzie, rzadko poprzedzające TIA, czynniki ryzyka udaru krwotocznego - niska Hb, leukocytoza,

• Przyczyna - okluzyjne zmiany dystalne cz. ICA, proksymalnym odcinku MCA, lub przedniej mózgu - proliferacja fibroblastów i mięśni gładkich - zgrubienie błony naczynia.

• Wiele udarów - udary „ostatniej łąki”, jako skutek choroby dużych naczyń i niewydolności hemodynamicznej z hipoperfuzją tych obszarów,

• Krwotok podpajęczynówkowy częsty u dzieci, śródmiąższowy u dorosłych,

• Tętniakowate poszerzenie naczyń, zmiany podobne do moya-moya z kruchym krążeniem obocznym, krwotoki do ognisk niedokrwiennych,

• U leczonych transfuzjami udar u 10%, u nieleczonych - 46-90%,

• TCD - identyfikuje dzieci z grupy ryzyka udaru - ↑ średniej prędk. przepływu w wewnątrzczaszkowym odcinku ICA lub MCA - 46% ryzyko udaru w ciągu najbliższych 39 m-cy,

• Profilaktyka pierwotna - transfuzje,

• Pobudzenie syntezy Hb podowej - kwas masłowy i hydroksymocznika, przeszczep szpiku,

• Napady drgawkowe - u 6-12% chorych, towarzyszące udarom lub zap.opon,

• Bakteryjne zap.opon - Streptococcus pneumoniae,

• Bóle głowy (28% dzieci), ostra lub przewlekła encefalopatia, zaburzenia wzroku (58% chorych genotypem S.C. - Hb C), zaburzenia słuchu, mielopatia - rzadka,

• BETA - TALASEMIA

• 20% przejściowe zawroty głowy i zamazanie widzenia w okresach między przetoczeniami,

• Inne: bóle głowy, napady drgawkowe (po 13%), u 20% w 2.dekadzie życia łagodna neuropatia (głównie ruchowa), udar - rzadko (trombocytoza po usunięciu śledziony i/lub hemoliza,

• Ucisk rdzenia i ogona końskiego przez zewnątrzszpikowe ogniska hematopoezy - ustępuje po transfuzji lub radioterapii,

• W rtg czaszki - pogrubienie sklepienia lub objaw „włosów na czubku” - pozaszpikowa hematopoeza w poszerzonej przestrzeni śródkościa,

• CZERWIENICA

• Przyczyną może być hemangioblastoma móżdżku lub hepatoma - wydzielają erytropoetynę,

• Bóle głowy - większa lepkość krwi, u 50-80% zawroty głowy, szum uszny, zaburzenia widzenia, upośledzenie funkcji poznawczych,

• TIA i udary niedokrwienne - 70% przypadków zakrzepicy wewnątrztętniczej,

• U 46% - neuropatia obwodowa (głównie aksonalna, czuciowa),

• ZABURZENIA PŁYTEK

• Trombocytoza - objawy neurologiczne u 30% chorych - bóle głowy, parestezje, TIA, udary, napady drgawkowe, powikłania krwotoczne rzadkie - ale głównie z zakresu żołądkowo - jelitowego,

• TTP - zakrzepowa plamica małopłytkowa - średni wiek zachorowania 40 r.ż,

• Ostry proces z zamknięciem naczyń mikrokrążenia z anoksją nerek i mózgu,

• 70% ma objawy neurologiczne - niedowład połowiczy - 25%, zespół psychoorganiczny - 50%, objawy przejściowe, ustępują zazwyczaj po 48h.

• Zakrzep tętniczek i kapilar przez masy hialinowe, rzadko zamknięcie dużych naczyń lub krwotok podpajęczynówkowy,

• Tiklopidyna - może wywołać TTP,

• Leczenie - chemioterapia, sterydy, wymiana osocza,

• Objawy mogą naśladować malarię,

• Trombocytopenia wywołana heparyną - stan prozakrzepowy mimo ↓ liczby płytek,

• ↓ płytek u 50% i więcej, u 50% rozwijają się z kolei powikłania zakrzepowe, u 3-4% udary mózgu,

• Leczenie - odstawienie heparyny (bez włączania kumaryn !!!).

• BIAŁACZKI

• Leukostaza - przyczyna zamknięcia naczyń (>150 K/ul), leukoplasty mogą naciekać endorhelium i powodować krwotoki - ale rzadko,

• Leczenie leukostazy - leukoforeza,

• AML - ryzyko uszkodzenia UON gdy wysoka liczba blastów, szczególnie w postaci M4 (z eozynofilią i inwersją chr.16) - zajęcie opon miękkich i ognisk wewnątrzczaszkowych,

• Nacieki nerwów rzadko - ale najczęściej n. V i VII,

• Zieleniak (mięsak granulocytowy) - ognisko w kościach (jedno- lub obustronny wytrzeszcz), kości czaszki, i twarzy, przestrzeń nadtwardówkowa kanału kręgowego,

• ALL - zajęcie OUN w 5-10% przypadków, szczególnie gdy chłoniak Burkitta, wysoka liczba leukocytów, fenotyp T-ALL,

• Nacieki opon m-rdz, ze szpiku kostnego do żył opony pajęczej przerzuty do opony miękkiej i przestrzeni Robina - Virchowa,

• Możliwe nacieczenie białaczkowe podwzgórza - żarłoczność, otyłość, moczówka prosta,

• Białaczki przewlekłe - rzadko zajmują OUN ale w fazie kryzy blastycznej możliwe przerzuty do opony miękkiej,

• MGUS - neuropatie obwodowe (IgM - u połowy aktywność p/ciała przeciwko glikoproteinie związanej z mieliną), głównie demielinizacyjna,

• W szpiczaku możliwe nacieki opony twardej,

• Zespół BINGA - NEELA - leukoencefalopatia w makroglobulinemii Waldenstroma,

• KOAGULOPATIE

• Odpowiadają za ok. 4-17% udarów u młodych i za ok. 1% u wszystkich udarowców,

• Kobiety z doustną antykoncepcją + zaburzenia krzepnięcia = ryzyko udaru 3-4 x większe,

• Niedobór ATIII - wrodzony - AD (typ I i II z defektem działania ATIII), częstość 1:2000 - 1:5000, z różną penetracją, najczęstszy objaw to zakrzepica kończyn dolnych i zatorowość płucna,

• W 55 r.ż choroba u ok. 80% nosicieli mutacji,

• >50% incydentów zakrzepicy - po czynnikach prowokujących - infekcja, operacja, ciąża,

• Zakrzepica zatok żylnych mózgowia - częsta,

• U osobników homozygotycznych - zakrzepica w pierwszych latach życia,

• Nabyty niedobór ATIII - marskość wątroby, leczenie L-asparaginazą, heparyna, doustna a/koncepcja, enteropatia z utratą białka, choroby zapalne jelit, z. nerczycowy,

• Pacjenci z niedoborem ATIII - oporni na leczenie heparyną !!!

• Niedobór białka S - kofaktor białka C, dziedziczenie AD,

• Nabyte - uszkodzenie wątroby, niedobór Wit. K, warfaryna, z. nerczycowy, doustna a/koncepcja,

• U 20% udarowców można wykazać ↓ białka S, ale ważne jest stężenie białka wolnego a nie całkowitego

• Niedobór białka C - wrodzony AD,

• Białko C aktywowane przez kompleks trombina - trombomodulina,

• Aktywne białko C unieczynnia czynnik Va i VIIIa,

• Homozygoty - piorunująca plamica i powikłania zakrzepowe w okresie noworodkowym, heterozygoty - zakrzepica nawracająca w młodości,

• Nabyty niedobór - niedobór wit.K, warfaryna, nowotwory, chemioterapia,

• Niedobór u 4-6% udarowców przed 40 r.ż - udar najczęściej spowodowany zakrzepicą żylną,

• Mutacja czynnika V Leiden - najczęstsza genetyczna przyczyna zwiększonego ryzyka zakrzepicy,

• Glicyna zamiast argininy w pozycji 506 genu dla czynnika,

• ↑ ryzyka udaru w mutacji G20210A protrombiny - u młodych pacjentów,

• p/ciała anty-kardiolipinowe - IgG - zakrzepica zatok żylnych, otępienia, pląsawicy, pamiętać gdy wydłużone APTT bez leczenia p/krzepliwego !!

• zakrzepica zatoki strzałkowej - w napadowej hemoglobinurii nocnej,

• HEMOFILIA

• 25% zgonów z powodów krwotocznych to krwawienia wewnątrzczaszkowe,

• W okresie 10 - letnim krwotok wewnątrzczaszkowy u 3% hemofilików, z 34% ryzykiem zgonu,

• NOWOTWORY

• Niebakteryjne zakrzepowe zapalenie wsierdzia - najczęstsza przyczyna udaru u chorych z układowym nowotworem złośliwym,

• Chłoniaki, gruczolakoraki (wydzielające mucynę),

• Zatory z komórek nowotworowych - śluzak przedsionka, rak płuc,

• Koagulopatie - w przerzutach do wątroby i ↓ czynników krzepnięcia, stosowanie chemioterapii,

• PLT<20.000/ul - ↑ ryzyka krwawień do OUN, zawsze leczenie koncentratem płytek u nowotworowców,

• Samoistne krwotoki śródmiąższowe lub podpajęczynówkowe (podtwardówkowe rzadsze),

• Krwawienie do guzów przerzutowych - czerniak, rak płuc, kosmówczak, rak jasnokomórkowy nerki,

• Ostra białaczka promielocytowa - predysponuje do DIC-a,

• Głównym objawem DIC (w postaci lżejszej) jest rozlana encefalopatia,

• Nowotworowa zakrzepica zatok żylnych (ucisk nowotworu lub zaburzenia krzepnięcia) - bóle głowy i/lub napady drgawkowe,

• Przerzuty do opony miękkiej (rakowatość opon), waskulopatia t. szyjnej po radioterapii szyi i/lub głowy - możliwa endarterektomia,

• Z. hipereozynofilowy - gdy przez 6 m-cy bez przyczyny >1500/ul eozynofilów we krwi obwodowej (z towarzyszącym uszkodzeniem wielu narządów)

• Z eozynoflilów pochodzi neurotoksyna - u zwierząt powodująca zwyrodnienie komórek Purkiniego, ataksję i porażenie,

• U 15% zajęcie UN --- encefalopatia, udary niedokrwienne, udary zatorowe, neuropatia obwodowa,

• Zmiany zachowania, zmącenie, zaburzenia pamięci, ataksja, uszkodzenie górnego neuronu ruchowego,

• Gdy eozynofilia+neuropatia = podejrzewać Z. Churge'a-Strausa,

• Histiocytoza - ziarniniak (bezbolesna liza wieloogniskowa kości czaszki), ch. Handa - Schullera - Christiana - ogniska lizy czaszki+ wytrzeszcz+ moczówka prosta (Ew. zapalenia ucha, gorączka), zajęcie podwzgórza.

• Ch. Letterera - Siwego - u dzieci <2 r.ż ziarniniakowata wysypka, limfadenopatia, hepatosplenomegalia itp. - bez objawów neurologicznych,

• Chłoniakowatość układu nerwowego - opisana w 1934 r. Lhermitte i Trelles,

• Inaczej - neurolimfomatoza,

• Współwystępowanie chłoniaka (nie-Hodgkinowski zazwyczaj), neuropatii obwodowej (aksoanlna, mieszana, demielinizacyjna),

• Nacieki z limf.B - inaczej niż w rozlanej limfocytozie naciekowej związanej z zakaż. HIV,

• Z. Chediaka - Higashiego - AR, gen CHS1 na chr.1,

• Częściowy albinizm oczno - skórny, zaburzenia immunologiczne, skaza krwotoczna, postępujące zaburzenia neurologiczne,

• Powstawanie ogromnych ziarnistości lizosoamlnych w komórkach z ziarnistościami,

• Zgon zazwyczaj w pierwszej dekadzie życia,

• Objawy neurolog wynikają z wtrętów w neuronach i k.Schwanna, lub z limf - histiocytowym naciekiem nerwów obwodowych.

CHOROBY WĄTROBY A UKŁAD NERWOWY

• zmiany morfologiczne mózgu w encefalopatii wątrobowej - ↑ liczby dużych astrocytów Alzheimera t.II,

• końcowy efekt przecieku wrotno - wątrobowego to nabyte przewlekłe zwyrodnienie wątrobowo - mózgowe (m.in. strefy rzekomoblaszkowej martwicy w korze i móżdżku, jamistość, utrata neuronów w jądrach podstawy),

• wraz z postępem encefalopatii - obustronna paratonia, b.żwawe odruchy głębokie, dalej obustronny objaw Babińskiego, DRGAWKI - rzadko !!!, może wystąpić spastyczny niedowład kończyn dolnych,

• test diagnostyczny - test obciążenia amoniakiem,

• w MRI - wzmożony sygnał z gałki bladej w T1-zależnych (złogi manganu?),

• dużo częściej niż kiedyś uważano pojawia się obrzęk mózgu,

• amoniak zostaje pozbawiony właściwości toksycznych przez astrocyty mózgowe (do glutaminianu),

• inna teoria - nagromadzenie „fałszywych neuroprzekaźników” (OKTOPAMINA) powodujących wyparcie NA i DA z zakończeń nerwowych,

• inna teoria - zwiększona wrażliwość na GABA i glicynę,

• U 8-47% pacjentów po przeszczepie wątroby - powikłania neurologiczne,

• Zespoły psychiatryczne, drgawki, mioklonie, drżenie, ślepota korowa, uszkodzenie splotu barkowego, neuropatia obwodowa i KRWOTOK ŚRÓDMÓZGOWY,

• Leukoencefalopatia - wywołana przez TAKROLIMUS I CYKLOSPORYNĘ A,

• Przeszczep przeciw gospodarzowi - polineuropatia, miastenia !!!, zapalenie wielomięśniowe.

POWIKŁANIA NEUROLOGICZNE A KARDIOCHIRURGIA

• w latach 1984-1989 śmiertelność w operacjach k-ch wynosiła 8,54% (USA?), z 1,2% powikłania neurologiczne,

• udary i otępienie (zaburzenia poznawcze), zaburzenia lękowe i depresja,

• klinicznie wykrywalna encefalopatia - na 3-12 % zabiegów,

• na początku historii operacji k-ch - zaburzenia poznawcze nawet u 70% pacjentów,

• większe ryzyko było związana z oksygenatorami bąbelkowymi - zatory powietrzne (?),

• większość chorych do kilku miesięcy po operacji - pogorszenie pamięci, spowolnienie psychiczne, trudności w skupieniu uwagi,

• w CABG - monitorowanie USG tętnic dogłowoych wykazywało średnio 62 zatory/operację, przy otwarciu komory jeszcze więcej,

• cewnikowanie serca - 0,1-1% powikłań (częściej tylny krąg - 70-60%), ślepota korowa i ubytki pola widzenia,

• w połowie przypadków u 50% objawy wycofują się po 48h,

• angioplastyka wieńcowa - 0,2% powikłań (zatorowe?),

• CABG - 1-5%, czynniki ryzyka - zaburzenia rytmu serca w czasie operacji, nieprawidłowości tętnic szyjnych, zatorowość powietrzna z lewej komory, poprzednio przebyty udar,

• U 1% przetrwała śpiączka pooperacyjna (CABG),

• 9% powikłań w przeszczepie serca,

• Udar mózgu (bo są to osoby starsze), padaczka, encefalopatia (raczej odwracalna), naczyniowe bóle głowy,

• Encefalopatia dotyczy 10% wszystkich powikłań po p.s,

• Także zakażenia oportunistyczne (Aspergillus, Toxoplasma, CMV, Hermes zoster),

• ↑ ryzyka pierwotnego chłoniaka mózgu (immunosupresja),

• Cyklosporyna - drżenie, napady drgawkowe, stany splątania.

CHOROBY KOŚCI A NEUROLOGIA

• CHOROBA PAGETA - dotyczy najczęściej kości piszczelowej, czaszki i miednicy - ale możliwe zajęcie każdej kości,

• Z badań autopsyjnych - choruje na nią 3% pacjentów po 40 r.ż,

• Powikłania neurologiczne: * z nieprawidłowej budowy kości, * stwardnienie tętnic,

• Nieprawidłowości kostne - głuchota (ucisk na n.VIII), jednostronne porażenie n.VII,

• Ucisk na rdzeń jest częstszy niż ucisk na mózg, (ten ostatni częstszy gdy w czaszce rozwinie się mięsak),

• Może wystąpić płaskopodstawie i wgłobienie podstawy czaszki,

• W rtg czaszki - pogrubienie kości pokrywy, przodozgięcie głowy, opadnięcie żuchwy, granice kości niewyraźne, rozlan - kości sklepienia pokryte „kłębkami waty”,

• Czasem trudno zróżnicować ch.Pageta i przerzuty osteoblastyczne,

• Leczenie: kalcytonina łososiowa lub ludzka, odbarczenie rdzenia kręgowego.

• DYSPLAZJA WŁÓKNISTA

• Może dojść do zajęcia: k. czołowej, klinowej, czołowej i klinowej, skroniowej, k. twarzoczaszki, potylicznej. -> lwia twarz (leontiasis ossea),

• Początek w każdym wieku, ale najczęściej u młodych osób dorosłych,

• Z. Mccune'a - Albrighta - dysplazja kostna, plamy cafe - au - lait, zaburzenia endokrynne (przedwczesne dojrzewanie płciowe u dziewcząt), zajęcie k. udowej (zniekształcenie typu „laski pasterskiej”),

• W dysplazji - mutacja podjednostki Ys białka G w kodonie Arg201.

• ACHONDROPLAZJA - AD, mutacja w genie receptora 3 dla czynnika wzrostu fibroblastów FGFR3 (15/1 mln urodzeń w USA), chr.4q, ekspresja genu w chrząstce, produkcja nieaktywnego receptora dla FGF - karłowatość,

• Objawy neurologiczne - skutek wodogłowia, ucisku na rdzeń przedłużony i kręgowy w odc.C oraz pozostałe odcinki poprzez deformacje kręgów,

• Możliwe: napady padaczkowe, ataksja, porażenia kończyn,

• ZESZTYWNIAJĄCE ZAPALENIE KRĘGOSŁUPA - dotyka 1,4% populacji,

• Złamania i przemieszczenia - przemieszczenie szczytowo - obrotnikowe, zwężenie kanału kręgowego,

• Długotrwałe zapalenie kręgosłupa - z. ogona końskiego z zab.zwieraczy, silnymi bólami, zajęcie symetryczne -- zgrubienia korzeni nerwowych, wzmożenie sygnału opony twardej i korzeni nerw, sugerujące zapalenie pajęczynówki,

• PRZEMIESZCZENIE SZCZYTOWO - OBROTNIKOWE

• Podwichnięcie C1 na C2 najczęściej pourazowe, ale możliwe również często w z. Downa, RZS i ZZSK.

CHOROBY NEREK

• ENCEFALOPATIA MOCZNICOWA

• Dyzartria, niepewny chód, drżenie grubofaliste, zamiarowe, wieloogniskowe mioklonie, przymglenie świadomości.

• Najwcześniejszy i wiarygodny wskaźnik nasilenia encefalopatii - to stan świadomości,

• Do zab. świadomości dołączają się nasilone skurcze mięśniowe, mioklonie, asterixis - sugerują poważne zaburzenia metaboliczne,

• Mioklonie - nasilona aktywność kory mózgowej, czasem ciężko odróżnić od napadów padaczkowych,

• Tężyczka - nie ustępująca po podaniu wapnia, utrzymująca się pomimo zasadowicy metabolicznej (hamująca tężyczkę hipokalcemiczną),

• Z. niespokojnych nóg - u 40% pacjentów z mocznicą,

• Napady drgawkowe - mogą wynikać z encefalopatii nadciśnieniowej lub mocznicowej (ale w nadciśnieniowej są częstsze),

• W e. nadciśnieniowej częściej - ślepota korowa, obrzęk tarczy n.II,

• W leczeniu drgawek - fenytoina (ale zmieniona kinetyka - frakcja niezwiązana wyższa niż normalnie, ale ↑ tempa przemian - więc finalnie dawki bez modyfikacji),

• Objawy oponowe u 35% chorych, podwyższone białko w płynie m-rdz u ok. 60% (może się obniżyć po dializie), - ↓ przepuszczalności śródbłonka,

• NEUROPATIA MOCZNICOWA

• Najczęstsze neurologiczne powikłanie mocznicy,

• Dystalne, symetryczna, S-M, z przewagą w KKD, klinicznie nie do odróżnienia od cukrzycowej lub alkoholowej,

• U chorych dializowanych może się poprawić lub nawet wycofać,

• Brak poprawy po dializach - poszukiwać także innej przyczyny, jak np. CIDP,

• Transplantacja nerki - wyraźny i przewidywalny korzystny wpływ, możliwe wyzdrowienie w ciągu 6-12 m-cy,

• ZESPÓŁ DIALIZACYJNYCH ZABURZEŃ RÓWNOWAGI ELEKTROLITOWEJ - bóle głowy, nudności, kurcze mięśni - >50% dializowanych, a u nieco >5% zaburzenia świadomości, drgawki, majaczenie,

• Zazwyczaj przy gwałtownej dializie, na początku programu dializacyjnego,

• U niektórych możliwy nawet wytrzeszcz gałek ocznych z powodu wzrostu ciśnienia śródgałkowego,

• Obserwowano także - ↑ ciśnienia śródczaszkowego, obrzęk tarczy n.II, uogólnione spowolnienie w EEG,

• OTĘPIENIE DIALIZACYJNE

• U dializowanych > 3 lat, specyficzna encefalopatia,

• Objawy - jąkanie się, niepewność w mówieniu, czasem zahamowanie mowy (zaburzenia te nasilają się w trakcie dializy oraz zaraz po niej), zab. toku myślenia, w EEG wysokonapięciowe zwolnienie czynności podstawowej w odprowadzeniach czołowych,

• W miarę postępu - mowa coraz bardziej afatyczna i dyzartryczna,

• W tym też czasie - pojawiają się mioklonie i otępienie, urojenia, drgawki, drżenie metaboliczne,

• Wiązano ten zespół z toksycznym działaniem glinu.

• ZESPÓŁ GUZA RZEKOMEGO - zagrożenie uciskiem n.II - ale odbarczenie pomagało,

• POWIKŁANIA NEUROLOGICNE PRZESZCZEPU NERKI - najczęstsze powikłanie to udar mózgu,

• Inne: guz mózgu i rzadkie zakażenia układu nerwowego,

• 35-krotnie większe ryzyko chłoniaka mózgu, między 5-46 m-cem po przeszczepie,

• Układowe zakażenia grzybicze - autopsyjnie u 45% pacjentów,

• U 35% ropnie mózgu a pierwotnym ogniskiem prawie zawsze są płuca,

• Grzybicze ropnie mózgu - Aspergillus, rzadziej drożdżaki, Nocardia, Histoplazma - stan majaczeniowy i padaczka,

• Różnicowanie - guz mózgu a ropień grzybiczy (często rozstrzygająca biopsja bo różne jest leczenie),

NEUROLOGIA A ZABURZENIA ODDECHOWE

• pojemność życiowa płuc ok.15 ml/kg m.c ( 1 l u 70 kg osoby) stanowi wskazanie do intubacji,

• zmniejszenie pojemności życiowej do 30 ml/kg m.c powoduje osłabienie kaszlu, gromadzenie wydzieliny, niedodmę i hipoksemię,

• ciśnienie wydechu 140 mmH2O informuje o sile mięśni oddechowych i koreluje z siłą kaszlu i oczyszczaniem dróg oddechowych,

• ośrodek w rdzeniu przedłużonym - inicjowanie i utrzymanie spontanicznego oddechu,

• ośrodek pneumotaktyczny w moście - odpowiada za częstośc i koordynację cyklu oddechowego,

• uszkodzenie podwzgórza lub śródmózgowia - ośrodkowa hipowentylacja neurogenna (chyba hiperwentylacja !!!),

• uszkodzenie dolnej części pnia mózgu w ok. pokrywki - oddech z głębokim i powolnym wdechem i szybkim wydechem, także oddech klasterowy,

• uszkodzenie rdzenia przedłużonego - oddech ataktyczny (nieregularny wzorzec oddychania), oddech Kussmaula lub bezdech,

• ośrodki pnia mózgu mogą być zahamowane przez narkotyki, barbiturany, zab. metaboliczne, głodzenie, zasadowicę metaboliczną,

• ostre uszkodzenie rdzenia C5-C6 - spadek pojemności życiowej do 30% wyjściowej, jednak po kilku miesiącach pojemność zwiększa się do 50-60% normy.

• Ok. 20% chorych z z. G-B wymaga intubacji i dalszej wentylacji sztucznej,

• Intubacja jest wskazana gdy pojemność płuc spada poniżej 15 ml/kg m.c

• Przełom miasteniczny pojawia się u 15-20% pacjentów w ciągu całego ich życia,

• 1/3 z nich doświadcza dwóch lub więcej przełomów,

• U 25% chorych z przełomem można ekstubować po 1 tyg. 50% po 2 tyg. a 75% po miesiącu,

ZEPOŁY PARANEOPLASTYCZNE

• wszystkie przypadki pojawiają się w ok. 1% wszystkich raków drobnokomórkowych,

• u 10-60% chorych z jakimkolwiek zespołem paraneoplastycznym ma jakiś nowotwór, dający się wykryć klinicznie,

• inne mechanizmy paranowotworowe - wydzielanie ACTH, białko związane z PTH, krakowiak - konkurencja z tryptofanem może prowadzić do encefalopatii pelagropodobnej,

• paraneoplastyczne zwyrodnienie móżdżku - ataksja chodu, kończyn, dyzartria, oczopląs, oscylopsje, p/ciała: anty - Yo (jajnik), anty - Hu (drobnokomórkowy płuc), anty - Hodgkin, anty - Ri (rak piersi),

• podostra neuropatia czuciowa/zapalenie mózgu - u 1/3 pacjentów z idiomatyczną neuropatią czuciową ma nowotwór złośliwy, obejmuje wszystkie rodzaje czucia (bólu, temperatury, ułożenia, itp.); zapalenie w zwojach rdzeniowych,

• zapalenie układu limbicznego - szybko postępujące zab. osobowości i nastroju, potem dominuje stan majaczeniowy i otępienie, charakterystyczna jest pleocytoza w płynie m-rdz.

• zapalenie pnia mózgu,

• z. opsoklonie- mioklonie - najczęściej u dzieci z neuroblastoma (rokowanie dobre), dysfunkcja przyśrodkowego tworu siatkowatego w moście, p/ciała anty - Ri (rak piersi lub płuc),

• zap. rdzenia kręgowego - może współistnieć z zap. mózgu lub bez niego, możliwa ostra mielopatia martwicza,

• choroby neuronu ruchowego - związek z chorobami limfoproliferacyjnymi, objawy z dolnego neuronu ruchowego (amiotrofia) często w połączeniu z zap. mózgu, z górnego neuronu ruchowego (pierwotne stwardnienie boczne) - rak piersi, SLA-podobne też dołączały się objawy z dolnego neuronu),

• neuropatia czuciowo - ruchowa - p/ciała anty-MAG - paraproteinemie złośliwe i łagodne,

• choroby nerwowo - mięśniowe - miastenia z grasiczakiem, z. Lamberta - Eatona - p/ciała anty - VGCC, neuromiotonia paraneoplastyczna - grasiczak,

• pierwsze opisane p/ciało - „przeciwneuronalne jądrowe p/ciało typu I” lub ANNA-1 (antineuronal nuclear antibody),

• anty-ta antygen (Ma-2) - rak jądra związany z zap.układu limbicznego i pnia mózgu,

• anty-Tr - przeciw komórkom Purkiniego w móżdżku, choroba Hodgkina,

• anty - Yo - bialko wiążące DNA, schorzenia móżdżku i pnia mózgu w nowotworach jajnika, macicy lub piersi.

• Leczenie - sterydy w z. opsoklonie - mioklonie u dzieci, pozostałe - leczenie nowotworu pierwotnego,

ZESPOŁY ZWIĄZANE Z NIEDOBOREM/NIEDOŻYWIENIEM

• w 1849 r. Thomas Addison rozpropagował niedokrwistość złośliwą (nie on ją opisał),

• w 1900 r. Russell, Batten, Collie - wprowadzili pojęcie złożonego zwyrodnienia rdzenia kręgowego, śmiertelnego do r. 1926. Wtedy okazało się, że dieta bogata w wątróbkę leczy,

• w 1948 r. okazało się że odpowiada za to wit.B12,

• częstość występowanie niedokrwistości złośliwej u osób >60 r. ż - 2%,

• przy braku wit.B12 w mielinie mogą gromadzić się nieprawidłowe kwasy tłuszczowe lub zaburzeniu mogą ulegać reakcje metyzacji składników mieliny,

• ok. 80% niedokrwistości złośliwej to niedobór czynnika wewnętrzneg - komórki okładzinowe żołądka,

• często inne choroby z autoagresji,

• symetryczny brak osłonek mielinowych w odc.TH rdzenia, idący ku górze i dołowi, sznury boczne i tylne,

• tylko 20% chorych <50 r.ż, większość >60 r.ż,

• cechy mielopatii i neuropatii obwodowej,

• parestezje dłoni i stóp, uczucie pieczenia i palenia,

• polineuropatia ma głównie charakter czuciowy, ale mogą występować objawy zajęcia także górnego neuronu ruchowego,

• możliwa neuropatia n. wzrokowego <1%,

• przy braku kobalaminy ↑ kwasu metylomalonowego i homocysteiny,

• spośród chorych z objawami neurologicznymi tylko 20% ma jawną niedokrwistość,

• rozważyć niedobór wit.B12 gdy: neuropatia czuciowo ruchowa, mielopatia, neuropatia autonomiczna, otępienie, neuropatia n.II, narażenie na NO,

• jeśli nie ma reakcji na lecz.wit.B12 - to prawdopodobnie inna przyczyna!!

• Ch. Leśniowskiego - Crohna i wrzodziejące zap. jelit - ↑ ryzyka powikłań zakrzepowo - zatorowych, z wrzodziejącym zap. jelit - wiązać się może ostra lub przewlekła polineuropatia demielinizacyjna,

• Uszkodzenie podwzgórza - kwasica D-mleczanowa (bakterie jelitowe) - okresowe zab.snu, pragnienia, łaknienia, zachowania, osłabienie kończyn, ataksja, niewyraźna mowa, splatanie, nudności.

• Współistnienie biegunki, zapalenia stawów i otępienia (lub innych objawów mózgowych) ch. Whipple'a.

ZESPOŁY ZWIĄZANE Z ZAPALENIEM NACZYŃ

• wszystkie z tych zespołów mogą charakteryzować się: zap. stawów, zmianami skórnymi, uszkodzeniem narządów wewnętrznych,

• wszystkie zespoły są rzadkie, z wyjątkiem zap. tętnicy skroniowej i polimialgii reumatycznej oraz z. Kawasakiego u dzieci,

• w UK zapadalność na układowe zap. naczyń (z wyjątkiem zap.TA) - 42/ 1 mln, a 50% ma p/ciała ANCA,

• antygen cytoplazmatyczny neutrofilów (ANCA - antygen proteinaza PR3-ANCA), ANA - antygen okołojądrowy/jądrowy - mieloperoksydaza,

• 90% chorych z ch.Wegenera ma C-ANCA, a 90% z. Churga - Straussa - P-ANCA.

• GUZKOWE ZAPALENIE TĘTNIC

• Martwicze zapalenie średnich i małych tętnic - martwica błony środkowej i elastycznej, tworzenie małych, mnogich tętniaków z krwotokami, także zakrzepicy tętnic.

• Najczęstszym zespołem neurologicznym jest: * polineuropatia obwodowa (mononeurits mulitplex), rozlana polineuropatia S-M,

• Z. Cogana - współistnienie nagłej głuchoty i śródmiąższowego zapalenia rogówki u osób bez KIŁY.

• Oko i nerw VIII najczęściej uszkodzone są równocześnie, ale możliwy jest odstęp kilkutygodniowy,

• Występuje leukocytoza z niestałą eozynofilią,

• Przeżycie - od kilku tygoni do kilku lat,

• ZAPALNIE TĘTNICY SKRONIOWEJ

• Objawy: ból głowy + ogólne osłabienie + bóle mięśni (dwa ostatnie także w polimialgii reumatycznej),

• Zapalenie - limf.T CD4+ oraz makrofagi produkujące TNF-beta, brak limf.B,

• Po raz pierwszy opisany 1934 r. przez Hortona,

• Prawie wyłącznie u rasy białej (nordycka), w Szwecji zapadalność 18,3 / 100 tys. osób, we Włoszech - 6,9/100 tys osób,

• OB. Po 1 godz zazwyczaj >50 mm,

• Jednostronna utrata wzroku u 14-33% pacjentów zgłaszających się po raz pierwszy,

• Tarcza n.II może być obrzęknieta (często blada, może być prawidłowa),

• Występuje porażenie nn.gałkoruchowych,

• Choroba może stać się jedną z przyczyn odwracalnego OTĘPIENIA,

• Leczenie: na początek 40-60 mg prednizonu, następnie zmniejszanie o 10 mg co ok. 3 m-ce,

• Wczesne włączenie sterydów może chronić przed uratą wzroku,

• POLIMIALGIA REUMATYCZNA

• Bóle mięśni + ogólne osłabienie + przyspieszone OB.,

• Można pomylić z zap.wielomięśniowym,

• ZAPALENIA OLBRZYMIOKOMÓRKOWE Z P/CIAŁAMI ANTYNEURONALNYMI

• Z. Churga - Straussa polineuropatia S-M u 70% chorych, P-ANCA,

• Ziarniniakowatość Wegnera C-ANCA (głownie, ale też P-ANCA),

• Obecnie leczenie immunosupresyjne, np. cyklofosfamid I.V

• ZIARNINIAKOWATE ZAPALENIE NACZYŃ MÓZGU

• GAB - granulomatous angiitis of the brain,

• Podejrzewać u osób z udarem i tożstronnym półpaścem ocznym,

• Jeśli nie ma półpaśca ocznego --- ogniskowe objawy neurolgiczne i przymglenie świadomości są prawie zawsze stałe,

• Charakterystyczna jest pleocytoza >500 kom. i podwyższone białko, glukoza - prawidłowa,

• Wątpliwości co do wykonywania biopsji naczyń mózgowych !!!

• W angiografii czasem można uwidocznić zwężenia naczyń w kształcie koralików, ale nie zawsze to występuje,

• Ok. połowa chorych umiera do 6 tyg, 1/3 żyje ok. rok,

• Różnicować z podostrym zap.opon (bakteryjne, grzybicze, paranowotworowe), chorobą pionową, czasem guzem,

• TOCZEŃ UKŁADOWY

• 95% chorych na SLE stanowią kobiety,

• Najczęstszą postacią dotykającą układ nerwowy jest - postać mózgowa (25% wszystkich chorych na SLE),

• Postać mózgowa - encefalopatia z drgawkami, zab. psychotycznymi, pląsawicą, uszkodzeniem nerwów czaszkowych,

• SLE jest częstą przyczyną pląsawicy u kobiet !!!

• Inne postacie to: * mielopatia z poprzecznym uszkodzeniem rdzenia, * polineuropatia S-M, * zap.wielomięśniowe,

• Przyczyny zajęcia mózgu (?): 1/ p/ciała antyneuronalne (jeszcze nieznane), 2/ zamknięcie małych naczyń przez proces zapalny, 3/ p/ciała antykardiolipinowe, 4/ waskulopatia niezapalna.

• p/ciała przeciw rybosomalnemu białku P - wysoce SWOISTE ale mało czułe ( ma je tylko 20% chorych).

• p/ciała przeciw pewnym antygenom, np. Sm (od nazwiska Smith) są spotykane częściej w postaciach mózgowych,

• twardzina układowa zazwyczaj jest pierwszą chorobą nakładającą się na SLE i zapalenia wielomięśniowego,

• leczenie: Solu-Medrol, inne leczenie: eksperymenty,

• INNE KOLAGENOZY

• U chorych z RZS może wystąpić agresywnie przebiegająca polineuropatia,

• Z. Sjogrena - najczęściej polineuropatia S-M i zapalenie wielomięśniowe,

CHOROBY NEUROLOGICZNE W CIĄŻY

• zapadalność na rzucawkę w Europie 1/2000 ciąż, rozwijających się 1/100 - 1/1700,

• podczas drgawek rzucawkowych w EEG wyładowania iglicy - fali wolnej,

• 50-80% udarów niedokrwiennych u ciężarnych spowodowanych jest zamknięciem tętnicy, następną przyczyną jest zakrzepica żylna (zakrzepica częstsza w okresie porodu),

• Bezpieczna dawka ASA <150 mg/d, heparyny drobnocząsteczkowe,

• Ryzyko krwotoku śródmózgowemu wzrasta w ciąży,

• Krwotok występuje 1-5 / 10.000 ciąż, śmiertelność 30-40%,

• 50% wszystkich krwotoków w czasie ciąży to krwotoki podpajęczynówkowe,

• SM - w czasie ciąży w równej ilości zaostrzenie, bez zmian lub zaostrzenie choroby, częstość rzutów wzrasta jednak w ciągu 3 m-cy po porodzie,

• p/wskazane leczenie INF,

• u 60-80% kobiet z migreną bóle głowy zmniejszają się w trakcie ciąży,

• w razie napadu bólu można zastosować opioidy (kodeina lub inne), metoklopramid, Fenactil (prochlorperazyna),

• unikać podawania ERGOTAMINY, DIHYDROERGOTAMINY, TRYPTANÓW,

• ciąża może przyspieszyć wzrost oponiaka,

• kosmówczak - daje przerzuty, u 3-20% w momencie rozpoznania ma już przerzuty ( w tym do mózgu),

• 50% kobiet w ciąży odczuwa bóle krzyża,

• Częściej również w ciąży - z. cieśni nadgarstka, porażenie n.VII, meralgia parethetica, CIDP (leczenie plazmafereza, IgIV),

• Tymektomia w miastenii - odroczyć na dłuższy czas po porodzie.