Nazwa i adres Wykonawcy/Wykonawców (w przypadku podmiotów występujących wspólnie należy wskazać wszystkie podmioty i lidera, ich NIP i REGON)

Numer sprawy: KWI.271.1.35.2012.

Agencja Reklamowa ABVERT Krzysztof Jurczyński

98-300 Wieluń Gaszyn ul. Strumykowa 22

NIP : 832-192-23-45 REGON : 100749189

Nr tel. [phone], fax [phone] E-mail:[e-mail]

Część II - FORMULARZ OFERTY

Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego, którego przedmiotem jest:

Przeprowadzenie działań promocyjnych i informacyjnych dla projektu: „Przygotowanie terenów na obszarach objętych rewitalizacją pod realizację nowych inwestycji gospodarczych”.

w imieniu Wykonawcy/Wykonawców:

Agencja Reklamowa ABVERT Krzysztof Jurczyński

98-300 Wieluń Gaszyn ul. Strumykowa 22

1. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się w całości z treścią Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ) ze szczególnym uwzględnieniem szczegółowego opisu przedmiotu zamówienia wskazanego w rozdziale 4 SIWZ, wzorem przyszłej umowy, zmianami, modyfikacjami i wyjaśnieniami dokonywanymi w trakcie postępowania w pełni je akceptujemy i przyjmujemy jako obowiązujące postanowienia w niej określone.

2. W przypadku wyboru naszej oferty zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodnej ze wzorem stanowiącym część III SIWZ w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego.

3. Składamy ofertę na następujące części zamówienia
(wskazać odpowiednią/e części: 1, 2, 3, 4)

Część PIERWSZA ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Cena całkowita oferty brutto wynosi:

Nr części zamówienia	Nazwa nadana danej części zamówienia	Cena oferowana brutto (PLN)
CZĘŚĆ 1	Tablice informacyjne i promocyjne	3 285,00 zł
CZĘŚĆ 2	Ogłoszenia w prasie	----------------
CZĘŚĆ 3	Produkcja i emisja audycji radiowej	----------------
CZĘŚĆ 4	Wykonanie i dostawa materiałów promocyjnych (długopisy, brelok) z logo „Rewitalizacji Centrum Miasta”	----------------

5. Oświadczamy, że samodzielnie będziemy wykonywać prace związane z realizacją przedmiotu zamówienia/będziemy korzystać z udziału podwykonawców w zakresie^*:

……………………………………………………………………………………………………………………

6. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni liczonych od upływu terminu składania ofert.

7. Zobowiązujemy się wykonywać prace związane z realizacją przedmiotu umowy zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia określonym w specyfikacji, obowiązującymi przepisami i normami z zachowaniem należytej staranności.

8. Zobowiązujemy się zrealizować przedmiot zamówienia do dnia wskazanego w ogłoszeniu o zamówieniu i specyfikacji.

9. Przedstawicielem (koordynatorem) upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy i podejmowania w jego imieniu decyzji związanych z realizacją zamówienia ustanawiamy:

Pana/Panią : Krzysztof Jurczyński

nr tel. [phone]

10. Numer rachunku, na który przekazane będzie wynagrodzenie z tytułu realizacji przedmiotu zamówienia:

48 1600 1462 0008 0972 6529 5011

11. Zobowiązujemy się, w przypadku udzielenie nam zamówienia, do podpisania umowy w siedzibie Zamawiającego w terminie przez niego wyznaczonym.

12. Załącznikami do oferty są następujące dokumenty i oświadczenia:

Oświadczenie o spełnianiu warunków do udziału w postępowaniu

Oświadczenie o braku przesłanek do wykluczenia z postępowania

Aktualny Odpis z Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej

• Oświadczenie Osób Fizycznych w zakresie ART. 24 UST. 1 PKT. 2 PZP

Gaszyn 09.07.2012 ..............................................................

miejscowość data Czytelny podpis i pieczęć przedstawiciela

Wykonawcy

*-niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 1 do Części II SIWZ

• OŚWIADCZENIE Z ART. 44 PZP

• O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

• O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA PUBLICZNEGO

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Przeprowadzenie działań promocyjnych i informacyjnych dla projektu: „Przygotowanie terenów na obszarach objętych rewitalizacją pod realizację nowych inwestycji gospodarczych”.

w imieniu Wykonawcy/Wykonawców:

Agencja Reklamowa ABVERT Krzysztof Jurczyński

98-300 Wieluń Gaszyn ul. Strumykowa 22

(nazwa Wykonawcy/Wykonawców)

w związku z art. 44 ustawy Prawo zamówień publicznych oświadczam, iż spełniam/spełniamy warunki udziału w postępowaniu, określone w jej art. 22 ust. 1, szczegółowo opisane przez zamawiającego w ogłoszeniu o zamówieniu w zakresie:

1. Posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy nakładają obowiązek ich posiadania.

2. Posiadania wiedzy i doświadczenia.

3. Dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym.

4. Dysponowania osobami zdolnymi do wykonywania zamówienia.

5. Sytuacji ekonomicznej i finansowej.

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem - świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 KK.

…………………...............................

Czytelny podpis i pieczęć przedstawiciela

Wykonawcy

Załącznik nr 2 do Części II SIWZ

• OŚWIADCZENIE O BRAKU PRZESŁANEK WYKLUCZENIA

• NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 PZP

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Przeprowadzenie działań promocyjnych i informacyjnych dla projektu: „Przygotowanie terenów na obszarach objętych rewitalizacją pod realizację nowych inwestycji gospodarczych”.

w imieniu Wykonawcy/Wykonawców:

Agencja Reklamowa ABVERT Krzysztof Jurczyński

98-300 Wieluń Gaszyn ul. Strumykowa 22

(nazwa Wykonawcy)

oświadczam, że nie zachodzą przesłanki wykluczenia w/w wykonawcy z niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, na podstawie przesłanek określonych w art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 Nr 113 poz. 759 z późn. zm.)

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem - świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 KK.

.......................................................................

Czytelny podpis i pieczęć przedstawiciela

Wykonawcy

• Załącznik nr 3 do Części II SIWZ

• OŚWIADCZENIE OSÓB FIZYCZNYCH W ZAKRESIE

• ART. 24 UST. 1 PKT. 2 PZP

Przystępując do postępowania w sprawie udzielenia zamówienia publicznego, którego przedmiotem jest:

Przeprowadzenie działań promocyjnych i informacyjnych dla projektu: „Przygotowanie terenów na obszarach objętych rewitalizacją pod realizację nowych inwestycji gospodarczych”.

w imieniu Wykonawcy/Wykonawców:

Agencja Reklamowa ABVERT Krzysztof Jurczyński

98-300 Wieluń Gaszyn ul. Strumykowa 22

(nazwa Wykonawcy)

oświadczam, że nie podlegam/nie podlegamy wykluczeniu z niniejszego postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w związku z okolicznościami określonymi w art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (tekst jednolity Dz. U. z 2010 Nr 113 poz. 759 z późn. zm.)

Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem - świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 i § 2 KK.

....................................................................

Czytelny podpis i pieczęć przedstawiciela

Wykonawcy