Przebieg procesu umierania

W procesie umierania wyróżnia się:

• okres zaniku czynności,

• okres śmierci klinicznej,

• okres śmierci biologicznej.

• Gdy proces umierania zaczyna się od zatrzymania krążenia krwi, to w ciągu kilkudziesięciu sekund dochodzi do ustania oddechu.

• Gdy pierwotną przyczyną jest zatrzymanie oddychania, to wówczas serce zatrzymuje się dopiero po kilku minutach (6-8 min).

• Najbardziej wrażliwe na niedotlenienie są komórki ośrodkowego układu nerwowego, które ulegają uszkodzeniu po 4-6 minutach od zatrzymania krążenia.

Rozpoznanie zatrzymania krążenia:

• utrata przytomności (5-8 sek. od zatrzymania krążenia),

• brak oddechu (po 45 sek. od zatrzymania krążenia),

• brak tętna na dużych tętnicach,

• źrenice szerokie, bez reakcji na światło (spowodowane porażeniem mięśnia rzęskowego - po 45-90 sek. niedotlenienia mózgu),

• szare lub szaro-sine zabarwienie powłok skórnych,

• obniżenie lub brak napięcia mięśniowego.

Śmierć biologiczna (definitywna).

Znamiona śmierci:

• Plamy opadowe pośmiertne - sinoczerwone przebarwienia skóry w najniżej położonych częściach ciała wskutek przemieszczania się krwi zgodnie z siłą ciężkości po ustaniu akcji krążeniowej. pojawiają się po ok. 30 minutach od NZK.

• Stężenie pośmiertne - jedna z późnych, pewnych oznak śmierci - nadmierne napięcie mięśni szkieletowych, występujące kilka godzin po śmierci i utrzymujące się przez kilkanaście do kilkudziesięciu godzin.

• Oziębienie pośmiertne - wywołane zatrzymaniem produkcji ciepła przez metabolizm komórkowy.

REANIMACJA A RESUSCYTACJA

• Resuscytacja krążeniowo-oddechowa - zabiegi ratunkowe mające na celu przywrócenie funkcji życiowych.

• Terminów reanimacja i resuscytacja używa się w języku potocznym zamiennie, jako równoznacznych określeń.

• Czynnikiem różnicującym te pojęcia jest stan poszkodowanego, jaki się uzyskuje w wyniku wdrożenia zabiegów ratunkowych.

• Stan reanimacji - powrót wszystkich funkcji życiowych tj.: krążenia, oddychania i funkcji OUN (świadomości) - pacjent zreanimowany.

• Stan resuscytacji - powrót funkcji układu krążenia i/lub oddechowego (bez powrotu świadomości) - pacjent zresuscytowany.

Celem resuscytacji krążeniowo-oddechowej jest

„ocalenie serc zbyt dobrych, aby umrzeć”

Wskazania do podjęcia resuscytacji

UMIERAJĄCY CZŁOWIEK:

POTENCJALNIE ZDOLNY DO ŻYCIA.

ISTNIEJĄ ODWRACALNE PRZYCZYNY ZATRZYMANIA KRĄŻENIA

ŁAŃCUCH PRZEŻYCIA -

KOLEJNE CZYNNOŚCI WYKONYWANE U OSOBY Z NZK

POZWALAJĄCE NA PRZEŻYCIE

Wczesne rozpoznanie stanu nagłego; wezwanie służb ratowniczych

Wczesna RKO

Wczesna defibrylacja

Szybkie wdrożenie ALS,

Skuteczna opieka po resuscytacji

Najczęstsze przyczyny zatrzymania krążenia:

1. Przyczyny oddechowe:

• niedrożność dróg oddechowych,

• aspiracja treści pokarmowej,

• urazowa odma opłucnej,

• obrzęk płuc.

Najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia u dzieci jest niedotlenienie spowodowane niedrożnością dróg oddechowych.

. Przyczyny krążeniowe:

• zaburzenia rytmu np. bradykardia, tachykardia,

• choroba wieńcowa serca (zawał mięśnia sercowego),

• zator tętnicy płucnej,

• wstrząs, najczęściej krwotoczny.

Najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia u osób dorosłych jest choroba wieńcowa serca, która doprowadza do zatrzymania krążenia w mechanizmie migotania komór

3. Przyczyny związane z OUN:

• urazy czaszkowo-mózgowe,

• zatrucia (leki nasenne i uspokajające, opioidy),

• udar mózgu.

EPIDEMIOLOGIA NZK

• NZK jest główną przyczyną śmierci w Europie -ok. 700 tys. osób rocznie.

• Podczas wstępnej analizy rytmu serca w 40% przypadków NZK stwierdza się migotanie komór (Ventricular Fibrillation — VF).

• Prawdopodobnie dużo więcej osób doznających zatrzymania krążenia ma VF lub szybki częstoskurcz komorowy (Ventricular Tachycardia — VT) w czasie gdy tracą przytomność, ale do chwili wykonania pierwszej analizy rytm zmienia się w gorzej rokującą asystolię.

ZAPIS EKG W ZATRZYMANIU KRĄŻENIA

• migotanie komór

— VF (Ventricular Fibrillation)

• częstoskurcz komorowy bez tętna

— VT (Ventricular Tachykardia)

• aktywność elektryczna bez tętna

— PEA (Pulseless Electrical Activity)

• asystolia

Prawidłowy zespół komorowy w EKG

Prawidłowy rytm zatokowy

Migotanie komór grubofaliste

CZĘSTOSKURCZ Z WĄSKIMI ZESPOŁAMI QRS

CZĘSTOSKURCZ Z SZEROKIMI ZESPOŁAMI QRS

Asystolia

Asystolia

Asystolia z załamkami P

Asystolia z załamkami P

MIGOTANIE KOMÓR (VF),
CZĘSTOSKURCZ KOMOROWY BEZ TĘTNA (VT)

• VF/VT - charakteryzuje się chaotyczną, szybką depolaryzacją i repolaryzacją komórek mięśnia sercowego. Praca serca jest nie skoordynowana, co powoduje brak odpowiedzi hemodynamicznej.

• Natychmiastowe wdrożenie czynności resuscytacyjnych w czasie trwania VF/VT warunkuje przeżycie pacjenta.

• Skuteczna resuscytacja jest mało prawdopodobna jeżeli VF zdąży przekształcić się w asystolię.

Aktywność elektryczna bez tętna (PEA)

• PEA charakteryzuje się zorganizowaną aktywnością elektryczną, szerokimi zespołami QRS, zwykle o małej częstości, oraz brakiem tętna.

• PEA najczęściej występuje po okresie niedotlenienia lub niedokrwienia mięśnia sercowego, ale niekiedy może do niej dojść w wyniku wystąpienia odwracalnej przyczyny NZK, która prowadzi do nagłego upośledzenia rzutu serca.

Przeciwskazania do podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej

• Pewne oznaki śmierci definitywnej (plamy opadowe, oziębienie i stężenie pośmiertne, maceracja lub rozkład)

• Rozległość obrażeń lub ich charakter uniemożliwiają podjęcie działań lub są to działania daremne (np. dekapitacja, przepołowienie ciała, zwęglenie).

• Stan śmierci jako wynik nieodwracalnej choroby (DNAR)

• Podjęcie czynności reanimacyjnych zagraża życiu osoby ratującej

DNAR (Do Not Attempt Resuscitation) Decyzja o niepodejmowaniu resuscytacji

DNAR oznacza, iż w przypadku zatrzymania krążenia lub oddychania RKO nie powinna być podejmowana.

• Wentylacja, tlenoterapia, odżywianie, antybiotyki, płynoterapia, leki

wazopresyjne itd. — te działania kontynuuje się zgodnie z aktualnie

obowiązującą praktyką medyczną, jeśli uznaje się je za korzystne.

Kontynuuj resuscytację do czasu gdy:

• przybędą wykwalifikowane służby medyczne i przejmą działania,

• poszkodowany zacznie prawidłowo oddychać,

• ulegniesz wyczerpaniu.

DECYZJA O ZAPRZESTANIU RESUSCYTACJI

Większość podejmowanych prób resuscytacji kończy się niepowodzeniem i musi zostać przerwana.

Na decyzję o zaprzestaniu resuscytacji wpływa kilka czynników:

• historia choroby i przewidywane rokowanie,

• czas pomiędzy zatrzymaniem krążenia i rozpoczęciem RKO,

• czas do defibrylacji

• czas trwania zaawansowanych zabiegów reanimacyjnych (ALS) z ciągłą asystolią

• brak odwracalnej przyczyny NZK.

• W wielu przypadkach, przyczyna NZK może być nieznana i podejmuje się decyzję o rozpoczęciu resuscytacji, podczas gdy gromadzone są kolejne informacje.

• Jeśli staje się jasne, iż okoliczności czynią próbę resuscytacji daremną, powinna ona być przerwana jeśli pacjent pozostaje w asystolii w czasie stosowania zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS).

• Dodatkowe informacje (takie jak oświadczenie woli) mogą być dostępne i wpłynąć również na etycznie poprawną decyzję o zakończeniu resuscytacji.

• Resuscytacja powinna być kontynuowana tak długo, jak długo trwa migotanie komór (VF).

• Ogólnie akceptowany jest fakt przerwania resuscytacji po 20 minutach trwania asystolii przy braku odwracalnej przyczyny zatrzymania krążenia, podczas gdy stosowane są zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (ALS)

• Decyzję o zaprzestaniu resuscytacji podejmuje kierownik zespołu resuscytacyjnego, ale po konsultacji z innymi członkami zespołu, których argumentacja może pomóc w podjęciu ostatecznej decyzji.

• Finalnie decyzja jest oparta na wniosku klinicznym o braku odpowiedzi na zaawansowane zabiegi resuscytacyjne

Podejmowanie decyzji przez osoby nie będące lekarzami

• W takich przypadkach osoby nie będące lekarzami stawiają diagnozę śmierci, ale jej nie potwierdzają (co może być zrobione w większości krajów jedynie przez lekarza).

DIAGNOZA ŚMIERCI

• Diagnoza śmierci może być stawiana przez pielęgniarki bez udziału lekarza w domach opieki dla osób starszych i nieuleczalnie chorych. Decyzję o resuscytacji należy podejmować w miarę możliwości, z wyprzedzeniem.

• Wszyscy pensjonariusze tych placówek powinni mieć możliwość wyrażenia oświadczenia woli.

Wskazania do przedłużonej RKO

• Hipotermia w chwili zatrzymania krążenia

• Zatrucie lekami nasennymi, alkoholem, narkotykami

• Reakcja anafilaktyczna

• Zatorowa etiologia NZK z zastosowaniem trombolizy