GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE GIEŁDY

POŁOŻNICTWO - PATOLOGIA:

28. Nowotwory narządów płciowych w ciąży:

[Pisarski]:

Najczęściej u ciężarnych występuje:

• rak sutka

• rak szyjki macicy

• rak jajnika

• mięśniaki macicy

z poza układu rozrodczego:

• neo układu białokrwinkowego

• neo j. grubego

• neo skóry

Ponieważ w czasie ciąży tolerancja immunologiczna, w tym odporność komórkowa są obniżone, rozwój procesów neo zachodzi szybciej. Te mechanizmy, które zapewniają przeżycie płodu w łonie matki, mogą umożliwiać rozwój neo. Z powodu zmian w układzie krążenia (przekrwienie, rozpulchnienie narządów) procesy neo przebiegają dynamicznie (meta, naciekanie).

Przerzuty mogą obejmowac płód oraz płytę kosmkową i płodową łożyska.

Meta w łożysku najczęściej zdarzają się w:

• czerniaku

• neo układu chłonnego

• raku sutka

Mechanizmy ochronne u płodu:

• funkcje ochronne trofoblastu (nieznany czynnik łożyskowy)

• ochronna rola środowiska płodu, nie akceptującego uszkodzonych kom.

Cytostatyki i RT mają działanie uszkadzające:

• hamowanie rozwoju płodu

• śmierć płodu

• indukcja wad wrodzonych

• wpływ na stan gonad matki i płodu - ważnym problemem jest zachowanie zdolności rozrodczych (niepłodność po CHT - 40%, po RT pól podprzeponowych - blisko 100%)

Neo narządów płciowych ciężarnych:

• rozpoznawane u młodych kobiet, między 18-35 rż; 1:400 ciąż

RAK SUTKA:

• szczególnie u ciężarnych złe rokowanie wynika ze spóźnionego działania - u 50-90% ciężarnych stwierdza się meta do ww. chł. - należy baczną uwagę zwrócić na precyzyjne badanie gruczołów sutkowych w okresie perinatalnym

• rozpoznanie:

• badanie mikroskopowe wycinka lub punktatu, ew. całego usuniętego guza

• ważna diagnostyka ww. chł.!!!

• 75-90% - adenocarcinoma

• niezłośliwy przebieg obserwuje się w okresie laktacji oraz u kobiet otyłych

• leczenie:

• przerwanie ciąży nie ma znaczenia terapeutycznego

• ciąża nie jest p/wskazaniem do operacji

• wybór metody leczenia zależy od zaawansowania ciąży, procesu neo oraz rozpoznania hist.pat.

• zawsze bierze się pod uwagę życzenie ciężarnej

• preferowany jest zabieg operacyjny, w razie potrzeby z pachowymi ww. chł.

• w miarę możliwości CHT, RT, HT powinny być odłożone na okres po rozwiązaniu

• rokowanie:

• bardzo poważne - 5-letnie przeżycie ok. 10%

• dawniej uważano, że w jeśli w ciągu 3 lat nie pojawiły się meta można planować kolejną ciążę; obecnie wiadomo, że każda kolejna ciąża pogarsza wyniki leczenia

RAK SZYJKI MACICY:

• zwykle u kobiet między 30-40 rż

• rozpoznanie:

• ocena cytologiczna - istotna rola diagnostyki kolposkopowej

• stp. cytologiczne od IIIb oraz powtarzający się dwukrotnie mimo leczenia p/zap. stp. IIIa są wskazaniem do dalszej diagnostyki

• wycinki z tarczy części pochwowej pobiera się w sposób celowany i delikatnie, ze względu na możliwość spowodowania krwawienie; (nie wykonuje się łyżeczkowania kanału szyjki)

• dysplazja, rak przedinwazyjny, rak z początkową inwazją mogą występować w szyjce makroskopowo niezmienionej - leczenie, po uzgodnieniu z ciężarną, po naturalnym porodzie; konieczne są comiesięczne badania kontrolne, obejmujące analize kliniczną, cytologiczną i kolposkopową; jeśli wyniki są dobre kolejne pobranie wycinków powinno mieć miejsce w 35 tyg. ciąży

• leczenie:

• konizacja w czasie ciąży jest postępowaniem niebezpiecznym i nieradyklanym - leczenie dysplazji i raka przedinwazyjnego odracza się na czas połogu

• wczesna inwazja → wycięcie macicy wraz z przydatkami; w postaciach inwazyjnych o sposobie postępowania przesądza zaawansowanie neo oraz tydzień ciąży, zakres leczenia powinien być taki sam jak u nieciężarnych; na większą dojrzałość płodu nie czeka się dłużej niż 2 tyg.; obowiązuje zakończenie ciąży drogą cięcia cesarskiego - poród drogami natury jest p/wskazany ze względu na możliwe powikłania: rozsiew neo, krwawienie, zakażenie

• jeśli zaawansowanie raka jest duże we wczesnej ciąży - leczenie można rozpocząć od RT - po obumarciu płodu, precyzyjne (bez użycia kulociągu) usunięcie resztek jaja płodowego

• rokowanie:

• we wczesnych postaciach - wyniki leczenia stosunkowo dobre (podobne jak poza ciążą)

• bardziej zaawansowane stany rokują gorzej, zwł. II i III stp. rozpoznawane w II trymestrze - przebieg dramatyczny, leczenie nieskuteczne

NEO JAJNIKA:

• gł. u młodych kobiet, między 18-30 rż (u nieciężarnych - 70 rż)

• w ciąży najczęściej rozpoznawane są:

łagodne:

• teratoma adultum cysticum

• cystadenoma mucinosum

złośliwe:

• dysgerminoma

• guz Krukenberga

• tylko ½ guzów jest wykrywana w I trymestrze ciąży i wymaga różnicowania z mięśniakami macicy oraz ciążą ektopową; ich rozwój jest najczęściej bezobjawowy lub dolegliwości są niespecyficzne i mogą być kojarzone z ciążą

• bardzo rzadko może pojawić się wpływ na płód guzów hormonalnie czynnych, w tym także wirylizujący

• w 10-15% przyp. dochodzi do skręcenia guza, zwykle między 8-16 tyg. ciąży

• rozpoznanie - USG

• leczenie:

• zmiana o charakterze cystycznym, jednokomorowa, nie dająca dolegliwości - możliwe leczenie zachowawcze pod stałą kontrolą kliniczną

• duże, lite guzy, otorebkowane torebką, która nie jest gładka, dające dolegliwości bólowe - konieczna operacja - najchętniej ok. 14. tyg. ciąży; zakres zależy od rozpoznania hist.pat.; obowiązuje badanie śródoperacyjne, niektórzy zalecają także biopsję ww. chł., miednicy, otrzewnej i cytologiczne badanie płynu otrzewnowego

• nagłe wskazania: podejrzenie o złośliwość, ból, spowodowany nagłym wzrostem masy guza lub skręceniem - operacja natychmiastowa, niezależnie od zaawansowania ciąży

• leczenie oszczędzające - usunięcie samego guza lub guza z przydatkami, tylko w przyp. rozpoznania dysgerminoma, folliculoma i cystadenocarcinoma mucinosum w stp. Ia; pozostałe - usunięcie macicy z przydatkami; w zaawansowanej ciąży wydobywa się najpierw płód drogą cięcia cesarskiego; po operacji adekwtane leczenie CHT lub RT

NEO SROMU:

• u ciężarnych bardzo rzadko (są zmianami pojawiającymi się zwykle w wieku późniejszym)

• pierwotne / meta z trzonu macicy, nerek, pęcherza moczowego, pochwy

• pierwotnie u ciężarnych najczęściej - rak płaskonabłonkowy oraz jego przedinwazyjna postać, kojarzona zwykle z zakażeniem wirusem Papilloma

• leczenie:

• postać inwazyjna rozpoznawana w I lub II trymestrze - radykalna wulwektomia

• późniejsze rozpoznanie - szerokie wycięcie sromu z odłożeniem radykalnego zabiegu na czas po ciąży; preferuje się cięcie cesarskie jako rozwiązanie ciąży

NEO POCHWY:

• bardzo rzadko w ciąży (zwykle ok. 50 rż)

• do grupy ryzyka należą kobiety leczone uprzednio z powodu raka szyjki, oraz których matki w ciąży stosowały stibestrol

• leczenie: w zależności od umiejscowienia:

• radykalna histerektomia, waginektomia, obustronna limfonodulektomia z dodatkową CHT

MIĘŚNIAKI MACICY:

• najczęstsze neo współistniejące z ciążą

• niosą ze sobą wiele niebezpieczeństw - w zależności od umiejscowienia mogą być przyczyną:

• niepłodności

• poronień

• porodów przedwczesnych

• zaburzeń czynności skurczowej m. macicy

• mogą stanowić przeszkodę porodową

• częściej u ciężarnych z mięśniakami zdarzają się powikłania III okresu porodu, hipotrofia lub nieprawidłowe położenie płodu

• w czasie ciąży dochodzi do wzrostu mięśniaków, co wydaje się związane z dużym stężeniem estrogenów

• mięśniaki często ulegają zmianom wstecznym - martwicy, obrzękowi, wylewom krwawym lub wtórnemu zakażeniu

• leczenie:

• decyzję o leczeniu znacznie ułatwia badanie USG

• w czasie ciąży mięśniaków na ogół nie operuje się, obowiązuje jednak ścisła kontrola kliniczna ciężarnej

• w połogu występuje regresja mięśniaków, więc ich ewentualne leczenie, jeśli to możliwe, lepiej odłożyć na czas po połogu

• jeżeli mięśniaki przyczyniają się do ogólnego zakażenia, zap. otrzewnej, lub dochodzi do skręcenia guza → natychmiastowa operacja

Zupełnie wyjątkowo u ciężarnych rozpoznaje się:

• raka endometrium

• raka jajowodu

29. Etiologia, rozpoznanie i prowadzenie porodu ciąży mnogiej:

[Pschyrembel:], [Pisarski]:

Definicja: noworodki urodzone, jeden po drugim podczas jednego porodu.

Definicja: ciąża wielopłodowa - jednoczesny rozwój dwóch lub większej ilości płodów

Częstość:

• duże wahania geograficzne

• dla Europy obowiązuje reguła Hellina (1895) - stosunek znanej liczby porodów bliźniaczych do ogólnej liczby porodów danej populacji (n); definiuje częstość bliźniąt jako 1: n, trojaczków 1 : n², czworaczków 1 : n³ itd.

• bliźniaki - 1 : 85

• trojaczki - 1 : 85²

• czworaczki - 1 : 85³

• pięcioraczki - 1 : 85⁴

• we wczesnej ciąży większa liczba płodów zdarza się częściej

• zwiększenie się ilości ciąż bliźniaczych po 1990 r - ma związek ze stosowaniem technik wspomaganego rozrodu

• od końca lat 80' nastąpiło zwiększenie częstości ciąż wielopłodowych wyższego rzędu ← farmakologiczne pobudzanie jajeczkowania i zapłodnienie pozaustrojowe (IVF)

• dla częstości występowania dwujajowych bliźniąt większe znaczenie ma występowanie ciąż wielopłodowych w rodzinie matki niż w rodzinie ojca

Czynniki wpływające na ↑ występowania ciąży wielopłodowej:

• wieloródki (> 3)

• leki stymulujące jajeczkowanie

• wiek matki > 35 rż

• rasa (czarna > biała > orientalna)

• ciąża wielopłodowa w wywiadzie

Bliźniaki jedno- (monozygotyczne) lub dwujajowe dwuzygotyczne):

• bliźniaki jednojajowe - powstają w wyniku podziału jednego zarodka; mają ten sam materiał genetyczny; niekompletna identyczność wynika z różnej ekspresji genów w czasie rozwoju somatycznego

• częstość: 4 : 1000 porodów

• umieralność zarodków i płodów jest większa niż u bliźniaków dwujajowych i ciąż pojedynczych

• 3 rodzaje bliźniaków:

dwukosmówkowe i dwuowodoniowe (DiDi) - 30%; po podziale zarodka do 5 dnia po zapłodnieniu (60-120 godzin po zapłodnieniu, w stadium między zygotą a morulą)

jednokosmówkowe i dwuowodniowe (MoDi) - 70%; po podziale zarodka w 5 - 7 dniu po zapłodnieniu (w stadium blastocysty)

jednokosmówkowe i jednoowodniowe (MoMo) - 1%; po podziale zarodka po 8 dniu po zapłodnieniu (po powstaniu owodni, w okresie tarczy zarododkowej); najbardziej narażone na powikłania w czasie trwania ciąży

• bliźniaki syjamskie - występują po późniejszym podziale zarodka;

w Europie częstość: 1 : 33 000 porodów

• bliźniaki dwujajowe - powstają w wyniku zapłodnienia dwóch komórek jajowych; genetycznie podobne w stopniu takim samym jak zwykłe rodzeństwo; są to bliźnięta dwukosmówkowe i dwuowodniowe

• częstość występowania może zależeć od FSH (dojrzewanie większej ilości pęcherzyków Graafa), na której stężenia mają wpływ wahania natężenia światła (u Skandynawów poczęcie bliźniaków zdarza się częściej w czerwcu niż w styczniu)

• prawdopodobieństwo urodzenia bliźniąt dwujajowych zwiększa się z wiekiem matki do 39 rż; potem ponownie ↓

• prawdopodobieństwo to jest nieduże w przyp. niedożywienia

• zapłodnienie dodatkowe (superfecundation, superfetation) - jednoczesne zapłodnienie dwóch komórek jajowych w jednym cyklu miesiączkowym przez dwóch ojców (superfecundation) nie potwierdza się u ludzi; nieprawdopodobna jest też teza o jajeczkowaniu 2 pęcherzyków jajnikowych w różnym czasie w jednym cyklu miesiączkowym lub o zapłodnieniu komórek jajowych po jajeczkowaniu w dwóch różnych cyklach z odpowiednio różnym wiekiem ciążowym płodów

• ciąże wielopłodowe wyższego rzędu - mogą powstać w rezultacie zapłodnienia jednej, dwóch lub więcej komórek jajowych lub wskutek podziału jednej lub więcej zapłodnionych komórek jajowych tak, że w rezultacie powstaje ciąża wielopłodowa z mieszaniny zarodków jedno- i dwuzygotycznch

• po porodzie łożyska, makroskopowe badanie błon płodowych daje wskazówki co do tego czy bliźniaki są jedno- czy dwujajowe

• znikający bliźniak (vanishing twin) - zniknięcie jednego zarodka lub wczesnego płodu w ciąży wielopłodowej tłumaczy się resorpcją jednego z nich; pozostaje po nim pusty pęcherzyk płodowy lub płód papierowaty (fetus papyraceus); zniknięcie jednego bliźniaka czasem manifestuje się krwawieniem z jamy macicy

Zroślaki (pagus), bliźniaki syjamskie, bliźniaki połączone:

• powstają w wyniku niekompletnego podziału zarodka w 15 - 17 dniu po zapłodnieniu

• podział (w zależności od miejsca zrośnięcia)

■ symetryczne

■ częściowo symetryczne

■ asymetryczne

♦ zrośnięte klatkami piersiowymi - thoracopagus

♦ zrośnięte główkami - craniopagus

♦ zrośnięte biodrami - ischiopagus

• zrośnięte bliźniaki są jednakowej płci; częściej dziewczynki (1,6 : 1)

• 50% zroślaków ma dodatkowo inne wady rozwojowe

Opieka przedporodowa:

1. rozpoznanie ultrasonograficzne:

• niezmienna pozycja płodów względem siebie

• nieprawidłowa liczba części ciała w stosunku do liczby płodów

2. wykluczenie innych wad rozwojowych

3. ustalenie rokowania

4. ustalenie czasu i miejsca ukończenia ciąży (zwykle drogą cięcia cesarskiego)

5. przygotowanie opieki neonatologicznej

6. zapewnienie psychologicznej opieki rodzicom

Łożysko w ciąży bliźniaczej:

• badanie łożyska stanowi element różnicujący bliźnięta oraz prognozujący co do dalszych ich losów; obejmuje:

• rozpoznanie zygotyczności bliźniąt tej samej płci

• wyjaśnienie częstości niezgodnego rozwoju bliźniąt

• identyfikację połączeń naczyniowych w łożysku

• rozpoznanie patologii

Łożysko dwukosmówkowe:

• występuje w przypadku bliźniąt monozygotycznych i dizygotycznych

• powstaje z dwóch blastocyst zagnieżdżających się jednocześnie w macicy

• jest zawsze dwuowodniowe

• określa się je jako DiDi (diamnionic, dichorionic)

• w przypadku formowania się łożyska z dwóch blastocyst zagnieżdżających się bardzo blisko siebie, następuje fuzja łożysk każdej blastocysty i powstaje łożysko dwukosmówkowe połączone; nie dochodzi tu jednak nigdy do fuzji naczyń ani innych połączeń między kosmkami

Łożysko jednokosmówkowe:

• jest dowodem monozygotyczności

• pochodzi z pojedynczej blastocysty

• może być jedno- (MoMo - monoamnionic, monochorionic) lub dwuowodniowe (DiMo - diamnionic, monochorionic)

• najczęstsze są MoDi; dochodzi tu do powstania połączeń naczyniowych między krążeniami obu płodów:

• tętniczo-tętnicze (AA)

• tętniczo-żylne (AV) - mają największe znaczenie →zaburzenia hemodynamiki i nierównomierna dystrybucja krwi do bliźniąt; rozwój jednokierunkowej drogi transfuzji od jednego bliźniaka do drugiego

• żylno- żylne (VV)

• MoMo występują najrzadziej; związane z dużą liczbą niepowodzeń położniczych:

• przyczepy pępowinowe mogą być bardzo oddalone od siebie, występować blisko siebie / być zespolone

• powszechne anastomozy naczyniowe, ale rzadsze niż w łożyskach dwuoowodniowych

• duże ryzyko związane z kolizją (poplątaniem) sznurów pępowinowych w czasie ruchów płodów → zamknięcie powrotu żylnego w jednej lub obu pępowinach i obumarcie bliźniąt

• łożyska w ciążach wyższego rzędu mogą być wielokosmówkowe i wieloowodniowe, ale często są kompozycją różnych typów łożyska

Adaptacja organizmu matki:

• zmiany ciążowe w organizmie matki w ciąży wielopłodowej są bardziej nasilone:

♥ pojemność minutowa serca:

• ↑ o 50-60% (w ciąży pojedynczej w 32-36 tyg. ciąży ↑ o 25-30%)

♥ objętość krwi krążącej:

• ↑ o 500 ml

♥ niedokrwistość ciężarnych

• ↑ skłonności do niedokrwistości (← ↑ objętości krwi i ↑ zapotrzebowania płodów na Fe i kwas foliowy)

♥ obciążenie układu krążenia w ciąży wielopłodowej jest największe w 32-36 tyg. ciąży (ważne u ciężarnych z chorobami serca)

◙ zaburzenia czynności narządów - mechaniczne, wynikają z wymagań przestrzennych ciąży wielopłodowej - zaburzenia czynności narządów jamy brzusznej, utrudnione oddychanie (← uniesienie przepony)

Rozpoznanie ciąży wielopłodowej:

1. badanie kliniczne:

• niezgodność między rozmiarami macicy istniejącymi a odpowiadającymi danemu tyg. ciąży

• odległość między górnym brzegiem spojenia łonowego a dnem macicy mierzona między 18 a 34 tyg. ciąży, przekraczająca o 4 cm wymiar odpowiadający wiekowi ciążowemu (różnicować z wielowodziem, makrosomią płodu, wadami, mięśniakami macicy, guzem jajnika)

• palpacyjne stwierdzenie dużej ilości części drobnych ciała nie odpowiadających jednemu płodowi oraz więcej niż dwóch części dużych

• w badaniu wewn. stwierdza się dwie duże części płodu oraz przy położeniu główkowym zbyt małą wielkość główki ustalonej we wchodzie w stosunku do rozmiarów macicy

• nie wyjaśniona innymi przyczynami niedokrwistość na początku II i III trymestru ciąży spwoodowana większym niż w ciąży jednopłodowej ↑ objętości osocza

1. wywiad położniczy:

• stosowanie leków stymulujących owulację

• rodzinne występowanie bliźniąt

• odczuwanie przez ciężarną zbyt intensywnych i zlokalizowanych w całym brzuchu ruchów płodu

1. osłuchiwanie czynności serca płodu:

• słuchawka położnicza

• KTG

• inny detektor

Należy wysłuchać dwie czynności serca o różnej częstości (różnica min.8-10 uderzeń na min.) i w różnych m-cach macicy. Badanie może być fałszywie (+) - dwukrotne osłuchanie tego samego płodu, lub fałszywie (-) - niemożność znalezienia różnej częstości serca, która odpowiadałaby drugiemu płodowi.

1. parametry biochemiczne:

• wartości β-HCG 3-10x wyższe niż w ciąży jednopłodowej między 4-10 tyg. ciąży

• wartość HPL jest wyższa w porównaniu z ciążą jednopłodową, ale nie ustalono wartości granicznej, która jest zmienna w różnych populacjach

1. badanie USG:

• uwidocznienie sondą waginalną oddzielnych pęcherzyków ciążowych w 4-5 tyg. ciąży, ech płodów w każdym pęcherzyku w 6 tyg. ciąży oraz czynności serc płodów w 7-8 tyg. ciąży

• między 10-12 tyg. ciąży istnieje możliwość pomiaru BPD

• badanie należy powtórzyć w celu wykluczenia zjawiska „znikającego bliźniaka”

• rozpoznanie typu bliźniąt obejmuje:

• miejsce implantacji łożyska

• liczbę łożysk

• liczbę worków owodniowych

• obecność / brak przegrody

• płeć płodów

• niezależny ruch płodów

• zgodny wzrost płodów

Prowadzenie ciąży wielopłodowej:

Badania profilaktyczne: do 28 tyg. ciąży co 14 dni, potem co 7 dni.

• wczesne rozpoznanie - najważniejsze znaczenie

• określenie typu bliźniąt w celu ustalenia czynników ryzyka

• rozpoznanie ewentualnych wad rozwojowych

• zapobieganie porodowi przedwczesnemu

• rozpoznanie wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu

Zalecenia ogólne:

• dieta - zwiekszone zapotrzebowanie na białko i Fe

• poinformowanie ciężarnej i męża o zagrażającym ryzyku ciąży wielopłodowej

• wyłączenie aktywności fizycznej (zaprzestanie pracy ok. 20 tyg. ciąży)

Zmniejszanie ryzyka porodu przedwczesnego:

• profilaktyczne stosowanie tokolityków (tokoliza w czasie wystąpienia przedwczesnej czynności skurczowej tak jak w ciąży jednopłodowej)

• stymulacja dojrzewania płuc u płodów

Nadzór w okresie ciąży:

• biofizyczne monitorowanie:

• NST, KTG (najlepiej monitorowanie czynności serca płodów jednocześnie aparatem dla bliźniąt, min. 1 raz w tygodniu)

• profil biofizyczny (test Manninga)

• dopplerowska ocena przepływów w naczyniach matczynych i płodowych

• ciąża dwukosmówkowa-dwuowodniowa bez objawów zaburzonego wzrostu płodów lub innych nieprawidłowości nie wymaga intensywnego nadzoru do 34 tyg. ciąży

• rozpoczęcie monitorowania FHR:

• ciąża jednokosmówkowa-dwuowodniowa - 30-32 tydz.

• ciąża jednokosmówkowa-jednoowodniowa - 28 tydz.

• nadzór żyjącego bliźniaka w ciąży powikłanej obumarciem drugiego - monitorowanie w zakresie wad i porodu przedwczesnego

• monitorowanie (USG) i leczenie wielowodzia (ryzyko poronienia, porodu przedwczesnego)

Wskazania do hospitalizacji:

• zagrażający poród przedwczesny

• nadciśnienie indukowane ciążą

• wyczerpanie ciężarnej, zwłaszcza w ciąży wielopłodowej wyższego rzędu

• cukrzyca i cukrzyca ciężarnych

• zakażenie dróg moczowych

! Ciąże wielopłodowe trwają krócej:

• bliźniaki - średni czas trwania ciąży 36 tyg. + 1 dzień

• trojaczki - 32 tyg.

• czworaczki - 30 tyg.

Diagnostyka USG:

• rozpoznanie ciąży wielopłodowej

• określenie wieku ciąży

• nadzorowanie wzrostu płodów (krzywe wzrostu wymiarów główki i długości kości udowej odpowieadają ciąży pojedynczej)

• rozpoznanie wad rozwojowych

• rozpoznanie zygotyczności i liczby łożysk:

• w 10-15 tyg. ciąży w ciążach dwukosmówkowych można uwidocznić deltoidalną strukturę błon płodowych w miejscu przejścia w łożysko

• oddzielenie łożyska lub jedno (połączone) łożysko

• błony płodowe (między pęcherzami płodowymi u bliźniaków monozygotycznych są cienkie, u dwuzygotycznych - grube

Bliźniaki monozygotyczne jednokosmówkowe:

• wewnątrzmaciczna różnica m. c. > 20%

• zespół przetoczenia płodowo-płodowego - spowodowany połączeniami naczyniowymi włożysku:

• w bad. USG można rozpoznać na podstawie różnicy objętości płynu owodniowego u obu bliźniaków - u biorcy - wielowodzie, u dawcy - małowodzie (objętość płynu może być tak mała, że bliźniak dawca jest objęty błonami płodowymi - struck twin)

Nadzorowanie dobrostanu płodów:

1. badanie objętości płynu owodniowego

2. NST

3. ocena ruchów oddechowych

4. ocena ruchów płodów

5. test wibroakustyczny

6. w przypadku zagrożeń - wskazane badanie przepływów naczyniowych

7. w razie różnicy masy:

• zespół przetoczenia płodowo-płodowego

• nieprawidłowy zapis KTG

Diagnostyka prenatalna:

• kobiety > 35 rż

• przebyte ciąże z aberracjami chromosomalnymi

• rodzice ze zmianami chromosomalnymi

• szczególne obciążenia psychiatryczne

□ amniopunkcja w 2 trymestrze ciąży

□ biopsja kosmówki

□ wczesna amniopunkcja (preferowana)

• powikłania - 5x częstsze w porównaniu do ciąż pojedynczych

Wybiórcza redukcja płodów:

• planowa redukcja ciąż wielopłodowych wyższego rzędu do ciąży bliźniaczej przez histerotomię, nakłucie serca, wstrzyknięcie powietrza, wstrzyknięcie substancji kardiotoksycznych - dyskusyjna z punktu widzenia etyki:

• w rozrodzie wspomaganym należy preferować postępowanie zapobiegające powstaniu ciąży wielopłodowej

• metody:

• doświadczone zespoły: w 11-12 tyg. ciąży przezbrzuszne wstrzyknięcie do klatki piersiowej roztworu KCl

• powikłania:

• przepływ substancji kardiotoksycznych do drugiego bliźniaka w przyp. bliźniaków jednojajowych

• 10% przyp. - całkowita utrata ciąży

Główne powikłania ciąży wielopłodowej:

Ciąża wielopłodowa należy do ciąż wysokiego ryzyka ze względu na kilkakrotnie większą częstość występowania powikłań w stosunku do ciąży jednopłodowej. W czasie porodu zagrożenie dla płodów bliźniaczych wynika z częstego nieprawidłowego położenia, ryzyka zaklinowania, urazu, niedotlenienia.

1. skrócony czas trwania ciąży

2. zwiększone zagrożenie matki:

• w ciążach trojaczych:

• w 20% przyp. stan przedrzucawkowy

• w 30% przyp. niedokrwistość

• w 35% przyp. krwawienia poporodowe

• w ciążach czworaczych:

• w 32% przyp. stan przedrzucawkowy

• w 25% przyp. niedokrwistość

• w 21% przypadków krwawienia poporodowe

3. zespół przetoczenia płodowo-płodowego (TTTS - twin to twin transfusion syndrom) - zaburzenie występujące w przypadku łożyska jednokosmówkowego, które zaopatruje dwa płodu lub więcej i zawiera różne typy naczyń i anastomoz:

• jednojajowe, jednokosmówkowe bliźniaki mają połączenia naczyniowe w łożysku:

• tt.-żż., tt.-tt., żż.-żż. anastomozy w płycie kosmkowej

• tt.-żż. zespolenia w zrazikach łożyskowych

• anastomozy → nieprawidłowy rozdział krwi:

• biorca - bliźniak większy, występuje u niego poliglobulia i wielowodzie

• dawca - bliźniak z zahamowanym wzrostem, niedokrwistością i małowodziem

• duża umieralność (56-100%):

• w 3-5% przyp. dochodzi do wewnątrzmacicznego obumarcia, w wyniku którego w prawie 14 % przyp. dochodzi do zespołu zakrzepowego bliźniaka:

• materiał tromboplastyczny stanowi zagrożenie dla przeżywającego bliźniaka, wywołując DIC i zawały z ciążkimi ubytkami neurologicznymi

• wyniki leczenie niezadowalające

• należy zawsze podjąć działanie przed wewnątrzmacicznym obumarciem:

• leczenie digoksyną za pośrednictwem matki; indometacyna

• wielokrotne amniopunkcje z upuszczaniem płynu owodniowego

• wybiórcza koagulacja połączeń naczyniowych

Ostry zespół przetoczenia:

• najczęściej podczas porodu lub w sytuacjach, prowadzących do ostrych zmian ciśnienia krwi

• przetoczenie następuje przez powierzchowne anastomozy AA, które wydają się mało znaczące dla rozwoju płodu do czasu porodu

• w trakcie porodu nagły transfer krwi przez dużego rozmiaru anastomozy powierzchowne lub na skutek opóźnionego zamknięcia pępowiny pierwszego urodzonego bliźniaka prowadzi do jego przekrwienia, a wykrwawienia się drugiego

• w czasie ciąży rozwój ostrego TTTS może być przyczyną obumarcia jednego lub obu płodów

• rzadko ostry TTTS może występować w początkowym stadium zespołu przewlekłego;

• biorca z zespołu przewlekłego może stać się dawcą zespołu ostrego i urodzić się jako płód o większej masie, ale z objawami niedokrwistości

Przewlekły zespół przetoczenia:

• anastomozy AV przebiegają w łożu kapilarnym łożyska i tworzą tzw. trzecie krążenie

• asymetria w krążeniach obu płodów:

biorca:

• ↑ objętości krwi krążącej → przeciążenie serca → nadciśnienie tętnicze → przerost serca, niewydolność zastawek AV → obrzęk i śmierć płodu

• wysoka filtracja kłębuszkowa i nadmierne wytwarzanie moczu → wielowodzie

• po porodzie stwierdza się policytemię, hemokoncentrację → możliwa zakrzepica i martwica w obrębie kończyn

dawca:

• hipowolemia

• hipotonia tętnicza

• niedokrwistość i odwodnienie

• przewlekłe niedozywienie

• upośledzona funkcja nerek i małe wytwarzanie moczu → małowodzie / brak płynu owodniowego

• w skrajnych przyp. obumarcie płodu i powstanie fetus compressus lub fetus papyraceus - płodu wciśniętego w ścianę macicy na skutek wielowodzia drugiego bliźniaka

• kryteria diagnostyczne przewlekłego TTTS:

• rozpoznanie łozyska jednokosmówkowego

• rozpoznanie USG:

▫ różnica w rozmiarach płodów > 20%

▫ różnica w objętościach płynu owodniowego

▫ niezgodność w rozmiarach pępowin i/lub liczby naczyń

▫ obrzęk płodu w końcowym stadium

▫ pojedyncze łożysko z różną echogenicznością

4. obumarcie wewnątrzmaciczne:

• często (1-5% wszystkich ciąż wielopłodowych)

5. u przeżywających płodów jednokosmówkowych często występują uszkodzenia neurologiczne (być może przyczyną jest zespół zakrzepowy bliźniaka)

6. poród przedwczesny:

• w ciążach bliźniaczych - 30% (3-5 x więcej niż w ciążach pojedynczych)

• postępowanie profilaktyczne:

• wczesne rozpoznanie ciąży wielopłodowej

• od 20 tyg. - zwolnienie z pracy, oszczędzający tryb życia

• nie stosuje się: hospitalizacji bez obj. zagrożenia, profilaktycznego zakładania szwu okrężnego, profilaktycznej tokolizy

• w ciąży trojaczej i wyższego rzędu - profilaktyczne przyspieszenie rozwoju płuc - od 24 tyg. ciąży betametazon w dawce 2x 8 mg i.m., powtórzenie dawki po 10 dniach

7. wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu:

• do 60% ciąż wielopłodowych

• przyczyny:

• zły stan odżywienie ciężarnej

• wady pępowiny

• zmniejszona zdolność transportowa łożyska, niekorzystne usadowienie łożyska

• nierówny podział całkowitej powierzchni łożyskowej pomiędzy poszczególne płody, zespół przetoczenia płodowo-płodowego

• diagnostyczne znaczenie ma zwiększone stężenie Epo we krwi pępowinowej ↔ przewlekłe niedotlenienie płodu

8. wady wrodzone:

• bliźnięta syjamskie

• płody bezsercowe:

• acardiac = bezsercowiec

• szczególna wada u bliźniąt monozygotycznych - u jednego z bliźniąt brak jest rozwiniętego strukturalnie serca, a jego życie jest utrzymywane dzięki anastomozom łozyska z układem krążenia drugiego bliźniaka

• całkowity brak tkanek serca / obecność sercopodobnych struktur (masa mięśniowa ze wspólną komorą i pniem tętniczym)

• większość bezsercowów to tułów lub część tułowia z kończynami dolnymi; części głowowej, kończyn górnych, płuc, trzustki, wątroby i jelit zazwyczaj nie ma lub istnieją w postaci szczątkowej

• najbardziej popularna teoria opiera się na zespole przetoczenia między bliźniakami i efektach tej nierównomiernej dystrybucji krwi dla bliźniąt dzielących się jednym łożyskiem; dochodzi do odwrócenia przepływu krwi u przyszłego bezsercowca, w następstwie czego dochodzi do nieprawidłowego rozwoju serca

• u drugiego płodu może rozwinąć się wada serca, której można się spodziewać w momencie rozpoznania wysięku w opłucnej i osierdziu, obrzęku płodu, wielowodzia

• leczenie - ochrona życia prawidłowego bliźniaka:

▫ stymulacja dojrzewania płuc przy nieuchronności porodu przedwczesnego

▫ kilkakrotna amniocenteza w przypadku wielowodzia

▫ wstrzyknięcie polimerów fibryny do dobrze uwidocznionych w USG naczyń pępowinowych bliźniaka- bezsercowca, w celu obliteracji połączeń naczyniowych i jego eliminacji

▫ elektywne ukończenie ciąży

▫ selektywny poród bliźniaka-bezsercowca

• wady jednego płodu związane z obumarciem drugiego

• przyczyny: koagulopatia spowodowana transferem tromboplastyny przez anastomozy łożyskowe, prowadząca do embolizacji i zawałów w obrębie narządów wewnętrznych płodu, ostre zmiany hemodynamiczne w czasie obumarcia jednego płodu

• wodogłowie, małogłowie, atrezja jelit, encefalomalacja, jamistość mózgu, uszkodzenie kory nerek, defekty skóry

• uszkodzenia żyjącego bliźniaka mogą decydować o wcześniejszym ukończeniu ciąży

Ukończenie ciąży:

• zaleca się ukończenie po 38 tyg. ciąży ( w celu uniknięcia obumarcia wewnątrzmacicznego)

• poród drogą pochwową - po uzyskaniu dojrzałości szyjki macicy za pomocą prostaglandyn lub w przypadku dojrzałej szyjki macicy wlew i.v. leków kurczących macicę

• pierwotne cięcie cesarskie:

• ciąża trojacza lub wyższego rzędu

• bliźniaki jednoowodniowe

• bliźniaki i m.c. < 1800 g (na podstawie USG)

• różnica macy bliźniaków > 20%

• przodujący bliźniak w położeniu pośladkowym / poprzecznym

Powikłania porodu, sposoby porodu:

• powikłania - czynniki sprzyjające:

• nieprowidłowe położenia

• nieprawidłowe wstawianie się

• znaczne rozciągnięcie macicy

♠ przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

♠ nieprawidłowe lub utrudnione wstawianie się lub zstępowanie do miednicy

♠ wypadnięcie pępowiny po przedwczesnym pęknięciu pęcherza płodowego przy braku uszczelnienia częścią przodującą

♠ zahaczenie się bliźniaków w wyniku kolizji główek

♠ pierwotne osłabienie czynności skurczowej

♠ długi czas trwania porodu, przedłużający się poród, wtórne osłabienie czynności skurczowej, wyczerpanie matki

♠ przedwczesne oddzielenie łożyska drugiego bliźniaka po porodzie pierwszego (niedotlenienie drugiego)

♠ niedowład macicy w okresie łożyskowym

• sposoby prowadzenia porodu różnią się w ciążach bliźniaczych i w ciążach wyższego rzędu:

• trojaczki urodzone drogą pochwową są w gorszym stanie (niższa punktacja Apgar, zaburzenia oddychania)

• ciążę trojaczą i wyższego rzędu rozwiązuje się cięciem cesarskim - pozwala to uniknąć powikłań: przedwczesnego odklejenia łożyska, niedotlenienia wewnątrzmacicznego, wypadnięcia pępowiny, krwawienia z dróg rodnych

• po urodzeniu płodów należy podać oksytocynę w celu uniknięcia krwawień atonicznych

• bliźniaki:

• jednoowodniowe bliźniaki i bliźniaki syjamskie rozwiązuje się cięciem cesarskim, niezależnie od położenia i wstawiania się

• bliźniaki jednoowodniowe - podczas rozwiązania drogą pochwowa możliwe 2 powikłania:

♠ kolizja główek (rzadko)

♠ ostre zaburzenia przepływu pępowinowego (podczas zstępowania jednego z bliźniaków w miednicy)

• bliźniaki zrośnięte - planowe cięcie zwiększa szansę ich przeżycia i zapobiega dystocji

• bliźniaki w położeniu główkowym - najczęściej można ukończyć drogą pochwową:

♦ jednoczesne KTG obu bliźniaków

♦ nadzorowanie czynności skurczowej, często wskazane jest podanie leków kurczących macicę

• drugi bliźniak jest obciążony większą zachorowalnością - dlatego:

♦ skrócenie przerwy skurczowej po porodzie pierwszego bliźniaka przez zastosowanie wlewu z oksytocyną

♦ w miarę możliwości ciągły nadzór KTG

♦ badanie przez pochwę: czy pęcherz płodowy jest zachowany, co jest częścią przodującą, czy część przodująca obniża się

♦ po ponownym wystąpieniu czynności skurczowej i zstąpieniu części przodującej przebić pęcherz płodowy (ewentualnie przy prawidłowym KTG, bez cech niedotlenienia, postępowanie wyczekujące); w przypadku prawidłowej czynności serca drugi bliźniak powinien być urodzony w ciągu 30-60 min.

♦ rozwiązanie cięciem cesarskim w przypadku nieprawidłowego KTG

• położenie główkowe jednego bliźniaka i inne położenie drugiego - zalecane jest cięcie cesarskie

• dwa położenia niegłówkowe - cięcie cesarskie

Okres łożyskowy:

Powikłania (z powodu dużego rozciągnięcia macicy, słabych skurczów macicy):

• trudności w oddzieleniu się łożyska (często)

• wydłużony czas oddzielania się łożyska

• częściej występuje niekompletne łożysko

• częściej krwawienia z niedowładu macicy

Profilaktyka:

• szybki wlew i.v. oksytocyny po urodzeniu drugiego bliźniaka

• kontrola obkurczenia macicy w pierwszych godzinach po porodzie

30. Niewydolność szyjki macicy - patologia, przebieg, klinika, leczenie:

[Pisarski]:

Niewydolność cieśniowo-szyjkowa (cervical deficency = cervical insufficiency = cervical incompetence) - zaburzenie w obrębie szyjki i cieśni macicy, prowadzące do niemożności utrzymania jaja płodowego do terminu porodu, polegające na niebolesnym rozwieraniu kanału szyjki macicy wraz ze skracaniem jej długości oraz wpuklaniem dolnego bieguna jaja płodowego do kanału szyjki, a następnie do pochwy

• jest przyczyną 16-24% strat ciąż w drugim trymestrze ich trwania

Fizjologia:

Odcinek cieśniowo-szyjkowy stanowi strefę przejścia fragmentu macicy zbudowanego przede wszystkim z tkanki łącznej w część składającą się z mm. W okresie ciąży cieśń macicy powiększa się, głównie między 12-20 HBD, tworząc w dolnym odc., graniczącym z szyjką, czynnościowe ujście wewnętrzne. To anatomiczne i histologiczne połączenie jest odpowiedzialne za utrzymanie jaja płodowego w macicy. Pewną rolę w prawidłowej czynności szyjki przypisuje się też elastynie.

Przyczyny:

U kobiet z rozpoznaną niewydolnością cieśniowo-szyjkową wykazano istotne ↓ ilości włókien elastynowych. Stwierdzono także wpływ estrogenów, progesteronu i relaksyny na zmiany strukturalne w szyjce. Obecnie wiadomo, że nieprawidłowości związane zarówno z mięśniową częścią cieśni jak i z górnym fragmentem szyjki, wynikające z ich zaburzonej struktury histologicznej, prowadzą do niewłaściwego funkcjonowania aparatu zamykającego jamę macicy.

1. przyczyny wrodzone: - wrodzona niewydolność cieśni i szyjki:

• najprawdopodobniej związana z niedorozwojem macicy lub jej innymi wadami anatomicznymi

• kobiety, które w okresie życie płodowego były eksponowane na DES (stosowany w leczeniu poronień nawykowych) → zaburzenia strukturalne w obrębie narządów płciowych

2. mechaniczny uraz szyjki:

• pęknięcie szyjki powstałe po porodach zabiegowych (operacja kleszczowa, stosowanie wyciągacza próżniowego) lub podczas szybko przebiegającego porodu samoistnego zwłaszcza dużego płodu (niewydolność szyjki związana z tworzeniem się blizn)

• operacje ginekologiczne na szyjce

• instrumentalne rozszerzanie kanału szyjki podczas sztucznego przerywania ciąży lub diagnostycznego łyżeczkowania macicy

• być może: konizacja chirurgiczna lub elktrokonizacja

3. zaburzenia hormonalne:

• kobiety z klinicznymi wykładnikami hiperandrgenizmu (hirustyzm, trądzik, ↑ st. testosteronu we krwi oraz ↑ 17-ketosteroidów) - niewydolność szyjki prawdopodobnie z powodu braku dominacji progesteronowej

• nadmierna produkcja PGF_2a, estradiolu

• wzmożona wrażliwość mięśnia macicy na oksytocynę

• ↑ st. relaksyny w surowicy krwi

Rozpoznanie:

• metody rozpoznawania poza ciążą:

• próba wsunięcia przez ujście wewn. rozszerzadła Hegara nr 8

• wyciągnięcie bez trudu z jamy macicy założonego uprzednio i wypełnionego 1 ml wody cewnika Foleya

• ocena długości i szerokości kanału szyjki w badaniu histerosalpingograficznym (HSG)

niektórzy uważają, że metody te nie mają istotnej wartości rozpoznawczej ponieważ w czasie cyklu miesiączkowego, w zależności od jego fazy i stanu hormonalnego kobiety, stan anatomiczny i czynnościowy szyjki ulega zmianom i nie można go porównywać do okresu ciąży

• wywiad - wcześniejsze poronienia lub porody przedwczesne → ↑ ryzyka wystąpienia niewydolności cieśniowo-szyjkowej (ale jeśli istnieją wykładniki kliniczne niewydolność można tez rozpoznawać u pierwiastek)

• pewne rozpoznanie - bardzo uważna ocena stanu szyjki w trakcie trwania ciąży:

♣ charakterystyczne objawy:

• skracanie się części pochwowej macicy

• rozwieranie kanału

• wpuklanie dolnego bieguna jaj płodowego do kanału szyjki lub pochwy

• w/w objawy bez wykładników porodu przedwczesnego tj. bez czynności skurczowej macicy

♣ podejrzenie niewydolności szyjki → wielokrotne badanie we wziernikach oraz przez pochwę, przeprowadzane raz na 7 dni

♣ pouczenie ciężarnej o konieczności zgłoszenia pojawienia się objawów mogących świadczyć o wystąpieniu niewydolności cieśniowo-szyjkowej:

• upławy

• plamienie

• uczucie ciężaru w miednicy mniejszej oraz napięcia podobne do obserwowanych przed krwawieniem miesiączkowym

♣ ultrasonograficzna ocena szyjki macicy:

• rozwarcie ujścia wewn. na 10 mm w 10 tyg. ciąży i 16 mm w 25 tyg. ciąży

• obraz „lejka” obejmującego ujście wewn. i kanał szyjki

niezależnie od stanu ujścia zewn. w badaniu przez pochwę pozwalają rozpoznać niewydolność cieśniowo-szyjkową

Leczenie:

□ zachowawcze:

• leżenie w łóżku i spokój psychiczny

• preparaty progesteronowe - obniżają pobudliwość skurczową macicy

• preparaty a/prostaglandynowe (ASA) - wpływ p/skurczowy na m. macicy

• tokolityki (Fenoterol) - podawanie ogranicza się do okresu przed zabiegiem operacyjnym i po nim, aby zapobiec wystąpieniu czynności skurczowej macicy jako efektu urazu operacyjnego

□ operacyjne:

• założenie szwu okrężnego na szyjkę, powodującego zamknięcie kanału oraz uformowanie części pochwowej macicy:

• metoda klasyczna - Shirodkara - okrężne wprowadzenie pod błonę śluzową szyjki taśmy lub grubej plecionej nici

• obecnie powszechnie zastąpiona przez metodę McDonalda i Herveta - okrężne okłucie szyjki na granicy jej przyczepu do pochwy i ściągnięciu oraz zawiązaniu szwu tak, aby światło kanału uległo zawężeniu

• najkorzystniejszym okresem do założenia szwu okrężnego jest 16-24 tydz. ciąży (nie później niż po skończonym 28 tyg. ciąży)

• istotnym elementem przygotowawczym jest profilaktyka zakażenia - bakteriologiczna ocena czystości pochwy i w razie konieczności wdrożenie leczenia miejscowego

□ w niektórych ośrodkach stosuje się środki mechaniczne w postaci krążków (prostota zakładania, mała urazowość)

31. Poród przedwczesny - przyczyny, postępowanie, zapobieganie:

[Pscyrembel], [Pisarski]:

Definicja: poród przed ukończeniem 37 tyg. ciąży

Definicja: ukończenie ciąży między 22 a 37 tygodniem jej trwania

Etiologia:

• złe warunki ekonomiczno-społeczne:

• niski status socjoekonomiczny

• wiek matki < 18 rż, > 35 rż

• liczne porody

• stan wolny

• palenie papierosów, inne używki: alkohol, narkotyki

• niedożywienie ciężarnej

• obciążający wywiad:

• przebyte porody przedwczesne

• przebyte porody martwych płodów

• przebyte > 2 poronienia (samoistne lub sztuczne

• powikłania ciąży:

• krwawienia z macicy

• ciąża mnoga

• łożysko przodujące

• przedwczesne odklejenie łożyska

• nadciśnienie ciążowe

• zakażenie dróg moczowych

• stany zap. pochwy

• infekcja wewnątrzmaciczna

• inne stany zap.:zap. wyrostka, zakażenia uogólnione

• choroby ciężarnej występujące tylko w ciąży lub wikłające jej przebieg (nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, rzucawka, nadczynność tarczycy, choorby serca, cholestaza wewnątrzwątrobowa ciężarnych, niedokrwistość)

• wady macicy

• mięśniaki macicy

• niewydolność cieśniowo-szyjkowa

Patofizjologia - niejasna:

• komórki kosmówki i doczesnej:

• produkcja prostaglandyn pod wpływem zakażenia wstępującego, stresu u matki, niedotlenienia łożyskowego, krwawienia z doczesnej

• oddzielenie kosmówki od doczesnej, pęknięcie pęcherza płodowego:

• oddzielenie kosmówki od doczesnej → uwalnianie z macierzy pozakomórkowej białka, które można stwierdzić w wydzielinie z szyjki macicy i pochwie - tzw. fibronektyna płodowa FFN (uwalnianie fibronektyny do wydzielin szyjki i pochwy może wskazywać na zagrożenie porodem przedwczesnym)

Profilaktyka:

• uświadomienie ciężarnej o zagrożeniu porodem przedwczesnym

• podkreślać konieczność:

• częstszych badań kontrolnych

• wcześniejszego wystawiania zaświadczeń o niezdolności do pracy

• ewentualnie wcześniejsze kierowanie do leczenia szpitalnego

• zasadnicze znaczenie ma zapobieganie zakażeniu wstępującemu z pochwy do kanału szyjki macicy i ewentualnie dolnego bieguna jaja płodowego:

• w ciąży niepowikłanej pH przedsionka pochwy wynosi 4,4 - duża kwasowość wydzieliny pochwowej stanowi naturalną ochronę przed zakażeniem (pałeczki kwasy mlekowego = Döderleina, namnażają się podczas ciąży) - zaburzenia flory bakteryjnej i kolonizacja pochwy atypowymi bakteriami często łączy się ze zwiększeniem pH pochwy - regularna kontrola pH pochwy jest bardzo przydatnym markerem ryzyka porodu przedwczesnego

• leczenie: preparaty zawierające pałeczki kwasu mlekowego (obniżają pH pochwy)

Nieprawidłowa flora bakteryjna pochwy (bacterial vaginosis):

◊ obfite upławy: mleczne, rzadkie, o zapachu śniętej ryby, pH > 4,5; mikroskopowo: tzw. komórki jeżowate

◊ znaczne zmniejszenie liczby pałeczek kwasu mlekowego na korzyść Gardnerella vaginalis i Bacteroides

◊ w rozpoznaniu różnicowym ważna jest ocena preparatu bezpośredniego (w mikroskopie kontrastowo-fazowym)

◊ w przypadku nieprawidłowej flory pochwy podczas pobierania bezpośredniego wymazu można także pobrać wymazy z szyjki macicy do badań bakteriologicznych

◊ leczenie:

• klindamycyna w kremie dopochwowym. 5g/d przez 7 dni

Rozpoznanie porodu przedwczesnego:

1. Wywiad - ocena czynników ryzyka

2. Objawy:

• przedwczesna czynność skurczowa:

- niektórzy autorzy podają 3 skurcze / h jako wykładnik porodu przedwczesnego, inni 8-12 skurczów / h

• przedwczesne dojrzewanie szyjki

1. Badanie wenetrzne - w celu oceny szyjki może spowodować nasilenie czynności skurczowej (bardzo delikatnie z zachowaniem zasad aseptyki, antyseptyki!!!)

Stwierdzenie czynności skurczowej :

◘ najprościej jest jeśli ciężarna sama liczy skurcze; prawidłowo: 10 skurczów/24 h

◘ zewnętrzny pomiar skurczów (zewnętrzna tokometria)

◘ prawidłowo do 30 tyg. ciąży może wystąpić do 3 skurczów/ h, później do 5/h

skurcze fizjologiczne:

• skurcze Alvareza - nieskoordynowane, miejscowe skurcze macicy o małym natężeniu, pojawiają się po 20 tyg. ciąży

• skurcze Braxtona Hicksa - silniejsze i rzadkie skurcze macicy występujące od 20 tyg. ciąży

Przedwczesne dojrzewanie szyjki:

Ocenia się:

◘ długość szyjki

◘ konsystencję

◘ rozwarcie ujścia

Oznaki zwiększającej się gotowości szyjki macicy do porodu:

• skracanie się

• rozpulchnianie

• rozwieranie kanału

• część pochwową ocenie się badaniem we wziernikach i badaniem palpacyjnym

• badanie USG - pomiary szyjki za pomocą sondy przezpochwowej oraz ocena wewnętrznego ujścia szyjki macicy pod kątem jego lejkowatego rozwieranie się

Niewydolność szyjki macicy (szyjkowo-cieśniowa):

• rozwieranie się bez czynności skurczowej w wyniku zaburzeń aparatu zamykającego szyjkę

Zagrażający poród przedwczesny - postępowanie:

• warunkiem leczenia wydłużającego czas trwania ciąży jest dobrostan płodu; wydłużanie czasu trwania ciąży jest p/wskazane, jeśli występuje zagrożenie płodu z powodu niewydolności łożyska i niedotlenienia

• wczesne stosowanie leczenia farmakologicznego wpływa na jego skuteczność; rozwarcie > 3 cm lub gdy nastąpiło pęknięcie błon płodowych - rokowanie niekorzystne

• leczenie:

▼ zapewnienie spokoju:

• zwolnienie lekarskie z pracy zawodowej

• zwolnienie z prowadzenia gospodarstwa domowego

• zapewnienie wypoczynku (w pozycji na lewym boku - porpawia to ukwienie macicy i wpływa uspokajająco na czynność skurczową)

• w razie większego ryzyka i niepewności co do możliwości wypoczynku w domu - hospitalizacja ze względnym reżimem leżenia (! Dłuższe unieruchomienie - pamiętać o profilaktyce p/zakrzepowej); rezygnuje się z bezwzględnego leżenia

▼ farmakologiczne hamowanie skurczów macicy:

Leki mające właściwości hamowania czynności skurczowej macicy:

♦ tokolityki

♦ leki spazmolityczne - zmniejszają napięcie m. macicy; hamowanie czynności skurczowej dopiero po dużej dawce; stosowane jako wspomagające działanie tokolityków

♦ leki psychotropowe działają depresyjnie na OUN oraz relaksująco na m. macicy; stosowane jako wspomagające terapię tokolitykami

♦ leki a/prostaglandynowe

♦ alkohol etylowy - hamuje uwalnianie oksytocyny; etanol 9,5% podawany jest i.v. w 5% roztw. glukozy w dawce 7,5 ml/kg m.c. przez pierwsze 2 h wlewu, potem w,5 ml/kg m.c. do 10 godzin; objawy niepożądane (nudności, wymioty, bóle głowy, depresja oddechowa ciężarnej, działanie alkoholu na płod, kwasica u płodu) oraz fakt mniejsze efektywności od tokolityków → stosowany tylko w wyjatkowych przyp.

♦ gestageny - nie hamują bezpośrednio czynności skurczowej macicy - takie działanie mają tylko bardzo duże dawki progesteronu, które trudno osiągnoąć ze względu na jego szybki metabolizm, a poza tym takie dawki mogą być teratogenne i powodować maskulinizację; są stosowane w zapobieganiu poronieniom i porodom przedwczesnym;

♦ anestetyki - znajdują zastosowanie podczas operacji położniczych; halotan jest w ciąży p/wskazany

♦ siarczan magnezu

• β-mimetyki - tokolityki

• w macicy występuje rec. α i β, zwłaszcza β2

• leki działające na rec. β2 → rozluźnienie mm. gładkich macicy (leki tokolityczne) i rozszerzenie oskrzeli

□ fenoterol (Partusisten)

□ klenbuterol (Spiropent)

□ ritodryna (Pre-Par)

□ heksoprenalina (Etoscol)

działania niepożądane:

• hamowanie skurczów mm. gładkich oskrzeli, moczowodów, przewodu pokarmowego

• glukoneogeneza w wątrobie i mm. szkieletowych (przejściowy efekt diabetogenny, nie wymagający leczenia)

• działanie na serce - kołatanie, tachykardia u ciężarnej (jednoczesne podanie prep. Isoptin łagodzi ten objaw), tachykardia u płodu; > 180 / min. → zmniejszyć dawkę

• uczucie gorąca, niepokoju, obniżenie RR i gromadzenie płynów

• hipokaliemia

• kwasica, ketonemia, wzrost stężenia mleczanów oraz kwasów tłuszczowych u matki → kwasica u płodu (rozważyć odstawienie)

Wskazania do tokolizy:

• przedwczesna czynność skurczowa z przedwczesnym rozwarciem szyjki macicy (zagrażający poród przedwczesny)

• wg Pschyrembla także gdy nie ma zmian w szyjce

• nadmierna aktywność skurczowa podczas porodu

• operacje wykonywane w przebiegu ciąży

• wewnątrzmaciczna reanimacja płodu

• niewydolność łożyska

• dystocja szyjkowa

konieczne jest zebranie wywiadu odnośnie chorób układu krążenia u ciężarnej; EKG przed podaniem leków (mają działanie ino-, drono- i chronotropowo dodatnie) oraz poziom elektrolitów, zwłaszcza K i Mg

dawkowanie:

4 mg fenoterolu w 500 ml roztworu wieloelektrolitowego; w pompie infuzyjnej do 30 ml/h w zależności od osiąganego skutku

P/wskazania:

• zagrożenie płodu z powodu niedotlenienia lub niewydolności łożyska, przedwczesne oddzielenie łozyska prawidłowo usadowionego

• zespół zakażenia owodni, objawy infekcji wewnątrzmacicznej

• choroby ciężarnej - choroby serca, jaskra, niewyrównana cukrzyca, nadczynność tarczycy, nadciśnienie tętnicze, choroba u matki przebiegająca z gorączką

• wewnątrzmaciczna śmierć płodu

• wady rozwojowe uniemożliwiające życie płodu

• krwawienie o nieznanej etiologii

• rozwarcie ujście > 5 cm

• magnez:

• działa ochronnie na serce i tokolitycznie - zalecany w leczeniu uzupełniającym

dawkowanie:

p.o. 20 mmol/24 h (np. dwie torebki preparatu Magnesium-Diasporal 300, każda torebka granulatu zawiera 300 mg Mg lub 4 tabl./24 h prep. Magnesium 5-Longoral

i.v. MgSO₄ do 10 g/d (prep. Magnesium 5-Sulfat; amp. 10 ml zawiera 1 g MgSO₄)

▼inhibitory prostaglandyn:

• blokują syntezę prostaglandyn i tym samym hamują czynność skurczową macicy

• nie wszyscy zalecają, zwłaszcza w połączeniu z β-mimetykami ze względu na działania niepożądane (↑ skłonności do krwawień, hamowanie czynności nerek, obrzęk płuc)

dawkowanie:

ASA - Aspirin tabl. 500 mg 3x1 tabl/24 h lub 3x2 tabl/24 h

▼antagoniści oksytocyny - Atosiban:

• łączą się z receptorem komórkowym mm. macicy, powodując całkowitą tokolizę lub znaczne zmniejszenie czynności skurczowej

▼nitrogliceryna:

• zmniejsza zawartość wewnątrzkom. Ca za pośrednictwem GMP i przez to zmniejsza napięcie mm. gładkich

▼antybiotyki:

• przy zachowanym pęcherzu płodowym obecnie nie jest jeszcze wskazane stosowanie a/biotyków w zagrażającym porodzie przedwczesnym

▼szew okrężny na szyjkę:

• w przypadku niewydolności szyjkowo-cieśniowej

▼przyspieszenie dojrzałości płuc płodu:

• w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego lub porodu przedwczesnego w toku (24-34 tydz. ciąży):

□ opóźnienie porodu za pomocą leków tokolitycznych o min. 24-48 h (jeśli możliwe)

□ fosforan betametazonu (Celestan solubile) - 2 x 8 mg w odstępie 24 h

□ ewentualnie powtórne podanie w zależności od wskazań

32. Prowadzenie porodu przedwczesnego, opieka nad wcześniakiem:

[Pschyrembel], [Pisarski]:

Prowadzenie porodu przedwczesnego:

Poród przedwczesny jest zaliczany do porodów o wysokim ryzyku, wymaga intensywnego nadzoru. Niebezpieczeństwa:

• zaburzenia czynności skurczowej macicy

• niedojrzałość macicy do porodubrak dostatecznego przygotowania szyjki macicy

• nieprawidłowe położenie płodu

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych

• zaburzenia czynności serca płodu

• należy uwzględnić wrażliwy na urazy mechaniczne niedojrzały mózg płodu oraz unikać niedotlenienia

Niedotlenienie płodu zdarza się 5x częściej niż podczas porodu w terminie - konieczność stałego, intensywnego nadzoru biofizycznego i biochemicznego oraz eliminowanie czynników usposabiających do niedotlenienia oraz urazów mechanicznych.

W II okresie porodu należy zastosować znieczulenie m-cowe lub przewodowe krocza oraz wykonać jego szerokie nacięcie w celu rozszerzenia kanału rodnego, aby maksymalnie zmniejszyć nacisk tkanek na główkę płodu. P/wskazane jest skracanie II okresu za pomocą kleszczy czy próżniociągu.

• wskazania do cięcia cesarskiego:

• nieprawidłowe położenie płodu (miednicowe i poprzeczne)

• przedwczesne oddzielenie się łożyska, łożysko przodujące

• objawy niedotlenienia

• przedłużający się poród

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

• zespół zakażenia owodni

Ukończenie porodu cięciem cesarskim może stanowić źródło niebezpieczeństw dla niedojrzałego płodu. W czasie operacji płód narażony jest na działanie analgetyków i anestetyków, których detoksykacja, jest ograniczona, z powodu niedojrzałości narządów. U płodów z cięć cesarskich stwierdza się mniejsze stężenie katecholamin, co ma wpływ na gorsze upowietrznienie płuc. Częściej występuje RDS u noworodków z cięcia cesarskiego.

• ukończenie drogą pochwową:

• położenie główkowe

• poród niemożliwy do zahamowania

• szybki postęp porodu

• dobry stan płodu

Uraz porodowy:

• w celu zmniejszenia ryzyka urazu czaszki płodu zalecane jest znieczulenie nadoponowe (znieczulenie m-cowe lub przewodowe krocza) aby zrelaksować drogi rodne

• ryzyko urazu porodowego zmniejsza wydatne nacięcie krocza i poród na wzierniku (szeroki wziernik ginekologiczny w celu rozciągnięcia krocza)

Opieka nad wcześniakiem:

Noworodek przedwcześnie urodzony wymaga natychmiastowej i intensywnej opieki neonatologicznej. Istnieje u niego bardzo duże zagrożenie wystąpieniem wielu groźnych powikłań, które mogą spowodować wielonarządowe zaburzenia. Do najgroźniejszych należą:

• niedotlenienie

• ostra niewydolność oddechowa

• hiperbilirubinemia

• hipoglikemia

• zaburzenia termoregulacji

Zapewnienie możliwie najlepszego komfortu wymiany gazowej oraz ochrona przed utratą ciepła należą do pierwszych, podstawowych czynności neonatologa w opiece nad wcześniakiem. Późne zaciśnięcie pępowiny ma istotne znaczenie w wyrównaniu parametrów układu krążenia noworodka i zapobiega hipowlemii.

Wcześniak - noworodek, urodzony przed ukończeniem 37 tyg. ciąży (wiek ciążowy < 259 dni, licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki.

Noworodki - podział niezależnie od wieku ciążowego:

1. noworodki z niedoborem masy ciała (LBW - low birth weight infants)

• urodzeniowa m.c. < 2500 g (5-15% wszystkich żywo urodzonych noworodków)

• 70% umiera w okresie noworodkowym (1-28 doba życia)

2. noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW - very low birth weigh infants);

• urodzeniowa m.c. < 1500 g (0,8-1,5%)

• > 50% umiera we wczesnym okresie noworodkowym (1-6 doba życia)

3. noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (VVLBW - very very low birth weight infants):

• urodzeniowa m.c < 1000 g

• we wczesnym okresie noworodkowym umiera > 40%

Wcześniaki stanowią 5-7% wszystkich noworodków

Cechy dojrzałości - uwzględnia się cechy ciała noworodka oraz czynność określonych narządów; wiek ciążowy ocenia się na podstawie ilościowego schematu punktowego z dokładnością do 2 tyg., przy czym podstawą są kryteria neurologiczne (skala Dubowitza)

♦ przeświecanie skóry

♦ chrząstka uszna (stopień wykształcenia, kształt małżowiny usznej)

♦ bruzdy na podeszwowej stronie stopy

♦ średnica brodawki sutkowej

♦ długość paznokci

♦ ocena owłosienia główki

♦ zagrożenie poporodowe

Zagrożenie poporodowe:

Niedojrzałość wcześniaka wiąże się z zaburzeniami adaptacji które należy uwzględnić w pielęgnacji i leczeniu:

• zaburzenia termoregulacji:

• hipotermia

• niedotlenienie

• kwasica

• oddechy:

• niedobór surfaktantu

• zespół zaburzeń oddychania

• niedotlenienie

• napady bezdechu

• układ krążenia:

• wstrząs

• przeciek żylno-tętniczy

• niedotlenienie

• krwawienie do mózgu

• martwicze zap. jelit

• żywienie:

• katabolizm

• aspiracja

• częściowa niedrożność

• przemiana materii:

• hipoglikemia

• hipokalcemia

• hipoproteinemia

• żółtaczka

• niedokrwistość

• wydalanie:

• obrzęki

• zaburzenia równowagi elektrolitowej

• zmniejszona odporność:

• zap. płuc

• posocznica

• zap. OMR

Wcześniaka < 35 tyg. należy przekazać na oddział wcześniaków (przed wystąpieniem zaburzeń adaptacji)

Wcześniak < 32 tyg. - poród zalecany w ośrodku perinatologicznym

Wcześniak < 30 tyg. - wstępne zaopatrzenie powinien wykonać neonatolog

Wstępne zaopatrzenie wcześniaka:

Faza 1 - przygotowania:

• ocenić czynniki ryzyka, ew. ustalić czas wykonania cięcia cesarskiego

• przygotować miejsce prowadzenia intensywnej opieki - wyskalować sondę oksymetru, ogrzać inkubator do temp. 35°, ocieplić kasetę rentgenowską

Faza 2 - sala porodowa:

• ogrzać stół reanimacyjny, zamknąć drzwi, przygotować ciepłe chusty

• przepływ tlenu 6-8 l/min, odsysanie max. Do 0,25 bar (25 kPa)

• sprawdzić sprawność worka samorozprężającego (Ambu) i zestaw do intubacji

1 minuta:

• zawinąć noworodka w chustę, odessać nos, gardło

• osłuchiwanie serca

• oddychanie przez maskę w celu rozprężenia płuc, kontrola wentylacji za pomocą stetoskopu

• zawór worka samorozprężającego ustawic na ciśnienie 45 cm H₂O, założyć sondę pulsoksymetru

• nie odkrywać noworodka

2 - 5 minuta:

• dopiero po kilku minutach lub przed intubacją: odessać żołądek i zmniejszyć objętość treści żołądkowej

• jeśli podczas oddychania przez maskę stan noworodka nie poprawia się lub nie występuje samoistny oddech → intubacja przez nos

• oznaczenie glikozy we krwi za pomocą testu paskowego, gazometria

• pomiar RR, jeśli skurczowe < 40 mmHg → powoli we wlewie i.v. podać 5% osocze w dawce 3 ml/kg m.c., wlew i.v. 7,5-10% glukozy

• 1 mg wit. K s.c., odpępnienie z pozostawieniem długiego kikuta (pobrać wymaz bakteriologiczny!!!), pomiar temp. ciała w odbycie, ewentualnie po tych czynnościach zmienić chustę

• jeśli wskazane - podać a/biotyki, nastepnie pobrać krew do badań

• wykonać profilaktykę Credego

Po przybyciu na oddział noworodków:

• noworodek zawinięty w chustę lub umieszczony w inkubatorze: zmierzyć temp. ciała, gazometria, glukoza we krwi testem paskowym, oznaczyć hematokryt, zmierzyć RR

• w razie potrzeby założyć protokół prowadzenia oddechu wspomaganego; kontrola temp. w inkubatorze

• noworodka zważyć zawiniętego w chustę

Choroby wcześniaków:

♣ niedobór sutfaktantu (zespół zaburzeń oddychania):

• występuje bezpośrednio po porodzie lub w ciągu pierwszych godzin po porodzie

• przyczyną jest niedobór surfaktantu - płucnego czynnika napięcia powierzchniowego (fosfolipidy: lecytyna i fosfatydyloglicerol oraz białka: hydrofilowe białko A, hydrofobowe białko B i C)

• niedobór surfaktantu → zwiększone napięcie powierzchniowe na granicy powietrze-płyn pęcherzykowy → wydechowe zapadanie się pęcherzyków płucnych, niedodma, przeciek żylno-tętniczy → przesięk osocza do pęcherzyków płucnych → powstawanie hialinowych błon szklistych → niedotlenienie, kwasica

• objawy:

• przyspieszony oddech, duszność (zaciąganie międzyżebrzy, mostka, ruch skrzydełek nosa, wdechowe i wydechowe stękania)

• osłabiony szmer pęcherzykowy

• szarobiała skóra

• sinica

• rozpoznanie:

przed porodem:

• oznaczanie metabolitów surfaktantu w płynie owodniowym 9nie jest wykonywane rutynowo): lecytyna do sfingomieliny > 2:1 - wystarczająca dojrzałość taknki płucnej

po porodzie:

• objawy + gazometria + RTG płuc (gęste, drobnoziarniste zacienienia)

• leczenie:

• ciepło

• podanie surfaktantu

• wspomaganie oddechu dodatnim ciśnieniem wydechowym (CPAP)

• zapobieganie: glikokortykosteroidy w przypadku zagrażającego porodu przedwczesnego w celu przyspieszenia rozwoju płuc

♣ przetrwały przewód tętniczy:

• u dojrzałego noworodka przewód Botalla zamyka się w wyniku poporodowego ↑ pO₂, które powoduje ↓ wytwarzania PGE₂

• mechanizm ten zaburzony jest u wcześniaka z zespołem zaburzen oddychania lub innymi chorobami płuc - przewód pozostaje otwarty lub ponownie się otwiera, przy czym dochodzi do przecieku żylno-tętniczego (→ nadciśnienie płucne, ↓ przepływu w krążeniu dużym - w naczyniach krezki i mózgu, niewydolność serca, obrzęk płuc)

• powikłania:

• przewlekła niewydolność płuc

• martwicze zap. jelit

• zanik przykomorowej substancji białej (leucomalatia periventricularis)

♣ dysplazja oskrzelowo-płucna:

• przewlekła choroba płuc u wcześniaka przebiegająca ze śródmiąższowym obrzękiem płuc, zwłóknieniami, niedodmą podstawnych części płuc i nadciśnieniem płucnym

• postać klasyczna:

• spowodowana niedojrzałością tkanki płucnej, urazem nadcisnieniowym (oddech wspomagany) i toksycznością tlenu (wolne rodniki)

• postać „nowa”:

• w powstawaniu główną rolę odgrywają mediatory zakażenia (interleukiny) np. w przyp. zap. płuc wywołanego przez Ureaplasma, Mycoplsma

• objawy:

• duszność

• hiperkapnia, nawracające skurcze oskrzeli

• przeciążenie prawej połowy serca

• nawracające zakażenia oskrzeli i płuc

• rozpoznanie:

• klinika

• obraz RTG (obszary niedodmy, włókniste zacienienia, przerost prawego serca)

• zapobieganie:

• oszczędzająca mechaniczna wentylacja, unikanie skrajnie dużych ciśnień

• wczesne odzwyczajanie od respiratora

• dążenie do zamknięcia przecieku żylno-tętniczego

♣ napadowe bezdechy:

• krótkotrwałe (<20s) i nawracające przerwy w oddychaniu z powodu złożonych zaburzeń kontroli oddychania podczas snu

• u wcześniaka oddychanie okresowe (oddech Cheyne'a-Stokesa) jest fizjologiczne (niedojrzałość ośrodka odd.); wcześniak prawie nie reaguje przyspieszeniem oddechu na ↓ pO2

• bezdechy występują częściej i cięższe u wcześniaków z krwawieniem do OUN, zakażeniem, niedokrwistością, przetrwałym przewodem Botalla, refluksem żołądkowo-przełykowym

♣ retinopatia = zwłóknienie pozasoczewkowe:

• przerost naczyń siatkówki z jej bliznowceniem i utratą wzroku

• częstość odwrotnie proporcjonalna do wieku ciążowego

• przyczyny:

• toksyczne działanie tlenu

• silne działanie światła

• zapobieganie:

• ciągłe przezskórne monitorowanie pO₂, kontrolne pomiary pO₂ we krwi tętniczej

• kontrola dna oka przez okulistę

♣ krwawienie do mózgu:

• zaburzenia oddychania → hiperkapnia → zwiększony przepływ we włośniczkach substancji białej → pękanie naczyń

• czynniki ryzyka:

• niedotlenienie

• uraz porodowy

• podanie wodorowęglanu sodu

• wahania RR

• odma opłucnowa

• ciężka niewydolność oddechowa

♣ martwicza zap. jelit: = NEC:

• krwotoczno-martwicze wrzodziejące, wieloodcinkowe zap. jelita cienkiego i grubego

• przyczyny:

• niedojrzałość jelit

• wczesne żywienie jelitowe

• ↓ przepływu krezkowego (← hipowolemia, przeciek żylno-tętniczy)

• nadkażenie bakteriami wytwarzającymi gazy

• zapobieganie:

• karmienie mlekiem matki ma częściowe działanie ochronne

♣ niedokrwistość:

• predysponują:

• niewydolność erytropoezy i szybki wzrost

• wczesna niedokrwistość krwotoczna:

• zbyt wczesne odpępnienie, utrata krwi z powodu pobierania jej do badań

• późna niedokrwistość:

• ↓ wytwarzania RBC z powodu hamującego wpływu dużego pO₂ na wytwarzanie Epo

• zapobieganie:

• późne odpępnianie

33. Dystrofia wewnątrzmaciczna płodu.

[Pisarski], [Pscyrembel]:

Hipotrofia wewnątrzmaciczna - niedobór u noworodka urodzeniowej masy ciała w stosunku do należnej masy ciała, świadczący o zaburzonym rozwoju wewnątrzmacicznym

Noworodek hipotroficzny - noworodek, którego urodzeniowa m.c. znajduje się poniżej 10 percentyla należnej masy wewnątrzmacicznej dla danego wieku ciążowego

Krzywe percentylowe Sheffielda - przedstawiają m.c. obu płci w zależności od wieku ciążowego.

Określenia noworodków wg urodzeniowej m.c. niezależne od wieku ciążowego:

• noworodki z niedoborem masy ciała (LBW - low birth weight infants)

• urodzeniowa m.c. < 2500 g (5-15% wszystkich żywo urodzonych noworodków)

• 70% umiera w okresie noworodkowym (1-28 doba życia)

• noworodki z bardzo małą urodzeniową masą ciała (VLBW - very low birth weigh infants);

• urodzeniowa m.c. < 1500 g (0,8-1,5%)

• > 50% umiera we wczesnym okresie noworodkowym (1-6 doba życia)

• noworodki ze skrajnie małą urodzeniową masą ciała (VVLBW - very very low birth weight infants):

• urodzeniowa m.c < 1000 g

• we wczesnym okresie noworodkowym umiera > 40%

• rozpoznanie:

• masa ciała noworodka poniżej 2 odchyleń standardowych od średniej m.c. dla danej populacji, dla określonego tygodnia ciąży

• rozpoznanie można ustalić już w czasie ciąży na podstawie badań (wywiad, wysokość dna miednicy, USG, hormony - estriol, HPL

• przeżycie płodu ze znaczną hipotrofią jest poważnie zagrożone, co może się ujawnić szczególnie w czasie porodu; umieralność śródporodowa 5-6x większa, częściej zespół aspiracji smółki

Przyczyny:

• czynniki pochodzenia matczynego

• zakażenia (różyczka, kiła, toksoplazmoza, cytomegalia)

• gestoza z przewlekłym nadciśnieniem

• sinicza wada serca

• ciężkie niedożywienie

• palenie tytoniu

• narkomania

• wiek matki (< 18 rż)

• masa ciała poprzedniego dziecka < 2500 g

• czynniki środowiskowe:

• przebywanie na dużych wysokościach

• działanie substancji teratogennych

• działanie promieniowania jonizującego

• czynniki łożyskowe:

• zawały

• zakrzepy naczyń łożyskowych

• pojedyncza t. pępowinowa

• przedwczesne oddzielenie się łożyska

• przetoczenie krwi między płodami

• czynniki płodowe:

• ciąża mnoga

• zaburzenia chromosomowe

• wrodzone bloki metaboliczne

• niedobór insuliny

• niedobór tyroksyny

Objawy kliniczne:

• w 20% przyp. opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego występuje we wczesnym okresie ciąży (I, II trymestr); ma miejsce proporcjonalne zahamowanie wzrostu (hipotrofia symetryczna) - proporcjonalne zmniejszenie dł. ciała, m.c. i obwodu główki (cały płód stale rośnie wolniej)

• opóźnienie rozwoju w późniejszym okresie ciąży (III trymestr), związane jest najczęściej z niewydolnością łożyska i niedoborami substancji odżywczych - zahamowanie nieproporcjonalne wzrostu (hipotrofia asymetryczna)

• wzrost mózgu najczęściej prawidłowy

• zahamowanie wzrostu w większym stopniu dotyczy wątroby, śledziony i wymiarów płodu, w mniejszym stopniu dotyczy główki niż długości ciała

• zaburzenia u hipotrofików:

• niedotlenienie

• hipoglikemia

• aspiracyjne zap. płuc

• hiperglikemia po karmieniu

• policytemia z nadlepkością krwi

• niestabilność temp. ciała

• krwotok z płuc

• niedobory immunolog.→ ↑ wrażliwości na zakażenia

HIPOTROFIA PROPORCJONALNA	HIPOTROFIA NIEPROPORCJONALNA
Początek ciąży (I, II trymestr)	III trymestr ciąży
proporcjonalny rozwój mózgowia w stosunku do m.c.	wielkość mózgowia zwiększona w stosunku do m.c.
↓ wymiaru dwuciemieniowego	późny nieznaczny ↓ wymiaru dwuciemieniowego
proporcjonalne zmniejszenie wymiarów ciała	zmiany proporcji wymiarów ciała
↓ potencjału wzrostowego	potencjał wzrostowy zachowany
niewielkie ryzyko niedotlenienia okołoporodowego	↑ ryzyka niedotlenienie okołoporodowego
rezerwy glikogenu i tkanki tłuszczowej względnie prawidłowe	niedobór rezerw glikogenu i tkanki tłuszczowej
małe ryzyko hipoglikemii	wysokie ryzyko hipoglikemii
prawidłowy przepływ krwi w t. szyjnej wewn.	zmiany redystrybucji krwi w t. szyjnej wewn.
indeks m.c. prawidłowy	↓ indeksu m.c.
Przyczyny: zakażenia TORCH genetyczne chromosomalne metaboliczne (wczesny nieprawidłowy rozwój płodów matek z cukrzycą)	Przyczyny: przewlekłe niedotlenienie stan przedrzucawkowy przewlekłe nadciśnienie cukrzyca klasy D_F niedobory kaloryczne

Postępowanie:

• ważnym problemem jest hipoglikemia należy zapewnić wczesne i prawidłowo realizowane zabezpieczenie kaloryczne; noworodki z hipotrofią często wykazują objawy hipermetabolizmu wyrażającego się zwiększonym zużyciem O₂ w porównaniu z wcześniakami

• indywidualne obliczenie zapotrzebowania płynowego i energetycznego - jest większe niż obliczone wg urodzeniowej m.c.

• jeśli noworodek jest w dobrym stanie karmienie należy rozpocząć w pierwszej godzinie życia i ew. uzupełnić je podaniem środków odżywczych pozajelitowo

Rokowanie:

• zależy od postaci i przyczyn hipotrofii

• szczególnie zagrożony jest rozwój noworodków z hipotrofią wewnątrzmaciczną wywołaną zakażeniem wewnątrzmacicznym

• większość dzieci z hipotrofią nieproporcjonalną wykazuje nieznaczne odchylenia w zakresie wzrostu i m.c. pod koniec 1 rż; zostaje to wyrównane w 3 rż;

• porażenie mózgowe występuje rzadko, 5% dzieci wykazuje niewielkie zaburzenia czynności OUN

• trudności w nauce - 50% chłopców i 30% dziecwząt

34. Ciąża przeterminowa i przenoszona:

[Pisarski]:

Terminy te oznaczają zbyt długie trwanie ciąży.

Ciąża przetreminowana - przedłużenie ciąży ponad 42 tydzień

Ciąża przenoszona - pojęcie biologiczne nadmiernie długiego czasu trwania ciąży.

• ciąża powinna zakończyć się przed upływem 42 tyg., licząc od pierwszego dnia ostatniego krwawienia miesiączkowego, przy założeniu, że cykl trwa 28 dni

• przedłużenie czasu trwania ciąży wiąże się ze zwiększonym zagrożeniem płodu:

• 2-krotny ↑ odsetka objawów zagrożenia płodu stwierdzanych podczas porodu

• ↑ wskaźnika umieralności okołoporodowej, gwałtowny po przekroczeniu 43 tyg. ciąży

• rozpowszechnienie badania USG znacznie zmniejszyło problem ciąży przenoszonej - przeprowadzając pomiary długości ciemieniowo-siedzeniowej zarodka, a później wymiar dwuciemieniowy główki można określić termin zapłodnienia z błędem +/- 17 dni; ustalenie rzeczywistego czasu trwania ciąży powinno być dokonane najlepiej przy końcu I trymestru ciąży, najpóźniej do 20 tyg. (ustalenie terminu porodu ma b. duże znaczenie, szczególnie przy współistnieniu patologii - cukrzyca, choroba nerek, choroby serca)

Przyczyny:

• nie są znane; hipotezy:

• niedobór korytyzolu (kortyzol jako czynnik wyzwalający poród)

• zaburzenia w zakresie innych czynników biorących udział w wyzwoleniu czynności skurczowej: prostaglandyny, progesteron, oksytocyna

Rozpoznanie:

• precyzyjne określenie wieku ciążowego na podstawie:

• określenia daty ostatniego krwawienia miesięcznego (reguła Naegelego)

• ustalenia daty koncepcji

• określenia daty pierwszych ruchów płodu (pierwiastka - 20 tydz., wieloródka - 18 tydz.)

• wyniku badania USG (CRL, BPD)

• wyniku badania położniczego w I trymestrze ciąży

• obserwacji klinicznej prowadzonej po terminie porodu

• za przenoszeniem ciąży przemawia zmniejszenie się:

• obwodu brzucha ciężarnej

• masy ciała ciężarnej (↓ ilości płynu owodniowego)

Nadzór płodu:

• w oddziałach patologii ciąży (hospitalizacja po 42 tyg. ciąży / przyjmuje się też, że niebezpieczeństwo dla płodu na skutek niewydolności łożyska może wystąpić już po 292 dniach od daty ostatniego krwawienia miesiączkowego tj. 41 tydz. i 5 dni - ten termin jako wskazanie do hospitalizacji)

• badania:

• pomiary obwodu brzucha

• pomiary m.c.

• rejestracja ruchów płodu przez ciężarną (norma 3 ruchy na godzinę)

• NST:

• stwierdzenie deceleracji, zawężonej osyclacji, braku akceleracji → zagrożenie płodu

• test kardiotokograficzny z oksytocyną:

• pojawienie się deceleracji po więcej niż 50% skurczów macicy → graniczne wartości utlenowania krwi płodu → zagrożenie płodu

• amnioskopia:

• ocena barwy płynu owodniowego → obecność smółki → zagrożenie płodu

• analiza płynu owodniowego

• bad. USG, test biofizyczny płodu

• test biofizyczny Manninga - zmniejszenie liczby punktów może przemawiać za zagrożeniem płodu

• zbyt mała objętość płynu owodniowego

• ocena przepływu krwi w naczyniach pępowinowych oparta na metodzie Dopplera:

• niskie wartości wskaźnika oporu lub brak fali przepływu → zagrożenie płodu

Postępowanie:

• wywołanie porodu, po przeanalizowaniu warunków do indukcji porodu:

• skala przygotowania ciężarnej do porodu Bishopa - ocena:

▫ rozpulchnienia szyjki

▫ pozycji szyjki

▫ rozwarcie ujścia wewn. szyjki macicy w cm

▫ długość szyjki w cm

▫ pozycja części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej

6 pkt. i więcej - wywołanie porodu będzie skuteczne

mniej punktów przy rozpoznanym zagrożeniu płodu - wykonać próbę wywołania porodu, a w razie niepowodzenia - cięcie cesarskie

nie stwierdza się zagrożenia płodu, a ocena dojrzałości szyjki jest niska - rozważyć postępowanie wyczekujące; niektórzy zalecają w przypadku niedojrzałości szyjki w ciąży przenoszonej PGE₂ w postaci żelu albo tabletek (doszyjkowo lub dopochwowo), jako metodę preindukcji porodu

Wywołanie porodu:

• oksytocyna - najwłaściwszy prep. do indukcji porodu

• wlew i.v. lub lepiej w pompie infuzyjnej, pod stałą kontrolą czynności skurczowej

• w 5% roztw. glukozy lub (np. w cukrzycy) w płynie wieloelektrolitowym

• 5-10 j. - roztwór: 1 j. na 100 ml roztworu; 1 ml = 16-20 kropli → przepływ 16-20 kropli / min. = 10 mj./min.

• dawkowanie rozpoczyna się od 3-5 mj./min. (6-10 kropli/min.) - nie osiąga się pożądanej aktywności skurczowej, ale unika się nadmiernie silnej reakcji z tężcowym skurczem macicy i zaburzeniami czynności serca płodu

• dawka max. 24 mj./min.

p/wskazania:

• wcześniactwo

• niewspółmierność porodowa

• po operacjach na m. macicy (także po cięciu cesarskim)

• nadmiernie rozciągnięta i napięcta macica

• rak inwazyjny szyjki

• amniotomia (przebicie błon płodowych):

konieczne warunki:

• rozwarcie ujścia zewn. na 2 cm, szyjka miękka i centralnie położona

p/wskazania:

□ bezwzględne:

• przodowanie części drobnych

• zakażenie pochwy

• absolutne wskazania do cięcia cesarskiego

□ względne:

• część przodująca nie ma ścisłego kontaktu z miednicą matki

• wielowodzie (niekontrolowany upust płynu)

• poród przedwczesny)

35. Przyczyny obumarcia ciąży. Rozpoznanie i postępowanie w ciąży obumarłej w różnych okresach ciąży:

[Pisarski], [Pscyrembel]:

Do wewnątrzmacicznego zgonu płodu może dojść w każdym okresie trwania ciąży.

Przyczyny:

• choroby matki:

• nadciśnienie tętnicze

• cukrzyca

• przewlekłe choroby nerek

• ciężkie wady serca

• konfikt serologiczny

• zakażenia

• cholestaza

• przedwczesne oddzielenie się łożyska prawidłowo usadowionego

• zaburzenia krążenia w pępowinie (owinięcie płodu pepowiną lub węzeł prawdziwy)

• choroba hemolityczna płodu

• wady rozwojowe

• przenoszenie ciąży

• choroby genetyczne

W wielu przyp. nie można ustalić przyczyny.

Rozpoznanie:

• objawy kliniczne:

w pierwszej połowie ciąży:

• brak wzrostu macicy

• krwawienie z dróg rodnych

w drugiej połowie ciąży:

• brak ruchów płodu

• niemożność wysłuchania czynności serca płodu

• zmniejszenie obwodu brzucha i obniżenie dna macicy

• badania dodatkowe:

badanie USG:

• brak czynności serca, brak przepływów (badanie dopplerowskie)

• w I trymestrze widoczne stopniowe zacieranie struktur jaja płodowego

• w późniejszym okresie stopniowe zacieranie struktur płodu, wyraźne zmiany w obrazie główki, zachodzenie na siebie kk. Czaszki, główka spłaszczona o owalnym obwodzie

badanie radiologiczne:

• obecnie odgrywa coraz mniejszą rolę - zastępowane przez USG

• dachówkowate zachodzenie kości czaszki; objaw Spaldinga pojawia się 3-10 dni od chwili obumarcia płodu

• obecność gazu w jamach serca, dużych naczyniach, w sznurze pępowinowym

• wolna przestrzeń między kośćmi czaszki a czepcem ścięgnistym płodu

• woreczkowate zwiotczenie czaszki i jej asymetria

amniskopia:

• brunatne wody płodowe

badania hormonalne:

• ↓ stężenia hCG (do 16 tyg. ciąży)

• ↓ stężenia estriolu w surowicy krwi lub w moczu (w III trymestrze)

Przebieg:

• płód ulega maceracji, bardzo rzadko skamienieniu lub mumifikacji

• płyn owodniowy staje się zielony lub brunatny na skutek dyfuzji hemoglobiny; jego objętość ↓

• w ciągu kilku dni lub tygodni dochodzi do samoistnego wydalenia płodu (poronienie / poród); czas pozostawania martwego płodu w jamie macicy jest zwykle dłuższy w przyp. wczesnego obumarcia płodu.

Postępowanie:

• każdą pacjentkę, u której stwierdzono ciążę obumarła należy hospitalizować

• wykonanie badań dodatkowych:

• grupa krwi

• morfologia (PLT)

• koagulogram

• możliwie szybko opróżnienie jamy macicy (przed wystąpieniem zmian w układzie krzepnięcia i fibrynolizy); zapewnienie świeżej krwi i osocza a/hemofilowego; w przyp. stwierdzenia istotnych odchyleń od normy w układzie krzepnięcia → heparyna (25 tys. j. / dobę) do normalizacji parametrów

• w I trymestrze - wyłyżeczkowanie jamy macicy

• późniejsza ciąża - indukcja porodu oksytocyną lub prostaglandynami

Prostaglandyny:

• pochodne wielonienasyconych kwasów tłuszczowych

• do indukcji porodu ciąży obumarłej stosuje się PG_E2 i PGF_2a

• ich podawanie umożliwia indukcję czynności skurczowej niezaleznie od czasu trwania ciąży

• drogi podania: i.v., doowodniowo, zewnątrzowodniowo

p/wskazania:

• alergia

• przebyte cięcie cesarskie lub inny zabieg na macicy

• niewspółmierność porodowa

• stany zap. miednicy mniejszej lub pochwy

• astma

• jaskra

• przebycie 6 porodów lub więcej

działania uboczne:

• nudności

• biegunka

• zaczerwienie twarzy

• ból głowy

• skurcz tężcowy

• podwyższona temp. ciała, leukocytoza

• ustępują samoistnie w ciągu kilku h od odstawienia leku

36. Powikłania ciąży obumarłej:

[Pisarski]:

• najgroźniejszym dla życia i zdrowia matki powikłaniem są zaburzenia krzepnięcia o charakterze koagulopatii ze zużycia (rozsiane krzepnięcie wewnatrznaczyniowe - DIC):

• uwalniane tromboplastyny tkankowe przenikają do krwiobiegu i powodują wykrzepianie fibrynogenu

• zaburzenia krzepnięcia pojawiają się zwykle w ciągu 3-4 tyg. od chwili obumarcia płodu; przebiegają w dwóch okresach - utajonym (zaburzenia stwierdzić można tylko w badaniach lab.) i jawnym (krwotoki)

• bezpośrednie przyczyny krwotoków:

▪ ↓ [fibrynogenu]

▪ ↓ PLT

▪ wysoka aktywność fibrynolityczna osocza

▪ obecność produktów degradacji fibrynogenu we krwi

• obciążenie psychiczne ciężarnej

37. Powstawanie wód płodowych. Postępowanie przy wielowodziu:

[Pscyrembel], [Pisarski]:

Płyn owodniowy:

• jama owodni jest otoczona dwiema błonami:

• zewnętrzną - kosmówką (powstaje z trofoblastu)

• wewnętrzną - owodnią (powstaje z embrioblastu)

• zadaniem błon płodowych jest wytwarzanie i resorpcja płynu owodniowego

• we wczesnej ciąży:

• ciecz koloru żółtawego

• w zaawansowanej ciąży:

• białawy,

• klarowny z zawieszonymi w nim, zwłaszcza pod koniec ciąży, kłaczkami mazi płodowej, meszku i nabłonka skóry płodu

• funkcja:

□ ochrona płodu:

• przed wysychaniem

• przed urazami mechanicznymi

• przed wahaniami temperatury

• ochrona przed uciskiem pępowiny i naczyń kosmówki

□ transport i wymiana substancji odżywczych i produktów przemiany materii

• objętość:

• w 9 tyg. ciąży - 5-10 ml

• zwiększa się do 36 tyg. ciąży

• później zmniejsza się do 800 ml w 40 tyg. ciąży

Płyn owodniowy składa się prawie wyłącznie z wody. Objętość stanowi wypadkową produkcji i reabsorpcji. Szybkość wzrostu objętości jest duża w pierwszej połowie ciąży, potem się zmniejsza. Występują wyraźne różnice osobnicze w objętości płynu owodniowego. Istnieje wyraźna korelacja pomiędzy objętością a masą płodu, długością ciemieniowo-siedzeniową, masą łożyska i czasem trwania ciąży. Największa objętość w 36-37 tyg. ciąży (ok. 1000 ml). Później następuje stopniowy spadek objętości.

• wymiana:

• ma miejsce jego stała wymiana pomiędzy matką a płodem

• w terminie porodu w ciągu 2 h dokonuje się wymiana całej objętości płynu owodniowego

• między płynem owodniowym dochodzi do wymiany wody oraz innych substancji (tzw. pozałożyskowa wymiana substancji - jest mniejsza od łożyskowej)

• pH = 7,0 (bardziej kwaśny niż pH matki); gazy oddechowe tylko pośrednio przechodzą od płodu do płynu owodniowego

• mocznik - przechodzi bezpośrednio przez błony płodowe do krążenia matczynego; jego stężenie zwiększa się z 23mg% we wczesnej ciąży do 33 mg% w terminie porodu

• stężenie glukozy jest mniejsze niż we krwi matki - 22 mg%

• w terminie porodu płyn zawiera 500 mg% białka (5g/l)

• wytwarzanie:

• płyn owodniowy wytwarza nabłonek owodni

• od 12 tyg. ciąży w jego wytwarzaniu bierze udział: mocz płodu (do 500 ml/d)

• w ostatnich tygodniach ciąży płyn wydalany jest przez płuca płodu (100 ml/d)

We wczesnej ciąży kosmówka i owodnia działają prawie wyłącznie jako bariera molekularna pozwalająca na swobodne przechodzenie wody, elektrolitów, kreatyniny i mocznika. W tym okresie rola zarodka jest niewielka. Przed okresem keratynizacji, między 24-26 tyg. ciąży, woda i sole mineralne przechodzą przez skórę płodu. Ponieważ skóra nie stanowi bariery, lecz pozwala na swobodny pasaż tych substancji do jamy owodniowej, płyn w swym składzie jest podobny do płynu pozakomórkowego płodu.

W pierwszej połowie ciąży skład elektrolitowy tylko nieznacznie różnic się od składu osocza krwi płodu i matki.

Układ moczowy płodu funkcjonuje już pod koniec I trymestru i odgrywa podstawową rolę w wytwarzaniu płynu owodniowego - powstaje tu mocz płodowy. Wady rozwojowe i anomalie anatomiczne układu moczowego płodu (agenezja nerek, niedrożność moczowodów, zastawka tylna cewki moczowej) - mogą być przyczyną całkowitego braku płynu owodniowego lub znacznego stopnia małowodzia.

Wydzieliny z układu oddechowego dostają się do worka owodniowego. Objętość płynu wydzielanego w ukł. oddechowym wynosi ok. 300-400 ml, podobna objętość znajduje się w przestrzeni oskrzelowo-pęcherzykowej płuc płodu.

Płód połyka płyn owodniowy - 200-1500 ml/d. Płód 20-tygodniowy połyka ok. 5% całkowitej objętości płynu owodniowego, płód donoszony - do 50%. Płód połykając płyn usuwa z niego większość Na i Cl, jednocześnie duże ilości chlorków dostają się do płynu z żołądka płodu wraz z wydzielanym HCl.

• wchłanianie:

• bezpośrednio przez błony płodowe do organizmu matki

• pośrednio przez drogi oddechowe i przewód pokarmowy (połykanie przez płód) do krążenia płodowego i przez pępowinę do łożyska

Skład płynu owodniowego:

• elektrolity:

• w I trymestrze ciąży ich stężenie jest zbliżone do stężenia w surowicy krwi płodu

• w okresie bliskim terminu porodu - ↓ Na, Cl, Mg i ↑ K (najwyższe wartości 39-42 tydz. ciąży)

• wraz z wiekiem ciążowym ↑ pCO₂, ↓ pH i HCO₃^-

• białka:

• płód wytwarza α-fetoproteinę, β₁-mikroglobulinę, transferazy

• brak jest ścisłych danych o pochodzeniu wielu substancji białkowych w płynie owodniowym

• lipidy:

• w III trymestrze ciąży ↑ triglicerydów i fosfolipidów (stanowią gł. składnik surfaktantu i wzrost ich wiąże się z dojrzewaniem płuc płodu) - przedostają się z płuc do płynu owodniowego

• prostaglandyny (wnikają do jamy owodni z doczesnej, przy czym część ulega degradacji w kosmówce) - ↑ podczas porodu

• hormony:

• ↑ estrogenów (gł. estriol), zwłaszcza w drugiej połowie ciąży, ↓ po 40 tyg.

• progesteron występuje w niewielkich ilościach i jego st. w czasie ciąży ↓

• pregnandiol gł. w formie glukuronianiu

• inne hormony: kortyzol (↑ w przebiegu ciąży), hCG, testosteron

• enzymy:

• bardzo liczne, aktywne enzymy (źródła nie ustalono) uczestniczące w przemianach węglowodanów, tłuszczów, białek, procesach oksydoredukcyjnych) - aminotransferazy, oksydaza monoaminowa, hydrolazy, fosfataza, dehydrogenaza kwasu mlekowego - stanowi wykładnik niedotlenienia płodu

• witaminy:

• obecne: wit. A, B, C, E, kwas foliowy i kwas pantotenowy (pochodzenie i rola nie znane)

• właściwości immunologiczne:

• lizozym

• properdyna

• kompleks białkowo-cynkowy

• układ dopełniacza

• transferyna

• IgA₁, IgA₂ i IgD

Ilość płynu owodniowego w terminie porodu:

• prawidłiwa - 500-1000 ml

• duża - 1500-2000 ml

• wielowodzie - > 2000 ml

• małowodzie - < 100 ml

Nieprawidłowa objętość płynu owodniowego:

• WIELOWODZIE (polyhydramnion)

• MAŁOWODZIE (oligohydramnion)

Wielowodzie - nadmierna ilość płynu owodniowego, przekraczająca 2000 ml w III trymestrze ciąży (objętość płynu przekraczająca dwa odchylenia standardowe od średniej objętości w danym okresie trwania ciąży).

Przyczyny:

• zaburzenia w tworzeniu się płynu / reabsorpcji

• stany patologiczne:

• przyczyny matczyne:

• cukrzyca

• kiła

• zapalenia nerek

• przyczyny płodowe - wady rozwojowe

• zarośnięcie przełyku

• zarośnięcie jelit

• potworniaki ust utrudniające połykanie płynu owodniowego

• wady serca

• wady nerek

• wady OUN (60% płodów z bezmózgowiem - wielowodzie)

• obrzęk uogólniony

• bliźnięta monozygotyczne

• przyczyny łożyskowe:

• naczyniak kosmówkowy (choriangioma)

W 60% przyp. wielowodzia nie można wykazać ani płodowych zaburzeń rozwojowych, ani choroby matki.

2 mechanizmy patofizjologiczne wielowodzia:

• zaburzenia lub brak połykania płynu owodniowego

• wielomocz

Przykładem zaburzeń proporcji wytwarzania i wchłaniania płynu owodniowego jest zarośnięcie przełyku / dwunastnicy (należy u wszystkich noworodków z wielowodziem wykluczyć wadę przewodu pokarmowego!).

W ciążach powikłanych konfliktem serologicznym wielowdzie zdarza się prawie wyłącznie w obrzękowej postaci choroby hemolitycznej (ale obrzękowi może też towarzyszyć małowodzie).

W ciążach bliźniaczych częstość wielowodzia jest kilkakrotnie większa. Ciąża mnoga może być przyczyną wielowodzia okresowego - występującego tylko w II trymestrze ciąży i ustępującego samoistnie w ostatnim trymestrze. Częściej wielowodzie zdarza się u bliźniąt jednojajowych.

Cukrzyca u matki jest jedną z najczęstszych przyczyn (częstość śr. ok. 30-40%).

Wielowodzie współistnieje lub istnieje związek przyczynowy z wadami rozwojowymi płodu. U 25% dzieci z ciąż z wielowodziem stwierdza się wady rozwojowe.

Wielowodzie jest typowym powikłaniem ostatniego trymestru ciąży. Wyjątkowo nadmierną ilość płynu owodniowego można stwierdzić w I trymestrze - jest to jedna z przyczyn poronień.

WIELOWODZIE OSTRE:

• powoduje w ciągu kilku dni nagłe powiększenie się dna macicy i obwodu brzucha

• nagłe pogorszenie się samopoczucia ciężarnej

• tkliwość / bolesność uciskowa brzucha i ścian macicy

• ↑ oddechów i tętna

• zwykle między 5-8 m-cem ciąży; burzliwy przebieg

• ilość płynu może być > 10 l - macica ma ogromne rozmiary

• zaburzenia w układzie krążenia i oddychania (wysokie uniesienie przepony) z dusznością i sinicą

• obrzęki kończyn dolnych i przedniej ściany brzucha

• bardzo szerokie rozstępy skórne z wybroczynami

• silne bóle brzucha, okolicy krzyżowej

• uczucie rozpierania, nudności, wymioty

• zwykle poród przedwczesny lub wymaga interwencji lekarskiej

WIELOWODZIE PRZEWLEKŁE:

• najczęstsze

• ilość płynu owodniowego narasta powoli w ciągu III trymestru

• ciężarna przystosowuje się do sytuacji i nie zgłasza większych dolegliwości

Rozpoznanie kliniczne:

• znaczne powiększenie macicy i jej kulisty kształt, silne wysklepienie brzucha i powiększenie jego obwodu

• znaczny ↑ m.c.

• skóra brzucha rozciągnięta, często o lekko sinym zabarwieniu i szerokich rozstępach

• duże napięcie m. macicy

• trudność w wymacaniu części płodu

• brak / słabe odczuwanie ruchów płodu

• trudność w wysłuchaniu czynności serca płodu

• duża ruchliwość płodu

• bardzo przydatne jest badanie USG:

• indeks płynu owodniowego (pomiar jego kieszonek w czterech kwadrantach macicy)

• subiektywna ocena doświadczonego ultrasonografisty

Rokowanie:

• wpływają na nie choroby u matki lub płodu

• ciąża zwykle kończy się samoistnym porodem przedwczesnym

• możliwe powikłania porodu:

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• wstrząs po nagłym odpłynięciu płynu owodniowego z nagłym ↓ ciśnienia wewnątrzbrzusznego

• nieprawidłowe położenie płodu

• przedłużony poród

• wypadnięcie pępowiny

• krwotok w III okresie porodu w wyniku atonii macicy

• rokowanie dla płodu jest złe (ze względu na nieprawidłowe położenie i wady); umieralność > 50%

Postępowanie:

• objawy wielowodzia b. nasilone → amniopunkcja przez powłoki brzuszne i upust płynu / sprowokowanie porodu po przebiciu pęcherza płodowego - w obu metodach płyn należy upuszczać powoli, by uniknąć wstrząsu wywołanego nagłym ↓ ciśnienia wewnątrzbrzusznego:

• skurcze porodowe są zwykle słabe, a postęp porodu powolny

• III okres porodu prowadzi się czynnie, stosując metylgometrynę i oksytocynę; wykonuje się nakłucie jamy owodniowej i upust płynu (w każdym wielowodziu ostrym i przewlekłym dużego stopnia); właściwym miejscem do nakłucia jest trzon macicy; niektórzy zalecają wprowadzenie do jamy owodni cienkiego cewnika (bez tego efekt amniopunkcji i upustu jest krótkotrwały); należy profilaktycznie zastosować a/biotyk

• postępowanie zachowawcze - w wielowodziu przewlekłym mniejszego stopnia, zwłaszcza jeśli nie ma pewności co do nieprawidłowego rozwoju płodu:

• oszczędzający tryb życia

38. Przedwczesne pęknięcie błon płodowych:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

Przerwanie ciągłości wszystkich trzech warstw (owodni, kosmówki, doczesnej), które występuje:

• przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy

• niezależnie od czasu trwania ciąży

• w obrębie ujścia wewnętrznego macicy

Konsekwencje:

• wynikiem jest zwiększone ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego płodu, jak i infekcji u ciężarnej

• ↑ odsetka wcześniactwa i możliwości wystąpienia uszkodzeń okołoporodowych płodów i noworodków, pojawienia się dysplazji oskrzelowo-płucnej, zaćmy, opóźnienia rozwoju psychomotorycznego

Przyczyny:

• stan zap. pochwy, szyjki macicy i dolnego bieguna jaja płodowego

• nieprawidłowa biocenoza pochwy nawet bez klinicznych objawów zakażenia

• bakteryjna waginoza - prawidłowa flora pochwy zostaje zastąpiona przez liczne bakterie beztlenowe, głównie Bacteroides, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis - przedwczesne pęknięcie błon płodowych znacznie częściej niż u ciężarnych z prawidłową florą bakteryjną (46%)

• inne przyczyny:

• niewydolność cieśniowo-szyjkowa

• wielowodzie

• niewłaściwe warunki życia i pracy ciężarnych

• przebycie licznych ciąż

• starszy wiek matki

• nieprawidłowe położenie płodu

• wady rozwojowe płodu i macicy

• wzmożone ciśnienie wewnątrzmaciczne

• nieprawidłowa budowa błon płodowych

• niedobór kwasu askorbinowego (↓ syntezy kolagenu w błonach płodowych)

Rozpoznanie:

• najczęściej nie jest trudne; na podstawie stwierdzenia odpływu wód płodowych po założeniu wzierników pochwowych

• metody rozpoznawania:

• USG z profilem biofizycznym płodu, badaniem przepływów krwi w naczyniach płodu i sznura pepowinowego (Doppler); przewidywanie infekcji wewnątrzmacicznej na podstawie ruchów płodu i jego ruchów oddechowych

• ocena odczynu treści pochwy - b. duża czułość i specyficzność; pozwala weryfikowac inne metody rozpoznawania

• pH płynu owodniowego 6,5-7,5, a śluz szyjkowy jest bardziej kwaśny pH = 5-6 (należy różnicować z pH moczu w przypadku jego nietrzymania)

• badanie mikroskopowe osadu płynu owodniowego oraz test krystalizacji treści pochwowej na szkiełku - proste, szybkie badania o bardzo wysokiej specyficzności i stosunkowo niskiej czułości; rzadko stosowane w praktyce klinicznej

Opisywane są też badania (nie znajdują rutunowego zastosowania i nie mają większego znaczenia)

• test aglutymacji na lateksie w celu oceny AFP

• nadłonowe wstrzyknięcie indokarminu do worka owodniowego dla uwidocznienia wypływającego płynu owodniowego

Amnioskopia jest badaniem niekorzystnym!

Postępowanie:

Przed podjęciem decyzji o sposobie postępowania odpowiedzieć na pytania:

• czy istotnie błony płodowe są pęknięte?

• jaki jest wiek ciążowy?

• jaka jest dojrzałość płodu?

• jaki jest stan płodu?

• czy istnieją kliniczne objawy zakażenia wewnątrzmacicznego?

• jaka jest biocenoza pochwy?

• czy należy hamować poród?

• czy należy indukować poród?

• w jakim szpitalu powinien odbyć się poród i czy należy ciężarną transportować?

• w jaki sposób powinien odbyć się poród?

• w razie wystąpienia przedwczesnego pęknięcia błon płodowych w ciąży donoszonej, po kilku godzinach obserwacji (zwykle 6) indukuje się czynność skurczową macicy

• w ciąży niedonoszonej decyzja wymaga szerokiego rozpatrzenia sytuacji klinicznej, głównie ocena dojrzałości płodu oraz przy podjęciu postępowania zachowawczego, obserwacja ewentualnych symptomów infekcji wewnątrzmacicznej

• stosowanie sterydów do stymulacji dojrzewania płuc płodu nie jest potrzebne

Objawy mogące świadczyć o rozwijającej się infekcji wewnątrzmacicznej i monitorowanie:

• tachykardia płodowa

• tachykardia matczyna

• pojawiają się bardzo wcześnie, ale w 30-80% przyp.

• pomiar tętna co 4 h

• krótki codzienny zapis KTG

• ↑ temp. ciała u matki - 85-100%:

- pomiar co 12 h

• tkliwość macicy

• skurcze macicy

• cuchnąca wydzielina z szyjki lub pochwy:

- częsta ocena charakteru wydzieliny z szyjki i pochwy z badaniem bakteriologicznym

bad. lab.:

• CRP w surowicy

• stężenie IL-1 i IL-6, prostaglandyn, esterazy leukocytarnej i lipopolisacharydu w płynie owodniowym

• chromatografia gazowo-płynna płynu owodniowego

W przyp. przedwczesnego pęknięcia błon płodowych - unikać badania wewnętrznego.

Pęknięcie pęcherza płodowego blisko terminu porodu:

• zwykle w ciągu kilku godzin występuje samoistna czynność skurczowa i poród

• ryzyko zakażenia jest niewielkie

• powikłania:

• zespół zakażenia owodni - ryzyko zwiększa się wraz z upływem czasu od pęknięcie do wystąpienia porodu; po 12 h podaje się oksytocynę albo prostaglandyny, jeśli nie nastąpi samoistna czynność skurczowa

Pęknięcie pęcherza płodowego przed ukończeniem 35 tyg. ciąży.:

• należy rozważyć dwa p/stawne ryzyka: zakażenie i wcześniactwo:

• im młodsza ciąża, tym większe muszą być starania o jej utrzymanie; im starsza - tym bardziej czynne postępowanie

• zespół zakażenia owodni powinien być możliwie jak najszybciej rozpoznany, zwłaszcza w młodszej ciąży i w niedojrzałości płodu

• postawa wyczekująca z zastosowaniem tokolizy i przyspieszeniem dojrzewania płuc płodu

• profilaktyczne podanie a/biotyków na 7 dni:

• cefotam

• amoksycylina + klawulanian

• w przyp. stwierdzenia zakażenia Ch. trachomatis - erytromycyna 4 x 400 mg/d

Zespół zakażenia owodni:

• zgrożenie ciężarnej i płodu spowodowane nieswoistym zakażeniem jaja płodowego z występowaniem zap. owodni (amnionitis) lub zap. kosmówki i owodni (chorioamnionitis)

• rzadko przy zachowanym pęcherzu płodowym

• drobnoustroje:

• E.coli

• Streptococcus faecalis

• paciorkowce β-hemolizujące

• gronkowce

• objawy:

• ↑ temp. ciała ciężarnej

• przesunięcie obrazu białokrwinkowego w lewo

• ↑ CRP

• tachykardia płodu z zawężeniem oscylacji

• rozpoznanie - codzienne kontrole:

• temp. ciała

• morfologii ze wzorem odsetkowym WBC

• KTG

• leczenie:

• ciążę należy ukończyć (umieralność okołoporodowa podwaja się)

39. Zaśniad groniasty:

[Pisarski], [Pschyrembel]:

Mola hydatidosa, = mola hydatiformis

• jest rozrostem kosmków z obrzękiem podścieliska i brakiem naczyń krwionośnych, często całkowitym

• kosmki przyjmują postać pęcherzyków, osiągających wielkość gron winorośli, zawierających jasny wodnisty płyn

• jest to neo trofoblastu

• wskutek obrzęku i rozrostu kosmków cała macica jest wypełniona ciastowatą masą pęcherzykowatych gron

• płód obumiera, ulega lizie i resorpcji

Etiologia:

• nieznana

• często aberracje chromosomalne

• prawdopodobnie dochodzi do wczesnych zaburzeń rozwojowych jaja płodowego

Objawy:

• miękka i duża macica, większa niż wskazuje czas trwania ciąży

• brak oznak życia płodu - nie wysłuchuje się tonów serca, ciężarna nie odczuwa ruchów płodu

• krwawienie z dróg rodnych wskutek oddzielanie się zmienionych kosmków

Rozpoznanie:

• ektopowe ogniska rozrastających się kosmków - na ścianach pochwy sinoczerwone guzki wielkości ziarna grochu - wiśni

• odrywanie się i wydalanie zmienionych kosmków z kanału szyjki macicy

• USG - torbielowate masy i skrzepy krwi w jamie macicy - obraz zamieci śnieżnej

• wielokrotny ↑ hCG > 500 000 - 1 000 000 - przemawia za zaśniadem

• torbiele luteinowe - powstają w jajniku w 10 % przyp. pod wpływem nadmiernego wytwarzania hCG; są to torbiele pęcherzyków z zanikowych pęcherzyków po niedokonanym jajeczkowaniu; znikają samoistnie po usunięciu zaśniadu

Powikłania:

• rak kosmówki

• zaśniad niszczący

• przetrwała choroba trofoblastyczna

Leczenie:

• odessanie zaśniadu z macicy (ostrożnie i powoli opróżnia się jamę macicy za pomocą dużej łyżki, w przypadku dużego krwawienia wykonuje się łyżeczkowanie ssące)

• w znieczuleniu ogólnym z zastosowaniem oksytocyny (powoduje zmniejszenie macicy i pogrubienie jej ścian, dzieki czemu zmniejsza się ryzyko przebicia macicy)

• resztki materiału usuwa się wyłyżeczkowaniem jamy macicy

• jeśli kanał szyjki macicy nie jest wystarczająco drożny to ostrożnie się go rozszerza za pomocą rozszerzadeł Hegara; alternatywą jest założenie do pochwy 1 mg Gemeprostu (Cergem) na 3-6 przed zabiegiem

Kontrola po leczeniu:

• konieczna

• przez pierwsze 2 m-ce oznaczanie β-hCG co 7-14 dni, jeśli prawidłowe przez pół roku kontrola co miesiąc, a przez kolejne pół roku co 2 miesiące

• ocena ginekologiczna, badanie USG

• min. 2 x RTG płuc

• jeżeli stężenia β-hCG utrzymują się lub rosną w trzech kolejnych oznaczeniach → cytostatyki

Cechy ryzyka przejścia w proces złośliwy:

• stężenie hCG przed usunięciem zaśniadu > 100 000 jm/lm

• nadmierne powiększenie macicy, powstanie dużych torbieli tekaluteinowych

• dodatkowe nieprawidłowości towarzyszące ciąży - objawy gestozy lub nadczynności tarczycy

• ponowne występowanie zmian zaśniadowych zwłaszcza u kobiet po 40 rż

40. Zaśniad niszczący:

[Pisarski]:

Mola hydatidosa invasiva destruens

• jest rozpoznawany jeśli dochodzi do inwazji trofoblastu w mięsień macicy

• cechą różnicującą go od raka kosmówki jest obecność kosmków (ale nieliczne, pojedyncze)

• może rozwijać się na podłożu zaśniadu groniastego lub jest pierwotnie procesem inwazyjnym

• cechuje go duża złośliwość, szybkie naciekanie tkanek sąsiednich i przerzuty

• naciekanie ściany macicy może być głębokie i przebiegać bardzo dynamicznie, powodując perforację i krowotok do jamy otrzewnej

• konieczne może być natychmiastowe usunięcie macicy - rozpoznanie histologiczne stawia się po tej operacji

41. Nabłoniak kosmówkowy:

[Pisarski]:

Choriocarcinoma

• jeden z najbardziej złośliwych neo

• rozwija się w 50% przyp. na podłozu zaśniadu groniastego, w 25% przyp. po porodzie, w 22% przyp. po poronieniu i w 3% przyp. po ciąży ektopowej

• poza ciążą rozpoznawany jest w jajniku jako neo germinalny

• mikroskopowo nie stwierdza się żadnych elementów kosmków - ani podścieliska ani naczyń

• CHT znacznie poprawiła efekty leczenia

• najczęściej u kobiet z gr. krwi A, najrzadziej - 0; rokowanie jest gorsze w przyp. współistnienia z gr. B i AB

• przerzuty drogą naczyń krwionośnych powstają b. szybko w kolejności:

• płuca

• mózg

• pochwa

• wątroba

• nerki

Rozpoznanie:

• objawy mają związek z naciekaniem m. macicy i przerzutami

• rozpoznanie na podstawie: badania klinicznego, USG, stężenia hCG, KT, hist.pat. - często dopiero, gdy dochodzi do krwawienia z dróg rodnych lub do jamy brzusznej

• przykładowe objawy meta:

• płuca - duszność, kaszel, krwioplucie

• meta w ścianach pochwy

• OUN - zab. czynności, objawy ZWCŚ

• wątroba - żółtaczka, nieswoiste dolegliwości w nadbrzuszu

• przebicie się neo przez ścianę macicy → krwawienie do jamy otrzewnej, czasem z objawami wstrząsu

Leczenie:

• agresywna CHT

• I° zaawansowania oraz II° i III°, jeżeli rokowanie jest dobre - monoterapia:

• naprzemiennie MTX i aktynomycyna lub 5-fluorouracyl

• zapobieganie niepożądanym działaniom metotreksatu → kwas foliowy (Leucovorin)

• jeżeli po 2 seriach stężenie βhCG utrzymuje się lub rośnie → chemia wielolekowa

• II° i III° ze złym rokowaniem oraz IV° oraz gdy monoterapia jest nieskuteczna → schematy złożone (najczęściej EMA-Co wg Bagshawa)

• przypadki z meta - indywidualne podejście, RT przerzutów lub leczenie operacyjne, cytostatyki dokanałowo

• postępowanie chirurgiczne - usunięcie macicy i leczenie zmian przerzutowych, gdy istnieją takie możliwości a CHT jest nieskuteczna

• w przyp. procesów inwazyjnych kontrola po leczeniu w tym oznaczanie hCG - do końca życia

Rokowanie:

• chore bez meta lub z meta, ale z rokowaniem ocenianym jako dobre zostają wyleczone; meta i obecność czynników złego rokowania - wyleczenia w 70-80%; 20% kobiet umiera przed rozpoczęciem leczenia lub w trakcie

42. Leczenie rozrostów i neo kosmówki

patrz pyt. 39-41

ROZROSTY I NEO TROFOBLASTU:

• grupa patologii od niezłośliwych rozrostów jak zaśniad groniasty do bardzo złośliwego raka kosmówki

• nazywane są ciążową chorobą trofoblastyczną

• etiologia:

• nieznana

• trofoblast nie wywołuje odpowiedzi imm. u matki pomimo, że jest antygenowo obcy - być może ta tolerancja imm. oraz zab. genetyczne dotyczące kom. jajowej, a czasem plemnika leżą u podstaw rozwoju tych neo

• nie wiadomo czy pierowtna wada trofoblastu powoduje obumarcie zarodka, czy zasniad powstaje gdy zarodek już obumarł

• najbardziej prawdopodobne wydają się być nieprawidłowości kariotypu np. poliploidalność

• 0,2% neo narządów rodnych u kobiet

• rak kosmówki częściej po 40 rż, ale także przed 20 rż

• po przechorowaniu zaśniadu groniastego ryzyko raka kosmówki jest 1000x większe niż po ciąży prawidłowej

Objawy kliniczne i rozpoznanie:

• 2% zaśniadów przebiega bezobj.

• krwawienie z macicy w I trymestrze ciąży - 70-97% ciężarnych

• krwawienia i krwotoki prowadzą do niedokrwistości

• macica jest najczęściej większa niż powinna być w danym tyg. ciąży

• oznaczanie podjednostki β-hCG oraz całkowitej hCG jako markerów (komórki raka kosmówki syntetyzują gł. duże ilości podjednostki β, w zaśniadzie oznacza się zawartość dwóch podjednostek - α i β oraz ewentualnie tzw. izohormony hCG)

• ocena USG - obraz zamieci śnieżnej, brak płodu, worka i płynu owodniowego, brak prawidłowego łożyska, w jajnikach torbiele tekaluteinowe

• nadczynność tarczycy u 5% chorych z zaśniadem

Podział kliniczno-morfologiczny:

• Zaśniad groniasty:

• całkowity (mola hydatidosa completa) - nie stwierdza się elementów płodu, karriotyp 46,XX

• częściowy (mola hydatidosa partialis) - obecność płodu i tkanek popłodu, kariotyp poliploidalny

• Zaśniad groniasty inwazyjny niszczący (mola hydatidosa invasiva destruens):

• ograniczony do macicy

• z przerzutami:

▪ o lepszym rokowaniu (z małym ryzykiem); przebieg choroby < 4 m-cy, stężenie hCG w moczu < 100 000 jm./d

▪ o złym rokowaniu (z dużym ryzykiem); przebieg > 4 m-ce; neo rozwinął się po porodzie; stężenie hCG w moczu > 100 000 jm/d, meta do watroby i/lub mózgu

• Rak kosmówki (choriocarcinoma):

• ograniczony do macicy

• z przerzutami:

▪ z małym ryzykiem (j.w.)

▪ z dużym ryzykiem (j.w.)

• Przetrwała choroba trofoblastu (morbus trofoblasticus persistent)

Klasyfikacja wg FIGO:

I - neo ograniczony do trzonu macicy

II - neo przechodzi przez macicę, ale ograniczony do narządów płc.

III - zaawansowanie m-cowe jak I lub II stopniu, z meta do płuc

IV - meta do innych narządów

Rokowanie w neo trofoblastu wg WHO:

• wiek (gorzej rokuje > 39 lat)

• zakończenie ciąży (najgorzej rokuje neo po porodzie, najlepiej po zaśniadzie)

• czas trwania choroby (najgorsze rokowanie > 12 m-cy, najlepsze < 4 m-cy)

• grupa krwi

• wielkość guza (pogarsza rokowanie > 5 cm)

• lokalizacja przerzutów (najgorsze rokowanie w meta do OUN)

• liczba przerzutów (najgorsze rokowanie gdy > 8)

• uprzednio stosowana CHT (pogarsza rokowanie > 2 leków)

43. Etiologia i patogeneza wad rozwojowych płodu:

[Pschyrembel [MSD]:

WADY ROZWOJOWE - wynik zaburzeń embriogenezy

Częstość:

• 1-2% wszystkich noworodków

Patogeneza:

• najczęściej nie udaje się ustalić przyczyny

• anomalie chromosomowe

• wieloczynnikowe zab. embriogenezy (łącznie z czynnikami środowiskowymi)

Decydujące znaczenie ma nie rodzaj czynnika uszkadzającego (zakażenie wirusowe, krwawienia, leki, promieniowanie jonizujące) lecz moment jego zadziałania.

Okoliczności towarzyszące ciąży i porodowi, sygnalizujące zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia wady wrodzonej:

• wiek ciężarnej > 35 rż

• wielowodzie,

• małowodzie

Czynniki genetyczne:

• powodują pojedyncze zniekształcenia jak i zespoły wad

• zaburzenia genowe, chromosomowe

Czynniki teratogenne:

• leki przyjmowane przez matkę podczas ciąży

• choroby matki - cukrzyca, niedoczynność tarczycy

• czynniki infekcyjne - wirus różyczki, CMV, T. gondii

• napromienienie

Teratogeneza - zaburzony rozwój zarodka i płodu:

• BLASTOPATIE:

• zaburzenia blastogenezy w 3-4 tyg. ciąży; na zasadzie „wszystko albo nic” - powstałe uszkodzenie albo daje się naprawić albo zarodek obumiera

• EMBRIOPATIE:

• zaburzenie rozwoju zarodka w krytycznych lub podatnych na uszkodzenia fazach organogenezy

• czynniki uszkadzające nie decydują już o przeżyciu zarodka

• FETOPATIE:

• zaburzenie rozwoju wewnątrzmacicznego po zakończeniu organogenezy

Np.:

Embriopatia różyczkowa - zespół wad u noworodka związany z zakażeniem wirusem różyczki:

• Etiologia:

• zakażenie ciężarnej (z wieremią), która wcześniej nie przebyła zakażenia i nie była zaszczepiona p/różyczce

• klasyczna jest spowodowana zakażeniem przed 16 tyg. ciąży, rzadko przed 20

• Patogeneza:

• utrzymujące się zakażenie łożyska z martwicą nabłonka kosmówki i naczyń kosmówkowych, wewnątrznaczyniowe wykrzepianie, krwawienia

• Objawy:

• głuchota

• zaćma i małooocze

• wady serca i naczyń

• hipotrofia

• mikrocefalia - psychoruchowe zab. rozwoju

• hipoplazja zębów mlecznych

Embrio- i fetopatia alkoholowa - zespół objawów spowodowany piciem alkoholu przez matkę podczas ciąży

Patogeneza:

• toksyczne działanie alkoholu i jego metabolitu - aldehydu octowego

Objawy:

• hipotrofia

• małogłowie, opóźnienie rozwoju umysłowego, hipotonia mm.

• opadnięte boczne kąciki oczu, zwężenie szpary powiekowej, wąskie usta, zapadnięta nasad nosa, dysplazja małżowin usznych

• wady narządów płciowych, stawów, serca, rozszczep wargi i podniebienia

Embriofetopatia cukrzycowa:

• duże wady narządów:

• OUN, serca, nerek, układu moczowego, kostnego

• makrosomia, kardiomiopatia przerostowa, wcześniactwo

44. Zaburzenia czynności skurczowej macicy w porodzie - rozpoznawanie, postępowanie, leczenie:

[Szymański]:

Zaburzenia czynności skurczowej macicy:

• najczęstsze przyczyny porodu przedłużającego się

• pierwotne / powstające wtórnie w postaci osłabienie skurczów

• SŁABA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA:

• < 100 j. Montevideo oraz o napięciu podstawowym < 15 mmHg

• skurcze rzadsze niż 3/10 min., ich czas jest krótki a amplituda mała

• w wyniku osłabienie skurcze są niewystarczające do wywołania retrakcji szyjki i przesuwania się płodu w kanale rodnym

• pierwotnie słaba czynność skurczowa:

• częściej u pierowródek

• wskutek nadmiernego rozciągnięcia macicy w ciąży bliźniaczej i wielowodziu

• w przyp. wad rozwojowych macicy

• przy nieprawidłowych położeniach i ułożeniach płodu

• wtórna:

• wyczerpanie się rezrw elektrolitowych i energetycznych w m. macicy

postępowanie - pobudzenie czynności skurczowej; najczęściej OXY we wlewie i.v.

• NADMIERNA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA:

• ↑ amplitudy i/lub częstotliwości skurczów

• nadmierne napięcie podstawowe (> 15 mmHg), przy jednoczesnym zmniejszeniu amplitudy skurczów

• występuje u rodzących z rozchwianym AUN

• nadwrażliwość na OXY i zbyt duża dawka leków naskurczowych → osłabiona czynność skurczowa przy podwyższonym napięciu podstawowym

postępowanie - podawanie β-mimetyków (Partusisten intrapartal)

• ROZKOJARZONA CZYNNOŚĆ SKURCZOWA:

• nadmierne napięcie części pochwowej, którego nie jest w stanie pokonać przesuwający się ku dołowi skurcz macicy → nie dochodzi do rozwierania szyjki

• w zapisie KTG charakterystyczne jest występowanie tzw. skurczów wielbłądzich

• częściej w porodach przedwczesnych lub towarzyszy zaburzeniom neurowegetatywnym

postępowanie -

45. Położenie miednicowe płodu.:

[Szymański], [Pisarski]:

POŁOŻENIE MIEDNICOWE (habitus pelvicus):

• najczęściej występujące nieprawidłowe położenie płodu, w którym częścią przodującą jest miednica i/kończyny solne

• czynniki sprzyjające:

• nieprawidłowości miednicy:

• miednica ścieśniona

• nieprawidłowości tkanek miękkich - macica dwurożna, podwójna, mięśniakowata, wiotka u wieloródek lub nadmiernie napięta u pierworódek w starszym wieku, usadowienie łożyska w roku macicy

• niewydolność łożyska → małowodzie → zmniejszona ruchliwość płodu (utrudniony obrót płodu)

• makrosomia płodu

• wielowodzie

• łożysko przodujące

• ciąża mnoga

• współistnienie z wadami: rozszczep kręgosłupa, bezmózgowie, wodogłowie

• odmiany:

1. położenie miednicowe zupełne:

• częścią przodująca są pośladki i stópki; kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych

2. położenie miednicowe niezupełne:

• pośladkowe - częścią przodująca są pośladki, nóżki max. zgięte w stawach biodrowych i wyprostowane w kolanowych, przylegają do tułowia - najczęstsze

• stópkowe zupełne - przodują obie stópki

• stópkowe niezupełne - przoduje jedna stópka - największe ryzyko wypadnięcia pępowiny

• kolankowe zupełne - przodują oba kolanka

• kolankowe niezupełne - przoduje jedno kolanko

Rozpoznanie:

• badanie zewnętrzne - chwyty Leopolda

• badanie wewnętrzne - część przodująca miękka, brak szwów, ciemiączek,lub badalne stópki

• USG

Postępowanie:

Jeżeli do samoistny obrót płodu nie nastąpi do 37-38 tyg. ciąży - próba obrotu zewnętrznego; p/wskazania:

• ciąża mnoga

• łożysko przodujące

• krwawienie przedporodowe

• hipotrofia wewnątrzmaciczna

• blizny pooperacyjne macicy

• nadciśnienie, stan przedrzucawkowy

• obciążony wywiad położniczy

• obrót wykonuje się po badaniu USG i 30-min. KTG, w pełnej gotowości operacyjnej; podać Partusistent intrapartal; po zabiegu ponownie USG i KTG; pacjentkom Rh(-) - podać Ig a/D

• skuteczność 60-70%, śmiertelność płodu - 1%

Jeżeli próba obrotu niepomyślna → decyzja czy poród drogami natury z zastosowaniem pomocy ręcznej / cięcie cesarskie:

• poród drogami natury powinien być prowadzony u wieloródek z obszerną miednicą, przy masie płodu do 3500, przy dobrej dynamice skurczowej macicy i postępie porodu, w położeniu pośladkowym / miednicowym zupełnym

Mechanizm porodu:

1. poród pośladków:

• pośladki wstawiają się wymiarem dwukrętarzowym w wymiar skośny lub rzadziej poprzeczny wchodu

• rotacja do linii przednio-tylnej

• zwrot zewnętrzny → wymiar dwukrętarzowy w wymiarze poprzecznym

2. poród tułowia i barków:

• poród tułowia

• barki zstępują do miednicy wymiarem dwubarkowym w linii poprzecznej i obracają się o 90° do wymiaru przednio-tylnego

• najpierw rodzi się bark przedni, potem tylny

3. poród główki:

• główka wstawia się do miednicy szwem strzałkowym w wymiar poprzeczny i także ulega rotacji o 90°

Konieczna jest pomoc ręczna np. metodą Brachta:

• po urodzeniu się pośladków i ukazaniu się dolnego kąta przedniej łopatki pod spojeniem łonowym

• oburęczne uchwycenie pośladków (palce na grzbiecie płodu, kciuki II do jego ud) i podnoszenie ich do góry w kierunku brzucha matki

• równocześnie osoba asystująca stosuje nacisk na dno macicy przez powłoki brzuszne

• rączki i główka rodzą się samoistnie

Powikłania porodu miednicowego:

• zarzucenie rączek i odgięcie główki → niedotlenienie i urazy mechaniczne

• zaciśnięcie / wypadnięcie pępowiny → niedotlenienie

• silny skurcz i retrakcja macicy przed porodem główki → niedotlenienie

• urazy mechaniczne:

• złamania kk. czaszki

• rozerwanie namiotu móżdżku

• krwotok podtwardówkowy, podpajęczynówkowy

• złamanie kręgosłupa, obojczyka, ramienia, uda

• pęknięcie narządów wewn.

• porażenie splotu barkowego

• zachłyśnięcie płynem owodniowym

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych i zakażenie wstępujące

Wskazania do cięcia:

• zagrażająca zamartwica wewnątrzmaciczna płodu

• podejrzenie niewydolności łożyska

• nieprawidłowe wymiary i masa płodu

• < 36 HBD

• podejrzenie niewspółmierności porodowej

• zaawansowany wiek rodzącej, zwłaszcza pierworódki

• niedojrzałość szyjki, zaburzenia czynności skurczowej macicy

• położenie stópkowe

• obciążony wywiad położniczy

46. Położenie poprzeczne:

[Szymański]:

Położenie poprzeczne (habitus transversus) - długa oś płodu krzyżuje się z długa osią macicy pod kątem

prostym lub ostrym (położenie skośne):

• jedno z najbardziej niekorzystnych położeń - uniemożliwia poród samoistny

• czynniki sprzyjające:

• zmiana kształtu macicy (wady rozwojowe, guzy macicy i narządów sąsiednich, łożysko przodujące)

• wiotkość macicy u wieloródek

• wielowodzie i współistniejące wady płodu

• niewspółmierność porodowa

• ciąża wielopłodowa

• poród przedwczesny

Rozpoznanie:

• badanie zewnętrzne - poprzecznie owalny brzuch, dno macicy położone niżej niż wg wieku ciążowego; brak części przodującej nad wchodem; po bocznych stronach miednicy wyczuwalne są części duże płodu

• badanie wewnętrzne - brak części przodującej, czasem dobrze badalne części drobne i tułów

• USG

Postępowanie:

• poród drogami natury niemożliwy (wyjątek: małe niezdolne do życia płody, płody zmacerowane)

• poważne zagrożenie dla matki i płodu następuje w momencie pęknięcia błon płodowych i odpłynięcia płynu owodniowego → możliwe wypadnięcie części drobnych i/lub pępowiny, zaklinowanie barku we wchodzie miednicy; nadmiernie rozciągnięty dolny odcinek macicy grozi pęknięciem

• dochodzi do tzw. zaniedbanego ułożenia poprzecznego - bolesna, obkurczona na płodzie macica, zaklinowany bark we wchodzie, części drobne w pochwie → natychmiastowe cięcie

Przy zachowanej ciągłości błon płodowych - próba obrotu zewnętrznego; warunki niezbędne:

• tokoliza β-mimetykami

• badanie USG (ocena położenia płodu i lokalizacja łożyska)

• warunki gotowości operacyjnej

• KTG przed obrotem

• dobra ruchomość płodu

• prawidłowa budowa miednicy

• wykluczona makrosomia płodu

• wykluczone rozpoczynające się rozwieranie szyjki

Powikłania:

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• uszkodzenie brzegu łożyska

• zawęźlenie pępowiny

• pęknięcie macicy

Po zabiegu KTG, USG, ew. Ig a/D

Obrót wewnętrzny z położenie miednicowego do stópkowego niezupełnego z następowym ręcznym wydobyciem płodu - poważne zagrożenie dla matki i płodu; tylko w wyjątkowych sytuacjach (wewnątrzmaciczna śmierć płodu, płód niezdolny do życia, p/wskazania do cięcia ze strony matki u wieloródek, położenie poprzeczne drugiego bliźniaka)

Jeżeli po wystąpieniu czynności skurczowej, w krótkim czasie nie wystąpi samoistny obrót → cięcie cesarskie

47. Przodowanie i wypadnięcie pępowiny lub części drobnych:

[Pschyrembel]:

PRZODOWANIE PĘPOWINY (preasentatio funiculi umbilicalis):

• przy zachowanym pęcherzu płodowym wyczuwalna jest pępowina obok części przodującej lub przed częścią przodującą

Rozpoznanie:

• badanie palpacyjne

• USG

Powikłania:

• wypadnięcie pępowiny po pęknięciu pęcherza płodowego

• przodowanie pępowiny stanowi ryzyko dla płodu, pępowina może być uciśnięta między częścią przodującą a miednicą

Postępowanie:

• amniotomia przy ustalonej części przodującej, powolny upust płunu

• unikanie manipulacji mogących doprowadzić do wypadnięcia pępowiny

• ułożenie rodzącej w położeniu z wysoko uniesioną miednicą na boku + ścisła obserwacja czynności serca płodu - może to doprowadzić do cofnięcia się pępowiny do jamy macicy, trzeba być przygotowanym na ewentualność natychmiastowego rozwiązania

WYPADNIĘCIE PĘPOWINY (prolapsus funiculi umbilicalis) :

• niebezpieczne powikłanie - po pęknięciu pęcherza płodowego jedną lub więcej pętli pępowiny wyczuwa się przed częścią przodującą i jest ona uciskana

Przyczyny:

• matczyne:

• niewspółmierność porodowa

• płodowe:

• położenie poprzeczne, skośne, miednicowe

• poród przedwczesny

• ciąża wielopłodowa

• wielowodzie

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego

• zbyt długa pępowina

• łożysko brzeżnie przodujące i nisko usadowione

Rozpoznanie:

• badanie wewnętrzne zawsze bezpośrednio po pęknięciu błon płodowych; w skrajnych przyp. część pępowina zwisa przed szparą sromową

Postępowanie:

• zalecenie rodzącej leżenia po pęknięciu, zwłaszcza gdy część przodująca jest jeszcze nie ustalona

• próba odprowadzenia pępowiny zwykle niepomyślna - odchodzi się obecnie od tego

• rzadko warunki korzystne dla ukończenia porodu drogą pochwową (wypadnięcie następuje zwykle, gdy część przodująca jest nieustalona)

• natychmistowe cięcie cesarskie (wyjątek: bardzo korzystne warunki dla porodu naturalnego)

Rokowanie:

• poprawiło się od momentu ukańczania porodu cięciem cesarskim

PRZODOWANIE, WYPADNIĘCIE RĄCZKI (praesentatio / prolapsus partium parvularum fetus):

• PRZODOWANIE - NIEPRAWIDŁOWE POŁOŻENIE RĄCZKI OBOK LUB PRZED CZĘŚCIĄ PRZODUJĄCĄ PRZY ZACHOWANYM PĘCHERZU PŁODOWYM

• WYPADNIĘCIE - WYPADNIĘCIE RĄCZKI PODCZAS PORODU PO PĘKNIĘCIU PĘCHERZA PŁODOWEGO

Etiologia:

• położenie główkowe i wąska miednica:

• główka zbacza do boku, lub znajduje się wysoko nad wchodem - powstaje luka w którą może zsunąć się rączka

• ułożenie twarzyczkowe - klatka piersiowa przylega do bocznych ścian - rączki są kierowane w okolicę wchodu

• położenia poprzeczne - brak części przodujące, wchód pozostaje wolny

• wielowodzie

Powikłania:

• zahamowanie postępu porodu:

• pękniecie macicy

Postępowanie:

• poród samoistny:

• rączka mała (poród przedwczesny)

• rączka miękka, daje się uciskać (płód martwyu)

• rączka prawidłowej wielkości układa się w zagłębieniu k. krzyżowej obok wzgórka kości krzyżowej

• próba odprowadzeni rączki i następowym wstawieniem główki do wchodu (przez asystę) w przypadku wypadnięcia rączki w położeniu główkowym; jeśli nieskuteczna - cięcie cesarskie

48. Poród przedłużający się - przyczyny, profilaktyka, postępowanie, powikłania:

[Szymański], [giełda - opracowanie]:

• PORÓD PRZEDŁUZONY (partus prolongatus) - > 20 h U PIEROWRÓDKI I > 14 h U WIELORÓDKI

• Jest porodem trudnym, zagrażającym matce i dziecku

Przyczyny:

• zaburzenia czynności skurczowej macicy (patrz pyt.44)

• zaburzenia dojrzewania szyjki

ZABURZENIA DOJRZEWANIA SZYJKI:

• część pochwowa jest dojrzała do porodu, gdy jest skrócona, położona w osi kanału rodnego lub skierowana do przodu, miękka, drożna dla palca (min. 5 pkt. wg Bishopa)

• jeżeli w padaniu wewn. szyjka jest długa lub nieco skrócona, twarda, z zamkniętym ujściem zewnętrznym - istnieje możliwość przedłużania się porodu → postępowaniem z wyboru jest podanie PG w celu preindukcji porodu (doszyjkowo PGE₂ / PGF_2α):

• PG działają rozwierająco na szyjkę; powodują ↑ glikozaminoglikanów w szyjce, młodego kolagenu, uwodnienia szyjki

DYSTOCJA SZYJKI:

• sztywna i nieelastyczna szyjka nie rozwiera się, pomimo prawidłowej czynności skurczowej mięśnia macicy

• funkcjonalna - skurcz włókien okrężnych szyjki; częściej u pierworódek

• anatomiczna - spowodowana zmianami w budowie szyjki (pozapalne, blizny po operacjach, po elektrokoagulacji nadżerki, wrodzone zarośnięcie ujścia)

• w badaniu wewnętrznym brak skracania i rozwierania szyjki podczas regularnej, prawidłowej czynności skurczowej macicy → cięcie cesarskie

Powikłania przedłużonego czasu porodu:

• dla dziecka:

• zaburzenia metaboliczne

• zamartwica płodu

• zakażenia

• zwiększona umieralność okołoporodowa

• dla matki:

• krwotoki

• ↑ częstości zakażeń wewnątrzmacicznych wskutek przedwczesnego pęknięcia błon płodowych i licznych badań wewnątrznych

• zaburzenia metaboliczne

• wyczerpanie rodzącej

Inne przyczyny:

• wady i zniekształcenia kanału rodnego

• nieprawidłowe położenia i ułożenia płodu

• niewspółmierność porodowa

Profilaktyka:

• dokładne badanie

• właściwe kierowanie porodem

• cięcie cesarskie - profilaktyka powikłań

Postępowanie: zależnie od przyczyny.

49.Niewspółmierność porodowa z uwzględnieniem nieprawidłowej budowy miednicy:

[Szymański]:

DEF.: nieprawidłowy stosunek między wielkością płodu i wielkością kanału rodnego

• duży płód / nieprawidłowości w budowie miednicy → ryzyko powikłań, urazu okołoporodwego; duże znaczenie odgrywają możliwości adaptacyjne główki, co uzależnione jest od prawidłowej czynności skurczowej macicy, rozluźnienia więzadeł miednicy pod wpływem relaksyny

Przyczyny:

• miednicowe:

• czynniki genetyczne i wady wrodzony (np. zwichnięcie stawu biodrowego, wady kończyn dolnych, achondroplazja)

• choroby ogólnoustrojowe oraz układu kostnego (krzywica, gruźlica, niedoczynność tarczycy, przysadki)

• zniekształcenia kręgosłupa

• przebyte urazy

• choroby neo

• stany zap.

• płodowe:(duże rozmiary):

• wodogłowie

• potworniak szyi, okolicy guzicznej

• wrodzone torbiele, przepukliny w obrębie czaszki, grzbietu

• uogólniony obrzęk płodu

• zroślaki

nieprawidłowości ukształtowania miednicy:

• miednica ścieśniona = wąska - proporcjonalne zmniejszenie wszystkich rozmiarów

• miednica płaska (krzywicza) - zmniejszony wymiar prosty i odchylone na zewnątrz talerze kości biodrowych

• miednica ścieśniona skośnie - w wyniku przebytego w dzieciństwie zap. stawu biodrowego, skoliozy, lordoskoliozy, zwichnięcia stawu biodrowego

• miednica lekowata - zmieniony i wymiar poprzeczny i prosty wchodu

Rozpoznanie:

• wywiad (urazy, choroby układu kostnego, przebieg poprzednich ciąż i porodów)

• badanie ogólne:

• ocena postawy i wzrostu pacjentki

• ruchomość kończyn dolnych

• zmiany w obrębie kręgosłupa

• objawy przebytej krzywicy / gruźlicy

• badanie położnicze:

• kształt brzucha

• stosunek części przodującej do wchodu

• chwyt Zangemeistera - podczas skurczu sprawdza się stopień wystawania główki nad spojenie łonowe; jeżeli główka wystaje nad spojenie w kierunku brzusznym → podejrzenie niewspółmierności główkowo-miednicowej

• pomiar zewnętrznych wymiarów miednicy

• w badaniu wewnętrznym - wymiar prosty wchodu (sprzężna prawdziwa) - nie mniej niż 10 cm

• pomiar miednicy we wszystkich płaszczyznach (pelwimetria RTG lub KT - w wyjątkowych sytuacjach

• USG - pomiar główki

Różnicowanie:

• mięśniaki macicy

• guzy jajnika i inne rozrosty w miednicy małej

• zmiany w obrębie szyjki macicy lub pochwy (przegrody podłużne lub poprzeczne)

• wypełniony pęcherz moczowy / odbytnica

Powikłania:

• współistnienie nieprawidłowego ułożenia i ustawienia główki płodu

• przedwczesne pęknięcie błon płodowych

• wypadnięcie pępowiny

• wtórne osłabienie czynności skurczowej i przedłużenie porodu

• ↑ częstotliwości skurczów i skurcz tężcowy wskutek przeszkody porodowej i zagrożenie pęknięciem macicy

• zaburzona czynność skurczowa i zabiegi położnicze → krwotok poporodowy, uraz krocza i dróg rodnych

• niedotlenienie i kwasica u płodu

• wylew wewnątrzczaszkowy i złamanie kości czaszki u płodu

Postępowanie:

• najbezpieczniejsze jest rozwiązanie cięciem cesarskim

• p/wskazane są kleszcze / próżniociąg (duże zagrożenie dla matki i dziecka)

50. Zaburzenia wymiany gazowej u płodu - przyczyny, rozpoznawanie, postępowanie, powikłania:

[Pschyrembel]:

Największym zagrożeniem płodu podczas porodu jest niedotlenienie i powstała w jego wyniku kwasica, dające w konsekwencji organiczne uszkodzenia mózgu (krwawienie dokomorowe, okołokomorowe, zmiany leukomalacyjne mózgu)

Przyczyny:

• matczyne:

• niedostateczna podaż tlenu - niedokrwistość, choroby płuc, choroby serca

• niedostateczne dostarczanie tlenu do łożyska - nadciśnienie, nadmierne napięcie spoczynkowe macicy, zbyt częste skurcze

• łożyskowe:

• zaburzenia ukrwienia łożyska - nadciśnienie, przenoszenie, przedwczesne oddzielenie, łożysko przodujące

• płodowe

• pępowinowe - owiniecie pępowiną, węzły pępowiny, wypadnięcie pępowiny

• niedokrwistość (wstrząs pokrwotoczny)

Patogeneza, patofizjologia:

• kwasica metaboliczna - mechanizmy oszczędzające tlen - w tkankach mniej ukrwionych następuje glikoliza beztlenowa z wytwarzaniem kwasu mlekowego

• kwasica oddechowa - powstaje wskutek ostrego niedotlenienia

Objawy kliniczne (podczas porodu):

• lekki niedobór tlenu → pobudzenie chemoreceptorów (zatoka szyjna, łuk aorty) →↑ częstości serca →↑ pojemności minutowej

• długotrwały niedobór tlenu → zależne od skurczów zwolnienia czynności serca

• bradykardia, jako końcowy rezultat długotrwałego niedotlenienia ze spowodowanym niedotlenienim uszkodzeniem m. sercowego i arytmią - bardzo poważne zagrożenie

Objawy kliniczne (po porodzie):

• porażenie / niedowład spastyczny połowiczy

• upośledzenie rozwoju umysłowego, opóźnienie mowy

• nadpobudliwość, padaczka

Rozpoznanie i postępowanie: diagnostyka dobrostanu płodu!

• badanie krwi włośniczkowej:

• wczesne uchwycenie stanu przedkwasiczego lub kwasicy u płodu; pobiera się kilka kropli krwi z części przodującej na oznaczenie pH

• KTG

• badanie dopplerowskie:

• ultrasonograficzna metoda oceny szybkości przepływu krwi w sercu i naczyniach krwionośnych

• uzupełnienie KTG i USG

• bada się - serce płodu, tt. maciczno-łożyskowe, naczynia pępowinowe, aortę płodu, t. środkową mózgu płodu

• profil biofizyczny płodu - ocena w ciągu 30 min.:

▪ ruchów płodu - prawidłowo 3/30 min

▪ ilości płynu owodniowego - pomiar w linii podłużnej macicy musi przekraczać 1 cm

▪ napięcia mięśniowego płodu - 1 epizod wyprostu kończyn i przygięcie z powrotem, zgięcie i wyprost kręgosłupa, przygięcie i odgięcie głowy

▪ ruchów oddechowych - powinny trwać łącznie 60 s w czasie 30 minutowej obserwacji

za stwierdzenie danego parametru ciężarna otrzymuje 2 punkty, za brak - 0 (max.8); możliwość wczesnego wykrycia zagrożenia, zwłaszcza niedotlenienia

• gotowość do resuscytacji noworodka

51. Wewnątrzmaciczne zakażenie płodu:

[opracowanie - giełda]:

Zakażenie wewnątrzmaciczne w ciągu pierwszych dwóch miesięcy ciąży - obumarcie zarodka / wada rozwojowa

Zakażenie później - płód ginie, rodzi się z objawami zakażenia / choruje po porodzie

Drogi zakażenia:

• krew - przez łożysko

• droga wstępująca - przez zachowane / przerwane błony płodowe; lub zakażenie w drugim okresie porodu

• zstępujące - z jajowodów - rzadko

Etiologia - najczęściej drobnoustroje z grupy zwanej TORCH (toksoplazmoza, kiła, różyczka, cytomegalia, opryszczka płciowa):

Objawy (tzw. późne) u noworodka:

• żółtaczka

• hepatosplenomegalia

• wybroczyny

• zahamowanie wzrostu i rozwoju

• uszkodzenie OUN

• uszkodzenie słuchu

Diagnostyka - IgM we krwi pępowinowej lub w surowicy noworodka) > 20mg% - podejrzenie zakażenia przedporodowego; wykonać następnie oznaczenie swoistego IgM jako serologiczne potwierdzenie zakażenia

[ksero - „Rekomendacje postępowania w najczęstszych powikłaniach ciąży”]:

Infekcja wewnątrzmaciczna (IUI - intrauterine infection) - najistotniejszy element w patogenezie porodu przedwczesnego i przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego (infekcja związana z zakażeniem wstępującym):

Wzrost częstości IUI jest obserwowany w przypadku:

• pęknięcie pęcherza płodowego w II trymestrze ciąży

• znacznego małowodzia lub bezwodzia

• zakażenia Neisseria gonorrhoeae i/lub paciorkowacami gr. B

• infekcja u matki (OZN, bezobjawowy bakteriomocz, bakteryjna waginoza, zap. dolnych dróg rodnych)

Terminologia zakażenia wewnątrzmacicznego:

• chorioamnionitis - zap. łożyska i błon płodowych pozałożyskowych

• infekcja wewnątrzowodniowa - obecność drobnoustrojów w ajmie owodni, powteirzona posiewami płynu owodniowego

• infekcja zewnątrzowodniowa (choriodeciduitis)

Ryzyko dla noworodka:

• infekcja i konieczność długiej hospitalizacji

• zespół zaburzeń oddychania i konieczność zastosowania wsparcia oddechowego; dysplazja oskrzelowo-płucna

• krwawienie do OUN

• martwicze zap. jelit

Konsekwencje zakażenia wewnątrzmacicznego dla matki:

• poród przedwczesny

• zakażenie w połogu

• uogólnione zakażenie ze wstrząsem septycznym

• ukończenie ciąży cięciem cesarskim

Rozpoznanie jawnego chorioamnionitis - kryteria Gibbsa:

• temp. > 37,8°C + min. 2 objawy:

• tachykardia u ciężarnej > 100/min

• tachykardia u płodu > 160/min

• przykry zapach wydzieliny z dróg rodnych

• bolesność trzonu macicy

• leukocytoza > 15 000/mm3

• badanie laboratoryjne:

• CRP > 10mg/ml

• leukocytoza > 15 000/mm3

• leukocyty w płynie owodniowym >= 20/mm3

• spadek glukozy w płynie owodniowym

• obecność bakterii w płynie owodniowym

• obecność histopatologicznych cech zap. popłodu

Leczenie:

• istnienie klinicznych i laboratoryjnych wykładników IUI - ukończenie ciąży niezależnie od zaawansowania

• antybiotykoterapia - erytromycyna + klindamycyna / ampicylina + aminoglikozyd / cefotaksy, cefuroksym + klindamycyna; po posiewie wg antybiogramu

52. Ocena i postępowanie w stanach zagrożenia wewnątrzmacicznego płodu:

[Pschyrembel], [giełda - opracowanie]:

Określenie stan zagrożenia płodu jest powiązane z terminami - ciąża wysokiego ryzyka

CIĄŻA WYSOKIEGO RYZYKA - zagrożenie dla ciężarnej lub płodu powoduje jeden lub więcej czynników ryzyka

Czynniki ryzyka wg Niemieckiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej:

• nadciśnienie indukowane ciążą

• przenoszenie

• choroba hemolityczna płodu

• cukrzyca

• poród przedwczesny zagrażający lub w toku; niewydolność cieśniowo-szyjkowa

• wywiad - przebyte poronienia, porody przedwczesne, porody martwych płodów, przebyte cięcia, operacje pochwowe)

• wiek: pierwiastka po 30 rż, wieloródka po40 rż, pierwiastka < 20 rż

• choroby narządowe: serca, płuc, wątroby, nerek, tarczycy

• niedokrwistość ciężarnych

• nieprawidłowe położenia

• otyłość ciężarnej

• choroby zakaźne (kiła, gruźlica płuc, toksoplazmazmoza, AIDS, cytomegalia, opryszczka, listerioza, inne choroby wirusowe)

• hipotrofia wewnątrzmaciczna

• krwawienia

Czynnik ryzyka nie musi oznaczać stanu ostrego zagrożenia, może stanowić zagrożenie w przyszłości

Badanie w ciąży dużego ryzyka:

• częstsze wizyty kontrolne

• KTG, amnioskopia, pomiary przepływów

• USG, oznaczanie stężenia hormonów łożyska, pomiary przepływów

• Profil biofizyczny płodu

• Ocena dojrzałości płuc płodu

• Prenatalna diagnostyka wad genetycznych

HCG - < 5000 j. - obumarcie jaja płodowego

E3 - II trymestr < 5 mg

III trymestr < 10 mg stan zagrożenia dla płodu

HPL i oksytozynaza

Postępowanie w zależności od przyczyny.

53. Zaburzenia mechanizmu wydalania łożyska:

[Pisarski], [Szymański]:

Zazwyczaj łożysko oddziela się samoistnie w czasie kilku pierwszych min. po porodzie

TRUDNOŚCI W ODDZIELANIU I URODZENIU POPŁODU:

Przyczyny:

• zbyt słabe skurcze

• wady rozwojowe macicy

• mięśniaki

• blizny macicy (rzadko)

• łożysko wrośnięte (placenta incerata) lub łożysko przerośnięte (placenta percerata), łożysko przyrośnięte (placenta accerata)

• wrośnięte - kosmki wrastają w błonę mm. macicy (bardzo rzadkie)

• przerośnięte - przerośnięcie kosmków aż na głębokość błony surowiczej macicy

• przerośnięte - kosmki przylegają do mięśniówki macicy

ZABURZENIA ODDZIELANIA SIĘ ŁOŻYSKA:

Czynniki sprzyjające patologii inwazji trofoblastu:

• implantacja w dolnym odcinku trzonu macicy

• implantcja w bliźnie po zabiegach na mięśniu macicy (np. cięcie cesarskie, usunięcie mięśniaków

• częste zabiegi łyżeczkowania

• szczególnie często u kobiet po przebytych cięciach cesarskich, u których doszło do przodowania łożyska

Objawy:

• krwawienie z dróg rodnych w III okresie porodu

• brak oddzielania się łożyska i obkurczania macicy

• objawy krwawienie do jamy brzusznej w przyp. pęknięcia macicy

• krwotok nasila się przy próbach oddzielenia łożyska

• pociąganie za pępowinę może doprowadzić do wynicowania macicy

• często próba ręcznego wydobycia łożyska nie udaje się

Rozpoznanie:

• w czasie ciąży - USG

• kliniczne i histopatologiczne potwierdzenie

Postępowanie:

• zależy od wieku pacjentki, planowania następnych ciąż, od rozległości i głębokości przerośnięcia

• zachowawcze, oszczędzające:

• próba usunięcia łożyska z następowym wyłyżeczkowaniem macicy

• usunięcie łożyska z następowym zeszyciem uszkodzonej mięśniówki, podwiązaniem / tamponadą krwawiących naczyń (usunięcie z tampanów po 24 godzinach)

• działania te w pełnym pogotowiu operacyjnym z zabezpieczeniem krwi

• rozległe przerośnięcie, gdy trofoblast penetruje do pęcherza moczowego - rozważyć postępowanie z pozostawieniem łożyska na miejscu z podwiązaną i odciętą jak najkrócej pępowiną; w dolszym przebiegu a/biotyki

• wycięcie macicy bez przydatków; czasem może być konieczne usunięcie fragmentu ściany pęcherza moczowego; u pacjentek, które nie planują już ciąż - rozwazyć usunięcie macicy jako postępowanie pierwszoplanowe

ZABURZENIA WYDALANIA ŁOŻYSKA:

• niedostateczna zdolność macicy do obkurczania lub umiejscowienie łożyska w okolicy ujścia jajowodu, zbyt małe łożysko lub łożysko błoniaste, skurcz mięśniówki macicy w okolicy ujścia wewnętrznego

• jeśli próby usunięcia łożyska przez ucisk na mięsień macicy przez powłoki brzucha nie dadzą rezultatu → zabieg ręcznego wydobycia łożyska:

• wprowadzenie ręki do macicy, wchodząc przez pochwę i kierując się po sznurze pępowinowym do momentu wyczucia dolnego brzegu łożyska

• wprowadzenie dłoni między ścianę macicy a łożysko

• oddzielenie łożyska od ściany macicy, przy jednoczesnym utrzymywaniu dna macicy ręką zewnętrzną

• uchwycenie oddzielonego łożyska i usunięcie z macicy poprzez stopniowe wycofywanie ręki

• po zabiegu wlew i.v. z OXY w celu wywołania skurczu i uniknięcia krwotoku atonicznego

• jeśli ręczne wydobycie łożyska jest niemożliwe - konieczne rozważnie decyzji o wycięciu macicy

54. Uszkodzenia tkanek miękkich i miednicy podczas porodu:

[Szymański],

PĘKNIĘCIE I NACIĘCIE KROCZA:

• nacięcie prowadzi się w czasie II okresu porodu, na szczycie skurczu; nożyczki w okolicy wędzidełka tylnego i nacięcie prowadzi się w kierunku guza kulszowego (zwykle P); przecięta zostaje skóra i m. opuszkowo-jamisty a przy głębszym nacięciu m. poprzeczny powierzchowny krocza

• pęknięcia krocza najczęściej drążą w kierunku odbytu, a w przypadku dokonanego nacięcia - w przedłużeniu linii cięcia

• stopnie pęknięcia:

I - podobne jak w nacięciu krocza

II - z uszkodzeniem m. zwieracza zewn. odbytu

III - z uszkodzeniem m. zwieracza zewn. odbytu i śluzówki odbytnicy

• zaopatrzenie - dokładne, anatomiczne warstwowe zeszycie tkanek; ocenić funkcję zwieracza odbytu (kazać zacisnąć na palcu)

• powikłania:

• cystocele, rectocele

• wypadanie pochwy, macicy, nietrzymanie moczu

PĘKNIĘCIE POCHWY:

• najczęściej łączy się z pęknięciem krocza, ale może wystąpić po przeciwnej stronie od naciętego krocza, najczęściej w 1/3 dolnej pochwy

• może powstać podczas niepowikłanego porodu, ale częściej w czasie porodu kleszczowego czy z próżniociągiem

• najczęściej uszkodzenie podłużne; rozległe mogą sięgać do sklepień

• zaopatrzenie chirurgiczne - zeszycie j.w.

• rozległe pęknięcie z otworzeniem ściany sklepień i krwiakiem - konieczne zaopatrzenie z dostępu brzusznego

• stosunkowo często pęknięcia w okolicy cewki (zwłaszcza gdy nie nacięto krocza) - najczęściej powierzchowne, nie wymagają zaopatrzenie chirurgicznego; w przypadku konieczności szycia - szycie na cewniku w celu uniknięcia zamknięcia cewki

PĘKNIĘCIA SZYJKI I TRZONU MACICY:

• stosunkowo często obrażenia tkanek miękkich kanału rodnego podczas porodu

• najczęściej wzdłuż bocznych brzegów szyjki między wargą przednią a tylną szyjki - zaopatrzenie - zeszycie

• rzadko pęknięcia rozległe, drążące do sklepień lub wyżej do dolnych części trzonu macicy, sięgające do rozwidlenia t. macicznej lub jej gałęzi; narasta krwiak zewnątrzotrzewnowy drążący do przestrzeni między blaszkami więzadła szerokiego macicy

• w przypadku podejrzenia - laparotomia nawet jeśli są wątpliwości co do rozpoznania (szybko postępujący wsztrząs oligowolemiczny)

• wyjątkowo rzadko - całkowita okrężna amputacja części pochwowej

pęknięcie macicy:

• samoistne

• urazowe

• najczęstsza przyczyna pęknięcia macicy - rozejście się blizny po uprzednim cięciu cesarskim - tzw. „ciche rozejście” (przebiega bezobj. lub z niewielką bolesnością); z reguły jest rozpoznawane w czasie cięcia cesarskiego:

• rozejście się blizny po cięciu w dolnym odcinku - częstsze od pęknięcia; często nie powoduje trudności w czasie porodu

• blizna po cięciu cesarskim klasycznym → częściej niż do rozejścia dochodzi do pęknięcia blizny; nawet na kilka tyg. przed porodem

• samoistne pęknięcie macicy zdarza się stosunkowo rzadko; najczęściej po przedawkowaniu OXY lub wskutek nie rozpoznanej niewspółmierności porodowej

• pęknięcia macicy można się spodziewać:

• w porodach ukończonych użyciem kleszczy,

• przy ręcznym wydobyciu płodu w położeniu podłużnie miednicowym,

• w porodach nagłych i przedłużonych,

• u kobiet po wielu porodach

• po niewłaściwym zastosowaniu OXY i PG

• podział:

zupełne - gdy jama macicy kontaktuje się bezpośrednio z jamą otrzewnej

niezupełne - nie dochodzi do przerwania ciągłości otrzewnej trzewnej

• pękniecie różni się od rozejścia blizny, tym, że w czasie pęknięcia dochodzi do rozerwania pęcherza płodowego i przemieszczenia się płodu w kierunku jamy otrzewnej; zwykle występuje krwawienie

• samoistne pęknięcie najczęściej powstaje w linii podłużnej wzdłuż brzegów macicy objętych więzadłem szerokim

• pęknięcia mogą obejmować też dolną część trzonu (podłużne i poprzeczne) i drążyć do pochwy lub pęcherza moczowego

• w miejscu pęknięcia powstaje krwiak; pęknięcie krwiaka → zwolnienie ucisku na duże naczynia → możliwe śmiertelne wykrwawienie

pełnoobjawowe pęknięcie macicy:

• ostry ból brzucha

• nagłe ustanie czynności skurczowej macicy

• zanik/zaburzenia akcji serca płodu

• dobrze wyczuwalne zarysy płodu przez powłoki

• objawy krwawienia do jamy brzusznej (ból w klwtce, podłopatkowy)

• pogłębiające się gwałtownie objawy wstrząsu

• może być łatwo pomylone z zatorem płynem owodniowyn

• potwierdzenie - badanie przez doświadczonego lekarza i jeśli to możliwe - USG

• rokowanie - wybitnie złe dla płodu (do 75% zgonów); dla kobiety znacznie lepsze

Postępowanie - intensywne leczenie wstrząsu, rozwiązanie cięciem cesarskim i usunięcie macicy; w lżejszych przypadkach histerektomia nie jest konieczna - wystarcza zeszycie; można podwiązać tt. maciczne lub biodrowe wewn. aby zahamować krwawienie.

55. Zagrożenie pęknięciem macicy.:

[Pschyrembel:

Objawy ostrzegawcze na kilka godzin przed wystąpieniem pęknięcia (pęknięcie z nadmiernego rozciągnięcia - niemożliwe do pokonania przeszkody porodowe):

• nasilona czynność skurczowa aż do gwałtownych skurczów:

• najwyższy stopień nasilenia skurczów

• skurcze tężcowe

• drgawki macicy - clonus uteri - bardzo szybko po sobie następujące skurcze

• mięsień trzonu macicy w największym stopniu retrakcji:

• pierścień Bandla na wysokości pępka lub wyżej

• trudne do zniesienia bóle

• więzadła obłe bardzo napięte (jak druty)

• cierpienie, przestrach, przerażenie ciężarnej - blada, niespokojna, tachykardia

• badanie przez pochwę - część przodująca silnie przyparta do wchodu, na główce duże przedgłowie

Postępowanie:

• dożylna tokoliza za pomocą fenoterolu

• cięcie cesarskie, oszczędzające rozwiązanie w znieczuleniu ogólnym

• !!! nie wolno próbować zmieniać położenia płodu, ani podejmować żadnych ryzykownych prób ukończenia porodu

56.Rozpoznawanie i postępowanie w przypadku pęknięcia macicy

patrz. pyt. 54

57. Niedowład i wynicowanie macicy w III okresie porodu:

[Pisarski], [Szymański]:

Niedowład macicy - atonia: (Hypotonia / atonia uteri post partum)

• sytuacja poporodowa - brak obkurczania się macicy

• najczęstszym objawem jest krwawienie, nasilające się w miarę upływu czasu; obfitość zależy od liczby otwartych naczyń, pozostawionych resztek popłodu i stopnia kurczliwości macicy

• przyczyny:

• przedłużony poród

• resztki łożyskowe lub błon płodowych

• wady rozwojowe macicy

• mięśniaki

• nadmierne rozciągnięcie macicy (ciąża mnoega wielowodzie)

• blizny pooperacyjne

• rozpoznanie:

• nadmierne krwawienie

• nieobkurczanie się macicy

• macica powiększona i miękka

• postępowanie:

• zabezpieczenie stanu ogólnego

• leczenie przyczynowe - łyżeczkowanie (usunięcie resztek popłodu, pobudzenie skurczu); jednocześnie OXY i.v.; brak poprawy - masaż zewnętrzny, PG

• brak poprawy i silny krwotok → rozważyć histerektomię (rzadko konieczna)

WYNICOWANIE MACICY (invesio uteri:)

• występuje rzadko

• prawie zawsze spowodowane przez pociąganie za pępowinę nieoddzielonego łożyska, umiejscowionego w dnie macicy lub próbami usunięcia łożyska metodą Credego

• wynicowanie się wewnętrznej części trzonu, pokrytego doczesną, do pochwy i na zewnątrz, z gwałtownymi objawami wstrząsu bólowego i oligowolemicznego z powodu krwotoku

• postępowanie:

• próba odprowadzenia dłonią macicy wzdłuż długiej osi pochwy ku górze; po podaniu tokolityków (optymalnie w znieczuleniu ogólnym)

• pełne zabezpieczenie przeciwwstrząsowe, dopiero po tym oddzielenie łożyska i sprawdzenie położenie dna - jeśli prawidłowe - tokolityki są niepotrzebne, a podaje się OXY i dwuręczny ucisk macicy w celu sprowokowania jej skurczu

• jeżeli postępowanie takie zawodzi (np. pierścień skurczowy uniemożliwiający odprowadzenie macicy) → laparotomia z próbą odprowadzenia macicy drogą pochwową z jednoczesnym pociąganiem dna; nie udaje się nadal sforsować pierścienia skurczowego → jego nacięcie, a po odprowadzeniu i zamianie tokolityków na leki naskurczowe - zeszycie

58. Zaburzenia układu krzepnięcia związane z ciążą i porodem:

[Szymański]:

Zaburzenia hemostazy u ciężarnych przebiegają w następujących postaciach:

• ostre nabyte zaburzenia hemostazy (DIC, koagulopatia)

• przewlekłe nabyte zaburzenia hemostazy

• wrodzone zaburzenia hemostazy (choroba von Willebranda)

• indukowana przez przyjmowanie leków skaza krwotoczna w ciąży i w czasie porodu (podanie heparyny, pochodne kumaryny, streptokinaza, leki hamujące agregację trombocytów)

DIC (disseminated intravascular coagulation) - zespół rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego:

• jest procesem patologicznym, towarzyszącym ściśle określonym schorzeniom

Choroby przebiegające z:

• uszkodzeniem śródbłonka

• powstawaniem krążących kompleksów a/gen-p/ciało

• endoksemią

• uszkodzeniem tkanek

• uszkodzeniem płytek krwi / uwalnianiem ich ziarnistości

• uszkodzeniem krwinek czerwonych

mogą predysponować do pojawienia się w krążeniu plazminy i trombiny, a przy obecności tych enzymów w krążeniu zwykle pojawia się DIC

Patofizjologia:

pojawienie się krążącej trombiny i plazminy

↓

krążąca trombina odszczepia z cząsteczek fibrynogenu fibrynopeptydy A i B, przekształcając je w monomery fibryny (=włóknika)

↓

monomery włóknika polimeryzują w mikrokrążeniu, tworząc fibrynę → w sieci włóknika uwięzione zostają płytki krwi → małopłtkowość

↓

zakrzepica w małych i dużych naczyniach krwionośnych

↓

upośledzenie przepływu krwi → niedokrwienie obwodowe → uszkodzenie narządów

krążąca plazmina → trawi wiązania krzyżowe w fibrynie → produkty degradacji - D-dimerów

↓

trawi karboksylowy koniec fibrynogenu

↓

powstanie produktów degradacji fibrynogenu i fibryny (fibrynogen/fibrin degradation products - FDP)

↓

FDP upośledzają polimeryzację monomerów fibryny (→ zaburzenie hemostazy → krwawienia) oraz hamują agregację płytek

Ponadto plazmina:

• rozkłada czynniki krzepnięcia (V,VII,IX,XI)

• poprzez aktywację składników dopełniacza doprowadza do lizy płytek (przyczynia się do małopłytkowości) i erytrocytów (rozpad RBC i PLT → uwolnienie ADP i fosfolipidów błon komórkowych, mających działanie prokoagulacyjne)

Poważne konsekwencje w DIC pociąga za sobą aktywacja układu kinin. Pojawienie się aktywnego cz. XII → przekształcenie prekalikreiny w kalikreinę → przemiana kininogenu w krążące kininy → ↑ przepuszczalności naczyń → ↓ RR → wstrząs

Wyróżnia się 2 rodzaje ostrych nabytych zaburzeń hemostazy:

1. Koagulopatia z utraty krwi:

• jest najczęstszą przyczyną zaburzeń krzepnięcia podczas porodu

• utrata krwi 1,2-1,5 l → podanie krystaloidów, w celu uniknięcia wstrząsu hipowolemicznego i centralizacji krążenia; jednocześni powoduje to rozrzedzenie czynników krzepnięcia, które ilościowo nie wystarczają do efektywnego zatrzymania krwawienia:

• poziom fibrynogenu < 1g/l

• PLT < 50 000/mm³

2. Koagulopatia ze życia:

• wniknięcie materiału działającego tromboplastycznie do krwiobiegu matki (np. z krwiaka pozałożyskowego) →↑ skłonności do krzepnięcia → wewnątrznaczyniowe wykrzepianie w nerkach, płucach, wątrobie, śledzionie, OUN → niedotlenienie narządu → wypadnięcie funkcji narządu oraz ↓ liczby PLT, stężenia fibrynogenu i innych czynników krzepnięcia → skaza krwotoczna

Koagulopatie można rozróżnić na podstawie badania stężenia D-dimerów.

Objawy sugerujące DIC:

• skaza krwotoczna (plamica, wybroczyny)

• pęcherze krwotoczne, krwiaki podskórne

• sinica kończyn

• krwawienie z ran chirurgicznych pourazowych, miejsc wkłuć

• uszkodzenie narządów: serce, nerki - np. obustronna martwica kory, płuca - ostra niewydolność oddechowa, OUN - np. zawały przysadki, nadnercza, wątroba - ostre niewydolności)

• ↓ RR i wstrząs

DIC w badaniach dodatkowych:

• test obserwacji skrzepu krwi żylnej lub wypływającej z macicy:

• prawidłowo krzepnięcie - ok. 10 min.

• koagulopatie ze zużycia → brak krzepnięcia w ciągu 10-15 min

• fibrynoliza → początkowo krzepnięcie, potem rozpuszczenie skrzepów w ciągu 10-15 min

• PLT:

• u większości chorych z DIC - PLT ok. 60 000/ mm3

• czas trombinowy

• zwykle wydłużony

• ale może być w N / skrócony (zależy to od istnienia fibrynolizy)

• APTT:

• wydłużony u 50-60% chorych - prawidłowy wynik nie wyklucza DIC

• czas protrombinowy:

• wydłużony u 75%

• może być skrócony

• [fibrynogen]:

• ostry DIC - ↓

• przewlekły DIC - N/↑

• FDP:

• ↑ u 85-100% chorych z DIC (należy go traktować jako wskaźnik obecności plazminy; mogą być produktami degradacji zarówno fibryny jak i fibrynogenu)

• D-dimery:

• obecne (swoiste produkty degradacji fibryny)

• AT III

• znaczny ↓ (powstają trwałe kompleksy trombiny i innych czynników krzepnięcia z AT III)

• fibrynopeptyd A (FPA):

• zwykle ↑ (jego wykrycie świadczy o zadziałaniu trombiny na fibrynogen)

• czynnik płytkowy 4 (PF4):

• ↑ (marker aktywności płytek)

• inne badania:

• ocena czynności nerek

• ocena czynności wątroby

• gazometria

• HGB

• izoenzym dehydrogenazy mleczanowej krwinek (razem z HGB dostarcza infromacji o stopniu hemolizy w następstwie odkładania się włóknika w mikrokrążeniu)

Postępowanie kliniczne:

• kontrola diurezy (co 1 h)

• tętno, RR, temp. ciała, OCŻ, gazometria

• badania oceniające układ krzepnięcia i fibrynolizy

Leczenie DIC:

• zwalczanie przyczyny:

• opróżnienie jamy macicy (wyjątkowo histerktomia)

• zastosowanie a/biotyków o szerokim spektrum

• opanowanie wstrząsu poprzez podanie płynów, w niektórych sytuacjach glikokortykoidów, leków inotropowych

• uzupełnianie elementów krzepnięcia:

• FFP

• KKCz

• koncentrat AT III

• PLT

• albuminy

• płyny uzupełniające objętość krwi krążacej

• heparyna - wymaga dużego doświadczenia:

• nie podawać dopóki stwierdza się krwawienie

• bardzo rzadko istnieją wskazania do stosowania leków a/fibrynolitycznych

• nie powinno się stosować rutynowo u chorych z toczącym się DIC, ponieważ układ fibrynolizy spełnia u nich ważną rolę w oczyszczaniu mikrokrążenia z powstałych tam zakrzepów

Zespół DIC w okresie okołoporodowym może przybierać różne formy:

• ostre/przelekłe

• o piorunującym/ łagodnym przebiegu

• dotyczyć wszystkich organów / mieć charakter ograniczony

Najczęściej pojawia się w:

• przedwczesnym oddzieleniu łożyska prawidłowo usadowionego

• obumarciu płodu

• zatorze płynem owodniowym

• stanie przedrzucawkowym i rzucawce

• wstrząsie septycznym:

• poronienie septyczne

• wewnątrzmaciczne zakażenie

• infekcje układu moczowego

• zakażenia w przebiegu połogu

PRZEDWCZESNE ODDZIELENIA ŁOŻYSKA PRAWIDŁOWO USADOWIONEGO;

• krwawienie z dróg rodnych pojawia się u 80% ciężarnych, a utrata krwi może być znaczna lub w wyniku tworzenia się krwiaka pozałożyskowego może być brak zewnętrznego krwawienia

• skaza krwotoczna jest efektem zużycia płytek i fibrynogenu w tworzącym się krwiaku, a także jednoczesnej aktywacji fibrynolizy

• badania dodatkowe:

• ↓ HGB i HTC

• ↓ [fibrynogenu]

• ↓ PLT

• ↑ APTT i czasu krwawienia

• ↑ FDP

• obecne D-dimery - czuły test potwierdzający DIC

• postępowanie:

• ukończenie ciąży (poród drogami natury / cięcie cesarskie - zależy czy płód żyje, jaki jest stopień krwawienia i stopień zaburzeń w układzie krzepnięcia)

• ↓ PLT < 50 000/mm3 → podać koncentrat PLT

• ↓ [fibrynogenu] → FFP / krioprecypitat

ZESPÓŁ OBUMARŁEGO PŁODU:

• koagulopatia najczęściej po 5 tyg. od wewnątrzmacicznego obumarcia

• zaburzenia krzepnięcia mają charakter przewlekły, powikłania krwotoczne są rzadkie

• przyczyną koagulopatii jest przechodzenie materiału tromboplastycznego do krążenia ciężarnej → wykrzepianie naczyniowe o niewielkim stopniu nasilenia, nie wymagające podawania koncentratów PLT czy czynników krzepnięcia

• czynnikiem hamującym uwalnianie tromboplastyn jest ukończenie ciąży (indukowane poronienie/poród)

• w rzadkich przypadkach ciąży mnogiej powikłanej obumarciem jednego z płodów, przewlekły zespół wykrzepiania może być zagrożeniem, stąd zaleca się profilaktyczne podanie w tych przypadkach heparyny; terapia heparynowa powinna być przerwana przed spodziewanym ukończeniem ciąży

ZATOR PŁYNEM OWODNIOWYM:

• przedostanie się elementów płynu owodniowego do krążenia matki → zdeponowanie ich w krążeniu płucnym → ostra niewydolność oddechowa i krążeniowa

• bardzo rzadkie powikłanie, ale o wybitnie złym przebiegu dla matki - śmiertelność =80%

• u pacjentek, które przeżyły pierwszy etap choroby, bardzo szybko rozwija się koagulopatia ze zużycia, wynikająca z uwolnienia materiału tromboplatycznego z płynu owodniowego do krążenia matki

• nie ma leczenia przyczynowego; mechaniczna wentylacja, leki wazopresyjne oraz w razie konieczności - przetoczenie czynników krzepnięcia

PORONIENIE SEPTYCZNE I WEWNĄTRZMACICZNE ZAKAŻENIE (ZESPÓŁ ZAKAŻONEJ OWODNI, CHORIOAMNIONITIS):

• infekcje wewnątrzmaciczne o ciężkim przebiegu, wywołane przez bakterie Gram(-) oraz beztlenowce mogą być związane z wystąpieniem porunującej postaci DIC

• endotoksyny produkowane przez bakterie są odpowiedzialne za rozwój wstrząsu, posocznicy, uszkodzenia śródbłonków naczyń, aktywacji układu krzepnięcia, uwalniania mikrozakrzepów do krążenia (→ niewydolność narządów)

• postępowanie:

• opanowanie źródła infekcji - usunięcie zawartości jamy macicy, czasem też samej macicy

• wczesne włączenie antybiotyków o szerokim spektrum

STAN PRZEDRZUCAWKOWY:

• w ciężkich postaciach stanu przedrzucawkowego i rzucawki pojawiająca się trombocytopenia może być uważana za jeden z objawów zespołu HELLP; przyczynowo jest związana z mikroangiopatyczną anemią hemolityczną; uszkodzenie śródbłonków z następowym tworzeniem się złogów włóknika (zwłaszcza w kłębuszkach nerek) oraz skurcz tętniczek powodują ↑ przylegania płytek i ich zużycie

• stan nadkrzepliwości - ↑ [fibrynogenu], FDP oraz względne zahamowanie fibrynolizy

• ↓ AT III (jest wtórny do utarty białka z moczem)

• ciężarna może być zagrożona wystąpieniem powikłań zakrzepowych w przypadku masywnego białkomoczu lub znacznego ↓ albumin we krwi

• podanie heparyny ciężarnej z nadciśnieniem jest zbyt niebezpieczne (ryzyko krwawienia do OUN; jedynym efektywnym leczeniem jest ukończenie ciąży

Przewlekłe nabyte zaburzenia hemostazy:

MAŁOPŁYTKOWOŚĆ:

• trombocytopenia występuje u 4% ciężarnych i jest częstym zaburzeniem hematologicznym w ciąży

• może być idiopatyczna (immunologiczna = ITP; najczęściej objawia się w wieku rozrodczym) / związana z:

• nabyta anemia hemolityczna

• ciężki stan przedrzucawkowy / rzucawka

• krwotok położniczy

• DIC

• posocznica

• SLE

• p/ciała a/fosfolipidowe (np. antykoagulant tocznia skierowany p/ fosfolipidom płytek)

• niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

• leki

• narażenie na promieniowanie

• infekcje wirusowe

• schorzenia alergiczne

• anemia aplastyczna

Leczenie małopłytkowości (ITP) w ciąży:

• odstawienie leków, jeśli to one są przyczyną

• PLT < 50 000/mm3 - glikokortykoidy; obniżanie dawki od PLT = 100 000/mm3

• transfuzja PLT gdy: obfity krwotok, jako profilaktyka krwawień bezpośrednio przed rozwiązaniem ciąży lub splenektomią, gdy PLT < 50 000/mm3

Ciąża u chorych z ITP powinna być zakończona cięciem cesarskim.

Środki p/zakrzepowe w ciąży:

• w ciąży może być bezpiecznie stosowana heparyna; nie przechodzi przez łożysko → ryzyko wystąpienia krwawienia u płodu nie jest podwyższone

59. Rozpoznanie i postępowanie we wstrząsie w przebiegu porodu.

[opracowana giełda]:

Najczęstszy jest wstrząs krwotoczny (85%)

Inne:

Septyczny

Urazowy

W przebiegu zatoru

Fazy wstrząsu:

1. faza wzmożonej aktywności amin katecholowych → skurcz naczyń krwionośnych i centralizacja krążenia

2. faza niewydolności narządowej

3. faza wykrzepiania śródnaczyniowego

4. faza nieodwarcalnych zmian narządowych - gł. wątroba, OUN, nerki

Wstrząs hipowolemiczny:

• przyczyny:

• atonia macicy po porodzie

• uszkodzenie dróg rodnych w czasie porodu

• łożysko przodujące

• przedwczesne oddzialanie łożyska

• pękniecie macicy

• ciąża ektopowa

Postępowanie:

• zatrzymanie krwotoku (do usunięcią macicy włącznie)

• przetaczanie prep. krwi i płynów

• digoksyna

• oddech wspomagany

• leczenie DIC

Wstrząs septyczny:

• przyczyny:

• poronienie septyczne

• zakażenie wikłające przedwczesne pęknięcie błon płodowych

• odmiedniczkowe zap. nerek

• posocznica połogowa

Badania kontrolne:

• pomiar temp. ciała

• godzinowa ocena diurezy

• oznaczanie mocznika, kreatyniny, kwasu moczowego

• co 30 min. pomiar RR i HR

• pomiar OCŻ

• bilans wodno-elektrolitowy

• kontrola gospodarki kwasowo-zasadowej

• ocena układu krzepnięcia

Leczenie:

• antybiotykoterapia o szerokim spktrum

• płyny, ewnetualnie aminy presyjne - dopamina

• kortykoidy

• ew. wyłyżeczkowanie jamy macicy / usunięcie macicy

Zator płynem owodniowym:

Patrz. pyt. 58.

60. Patologia laktacji:

1. Połogowe zap. sutka.

2. Nieprawidłowe wykształcenie brodawek, gruczołów piersiowych

3. Zaburzenia endokrynologiczne:

ZESPÓŁ SHEEHANA:

Do martwicy przedniego płata przysadki dochodzi w wyniku wstrząsu spowodowanego krwotokiem porodowym lub połogowym.

Charakterystyczne zaburzenia endokrynologiczne pojawiają się dopiero po zniszczeniu ponad ½ części gruczołowej przysadki i polegają na wypadnięciu czynności tarczycy, kory nadnerczy i gonad:

• chore są spowolniałe, apatyczne

• wtórny brak miesiączki

• utrata owłosienia łonowego i pachowego

• cechy zaniku narządu rodnego

• obniżenie RR

• nie pojawia się laktacja

61. Zapalenie narządów płciowych w połogu:

[Pisarski]:

ZAKAŻENIE POŁOGOWE - infekcja występująca po 24 h od porodu, powstająca na skutek wniknięcia drobnoustrojów do ran poporodowych.

• najczęściej dotyczy rany kanału rodnego, jamy macicy, gruczołu sutkowego, układu moczowego

• zmęczenie kobiety oraz towarzyszący spadek odporności są czynnikami sprzyjającymi

Czynniki etiologiczne:

• E. coli, Proteus, Streptococcus, Staphylococcus, Pseudomonas, beztlenowce

Podział:

• zakażenia endogenne:

• infekcja bakteriami saprofitycznymi znajdującymi się w przedsionku pochwy lubw pochwie, które samoistnie wnikają w wyższę części kanału rodnego lub zostają przeniesione podczas badań i zabiegów

• zakażenia egzogenne:

• przeniesienie drobnoustrojów z otoczenia

• krwiopochodne - b. rzadko

ZAKAŻENIE RANY KROCZA I POCHWY:

• obrzęk, zaczerwienienie, duża bolesność

• ropna wydzielina i rozejście się rany

• powierzchnia rany pokryta szarym nalotem

• leczenie:

• zapewnienie odpływu wydzieliny, jeśli rana się nie rozeszła i nasiadówki

ZAP. ENDOMETRIUM:

• stany podgorączkowe oraz jednodniowy skok temperatury do ok. 38-39° w 3 / 4 dobie połogu

• cuchnące odchody i może dojść do ich zatrzymania między 4-7 dobą

• opóźnienie zwijania macicy i jej bolesność przy ucisku

• możliwe skąpe krwawienie

• leczenie:

• a/biotyki, środki p/bólowe, leżenie

ZAP. PRZYDATKÓW I OTRZEWNEJ:

• bolesność uciskowa ok. przydatków, gorączka

• objawy otrzewnowe, zaburzenia perystaltyki, wymioty

• leczenie:

• celowana a/biotykoterapia

• w ciężkich przyp. krew, osocze, Ig

ZAP. PRZYMACICZ:

• rozwija się droga naczyń chłonnych; jeśli wytworzy się ropień może ulec samoistnemu przebiciu się do pochwy / odbytnicy - wymaga on wcześniejszego usunięcia

POŁOGOWE ZAP. SUTKA:

• najczęściej między 8-12 dniem połogu u matek karmiących

• najczęściej S. aureus z rany nosowo-gradłowej noworodka, od personelu lub z zakażonych odchodów; wnika przez pęknięcia brodawek

• szerzenie się:

• śródmiąższową tkanką łączną

• kanalikami wyprowadzającymi

• może powstawać ropień / ropnie gruczołu sutkowego

• objawy:

• ból

• gorączka

• zaczerwienienie i ucieplenie

• twardy bolesny naciek, z którego potem wytwarza się ropień

Leczenie:

• penicyliny z inhibitorami β-latamaz

• klindamycyna i cefalosporyny

• niekiedy istnieje konieczność zahamowania laktacji

• ropień - nacięcie chir.

Profilaktyka:

• zapobieganie uszkodzeniom brodawki i zastojowi mleka

62. Posocznica połogowa i zakrzepica w połogu.

[Pisarski]

POSOCZNICA POŁOGOWA:

• uogólnione zakażenie, rozprzestrzeniające się drogą krwi

• chora w ciężkim stanie ogólnym

• wysoka gorączka, dreszcze, tachykardia

• często rozwija się wstrząs endotoksyczny i niewydolność krążenia; może dojść nawet do zgonu

• leczenie:

• intensywne postępowanie na OIOMie

• szybki dostęp do żyły

• pomiar RR

• OCŻ

• pomiar diurezy

• pomiar częstości oddechu i temp.

• krew na posiew i a/biotyki o szerokim spektrum

• w razie potrzeby - osocze, albuminy, Ig

CHOROBA ZKARZEPOWA:

• czynniki sprzyjające:

• żylaki kończyn dolnych i miednicy mniejszej

• zwolnienie powrotu żylnego z kończyn dolnych związane z pozycją leżącą i małą ilością ruchu zwłaszcza po porodach operacyjnych

• zwiększona krzepliwość krwi w połogu

• zakażenia połogowe

• niedokrwistość

• zakrzepowe zap. żż. powierzchownych:

• bolesne stwardnienie w obrębie żylaków, zaczerwienienie i ucieplenie skóry

• podwyższona temp. ciała

• małe ryzyko zatoru t. płucnej

Leczenie: - zachowawcze

• zakrzepowe zap. żż. głębokich:

• bolesność łydki

• ucieplenie i zaczerwienienie

• obrzek zastoinowy całej kończyny (zakrzepica ż. udowej lub biodrowej)

• gorączka, tachykardia

• ryzyko zatoru t. płucnej

Leczenie:

• wysokie ułożenie kończyny zgiętej w kolanie

• a/koagulanty

• a/biotyk

• leki p/bólowe

Profilaktyka:

• wczesne uruchamianie położnic po porodach fizjologicznych a zwłaszcza po operacyjnych

• jeśli wstanie niemożliwe - gimnastyka kończyn dolnych w łóżku i częste zmiany pozycji

• rajstopy uciskowe

• heparyna drobnocząsteczkowa (zwłaszca, gdy rozległe żylaki, cięcie cesarskie, otyłość cukrzyca)

63. Odległe powikłania połogu po porodach drogą naturalną i operacyjną:

[Michałkiwicz], [Pschyrembel]:

• choroba zakrzepowa:

• po porodach naturalnych - 0,03%

• po pochwowych operacjach położniczych - 0,2%

• po cięciu cesarskim - 1,3%

• późne krwawienia poporodowe:

• po 24 h - 6 tyg. połogu

• przyczyny: resztki tkanki łożyskowej, zaburzenia inwolucji miejsca łożyskowego, zmiany zap. endometrium

• krwawienie może być bardzo obfite aż do przebiegu dramatycznego

• uszkodzenie spojenia łonowego:

• rozejście się spojenia łonowego w ciągu pierwszych dni połogu

• ból nasilający się przy poruszaniu, promieniujący do ud i kości krzyżowej, niemożność obracania się w łóżku

• leczenie: ograniczenie ruchu, odpoczynek, unikanie dźwigania ciężkich przedmiotów; ew. rehabilitacja ortopedyczna

64. Etiologia i klinka poronień:

[Szymański], [Pisarski:]

PORONIENIE: wydalenie z jamy macicy jaja płodowego do 22 tyg. ciąży; następujące po sobie 2 lub > poronienia to tzw. poronienia nawykowe.

Postacie:

• samoistne - abortus spontaneus

• sztuczne - abortus artificialis

Przyczyny:

CZYNNIKI PŁODOWE:

• nieprawidłowa ilość chromosomów - najczęstsza przyczyna poronień samoistnych:

• może wynikać z błędu w gametogamezie matczynej / ojcowskie lub z błędów w podziale zygoty

• trisomie - mogą dot. wszystkich chr. oprócz pary 1, gł. 13,16,18,21,22; głównie u kobiet w starszym wieku

• monosomie autosomów - zawsze się kończą obumarciem ciąży

• poliploidie

• niezrównoważone translokacje

CZYNNIKI MATCZYNE:

• wady macicy:

• wrodzone

• nabyte - mięśniaki, zrosty wewnątrzmaciczne

• niewydolność cieśniowo-szyjkowa:

• wrodzona i nabyta

• charakterystyczna jest tzw. „cicha' utrata ciąży > 12 HBD, często bez uprzednich skurczów macicy i krwawień; z klepsydrowatym wysunięciem się pęcherza płodowego do pochwy

• infekcje:

• wirusowe: CMV, różyczka, HSV (jeżeli wiremia wystąpiła w I trymestrze lub pacjentka zaszła w ciążę do 18 m-cy od przebycia zakażenia)

• Chlamydia trachomatis, Listeria monocytogenes, Mycoplasma hominis, Ureoplasma ureolitycum

• Toxoplasma gondii

• zaburzenia funkcji gruczołów dokrewnych:

• głównie pierwotna niewydolność podwzgórza

• funkcji ciałka żółtego → ↓ produkcji progesteronu; niewydolność ciałka żółtego powinna być rozpoznana przed planowaną ciążą, poprzez pomiary podstawowej temp. ciała, stężenia progesteronu w II fazie cyklu, rozmazach cytohormonalnych lub biopsji endometrialnej, powtarzając badania min. w 2 cyklach

• obecność p/ciał p/tarczycowych zwiększa częstość poronień

• nierozpoznana / niewyrównana cukrzyca

• przewlekłe choroby matki np. gruźlica, niedożywienie - bardzo rzadko wiążą się z ryzykiem poronienia

• używki (papierosy > 15/dz, kawa > 4 filiżanek/dz, umiarkowane spożywanie alkoholu) i narkotyki

• czynniki środowiskowe:

• metale ciężkie, substancje lotne, promieniowanie jonizujące, urazy fizyczne i psychiczne

• procesy immunologiczne:

• p/ciała wytwarzane w procesach autoimmunologicznych: p/ciała a/kardiolipinowe, krążący antykoagulant toczniowy (należą do p/ciał a/fosfolipidowych); znaczenie mają przede wszystkim p/ciała IgG, bo przechodzą przez łożysko

• zaburzenia czynników utrzymujących płód jako alloprzeszczep (wciąż badane); podejmuje się próby terapii za pomocą immunizowania matki leukocytami ojca;

CZYNNIKI OJCOWSKIE:

• poza genetycznymi mało poznane

• hiperspermia > 250 mln plemników/ml oraz oligospermia mogą mieć epidemiologiczny związek z nawykowymi poronieniami

• mniejsza zawartość DNA w plemnikach partnerów kobiet z nawracającymi poronieniami

Przebieg poronienia:

• mechanizm zależy od wielkości jaja płodowego:

• we wczesnym okresie, tj. do ok. 8 tyg. ciąży płód nie odgrywa roli w mechanizmie poronienia; zasadniczą masę jaja płodowego stanowi gąbczasta, rozrastająca się kosmówka; poszczególne części jaja płodowego nie oddzielają się od siebie, lecz zostają wydalone w całości; wydalenie jaja płodowego we wczesnym poronieniu ma charakter jednofazowy

• > 8 tyg. ciąży płód staje się samodzielny i podczas poronienia zwykle zostaje wydalony jako pierwszy; kształtujące się łożysko pozostaje w macicy nieco dłużej, a jego odejście prawie nigdy nie jest całkowite; wydalenie jaja płodowego ma charakter 2-fazowy

PORONIENIE NAWYKOWE (abortus habitualis)

• należy wykluczyć niewydolność szyjki macicy

• po 3 kolejnych poronieniach konieczne jest badanie kariotypu ojca i matki

• histeroskopia, HSG

• poronienia mogą być skutkiem podwzgórzycy pociążowej - badanie w tym kierunku

• materiał uzyskany z wyłyżeczkowania jamy macicy:

• bad. hist.pat w celu wykluczenia nieprawidłowych rozrostów trofoblastu / swoistych wykładników infekcji

• po opróżnieniu macicy należy podać kobietom Rh(-) 150 μg Ig a/D !!!

Niezależnie od przyczyny uprzednich poronień, każda następna ciąża powinna być objęta szczególną opieką:

• pacjentka powinna się zgłosić do lekarza już 2 tyg. po terminie spodziewanej miesiączki

• pomiar podstawowej temp. ciała pozwala na bardzo wczesne wykrycie ciąży

• immunologiczne próby ciążowe są pomocne w wykrywaniu aktywności trofoblastu

• prognostycznie dobrym objawem jest podwojenie się wartości hCG w ciągu 2-3 dni, przy czym należy pamiętać, że wzrost hCG we wczesnej ciąży jest bardzo gwałtowny

• w monitorowaniu wczesnej ciąży duże znaczenia m badanie USG:

• pęcherzyk ciążowy powinien być widoczny ok. 4-5 HBD po zatrzymaniu miesiączki

• echo zarodka - od 6 HBD

• czynność serca płodu - od 7 HBD

* połącznie USG i seryjnego oznaczania hCG - wczesne wykrycie nieprawidłowego rozowju / śmierci płodu

Przebieg kliniczny poronienia:

PORONIENIE ZAGRAŻAJĄCE (abortus imminens):

• rozpoznawane gdy pojawiają się objawy kliniczne a nie doszło jeszcze do rozszerzenia szyjki macicy

• objawy:

• plamienia

• krwawienia

• bóle podbrzusza i okolicy L-S

• ból pojawia się najczęściej kilka h po epizodzie krwawienia, chociaż może wystąpić równocześnie lub nawet przed krwawieniem

• bóle są najczęściej określana jako miesiączkowe, skurczowe; mogą mieć też charakter stały, tępy z uczuciem ciężaru w podbrzuszu, któremu towarzyszy tkliwość macicy przy badaniu ginekologicznym

• postępowanie:

• krwawienia należy różnicować z krwawieniami z nadżerki, polipa (najczęściej nie ma dolegliwości bólowych) lub z krwawieniami, które we wczesnej ciąży mogą pojawiać się około terminu przypadającej miesiączki (po 12 tyg. rzadko)

• żadnego krwawienia we wczesnej ciąży nie należy lekceważyć

rozpoznanie:

• badanie ginekologiczne

• bad. USG

• poziom hCG i progesteronu

leczenie:

• hospitalizacja celem wyłączenia obciążenia zawodowego, ewentualnie psychicznego

• bezwzględne leżenie w łóżku przynajmniej 1-2 dni po ustaniu krwawienia

• zaniechanie używek

• leczenie ew. infekcji wstępującej

Postępowanie w poronieniu zagrażającym polega na przedstawieniu pacjentce zaistniałej sytuacji i pouczeniu jak ma się zachowywać. Poza nielicznymi wyjątkami (tj. niewydolnością ciałka żółtego i niewydolnością szyjki macicy) możliwości leczenia są bardzo ograniczone. Leżenie w łóżku może zmniejszyć ból, lecz prawdopodobnie nie wpływa na poprawę warunków rozwoju płodu. Zapewnienie ciężarnej pełnego spokoju fizycznego i psychicznego zwiększa szansę ustąpienia objawów i dalszego prawidłowego rozwoju ciąży . jeżeli krwawienie i ból nasilają się, wówczas rokowanie co do dalszego rozwoju ciąży jest złe.

PORONIENIE ROZPOCZYNAJĄCE SIĘ (abortus incipiens):

• silniejsze krwawienie, z odchodzeniem skrzepów, jak i części tkanek

• bóle w podbrzuszu podobne do skurczów jako wyraz silniejszej czynności skurczowej

• pojawia się rozwarcie kanału i skrócenie szyjki

leczenie:

• wyłyżeczkowanie macicy po wydaleniu części popłodu

PORONIENIE W TOKU (abortus in tractu):

• obecne są objawy kliniczne poronienia oraz obserwuje się rozwieranie szyjki macicy, często z fragmentami trofoblastu w jej ujściu

postępowanie:

• usunięcie jaja płodowego i oczyszczenie macicy

• w nielicznych przypadkach, gdy doszło do kompletnego poronienia ciąży wczesnej, obkurczenia macicy i ustępowania krwawienia można zrezygnować z wyłyżeczkowania macicy po potwierdzeniu w USG braku resztek w macicy po poronieniu

PORONIENIE ZATRZYMANE (missed abortion)

• dochodzi do obumarcia ciąży, ale nie zostaje ona wydalona przez organizm

• brak jest objawów klinicznych, a szyjka macicy jest zamknięta

• przy przedłużonym zatrzymaniu ciąży obumarłej, szczególnie w II trymestrze, mogą się pojawić objawy zaburzeń krzepnięcia krwi: krwawienie z nosa, dziąseł, krwiaki w miejscach drobnych urazów

rozpoznanie:

• brak wzrastania macicy w badaniu ginekologicznym

• w miarę upływu czasu zanikanie objawów subiektywnych ciąży

• badanie USG (w przypadku ciąży wczesnej dwukrotnie powtórzone najczęściej w odstępie 1 tyg.)

• poziom hCG i progesteronu

postępowanie:

• instrumentalne opróżnienie macicy lub za pomocą PG, najlepiej przed wystąpieniem zaburzeń krzepnięcia

• w przypadku ujawnienia się skazy krwotocznej skuteczna może być czasowa heparynoterapia aż do normalizacji układu krzepnięcia

PORONIENIE NIEKOMPLETNE (residua post abortum):

• najczęściej gdy dochodzi do poronienia, w macicy pozostają resztki trofoblastu, które po przejściowym okresie zmniejszonego krwawienia mogą powodować krwotoki i bóle brzucha

• trzon macicy w badaniu ginekologicznym jest mniejszy niż być powinien w stosunku do wielkości ciąży wyliczonej z daty ostatniej miesiączki

• szyjka macicy nie ulega zamknięciu

postępowanie:

• instrumentalne oczyszczenie macicy

PUSTE JAJO PŁODOWE (blihgt ovarum):

• w części jaj płodowych nie dochodzi do wykształcenia zarodka

• badanie kliniczne i hormonalne do pewnego momentu wskazują na prawidłowy rozwój ciąży

rozpoznanie:

• USG przezbrzuszne (średnica pęcherzyka ciążowego > 30 mm i nie widać struktur zarodka); w przezpochwowym rozpoznanie można postawić wcześniej

• znalezienie we wczesnej ciąży pęcherzyka żółtkowego wyklucza rozpoznanie pustego jaja płodowego

postępowanie:

• opróżnienie jamy macicy

PORONIENIE ZAKAŻONE = GORĄCZKOWE (abortus febrilis):

• przebiega z podwyższoną temp. ciała > 38°

• zakażenie może być ograniczone do macicy lub obejmować przydatki, przymacicza, otrzewną miednicy mniejszej (palveoperitonitis)

• zakażenie może mieć charakter uogólniony - abortus septicus i prowadzić do wstrząsu septycznego, z zaburzeniami krążenia i niewydolnością płuc, nerek i OUN; główne objawy to dreszcze, zimny pot, tachykardia, tachypnoe, hipotonia, matmurkowata skóra, niepokój, zaburzenia świadomości, bóle w kończynach, bóle w jamie brzusznej

postępowanie:

• nadzór nad pacjentką:

• częstość oddechów, HR, RR, temp. ciała

• wymaz z szyjki, posiew krwi

• cewnik i ocena diurezy godzinowej

• analiza moczu, morfologia krwi, CRP

• równowaga kw-zas, gazometria, elektrolity

• mocznik, kreatynina

• transaminazy, bilirubina

• analiza układu krzepnięcia

• leczenie:

• płyny

• FFP

• dopamina

• kortykosteroidy

• heparyna

• antybiotyki

• opróżnienie macicy - zwykle po rozpoczęciu a/biotykoterapii

• krwotok / brak szybkiej poprawy po rozpoczęciu leczenia - przyspieszenie opróżnienia macicy; czasem zabiegiem ratującym życie może być usunięcie macicy

65. Leczenie poronień zagrażających z uwzględnieniem postępowania w poronieniach nawykowych:

patrz pyt. 64.

66. Etiologia, patologia i klinika ciąży pozamacicznej:

[Szymański]:

CIĄŻA EKTOPOWA - zapłodniona komórka jajowa zagnieżdża się poza jamą trzonu macicy

Podział:

• ciąże jajowodowe (95%):

• bańkowe

• cieśniowe

• strzępkowe

• śródścienne

• ciąże jajnikowe

• ciąże brzuszne

• ciąże szyjkowe, międzywięzadłowe, pochwowe, w rogu szczątkowym, np. po wycięciu macicy (bardzo rzadko)

• ciąża ektopowa może współistnieć z ciążą wewnątrzmaciczną (poliowulacja, IVF)

Etiologia: - zaburzenie pasażu zapłodnionej komórki jajowej

• czynniki jajowodowe:

• zmiany pozap. w jajowodach i zrosty okołojajowodowe

• wady rozwojowe

• guzy zniekształcające jajowód (mięśniaki macicy i inne guzy miednicy)

• endometrioza jajowodowa

• przebyte operacje z powodu niedrożności jajowodu, poprzedniej ciąży ektopowej; niepowodzenia sterylizacji jajowodowej; inne operacje w obrębie miednicy mniejszej

• zaburzenia czynnościowe funkcji nabłonka rzęskowego i mięśniówki jajowodu, często w następstwie niepłodności

• czynniki embriogenne:

• nieprawidłowości chromosomalne

• czynniki jajnikowe:

• przetrwały pęcherzyk jajnikowy

• opóźniona owulacja

• powiększenie jajników po leczeniu Clomifenem

• wydłużenie migracji przy obecności jednego jajowodu, gdy dochodzi do owulacji z przeciwległego jajnika

• czynniki hormonalne:

• pacjentki przyjmujące „morning-after pill”, jeśli pomimo to dochodzi do ciąży

• pacjentki przyjmujące środki a/koncepcyjne zawierające wyłącznie progestageny (minipigułki, parenteralne injekcje depot)

• mnoga owulacja indukowana przez HMG lub Clomifen

• inne:

• poprzednia ciąża ektopowa

• wielokrotnie poprzednio indukowane poronienia

• palenie papierosów czasie koncepcji

• wkładka wewnątrzmaciczna

Objawy kliniczne:

• mogą wystąpić nagle (pęknięcie)lub nasilają się:

• zatrzymanie krwawienia miesiączkowego i nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych

• omdlenia

• parcie na stolec

• bóle brzucha; ból rozlany lub jednostronny ból w podbrzuszu; rzadziej ból w nadbrzuszu lub ostry ból w okolicy barków (spowodowany przewlekłym krwawieniem do jamy otrzewnej i podrażnieniem n. przeponowego); bóle pojawiają się w 6 tyg. po krwawieniu miesięcznym

• badanie:

• ciemnobrązowe upławy

• czasami krwawienie z szyjki oraz oddzielanie się fragmentów doczesnej (można pomylić z poronieniem)

• ból podczas badania we wziernikach

• bolesność uciskowa podbrzusza, zlokalizowanan / rozlana; czasami wzmożone napięcie mm., objaw Blumberga

• bolesność przydatków; ostry przy palpacji lub przy poruszaniu szyjką

• guz przydatków; miękki nieostro odgraniczony; czasami badalny guz w zatoce Douglasa

• zmiany w macicy zachodzące w czasie ciąży; zwykle macica normalnej wielkości lub nieznacznie pwiększona

• rzadko wzrost temp. ciała

• objawy wstrząsu w przyp. masywnego krwotoku: ↓ RR, tachykardia, bladość powłok

• badania laboratoryjne:

• obecne βhCG w surowicy, ale zwykle w stężeniach mniejszych niż w ciąży prawidłowej; norma:

◘ βhCG pojawia się w krwi już 8 dni po zapłodnieniu;

◘ pozytywny test potwierdza ciążę, ale nie wykazuje czy jest to ciąża prawidłowa czy ektopowa;

◘ stężenie β hCG podwaja się w ciągu 1,2 - 3,5 dnia w ciągu pierwszych 2-3 tyg. po ◘ zapłodnieniu, a następnie co 48 h między 4-6 tyg. ciąży

• w ciąży ektopowej wzrost jest powolniejszy

• poziom progesteronu odzwierciedla czynność ciałka żółtego, która jest stymulowana przez żywą ciążę

◘ ciążę ektopową można wykluczyć i rozpoznać ciążę wewnątrzmaciczną z czułością 97,5%, jeżeli poziom progesteronu we krwi jest > 25 ng/ml; wyklucza to potrzebę dalszej diagnostyki

◘ poziom progesteronu < 5 ng/ml wskazuje na ciążę obumarłą w 100%

• diagnostyka USG:

• znacznie czulsza w przypadku diagnostyki ciąży ektopowej jest głowica dopochwowa

• brak obecności pęcherzyka ciążowega w jamie macicy

• uwidocznienie pęcherzyka ciążowego poza jamą macicy

• płyn w zatoce Douglasa

• badanie Dopplerowskie - pozwala na zidentyfikowanie wewnątrz- i zewnątrzmacicznych naczyń charakterystycznych dla łożyska

• punkcja zatoki Douglasa:

• obecnie rzadko wykonywana

• służy do potwierdzenia krwawienia do jamy otrzewnej; krew ta nie krzepnie, gdyż wcześniej doszło już do procesów krzepnięcia i fibrynolizy; jeśli krew krzepnie prawdopodobnie pochodzi z naczyń uszkodzonych podczas nakłucia

• pozytywny wynik punkcji jest wskazaniem do laparoskopii lub laparotomii

• laparoskopia:

• bardzo skuteczna metoda w diagnostyce wczesnej, niepękniętej ciąży ektopowej i jednocześnie uznana metoda lecznicza

• pozwala wykluczyć ciążę ektopową w przyp. objawów „ostrego brzucha”

• wskazania:

◘ stwierdzenie pozamacicznej lokalizacji ciąży

◘ βhCG >3000-5000 mIU/ml z pustą jamą macicy w badaniu USG sondą dopochwową

◘ dolegliwości bólowe, obecność płynu w jamie brzusznej niezależnie od poziomu βhCG

• laparotomia:

• została w dużej mierze wyparta przez laparoskopię

• czasami może być konieczna w przypadku dużego krwotoku, czy licznych zrostów uniemożliwiających laparoskopię

Różnicowanie ciąży ektopowej z:

• zap. przydatków

• pęknięcie przetrwałego ciałka żółtego i przetrwałego pęcherzyka jajnikowego

• poronienie ciąży wewnątrzmacicznej

• skręcona torbiel jajnika

Lecznie:

• leczenie chirurgiczne:

• jest bardziej oszczędzające, dążące do zachowania jajowodu

• zalety laparoskopii:

☼ leczenie równocześnie z rozpoznaniem

☼ wcześniejsza interwencja

☼ mniejszy dyskomfort, szybszy powrót do zdrowia, mniejsze koszty leczenia

• powikłania:

☼ uszkodzenia sąsiednich narządów

☼ krwotok śród-, pooperacyjny

☼ możliwość pozostawienia fragmentu jaja płodowego

☼ zakażenie

☼ następcza niepłodność (zrosty, wypadnięcie funkcji jajowodu / jajnika)

• nacięcie linijne jajowodu i usunięcie ciąży ektopowej (odessanie lub szczypczykami); jeśli jajowód uszkodzony - wycięcie fragmentu i przywrócenie ciągłości

• w ciąży ektopowej istnieje ryzyko immunizacji w zakresie układu Rh - konieczna profilaktyka:

☼ w pierwszym miesiącu ciąży ryzyko immunizacji jest nikłe, w trzecim = 9%

☼ u kobiet, które nie wykazują objawów immunizacji stosuje się Ig a/D w dawce 50 μg ☼ przed ukończeniem 12 HBD oraz 300 μg w przypadku ciąży bardziej zaawansowanej

• leczenie zachowawcze:

☼ coraz większe znaczenie zyskuje przy niepękniętym jajowodzie leczenie farmakologiczne:

• mniejszy koszt

• uniknięcie interwencji chir.

• mniejsze uszkodzenie jajowodów i zachowanie potencjalnie większej płodności

☼ najczęściej stosowanym preparatem jest MTX; kwalifikacja do leczenia:

• brak obecności ciąży wewnątrzmacicznej w badaniu USG sondą przezpochwową

• βhCG <= 5000 mIU/ml

• progesteron < 5 ng/ml

• wielkość ciąży ektpowej w badaniu USG < 4 cm

• dobry stan ogólny

• dobre korzyści dla pacjentek otyłych i u których zabieg chir. jest ryzykowny

☼ p/wskazania:

• aktywna choroba wątroby / nerek (nieprawidłowe transaminazy / kreatynina)

• obecność czynności serca płodu

• przewlekłe używanie ASA lub innych NLPZ

• aktywna choroba wrzodowa

• WBC < 3000/mm3 PLT < 100 000/mm3

• brak współpracy z pacjentką

☼ objawy uboczne:

• zap. błony śluzowej j. ustnej i żołądka

• biegunka

• przejściowy ↑ AspAT w osoczu

☼ po leczeniu zachowawczym pierwsza miesiączka pojawia się szybko

☼ istnieją próby wykorzystywania PGF2α, 50% roztworu glukozy miejscowo podczas laparoskopii diagnostycznej

• w przypadkach gdy nie wycina się zmienionej części jajowodu istnieje ryzyko powstania tzw. przetrwałej ciąży ektopowej:

• dochodzi do wzrostu niecałkowicie usuniętego trofoblastu

• jeśli trofoblast został całkowicie usunięty, niezależnie od metody leczenia βhCG zanika w ciągu 12-14 dni

• w przyp. masywnych krwotoków koniecznej jest zastosowanie prep. krwi i krwiopochodnych; jeśli infekcja - antybiotyk o szerokim spektrum

Ciąża szyjkowa:

• istnieje potencjalne zagrożenie życia na skutek obfitego krwotoku; jajo płodowe rozwija się poniżej ujścia wewnętrznego

• rzadka postać

• sprzyjają:

• poprzedzające urazy chirurgiczne, zaawansowany wiek matki, wielorodność, przebyte poronienia, zwłaszcza sztuczne

• gdy inwazja trofoblastu w szyjkę nasila się może uszkadzać duże naczynia

• wydalenie jaja płodowego może nastąpić przez ujście zewnętrzne, ale i przez zniszczoną ścianę szyjki do przymacicza, a nawet do jamy otrzewnej

• klinika:

• krwawienie z dróg rodnych, po zatrzymaniu miesiączki, nie towarzyszą mu dolegliwości bólowe

• w badaniu: miękka nieproporcjonalnie powiększona szyjka, większa od trzonu, ściany szyjki cienkie, opięte na jaju płodowym, ujście zewnętrzne częściowo rozwarte; bad. USG potwierdza obecność jaja płodowego w szyjce

• różnicować:

• poronieniem szyjkowym

• neo szyjki

• łożysko przodujące

• leczenie:

• zachowawcze są skuteczne, gdy nie dochodzi do wystąpienia obfitego krwotoku, którego nasilenie pozostaje w związku z długością trwania ciąży; po 8 HBD zachowawcze metody opanowania krwawienia są zazwyczaj nieskut.

Rokowanie:

• umieralność kobiet w przyp. ciąży ektopowej = 0,5%

• powikłania:

• przelwkełe zap. przydatków, niemożność zajścia w ciążę, niemożność donoszenia ciąży, niedrożność jelit

• kolejna ciąża ektopowa:

• leczenie operacyjne - 15%

• MTX - 10%

67. Etiologia i patologia wczesnej gestozy ze szczególnym uwzględnieniem niepowściągliwych wymiotów ciężarnych:

[artykuł], [Pschyrembel, [Michałkiwicz]:

Podział Gestoz (historyczny):

1). wczesne "GESTOZY"- schorzenia ciążowe do 20 tyg.

2). późne "GESTOZY" - schorzenia ciążowe po 20 tyg.

Wczesne "GESTOZY"- schorzenia ciążowe do 20 tyg.:

Należą tu pierwotne schorzenia ciążowe na tle zaburzeń endokrynologicznych :

1).Nudności i wymioty:

Nudności i wymioty (emesis gravidarum)

Są bardzo częstymi dolegliwościami wczesnego okresu ciąży. Rozpoczynają się najczęściej w 5 - 6 tygodniu i trwają zwykle nie dłużej niż do końca 3 - 4 miesiąca ciąży.

Nasilenie nudności bywa jednak różne u różnych kobiet. Najczęściej występują u pierwiastek, ciężarnych u których stwierdzono ciążę bliźniaczą, ciążę zaśniadową, lub nabłoniaka kosmówkowego.

Dolegliwości mieszczą się w szerokich granicach od złego samopoczucia , uczucia pełności i gniecenia w nadbrzuszu ,aż do częstego odczuwania pobudzania do wymiotów.

Zwykle występują na czczo rano. Najczęściej nie są szkodliwe dla ciężarnych , a utrata masy ciała jest niewielka

Przyczyny nie są wyjaśnione.

Leczenie: spokój, oszczędzanie się, unikanie nagłych zmian ułożenia; różnicować z wymiotami nadmiernymi

2).Niepowściągliwe wymioty ciężarnych:

hyperemesis gravidarum:

• wymioty przybierają postać ciągłych i niepowściągliwych wymiotów; są one podstawowym objawem i wyrazem istniejących w organizmie ciężarnej znacznych zaburzeń, jak również wtórną przyczyną dalszego pogłębiania się tych zaburzeń

Etiopatogeneza:

• za najbardziej prawdopodobną przyczyne uważa się nieprawidłową adaptację OUN do zmienionych warunków psychosomatycznych w ciąży; najczęściej chorują kobiety ze skłonnością do reakcji psychoneurotycznych

• wzmożona pobudliwość nerwu błędnego

• czynniki alergiczne

• zaburzenie czynności gruczołów dokrewnych - niedoczynność kory nadnerczy, ciałka żółtego

• podwyższone wartości gonadotropin i estrogenów

• konflikty psychologiczne

Przebieg:

• okres I:

• od 5-6 HBD, nudności i wymioty występujące rano, krótko po obudzeniu się

• ciężarna wymiotuje codziennie na czczo, treścią śluzową lubz domieszką żółci i po każdym posiłku

• wymioty są męczące, poprzedzone ślinotokiem, nudnościami, bólami nadbrzusza

• stopniowo zwiększa się liczba napadów nudności i wymiotów oraz nasila się wstręt do jedzenia

• ↓ m.c.

• skapomocz z ciałami ketonowymi, białkiem, wałeczkami

• możliwe samowyleczenie pod koniec trzeciego m-ca ciąży

• okres II:

• dalsze odwodnienie i głodzenie się ciężarnej

• zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej - utrata głównie Cl; kwasica

• dalsza utrata m.c. do dużego wyniszczenia

• zaburzenia ze strony OUN i wątroby

• skóra sucha, zażółcona, rysy twarzy zaostrzone, język suchy, obłożony

• oddech przyspieszony z zapachem acetonu

• tachykardia 120-140 /min

• apatia, zamroczenie

• bezmocz

• okres III:

• dołączają się i zaczynają dominować objawy ze strony OUN - ostatecznie utrata przytomności, śpiączka, zgon

• ciąża pomimo tak znacznego wyniszczenia chorej nigdy prawie nie ulega poronieniu i rozwija się

• zapobieganie:

• małe dawki środków uspokajających i p/wymitonych podczas wymiotów zwykłych

• pokarm częściej, w małej ilości, najlepiej w postaci stałej

• leczenie:

• w rozwiniętej fazie bezwzględna hospitalizacja

• spokój, środki uspokajające i p/wymiotne

• płyny (aby uzyskać diurezę 1000-15000 ml/d) i elektrolity i.v., glukoza

• fenergan

• kortykoidy lub jednorazowa dawka ACTH-Depot 0,2 mg

68. Leczenie wczesnych gezstoz

patrz pyt. 67.

69. Etiologia i leczenie EPH-gestozy

[Szymański]:

KLASYFIKACJE:

Wg Organizacji Gestozy:

Określa gestozę na podstawie głównych objawów klinicznych:

• obrzęki - E (oedema)

• białkomocz - P (proteinuria)

• nadciśnienie tętnicze - H (hypertension)

EPH-gestosis = EPH-complex = EPH - syndrome

1. Klasyfikacja objawowa:

1. monosymptomatyczne gestozy - występuje tylko jeden z objawów (E,P,H)

2. polisymptomatyczne - występują jednocześnie 2 / 3 objawy (EH, PH)

3. zagrażająca rzucawka (EI - eclampsia imminens) - gdy objawom towarzysz: nadmierna pobudliwość, gotowość drgawkowa, zaburzenia świadomości, bóle głowy, zaburzenia widzenia, bóle wnadbrzuszu

4. rzucawka (EC - eclampsia convulsiva) - wraz z objawami gestozy występują drgawki

2. Klasyfikacja patogenetyczna:

1. gestoza EPH „nałożona” (wtórna):

• u kobiet z uprzednio istniejącą chorobą naczyń

• u kobiet z istniejącą chorobą nerek

1. gestoza EPH „nienałożona”:

• przejściowa, przemijająca gestoza EPH

• samoistna (pierwotna) gestoza EPH

3. Schorzenia współistniejące z ciążą:

1. choroba istniejąca przed ciążą objawiająca się nadciśnieniem tętniczym, białkomoczem i/lub obrzękami, nie ulegająca pogorszeniu podczas ciąży

2. przewlekłe schorzenia naczyń, przebiegające z nadciśnieniem tętniczym bez gestozy EPH

4. Gestozy nie sklasyfikowane.

Wg ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy) - Miedzynarodwe Towrzystwo do Badań Nadciśnienia w Ciąży:

I. Ciążowe nadciśnienie i/lub białkomocz ciążowy (gestational hypertension and/or proteinuria):

Nadciśnienie i/lub białkomocz powstałe po raz pierwszy podczas ciąży, porodu lub połogu u kobiet z uprzednio prawidłowym ciśnieniem i bez białkomoczu:

1. nadciśnienie ciążowe bez białkomoczu:

• powstałe przed porodem

• powstałe po raz pierwszy w czasie porodu

• powstałe po raz pierwszy w czasie połogu

1. białkomocz ciążowy bez nadciśnienia:

• powstałe przed porodem

• powstałe po raz pierwszy w czasie porodu

• powstałe po raz pierwszy w czasie połogu

1. nadciśnienie ciążowe i białkomocz ciążowy - stan przedrzucawkowy:

• powstałe przed porodem

• powstałe po raz pierwszy w czasie porodu

• powstałe po raz pierwszy w czasie połogu

2. Przewlekłe nadciśnienie i przewlekłe choroby nerek (chronic hypertension and chronic renal disease):

Nadciśnienie i/lub białkomocz w okresie ciąży u kobiet z przewlekłym nadciśnieniem / przewlekłymi chorobami nerek, rozpoznanymi przed, podczas lub po rozwiązaniu ciąży:

1. przewlekłe nadciśnienie (bez białkomoczu)

2. przewlekłe choroby nerek (białkomocz z nadciśnieniem lub bez)

3. przewlekłe nadciśnienie z nałożonym stanem przedrzucawkowym

4. białkomocz powstały po raz pierwszy podczas ciąży u kobiety ze znanym przewlekłym nadciśnieniem

3. Nie sklasyfikowane nadciśnienie tętnicze i/lub białkomocz (uncassified hypertension or proteinuria)

Wg NHBPEWPWG (National High Blood Pressure Education Working Group) - Narodowy Program Edukcji nt. Wysokiego Ciśnienia Krwi:

• zaleca stosowanie klasyfikacji ACOG

Wg ACOG (American Collage Of Obstetricians And Gynecologist) - Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów:

1. nadciśnienie przewlekłe

2. stan przedrzucawkowy - rzucawka

3. nadciśnienie przewlekłe z nałożonym stanem przedrzucawkowym

4. nadciśnienie przejściowe

STAN PRZEDRZUCAWKOWY:

Pojęciem stanu przedrzucawkowego określa się zespół objawów chorobowych powstający po 20 tyg. ciąży, w czasie porodu lub w czasie połogu, na który składają się:

• nadciśnienie tętnicze

• białkomocz i/lub obrzęki

Schorzenie to występuje u 0,5-10% ciężarnych.

Najpoważniejsze znaczenie rokownicze spośród objawów ma nadciśnienie tętnicze. Mówi się o nim, gdy ciśnienie skurczowe jest > / = 140 mmHg lub gdy ciśnienie rozkurczowe jest > / = 90 mmHg. W trakcie diagnozowania nadciśnienia w ciąży zaleca się branie pod uwagę także wzrostu wartości ciśnienia skurczowego o min. 30 mmHg i rozkurczowego o min. 15 mmHg.

Białkomocz u ciężarnej to stan, w którym w dobowej zbiórce moczu znajduje się 300 mg/l lub więcej białka oznaczonego metodą ilościową lub w teście papierkowym stwierdza się wynik min. (++). Główną frakcję traconego białka w ciąży powikłanej stanem przedrzucawkowym stanowią albuminy.

Nieznaczne obrzęki, zwłaszcza kończyn dolnych często towarzyszą ciąży prawidłowej. Za patologiczne uważa się obrzęki uogólnione i utrzymujące się, mimo nocnego wypoczynku, na twarzy, rękach, powłokach brzusznych, okolicy lędźwiowo-krzyżowej (przyrost masy ciała wynosi wówczas ponad 500 g/tydz. lub ponad 2000 g/miesiąc).

O preeklampsji mówi się wówczas, gdy ilość traconego białka na dobę przekracza 300 mg/l, przy ciśnieniu tętniczym krwi przekraczającym wartości 140/90 mmHg.

Etiologia stanu przedrzucawkowego nie jest wyjaśniona. Wiadomo na pewno, że objawy preeklampsji wiążą się z obecnością żywego jaja płodowego, a decydujące znaczenie ma obecność czynnej tkanki łożyskowej.

Najbardziej znane teorie patogenezy stanu przedrzucawkowego:

1. uszkodzenie śródbłonków

2. zjawisko odrzucenia będące efektem niewystarczającej syntezy przeciwciał blokujących

3. niedostateczny przepływ krwi przez łożysko

4. zwiększona reaktywność naczyń krwionośnych

5. brak równowagi między produkcją prostacykli i tromboksanu

6. zmniejszona filtracja kłębuszkowa

7. hipowolemia

8. zwiększona wrażliwość OUN

9. rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe

10. nadmierne rozciągnięcie macicy i jej niedokrwienie

11. czynniki dietetyczne

12. czynniki genetyczne

13. stres

Uważa się, że na początku łańcucha etipatogenetycznego jest nieprawidłowa implantacja trofoblastu. Brak lub niekompletna inwazja trofoblastu w tętnice spiralne prowadzi do niedostatecznego rozszerzenia tętnic spiralnych i nieprawidłowego przepływu krwi przez łożysko. Stymuluje to produkcję substancji uszkadzających lub aktywujących komórki śródbłonka. Uszkodzenie śródbłonków tłumaczy wiele objawów preeklamsji, takich jak: aktywacja układu krzepnięcia, wzmożona czułość na czynniki presyjne, wzmożona przepuszczalność błon komórkowych. Laboratoryjne wykładniki uszkodzenia śródbłonka - fibronektyna, laminina, preprokolagen III - mogą wyprzedzać nawet o kilka tyg. Wystąpienie klinicznych objawów stanu przedrzucawkowego.

Wiele spostrzeżeń przemawia za uszkodzeniem śródbłonka w preeklampsji. Typowy obraz uszkodzenia nerek - glomeruloendotelioza, manifestuje się początkowo poprzez obrzęk komórek śródbłonka naczyń kłębuszków nerkowych. Zmiany hematologiczne typu: trombocytopenia, mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna są podobne do obserwowanych w zespole hemolityczno-mocznicowym, gdzie zaburzenia funkcji śródbłonka odgrywają znaczącą rolę.

Występująca w czasie prawidłowej ciąży adaptacja matczynego i maciczno-łożyskowego układu krążenia w dużym stopniu jest zależna od zmian w układzie prostaglandyn.

Dotyczy to głównie prostacykliny (PGI₂) oraz tromboksanu (TXA₂). Prostacyklina, która jest wytwarzana w śródbłonku naczyń, a w czasie ciąży także w trofoblaście ma silne działanie rozszerzające naczynia, hamuje aktywację płytek, jak też aktywność skurczową mięśnia macicy. Działanie tromboksanu jest odwrotne. W czasie prawidłowej ciąży wzrasta produkcja PGI₂, w preeklampsji dominuje działanie tromboksanu, co wynikać może ze zmniejszenia produkcji PGI₂ w łożysku lub z uszkodzenia śródbłonków.

Uogólniony skurcz naczyń krwionośnych jest podstawowym zjawiskiem patofizjologicznym. Powoduje on wzrost oporu naczyniowego i rozwój nadciśnienia tętniczego. Sam skurcz naczynia ma także uszkadzający wpływ na naczynia. Zmiany naczyniowe wraz z miejscowym niedotlenieniem otaczających tkanek mogą prowadzić do krwotoków, martwicy, zaburzeń narządowych, które są obserwowane w ciężkich postaciach preeklampsji.

Schorzenia predysponujące do wystąpienia stanu przedrzucawkowego:

• pierwsza ciąża i pierwszy poród

• wiek poniżej 18 rż lub powyżej 35 rż

• przebyta gestoza

• schorzenia naczyń krwionośnych (nadciśnienie tętnicze samoistne lub wtórne, pochodzenia nerkowego, sercowo-naczyniowego, neurogennego, hormonalnego)

• schorzenia nerek w wywiadzie

• wielowodzie

• ciąża wielopłodowa

• cukrzyca

• zaśniad groniasty

• uogólniony obrzęk płodu

• nieprawidłowe odżywianie się

• czynniki genetyczne

Zmiany narządowe w stanie przedrzucawkowym:

1. NERKI:

• niedokrwienie kłębuszków, obrzęk komórek śródbłonka, złogi białkowe w wyściółce kanalików nerkowych - glomeruloendotheliosis

• wzrost stężenia mocznika i kreatyniny

2. WĄTROBA:

• obrzęk torebki, wylewy krwawe, ogniska martwicy i zakrzepy, zwyrodnienie szkliste i tłuszczowe, uszkodzenie komórek wątrobowych

• nieprawidłowe wartości transaminaz

3. OUN:

• zakrzepy w naczyniach, nacieki zapalne, zmiany zwyrodnieniowe

• ogniska krwotoczne w zwojach podstawnych mózgu i okolicy podkorowej

• niespecyficzne zmiany w zapisie EEG, cofające się po 6-8 tyg.

4. NARZĄD WZROKU:

• niedowidzenie połowicze, zacieranie się konturów obrazu, pomniejszone lub powiększone widzenie przedmiotów, ubytki w polu widzenia, widzenie przez mgłę, widzenie płatków śniegu, muszek

• okresowe niedokrwienie odpowiednich obszarów mózgowia, zmiany na dnie oka - retinopathia gravidarum - skurcz tętniczek, wzmożony odblask, wybroczyny i obrzek tarczy n.II

5. UKŁAD DOKREWNY:

• znacznie wzmożone wydzialanie ANP

• renina, angiotensyna II, aldosteron w normie dla kobiet nieciężarnych (w prawidłowej ciąży wzrastają)

6. UKŁAD SERCOWO-NACZYNIOWY:

• zbyt duży opór obwodowy w stosunku do zwiększonego rzutu serca

• utrata niewrażliwości na angiotensynę II (w prawidłowej ciąży istnieje zmniejszona wrażliwość na presyjne działania angiotensyny II)

• w ciężkich postaciach preeklampsji często zaburzenia przewodnictwa

7. UKŁAD ODDECHOWY:

• w ciężkich postaciach możliwy obrzęk płuc

8. UKŁAD KRZEPNIĘCIA:

• obniżenie liczby płytek, spadek poziomu fibrynogenu i czynnika V, przedłużenie czasu trombinowego, obecność monomerów włóknika, podwyższone stężenie produktów degradacji włóknika

• preeklampsję zalicza się do koagulopatii położniczych; w ciężkiej preekampsji może rozwinąć się DIC

9. ŁOŻYSKO:

• inwazja trofoblastu do naczyń krwionośnych macicy ulega zaburzeniu, albo w ogóle nie ma miejsca; jej brak w 20 tyg. Ciąży powoduje wzrost obwodowego oporu w tętnicach łukowatych i może doprowadzić do wystąpienia nadciśnienia tętniczego oraz zahamowania rozwoju wewnątrzmacicznego płodu

Diagnostyka stanu przedrzucawkowego:

1. ocena obiniżenia ciśnienia tętniczego krwi

• z początkiem II trymestru w prawidłowej ciąży dochodzi do tzw. środkowego spadku ciśnienia tętniczego krwi o 15-20 mmHg; ciężarne u których się tego nie obserwuje znajdują się w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju preeklampsji

2. MAP - średnie ciśnienie tętnicze:

• pomiar pomiędzy 18-24 tyg. Ciąży; MAP nie powinno przekraczać 90 mmHg

3. test obrotowy:

• wykonuje się od 24 tyg. ciąży - pomiar RR w pozycji leżącej na lewym boku, a następnie po zmianie pozycji na leżącą na plecach; jeżeli po zmianie pozycji ciała, ciśnienie skurczowe zwiększa się o 20 mmHg lub nawet pozostaje bez zmian to prawdopodobieństwo wystąpienia preeklampsji wynosi 1:100

4. test angiotensynowy Ganta:

• infuzja angiotensyny II i pomiar RR - test jest obciążający jeżeli mniej niż 8 ng/kg/min angiotensyny II wystarcza do podwyższenia ciśnienia rozkurczowego o 20 mmHg

5. HCT, HGB

- hemokoncentracja

6. rozmaz krwi:

• mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna

7. ↓ PLT

8. analiza moczu:

• proteinuria

9. ↑ kreatyniny i ↑ kwasu moczowego

10. ↑ aktywności transaminaz

11. ↑ stężenia dehydrogenazy mleczanowej

12. ↓ albumin w surowicy

13. mikroproteinuria ( na kilka tyg. przed objawami klinicznymi preeklampsji)

14. ↓ aktywności antytrombiny III

15. fibronektyna:

• podwyższone stężenia w 24-32 tyg. ciąży

16. ↑ poziomu ANP w surowicy

Klasyfikacja stanu przedrzucawkowego - postać łagodna i postać ciężka.

W postaci ciężkiej pojawiają się:

• RR > / = 160/110 mmHg mierzone w spoczynku

• białkomocz > / = 0,5 g/dobę lub na +++/++++

• kreatynina > 1,2mg%

• oliguria < 400 ml/dobę

• PLT < 100 000/mm³

• ↑ poziomu enzymów wątrobowych / żółtaczka

• ból w nadbrzuszu, mroczki lub inne formy zaburzeń widzenia, ostry ból głowy

• krwawienie lub wysięki do siatkówki

• obrzęk płuc

Postępowanie w przypadku stanu przedrzucawkowego:

Celem postępowania jest utrzymanie w dobrym stanie matki i płodu do optymalnego terminu zakończenia ciąży i dzięki temu uniknięcie zagrażających powikłań:

1. dla matki:

• wystąpienie rzucawki, DIC, obrzęku płuc, krwawienia do wątroby, ostrej niezapalnej niewydolności nerek, martwicy kory nerek

• krwawienie do OUN

• lewokomorowa niewydolność krążenia

• rozwarstwienie aorty

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• działania uboczne leków hipotensyjnych

2. dla płodu:

• hipotrofia

• obumarcie wewnątrzmaciczne

• ostre niedotlenienie w wyniku przedwczesnego oddzielenia się łożyska

• wczesniactwo.

Istotne znaczenie ma profilaktyka stanu przedrzucawkowego, na którą składają się:

1. odpowiednia opieka przedporodowa (możliwość wczesnego rozpoznania i wdrożenia leczenia)

2. oszczędzający tryb życia (odpowiednia ilość wypoczynku w ciągu dnia, leżenie zwłaszcza na lewym boku, poprawiające perfuzję nerek i łożyska i przyczyniające się do ustępowania obrzęków i obniżania ciśnienia tętniczego krwi)

3. odpowiednia dieta (odpowiednia ilość spożywanego białka, suplementacja witamin i mikroelementów)

4. stosowanie aspiryny (przywrócenie równowagi w układzie prostacyklina/tromboksan) - ok. 60 mg/ dobę od 24 - 28 tyg. ciąży do porodu

Leczenie preeklampsji:

Ma charakter objawowy. Jedynym radykalnym sposobem leczenia stanu przedrzucawkowego jest rozwiązanie ciąży. W leczeniu średnio ciężkich i ciężkich postaci preeklampsji konieczna jest hospitalizacja, natomiast w postaciach lekkich zaleca się leżenie w łóżku i przestrzeganie odpowiedniej diety.

• LEKI HIPOTENSYJNE - do najczęściej stosowanych należą:

• dihydralazyna

• α-metyldopa

• metoprolol

• nifedypina

• LECZENIE BIAŁKOMOCZU:

• dieta bogatobiałkowa - zapobieganie i leczenie niedoboru białek w gestozie

70. Patologia obrzęków i ich dynamika w gestozie:

[Szymański]:

OBRZĘKI:

• świadczą o zwiększeniu ilości płynu śródmiąższowego na skutek zaburzeń dystrybucji płynu pozakomórkowego

• nieznaczne obrzęki, zwłaszcza kończyn dolnych, często towarzyszą ciąży prawidłowej

• charakter patologiczny mają obrzęki uogólnione i utrzymujące się mimo nocnego wypoczynku:

• podudzia

• twarz

• ręce

• powłoki brzuszne

• okolica L-S

• patologiczne obrzęki stwierdza się u ciężarnych, u których przyrost m.c. jest > 500 g/tydz. lub > 2000 g/m-c lub > 13 kg/całą ciążę

• obrzęki u ciężarnych spowodowane są:

• pierwotnym obniżeniem oporu naczyń krwionośnych oraz obecnością łożyska działającego jako przeszkoda tętniczo-żylna,

• wtórnie uruchomieniem mechanizmów adaptacyjnych, przywracających normalną objętość krwi krążącej

• zdaniem niektórych obrzęki nie są objawami preeklampsji, ale wiążą się z jej częstym występowaniem

• obrzęki i nadmierny przyrost ciała mogą poprzedzać rozwój stanu przedrzucawkowego

• u 45% ciężarnych z obrzękami w dalszym przebiegu ciąży rozwija się nadciśnienie, a u 90% ciężarnych nadciśnienie tętnicze poprzedzone jest wystąpieniem obrzęków

• obrzęki uogólnione mogą być najwcześniejszym sygnałem rozwoju preeklampsji

71. Postępowanie lecznicze w późnej gestozie:

patrz pyt. 72 i pyt. 69

72. Rzucawka:

[Szyamński]:

Mówi się o niej gdy do objawów preeklampsji dołączą się: napad drgawek toniczno-klonicznych i utrata przytomności.

Wyróżnia się:

• rzucawkę ciążową (eclampsia gravidarum)

• rzucawkę porodową (eclampsia sub partu)

• rzucawkę połogową (eclampsia puerperalis)

Jeżeli poszczególne napady drgawek występują w bardzo krótkich odstępach czasu lub w ogóle nie ma przerw między nimi jest to tzw. stan rzucawkowy (status eclampticus). Rokowanie tutaj jest bardzo złe.

W przypadku wystąpienia rzucawki śmiertelność matek wynosi 0,5-17%, natomiast umieralność okołoporodowa płodów i noworodków - do 37%.

Najgroźniejsze są przedłużające się drgawki i śpiączka. W patogenezie drgawek upatruje się obrzęku mózgu i miejscowego skurczu naczyń. Natomiast śpiączka po napadzie drgawek jest najprawdopodobniej następstwem obrzęku i niedotlenienia mózgu lub zmian biochemicznych w OUN.

Najgroźniejszymi powikłaniami po ataku rzucawki są:

• makro- i mikrowylewy do wszystkich narządów wewnętrznych, a zwłaszcza do mózgu, płuc, nadnerczy, wątroby, osierdzia.

Wystąpienie rzucawki poprzedzają objawy alarmujące, tzw. zagrażająca rzucawka:

1. bóle głowy, ogólny niepokój, upośledzenie świadomości

2. zaburzenia widzenia - mroczki, widzenie przez mgłę, podwójne widzenie i in.

3. bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty

4. pobudzenie i niepokój motoryczny

5. znaczny wzrost ciśnienia tętniczego

Przebieg ataku rzucawki:

1. Okres objawów wstępnych - kilka sekund - utrata przytomności, drgania włókienkowe mięśni twarzy, rąk, trzepotanie powiek, oczopląs, następnie zgięcie rąk i palców dłoni oraz wyprostowanie kończyn dolnych

2. Okres skurczu tonicznego - 10-60 sekund - skurcz tężcowy wszystkich mięśni szkieletowych i przepony z zatrzymaniem czynności oddechowej; obejmuje kolejno mięśnie gałek ocznych, skrzydełek nosa, szczęki (szczękościsk), mięśnie twarzy, szyi, ramion, rąk, mięśnie tułowia (opitothonus) i kończyn dolnych; gałki oczne zwrócone ku górze

3. Okres skurczów klonicznych - drgawek - 0,5 - 3 minuty - krótkie drgania poszczególnych mięśni, powodujące wstrząsy całego organizmu; chora nieprzytomna, źrenice rozszerzone, nie reagujące na światło; w szczytowym momencie ataku znaczna sinica twarzy i wybroczyny krwawe w spojówkach, pienista wydzielina z ust, głęboki, charczący oddech

4. Okres śpiączki - czas trwania różny - po ustąpieniu drgawek choro jest nadal nieprzytomna i jest w stanie śpiączki; czasem istanieje znaczna nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne (światło, dotyk, dźwięk), mogące wyzwolić kolejny atak rzucawki

Leczenie rzucawki:

Obejmuje dwa równoległe tory postępowania:

1. postępowanie doraźne - podejmowane bezpośrednio podczas rzucawki

2. leczenie farmakologiczne i zapobieganie nawrotom

postępowanie doraźne:

• zabezpieczenie języka przed przygryzieniem

• ułożenie chorej na boku w celu zapobieżenia aspiracji treści pokarmowej

• odessanie wydzieliny lub wymiocin z dróg oddechowych

• intubacja z wentylacją mechaniczną

• ochrona pacjentki przed urazami mechanicznymi

• założenie wkłuć żylnych i cewnika do pęcherza moczowego

• umieszczenie chorej w izolatce w celu zredukowania dopływu bodźców zewnętrznych

leczenie farmakologiczne (głównie i.v):

1. przeciwdrgawkowe:

7. siarczan magnezu

1. przeciwnadciśnieniowe:

8. hydralazyna - lek z wyboru

9. diazoksyd - w przyp. opornych na hydralazynę

10. inne: nifedypina, labetalol, nitroprusydek sodu, nitrogliceryna

ukończenie ciąży:

• w leczeniu rzucawki należy dążyć do jak najszybszego opróżnienia jamy macicy - leczeniem z wyboru jest ukończenie ciąży ze względu na dobro matki i dziecka

• jeżeli nie ma warunków do szybkiego ukończenia ciąży drogami natury, najlepiej wykonać cięcie cesarskie natychmiast po opanowaniu drgawek, nawet jeśli chora jest w stanie śpiączki

• po rozwiązaniu konieczne jest dalsze przestrzeganie zasad intensywnej terapii i nadzoru

73. Nadciśnienie samoistne a ciąża:

[Szymański]:

Nadciśnienie samoistne nie stanowi większego problemu tylko wtedy, gdy w ciążę zachodzi kobieta, która miała postawione rozpoznanie przed zapłodnieniem i potwierdzone odpowiednimi badaniami.

Najczęściej przyczyną nadciśnienia przewlekłego jest nadciśnienie samoistne, drugi typ to wtórne do różnych chorób (nerkowych, nadnerczowych i in.)

Większość kobiet z nadciśnieniem przewlekłym może odbyć ciążę bez większych zagrożeń. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań takich jak: obumarcie płodu, opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego, nałożenie się stanu przedrzucawkowego i przedwczesne oddzielenie łożyska zwiększa się z wiekiem pacjentki i czasem trwania nadciśnienia.

Ciężarne powinny być objęte odpowiednią opieką, już od początku ciąży:

• wizyty min. 2 x / m-c

• 3x badanie USG w celu wczesnego rozpoznania hipotrofii, która często pojawia się ok., 30 tyg. ciąży

• zapewniony odpoczynek w ciągu dnia min. 1,5-2 h

• dieta wysokobiałkowa z ograniczeniem spożycia soli

• dążenie do utrzymania RR na odpowiednim poziomie

Farmakoterapia nadciśnienia przewlekłego:

• leki hipotensyjne, jeśli wartości ciśnienia rozkurczowego > 90 mmHg (w szpitalu) lub > 84 mmHg (w domu)

• lekiem z wyboru jest metyldopa - 750-2000 mg/d

• Ca-blokery (Nifedypina 20 mg 2x/d)

• Labetalol (50 mg 2-3 x /d)

Kierować się w doborze leku jego skutecznością sprzed ciąży ale pamiętać:

• nie zaleca się β-blokerów, ACE-I, diuretyków

• nadzorowanie przebiegu ciąży (ocena rozwoju, dobrostanu płodu - USG, NST od 30 tyg. w czasie każdej wizyty; liczenie ruchów płodu przez matkę od 34 HBD - min. 6/h = norma)

• jeżeli nadciśnienie rozwija się, rozkurczowe utrzymuje się > 110 mmHg oraz rozwija się białkomocz i pogarsza funkcja nerek - należy rozważyć szybki ukończenie ciąży

• wskazanie do hospitalizacji:

• nałożenie się na nadciśnienie pierwotne stanu przedrzucawkowego (wylewy do OUN u ciężarnej!!!)

• objawy zagrożenia płodu

• nie udaje się ambulatoryjnie właściwie kontrolować ciśnienia

• kontrola stanu pacjentki:

^ RR

^ morfologia

^ mocznik, kreatynina i kwas moczowy

^ wydalanie białka z moczem

^ parametry układu krzepnięcia

^ ocena dna oka

^ kontrola m.c.

• po porodzie u kobiety z nadciśnieniem przewlekłym nie zaleca się hormonalnych środków a/koncepcyjnych; wskazane są środki typu bariery lub wkładki wewnątrzmaciczne

74. Łożysko przodujące:

[Szymański]:

Krwawienia w II połowie ciąży:

• przyczyny;

• przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego

• łożysko przodujące

• inne:

^ ektopia, polipy, rak szyjki, kłykciny kończyste

^ przy odchodzeniu czopa śluzowego po rozpoczęciu czynności skurczowej, rozwieraniu się szyjki, pęknięcie szyjki w toku czynności porodowej, pęknięcie macicy

• krwotoki w II połowie ciąży, niezależnie od ich etiologii, są objawami świadczącymi o zagrożeniu ciąży → niezwłoczne przyjęcie do szpitala

Łożysko przodujące:

• gdy znajduje się ono w dolnym odcinku macicy przed częścią przodująca płodu nad ujściem szyjki

• typy:

• łożysko przodujące zupełnie = centralnie (placenta praevia totalis, centralis) - zakrywa całkowicie ujście wewn.

• łożysko przodujące częściowo (placenta praevia partialis) - zakrywa częściowo ujście wewn.

• łożysko przodujące brzeżnie (placenta praevia marginalis) - jego dolny brzeg sięga ujścia wewn.

• niskie usadowienie łożyska - brzeg łożyska < 5 cm od ujścia wewn. / łożysko wyczuwalne w badaniu ginekolog.; nie jest to odmiana łożyska przodującego

• łożysko przodujące - najczęściej na przedniej ścianie (dodatkowe utrudnienie dla cięcia cesarskiego)

Etiologia:

• wady rozwojowe macicy

• guzy narządu rodnego

• przebyte operacje macicy (cięcie cesarskie, wyłuszczenie mięśniaków

• obrzęk i nadmierny przerost łożyska (ciąża bliźniacza, cukrzyca, konflikt serologiczny)

• kobiety starsze, wieloródki, palaczki tytoniu

Objawy:

• krwawienia zwiastujące (bez czynności skurczowej):

• po aktywności fizycznej, najczęściej w czasie wypoczynku;

• po stosunku;

• po badaniu ginekologicznym;

• po oddaniu moczu / stolca

• rzadko bez objawów do czasu rozpoczęcia skurczów

Rozpoznanie:

• przezbrzuszne lub przezpochwowe USG

• badanie we wziernikach (badanie wewnętrzne tylko kiedy faktycznie konieczne - np. kwalifikacja do ukończenia ciąży; w warunkach możliwego natychmiastowego cięcia cesar.)

Leczenie:

• zależy od stopnia nasilenia krwawienia oraz od wieku ciążowego i dojrzałości płodu

• zagrożenie porodem przedwczesnym (<34 HBD), gdy krwawienie niewielkiego stopnia → postępowanie wyczekujące, z:

• bezwzględnym reżimem łóżkowym

• lekami zmniejszającymi czynność skurczową macicy (siarczan Mg, Partusisten)

• leki przyspieszające dojrzewanie płuc płodu

• monitorowanie dobrostanu płodu

• zabezpieczyć dostęp do żyły, preparaty krwi

• pacjentka Rh(-) → 150 μg lub więcej IgG a/D

• ocena układu krzepnięcia

• krwawienie zagrażające życiu → natychmiastowe ukończenie ciąży poprzez cięcie ces. bez względu na dojrzałość dziecka

• łożysko przodujące centralnie lub częściowo → cięcie casarskie

• poród drogami natury - warunki:

• dziecko dojrzałe, w położeniu główkowym

• krwawienie niewielkie

• rozwarcie szyjki 3-5 cm

• prawidłowy KTG

^ ostrożne przebicie pęcherza płodowego (ewentualnie pod kontrolą amnioskopu)

^ infuzja OXY (zapewnia szybkie zstąpienie główki i uciśnięcie nisko usadowionej części łożyska - tamponada źródła krwawienia)

Powikłania:

• ↑ śmiertelności matek i noworodków (wysoki odsetek cięć, częściej stwierdzane nieprawidłowe położenia i ułożenia, często konieczność rozwiązania przed 36 HBD)

• łożysko przodujące u pacjentki po przebytym wcześniej cięciu ces. / operacjach na macicy → ryzyko wrośnięcia łożyska w bliznę i trudności w jego całkowitym usunięciu po porodzie → może być konieczne okołoporodowe usunięcie macicy

• krwawienie w łożysku przodującym jest nie tylko krwawieniem matczynym, dochodzi też do utraty krwi płodu (30% noworodków wymaga transfuzji)

75. Przedwczesne odklejenie łożyska:

[Szymański]:

• sytuacja, w której dochodzi do oddzielenia się łożyska prawidłowo usadowionego, przed porodem dziecka

• typy:

• oddzielenie centralne

• oddzielenie obwodowe

• jedna z najważniejszych (ale rzadka) przyczyn umieralności okołoporodowej

Etiologia:

• zmiany wsteczne w łożysku współistniejące z wahaniami RR (głównie stan przedrzucawkowy; HELLP)

• nagłe zmiany objętości macicy (np. poród pierwszego bliźniaka, poród miednicowy przed urodzeniem główki, odpłynięcie płynu owodniowego, zwł. w wielowodziu)

• żywa czynność skurczowa (np. w przyp. przeszkody porodowej)

• krótka pępowina

• uraz podbrzusza

• zespół ż. gł. dolnej

• obrót zewnętrzny

• palenie tytoniu

• przedwczesne oddzielenie w poprzednich ciążach

• przyczyny nieznane

Rozpoznanie:

• wywiad + objawy kliniczne + USG

• objawy:

• mogą być skąpe, niecharakterystyczne: niewielkie krwawienie, pobolewanie podbrzusza, zaburzenia czynności serca płodu

• przebieg bezobjawowy (rozpoznanie dopiero po porodzie)

• klasyczne objawy:

^ krwawienie / krwotok z dróg rodnych

^ ból podbrzusza

^ bolesna na ucisk, twarda (wzrost napięcia) macica

^ krew może być tracona wskutek tworzenia się krwiaka pozałożyskowego

^ nieprawidłowy KTG

^ pogorszenie stanu pacjentki do objawów wstrząsu oligowolemicznego

^ w ciężkich przyp. - koagulopatia ze zużycia a potem pełnoobjawowa skaza krwotoczna z krwotokiem macicznym spowodowanym upośledzeniem obkurczania się macicy przez produkty degradacji fibrynogenu

^ możliwy udar maciczno-łożyskowy = „macica Couveleira” ← tworzenie się krwiaka pozałożyskowego może spowodować nacieczenie włókien mięśniowych macicy krwią i upośledzenie kurczliwości

• obecnie dzięki udoskonaleniu badania USG rozpoznawanie jest możliwe w prawie 100% przyp. przedwczesnego oddzielenia:

• widoczny zbiornik płynowy, który w miarę upływu czasu staje się coraz bardziej mniej echogeniczny aż do całkowitej bezechogeniczności

Postępowanie:

• w większości przypadków - szybkie ukończenie ciąży cięciem cesarskim (z dostępu pośrodkowego dolnego)

• zmiany o charakterze macicy Couveleira rozległe (czerwonofioletowa / czarne macica, a także przydatki i aparat wieszadłowy macicy) i nie dochodzi do obkurczania się macicy, a krwotoku nie można zahamować lekami naskurczowymi i PGF2a → wycięcie macicy

• intensywny nadzór pacjentki z oceną podstawowych parametrów życiowych, podstawowymi badaniami

• ew. leczenie DIC

• heparyna, jeśli zawiedzie podawanie czynników krzepnięcia; nie, dopóki stwierdza się krwawienie!!!

• Przy prawidłowym postępowaniu parametry krzepnięcia powinny się znormalizować w ciągu 24 h od zabiegu

76. Gruczoły wydzielanie wewnętrznego a ciąża:

[Szymański], [Pisarski]:

CIĄŻA NEUROENDOKRYNNIE ZAGROŻONA:

• w każdym przypadku nawykowych poronień, wewnątrzmacicznego obumierania płodów lub zagrożenia porodem przedwczesnym, należy brać pod niewydolność podwzgórza

• dzięki charakterystycznemu zespołowi objawów i dolegliwości chorobowych podwzgórzycy jest to łatwa do rozpoznania przyczyna, którą szybko weryfikują 3 injekcje co 2-go dzień 0,5 mg kortykotropiny o przedłużonym działaniu (nie trzeba nawet oznaczać we krwi matki poziomu oksytocynazy, jako bardzo czułego wskaźnika wydolności neurosekrecyjnych komórek podwzgórza)

• proste testy rozpoznania pociążowego zespołu podwzgórzycy = zespołu Klimka:

• podanie małej dawki gonadoliberyny i.m. lub w postaci sprayu → pocjentka odczuwa pobolewanie w okolicy jajników i przez charakterystyczne ułożenie rąk na podbrzuszu wskazuje na położenie jajników

• silne bóle głowy w okolicy czołowo-skroniowej po zastosowaniu pigułek antykoncepcyjnych (tym skuteczniej blokują neurosekrecję w jądrach podwzgórza im są one bardziej uszkodzone)

• test wodno-solny:

^ wypicie przez chorą, na czczo co 30 minut 3 szklanek wody (200 ml), w jednym dniu, a następnie tak samo soli fizjologicznej następnego dnia

^ u osób zdrowych:

• po 2,5 h w pierwszym dniu diureza jest > 300 ml, w drugim < 300 ml (pobudzanie przez Na⁺ wydzielania wazopresyny w zdrowym podwzgórzu)

^ uszkodzenie jąder podwzgórza → w/w efekt znika stosownie do stopnia uszkodzenia podwzgórza:

• test dodatni - diureza w drugim dniu > 300 ml / lub > od ½ diurezy z dnia pierwszego

• przyczyna - głównie jatrogenne krwotoki ciążowe i powikłania połogu

• prowadzi do długotrwałych zaburzeń z rakiem szyjki macicy włącznie

• chore często są niewłaściwie leczone z powodu nerwic, psychoz

• objawy zespołu Klimka:

• wzmożona pobudliwość nerwowa

• ogólne osłabienie

• senność z okresami bezsenności

• bóle głowy zwłaszcza okolicy czołowej

• płaczliwość

• wypadanie włosów

• brak popędu płciowego

• stany lękowe

• zmienność m.c. - w 2/3 przyp. otyłość

• nerwice narządu krążenia, moczowego, układu pokarmowego

• zaburzenia miesiączkowania

• suchość skóry i błon śluzowych

• uczucie zimna, względnie gorąca

• okresowe drżenie rąk

• zmniejszenie potliwości ogólnej, a tylko pocenie rąk, stóp i w dole pachowym

• nadmierne przyjmowanie płynów, względnie niechęć do przyjmowania płynów (rzadko)

• w ½ przyp. objawy pojawiają się już po pierwszej nieprawidłowej ciąży, a każda następna pogłębia dolegliwości; występuje brak lub znaczne skrócenie laktacji

Różnicowanie:

• zespół Sheehana, neo przysadki, anorexia nervosa, niewydolność nadnerczy, niedoczynność tarczycy

Rozpoznawanie:

• b. charakterystyczny wywiad o patologicznym przebiegu ciąży i połogu (zwłaszcza połączonym z krwotokami i stanami gorączkowymi

• pojawienie się zespołu objawów 2-3 m-ce po patologicznym wydarzeniu

• proste w/w testy

• patognomicznie niski poziom oksytocynazy, a zwłaszcza jego przedwczesne obniżanie się we krwi - jako dowód niedostatecznej aktywności podwzgórza → poronienia, porody przedwczesne, zaburzenia czynności skurczowej macicy

Leczenie:

• w razie objawów zagrożenia ciąży lub obniżeniu się poziomu oksytocynazemii:

• kortykotropina o przedłużonym działaniu (np. Synacten-Depot) - 3 injekcje i.m. po 0,5 mg + jednorazowa injekcja 1,2 g Augemntinu (ewentualnie powtórzenie tego cyklu 1 lub 2 razy)

CHOROBY TARCZYCY:

Fizjologia u ciężarnej:

• powiększenie gruczołu, nawet 2x

• ↑ T4 z 6-9 μg/dl do 10-18 μg/dl

• niewielki ↑ T3

• ↑ TBG (białko wiążące hormony tarczycowe), co zapobiega wystąpieniu objawów nadczynności tarczycy

NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY:

• najczęstsza przyczyna u ciężarnych:

• ch. Gravesa-Basedowa, ostre / podostre zap. , wole guzkowe nadczynne

• jeśli nie była rozpoznana przed ciążą, zaczyna się zwykle w pierwszej połowie ciąży

• nieleczona może powodować:

• podczas porodu lub innego dodatkowego obciążenia organizmu (np. zakażenie) przełom tarczycowy, stanowiący zagrożenie dla życia matki

• stan przedrzucawkowy, zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym

• ↑ odsetek poronień i martwych porodów

• objawy przełomu tarczycowego:

• gorączka

• zaburzenia świadomości

• tachykardia

• wymioty i luźne stolce

• czasem żółtaczka

• obrzęk płuc

• leczenie nadczynności tarczycy u ciężarnej:

• propylotiouracyl (w mniejszym stopniu przechodzi przez łożysko w porównaniu z metylotiouracylem; nie przechodzi do mleka - pozwala na karmienie piersią); umiarkowane postacie 100 mg 3x/ dz

• propranolol - u ciężarnych tylko w stanach bezwzględnie tego wymagających tj. w przełomie tarczycowym

• w razie niepowodzeń leczenia farmakologicznego lub niemożności jego zastosowania i w przyp. szybko powiększającego się wola → subtotalna tyroidektomia w II trymestrze, po doprowadzeniu do eutyreozy

• przełom tarczycowy:

• propulotiouracyl (250 mg 4x/d)

• propranolol lub metoprolol

• hydrokortyzon (100 mg 4x/d)

NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY:

• przyczyny - zap. Hashimoto i in. (np. po leczeniu jodem radioaktywnym)

• ciąża u kobiety z niedoczynnością jest rzadka z uwagi na towarzyszące zaburzenia cyklu miesiączkowego i niepłodność

• powikłania ciąży:

• poronienia

• porody przedwczesne

• wewnątrzmaciczny zgon płodu

• stan przedrzucawkowy

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• niewydolność krążenia, choroba Hirschsprunga, zaburzenia rozwoju psychofizycznego u noworodka

• leczenie:

• syntetyczna L-tyroksyna (od 50-100 μg//d, zwiększając o 25 μg/dz w ciągu 1 tyg.

CUKRZYCA [zeszyt - seminarium dr Bronisz]:

1. CUKRZYCA PRZEDCIĄŻOWA - 10% (PGDM - Pregestational Diabetes Mellitus):

Klasyfikacja wg White:

Klasa A - wystarcza wyłącznie leczenie dietetyczne, dowolna długość trwania cukrzycy

Klasa B - wystąpienie cukrzycy po 20 rż; czas trwania cukrzycy do 10 lat

Klasa C - wystąpienie cukrzycy między 10-19 rż; czas trwania cukrzycy 10-19 lat

Klasa D - wystąpienie cukrzycy przed 10 rż; czas trwania cukrzycy > 20 lat; obecna retinopatia prosta lub nadciśnienie tętnicze

Klasa R - retinopatia proliferacyjna / wylew do ciała szklistego

Klasa F - nefropatia; białkomocz dobowy > 0,5 g

Klasa RF - kryteria klasy R + klasy F

Klasa H - choroba niedokrwienna serca

Klasa T - stan po przeszczepieniu nerki

Powikłania ciąży u ciężarnych z cukrzycą:

• OZN

• bakteriomocz bezobjawowy

• grzybica pochwy

• zagrażający poród przedwczesny

• naciśnienie indukowane ciążą (gestoza)

• progresja retinopatii i/lub nefropatii

• wielo-/małowodzie

• zagrażające poronienie

• niewydolność szyjki macicy

• kwasica ketonowa

Powikłania u noworodków matek chorych na cukrzycę:

• wady wrodzone: OUN, serca, nerek, układu moczowego, układu kostnego

• przejściowe zaburzenia oddychania

• zespół błon szklistych (obecnie rzadko)

• makrosomia

• hipotrofia (u matek z zaawansowanymi powikłaniami)

• hipoglikemia

• hiperbilirubinemia

• hipoCa, hipoMg

• policytemia

• kardiomiopatia przerostowa

• wyższa śmiertelność okołoporodowa (obecnie już nie, z racji b. dobrej opieki nad ciężarną; chore z cukrzycą są przyjmowane do szpitala na 2 tyg. przed planowanym terminem porodu; nawet z racji tej bardzo dobrej opieki śmiertelność jest niższa niż w zdrowej populacji!)

• skrajna niewydolność nerek w przebiegu cukrzycy jest wskazaniem do przerwania ciąży z racji zagrożenia życia matki

• wady wrodzone powstają do 7 tyg. ciąży; dlatego tak istotne jest wdrożenie leczenia cukrzycy przed & HBD, a najlepiej jeszcze przed zapłodnieniem (ciąża powinna być planowana, poprzedzona dobrą kontrolą i wyrównaniem cukrzycy)

• ryzyko wystąpienia wad rośnie wraz ze  poziomu HGB glikowanej

Kryteria wyrównania cukrzycy w ciąży - glikemia:

na czczo - 60-90

przed posiłkiem 60-105

1 h po posiłku < 140

2 h po posiłku < 120

między 200 - 400 > 60

HGB glikowana < 6% i < 5,5% w III trymestrze

Planowanie ciąży u chorych na cukrzycę:

1. IDDM:

• leczenie młodych kobiet tylko insulinami ludzkimi

• informacja o zagrożeniach:

• klasa B i C - możliwe urodzenie 1 - 2 dziecka

• klasa D - możliwe urodzenie 1 dziecka

• chore z dużymi powikłaniami - odradzać ciążę

• nie zmieniać postawy bezdzietności (tzn. gdy chora ma powikłania cukrzycy i nie chce mieć dzieci nie zmieniać tej postawy)

2. NIDDM:

• poinformować o szkodliwym wpływie leków p/cukrzycowych przyjmowanych p.o. na płód

• ok. 6 m-cy przed planowaną ciążą konieczne bardzo dobre wyrównanie cukrzycy (HGB glikowana < 6,5%)

• wczesne rozpoznanie ciąży

• edukacja ciężarnej i jej partnera o systemie opieki nad chorą na cukrzycę

Antykoncepcja u chorych na cukrzycę:

• środki „zaporowe”

• sterylizacja (podwiązanie jajowodów)

• wkładki wewnątrzmaciczne (krwawienia i infekcje jak u zdrowych kobiet)

• leki p.o. (Mercillon) p/wskazane w przyp.:

• nefropatii

• palenia papierosów

• cukrzycy niewyrównanej

P/wskazania do prokreacji u chorej na cukrzycę:

• brak wyrównania cukrzycy

• nefropatia ciężkiego stopnia (klirens kreatyniny < 40 ml/min)

• ciężka nie poddająca się leczeniu retionopatia proliferacyjna

• nauropatia autonomiczna z zajęciem układu bodźco-przewodzącego serca lub przewodu pokarmowego

• niekontrolowane, oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze

• aktywna choroba niedokrwienna serca

2. CUKRZYCA CIĘŻARNYCH (GDM - Gestational Diabetes Mellitus)

Nieleczona - stanowi bardzo duże zagrożenie zgonem noworodka

Klasa G1 - wystarcza leczenie dietą

Klasa G2 - konieczne dołączenie insuliny

Czynniki ryzyka:

• wielorództwo

• wiek matki > 35 rż

• urodzenie dziecka z urodzeniową m.c. > 4000 g

• urodzenie noworodka z wadą

• zgon wewnątrzmacicczny

• nadciśnienie lub nadwaga przed ciążą (BMI > 27)

• rodzinny wywiad w kierunku cukrzycy t. II

• cukrzyca ciężarnych w poprzednich ciążach

Od 1994 r wprowadzono obowiązek aktywnego wykrywania cukrzycy ciężarnych:

• poziom glukozy u każdej ciężarnej !!!

Algorytm wykrywania cukrzycy ciężarnych:

PIERWSZA WIZYTA U GINEKOLOGA → glikemia na czczo (FGP):






< 95 95-125 > 125





OGTT wg WHO FGP




(75 mg glukozy)





< 125 > 125


na czczo < 126

po 2 h < 140 >= 140





powtórzyć GDM


w 24-28 HBD

skierować do ośrodka

24 - 28 HBD - test przesiewowy:

• 
  
  
  glikemia oznaczana 1 h po spożyciu 50 g glukozy

< 140 120-140 > 200







norma OGTT wg WHO GDM

(75 g glukozy)

na czczo < 126

po 2 h < 140 >=140




powtórzyć w 24-28 HBD

Leczenie GDM:

1. Dieta:

• 40-50% - węglowodany

• 30% - białka

• 20-30% - tłuszcze

dobowa podaż kalorii:

BMI < 19,8 → 30-40 kcal/kg m.c.

BMI 19,8 - 29 → 30-32 kcal/kg m.c.

BMI > 29 → 24-25 kcal/kg m.c.

2. Insulina:

• gdy glikemia na czczo > 95 mg/dl

• 2 h po posiłku > 120 mg/dl

takie wyniki obserwowane 2 dni 2x w tygodniu

• początkowa dawka 0,4 j. / kg aktualnej wagi ciała

Insulinoterapia:

śniadanie I / śniadanie II / obiad/podwieczorek / kolacja I / kolacja II 21-23%

s.c. 30-35 min. przed posiłkiem ACT HM Ultralente HM

Kontrola leczenia - zapobiega makrosomii:

• ocena obwodu brzucha płodu w USG od 24 HBD 1x/m-c; jeśli > 75 percentyla → zaostrzyć leczenie

• metody nadzoru płodu:

• USG - ocena płodu w 10, 20, 30 HBD (budowa, m.c., łożysko, ilość płynu); przepływy naczyniowe (t. pępowinowa, t. środkowa mózgu płodi i tt. matczyne)

• profil biofiyczny płodu Manninga

• matczyna ocena ruchów płodu

• osłuchiwanie serca płodu

• KTG

Poród:

• dobre wyrównanie glikemii, przebieg ciąży bez powikłań → siłami natury, o czasie

• przy rozpoznaniu makrosomii w 38 HBD → wczesne wywołanie porodu

• wskazania do cięcia cesarskiego:

• m.c. płodu > 4000 g

• obwód brzucha do obwodu głowy > 4

• zaawansowane powikłania cukrzycy

• monitorowanie rodzącej:

• pomiar Glc co 1-2 h, ocena jonogramu, równowagi kw.-zas.

• Glc i.v. wlew 125 ml/h

• Insulina krótko działająca w 0,9% NaCl 1 j/ml w pompie infuzyjnej

• Ewentualnie uzupełnić K

Opieka po porodzie:

• cukrzyca typu I, II:

• zakończyć wlew z insuliny, pomiar GLc i podanie insuliny s.c. przed planowanym posiłkiem

• obniżenie dawki insuliny o 30-50%

• dawka insuliny w połogu: 0,4-0,6 j./kg.m.c./d

• rutynowo profil glikemii

• GDM:

• profil glikemii rutynowo

• dieta zwykła

• po 6 tyg. (lub później) od porodu - OGTT

77. Układ Rh:

Układ grupowy Rh:

• układ antygenowy, wykryty pierwotnie w krwinkach małpy Rhesus (stąd skrót Rh);

• jest to złożony układ antygenowy krwinek czerwonych - składa się z 6 podstawowych antygenów C, D, E, c, d, e dziedziczonymi osobnymi genami z których geny C, D, E są genami dominującymi a geny c, d, e są genami recesywnymi; o fenotypie decyduje odziedziczona kombinacja trzech par genów (Cc, Dd, Ee)

• osoby posiadające w krwinkach czerwonych najsilniejszy antygen D, mający największe znaczenie praktyczne, którego częstość występowania w Polsce wynosi około 85% określane są jako Rh-dodatnie, natomiast osoby nie posiadające tego antygenu jako Rh-ujemne. Około 99% konfliktów serologicznych i powikłań poprzetoczeniowych spowodowane jest niezgodnością w zakresie antygenu D.

78. Konflikt serologiczny w układzie Rh:

[Szymański], [Pisarski]:

NIEZGODNOŚĆ SEROLOGICZNA - obecność u partnera takich a/genów tkankowych, które nie występują u ciężarnej;

W odniesieniu do układu Rh jest to najczęściej antygen D u partnera kobiety Rh(-)

KONFLIKT SEROLOGICZNY - stan, w którym dochodzi do immunizacji matki p/antygenom krwinkowym płodu, powodującej uszkodzenie płodu pod postacią choroby hemolitycznej

Praktycznie wszystkie a/geny grupowe krwi mogą być przyczyną immunizacji ciężarnej, ale konflikt serologiczny w ponad 90% dotyczy a/genu z układu Rh. Występuje on u kobiet Rh(-) czyli nie mających a/genu D, których płód odziedziczył a/gen D po ojcu.

Patologia ta z reguły nie występuje w I ciąży, co jest spowodowane faktem, że do immunizacji matki a/genami płodu dochodzi najczęściej w momencie zakończenia ciąży. Poza tym pierwotna odpowiedź immunologiczna polega na wytwarzaniu p/ciał klasy IgM, które nie przechodzą przez łożysko. Dopiero powtórny kontakt układu immunologicznego matki z a/genem płodowym uruchamia mechanizmy pamięcie immunologicznej, wyzwalając produkcję p/ciał IgG, które przenikają swobodnie do krążenia płodowego.

Rozpoznanie:

• punktem wyjścia jest do diagnostyki konfliktu serologicznego jest znajomość grupy krwi ciężarnej 0- wykonanie oznaczenia grupy krwi przy pierwszej wizycie ciężarnej każdej kobiecie nie mającej potwierdzającego dokumentu o gr. krwi i czynniku Rh

• u kobiet Rh(-), których partnerzy są Rh(+) - już na początku ciąży badanie w kierunku p/ciał a/D (jeszcze bezpieczniej jest wykonać to badanie u wszystkich kobiet Rh(-), niezależnie od deklarowanej grupy krwi partnera):

• pośredni test a/globilinowy (PTA, pośredni odczyn Coombsa

• brak p/ciał a/D → powtórzenie badania w 20, 30 i 36 tyg. ciąży

• obecne p/ciała → oznaczyć miano

• miano na niskim poziomi tj. < 1:32 → comiesięczna kontrola

• miano >= 1:32 → konieczność poszerzenia diagnostyki o metody inwazyjne

• metody inwazyjne wdraża się także w przyp. wywiadu położniczego obciążonego ciężkimi postaciami choroby hemolitycznej (obrzęk uogólniony, zgon wewnątrzmaciczny) niezależnie od miana p/ciał

• amniopunkcja

• kordocenteza

Amniopunkcja:

• płyn owodniowy poddaje się badaniom spektrofotometrycznym i oznacza zawartość bilirubiny, która odzwierciedla nasilenie hemolizy u płodu i pozwala wnioskować o stopniu niedokrwistości u płodu

• uzyskaną wartość, uwzględniając wiek ciążowy, nanosi się na tabelę prognostyczną, w której wyróżnia się 3 strefy zagrożenia

strefa I - dolna - przypadki o łagodnym przebiegu oraz płody Rh(-)

strefa II - środkowa (podstrefy A i B) - przypadki średniego nasilenia choroby, z reguły wymagające leczenia

strefa III - górna = strefa wewnątrzmacicznej śmierci płodu - obejmuje najcięższe przypadki, wymagające natychmiastowego wdrożenia leczenia

• coraz rzadziej stosowana, ze względu na możliwości fałszywych wyników

Kordocenteza:

• przezbrzuszna punkcja naczynia pępowinowego - pod kontrolą USG

• zabieg rutynowo stosowany w wyspecjalizowanych ośrodkach perinatologicznych

• nakłucie ż. pępowinowej z dostępu przezłożyskowego przy lokalizacji łożyska na przedniej ścianie macicy lub przezowodniowego, gdy łożysko znajduje się na ścianie tylnej lub w dnie macicy

• badanie krwi pępowinowej umożliwia potwierdzenie rozpoznania choroby hemolitycznej przez stwierdzenie a/genu D; brak tego a/genu we krwi płodu nawet przy bardzo wysokim mianie p/ciał wyklucza chorobę hemolityczną

• badanie parametrów hematologicznych krwi płodu pozwala na ocenę nasilenia choroby hemolitycznej; dla parametrów tych istnieją odpowiednie normy, uwzględniające wiek ciążowy

^ jeśli wartości tych parametrów są w normie → postępowanie wyczekujące, z kontrolą USG i powtórzeniem kordocentezy po 3-4 tyg.

^ jeżeli parametry krwi płodu przyjmują niskie wartości, a płód jest niedojrzały do życia pozałonowego → wdrożenie leczenia wewnątrzmacicznego:

• HGB płodu < o 3% od należnej

• HTC płodu < od 75% normy wiekowej

USG:

• można zaobserwować cechy cechy pozwalające przewidzieć zzawansowanie choroby:

• hepatomegalia płodu

• pogrubienie łożyska (hiperplacentoza)

• poszerzenie światła ż. pępowinowej

• przesięki do jam ciał w obrzęku uogólnionym

• BADANIE DOPPLEEROWSKIE, KOMPUTEROWE KTG - nowoczesne metody uzupłniające diagnostykę

79. Konflikt serologiczny w układzie AB0:

[Szymański]:

• w odróżnieniu od układu Rh w konflikcie tym częstość i nasilenie choroby hemolitycznej są mniejsze

• antygeny układu AB0 mogą wywoływać immunizację, ale nie prowadzi ona do ciężkiej postaci niedokrwistości, przekraczającej możliwości hematopoezy płodowej

• wynika to z naturalnego czynnika ochronnego, jakim jest znaczna niedojrzałość antygenowa tego układu u płodu oraz z działania naturalnych izoaglutynin IgM w krążeniu matki, niszczących obcogrupowe krwinki; zapobiega to wytwarzaniu się p/ciał a/A i a/B przenikających przez łożysko;

• w przypadku niezgodności w układzie AB0 choroba hemolityczna pojawia się tylko w sytuacji, gdy antygeny płodu są wyrażone dość silnie, by indukować odpowiedź immunologiczną

• najczęściej w sytuacji gdy matka ma grupę krwi 0, a płód A₁, cechuje ja dość łagodny przebieg

• nigdy nie stwierdza się obrzęku płodu

• dzieci rodzą się zazwyczaj w dobrym stanie; głównym objawem jest żółtaczka, nasilająca się od pierwszej dobry życia noworodka, której nie towarzyszy wyraźna niedokrwistość ani powiększenie wątroby czy śledziony; bardzo rzadko istnieje zagrożenie żółtaczką jąder podkorowych

• hemoliza krwinek płodu w okresie życia wewnątrzmacicznego występuje później i postępuje dość wolno

• właściwa choroba hemolityczna rozwija się dopiero po porodzie, nie stwierdza się jej nasilenia w kolejnych ciążach; niepotrzebna jest interwencja lecznicza w czasie ciąży ani jej wcześniejsze zakończenie

• ze względu na duże rozprzestrzenienie a/genów tego układu w przyrodzie (bakterie, szczepionki) i wynikającą stąd możliwość uodpornienia, konflikt serologiczny może wystąpić już w pierwszej ciąży

80. Choroba hemolityczna noworodków:

[Pisarski]

Patomechanizm choroby hemolitycznej:

matczyne p/ciała a/D, po przejściu przez łożysko, łączą się z płodowymi a/genami D, zlokalizowanymi na powierzchni erytrocytów

↓

aktywacja układu dopełniacza

↓

uszkodzenie błony komórkowej erytrocytów

↓

nasilona hemoliza → hiperbilirubinemia

↓

niedokrwistość hemolityczna płodu → niedotlenienie wewnatrzmaciczne

↓

uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych

↓

powstanie mnogich pozaszpikowych ognisk erytropoezy (wątroba, śledziona, płuca, nerki, łożysko)

↓

pojawienie się w krążeniu licznych form niedojrzałych - erytroblastów i retikulocytów

Postacie:

• postać najlżejsza:

• niewielkie nasilenie choroby hemolitycznej w okresie życia płodowego doprowadza do wzmożonej erytropoezy i nieznacznego ↑ bilirubiny w surowicy płodu; to niewielkie zwiększenie jest rezultatem dwobodnego przenikania wolnej frakcji przez barierę łożyskową do krążenia matki

• jeżeli hemoliza krwinek jest niewielka, a jego układ krwiotwórczy wydolny → noworodek ma prawidłową morfologię, ew. niewielką niedokrwistość i mierną erytroblastozę

• po urodzeniu w krwi dziecka nadal krążą p/ciała a/D uszkadzając krwinki; , powstała bilirubina nie może już być „oddana: matce, a układ enzymatyczny noworodka nie jest wystarczająca wydolny by ją związać i wydalić

• zasadniczym problemem jest szybko rozwijająca się żółtaczka, wymagająca intensywnego leczenia, a niekiedy kilku transfuzji wymiennych

• bardziej nasilona postać:

• układ erytropoetyczny płodu nie jest w stanie wyrównać niszczonej ilości erytrocytów

• powstają liczne ogniska erytropoezy pozaszpikowej (erytroblastoza płodowa - dawna nazwa konfliktu)

• noworodki oprócz żółtaczki mają objawy niedokrwistości o różnym stopniu nasilenia

• najcięższa postać:

• obrzęk uogólniony płodu

• masywna hemoliza doprowadza do ciężkiej niedokrwistości i bardzo licznych ognisk erytropoezy pozaszpikowej → hepatomegalia z uszkodzenim funkcji wątroby →↓ wytwarzania czynników krzepnięcia i albumin + wpływ hipoksji (uszkodzeni serca i ↑ przepuszczalności naczyń) → przesięki do jam ciała i obrzek tkanek miękkich

• ciężkie przewlekłe niedotlenienie OUN

• najczęściej zgon wewnątrzmaciczny przed 30 tyg. ciąży

• urodzenie żywego niedonoszonego noworodka → brak szans na jego przeżycie

Leczenie choroby hemolitycznej:

• transfuzje wewnątrzmaciczne: dootrzewnowe i donaczyniowe

• stosowanie błon erytrocytów Rh(=)

• Ig (zahamowanie aktywności układu immunologicznego i ograniczenia wytwarzania endogennych p/ciał

TRANSFUZJE WEWNĄTRZMACICZNE:

• podstawowa metoda postępowanie teraputycznego

• ideą jest podanie płodowi krwi Rh(-) - masę erytrocytarną grupy 0 Rh(-), ew. zgodnie grupowo z krwią płodu w zakresie gr. głównej

• wskazania:

• zagrożenie mieszczące się w strefie górnej tabeli Liley'a

• zagrożenie w strefie IIB

• obrzęk uogólniony płodu w USG:

• DOOTRZEWNOWE: - wkłucie pod kontrolą USG igły do jamy otrzewnowej płodu między pęcherzem a dolnym biegunem wątroby; erytrocyty wchłaniają się z jamy otrzewnej, poprzez naczynia chłonne podprzeponowe i przewód piersiowy do krążenia płodu w ciągu 1-2 dni

• DONACZYNIOWE - możliwość podawania krwi bezpośrednio do łożyska naczyniowego płodu; można podawać do: ż. pępowinowej, do przewodu żylnego, bezpośrednio do sercowo (już obecnie raczej nie)

BŁONY ERYTROCYTÓW Rh(+):

• odpowiednio spreparowane eryrocyty w kapsułkach, po podaniu p.o. działają na limf. T przewodu pokarmowego i za ich pośrednictwem mają indukować stan tolerancji immunologicznej; najefektywniejsze w lekkich postaciach choroby hemolitycznej

IMMUNOGLOBULINY:

• metoda polegająca na podaniu bardzo dużej dawki egzogennej ludzkiej Ig, co powoduje zahamowanie aktywności układu immunologicznego i ograniczenie wytwarzania endogennych p/ciał;

• cotygodniowe podawanie Ig 30-70 g preparatu jednorazowo

• b. kosztowne; tylko u pacjentek, u których poprzednie ciąże kończyły się zgonami wewnątrzmacicznymi, jako leczenie wstępne przed transfuzją wewnątrzmaciczną

Ukończenie ciąży powikłanej konfliktem serologicznym:

• przeważa pogląd, że poród drogami natury jest korzystniejszy dla noworodków, a operacyjne rozwiązanie zwiększa tylko ryzyko wzrostu immunizacji w następnej ciąży

• rozwiązanie cięciem cesarskim jest uzasadnione i celowe w przyp. cięższych postaci choroby hemolitycznej, jako najbardziej oszczędzające noworodka oraz w przyp. zagrożenia płodu, stwierdzonego w badaniu KTG, USG

• elektywne wcześniejsze ukończenie ciąży musi być oparte na b. dobrze wyposażonym oddziale noworodkowych, z pełnym zapleczem reanimacyjnym

• wraz z postępem neonatologii przedwczesna indukcje porodu przesuwano z 34 HBD, na 30, a nawet 28 HBD

81. Profilaktyka konfliktu serologicznego:

[Szymański]:

2 podstawowe kierunki postępowania:

1. prawidłowo prowadzona i ograniczona tylko do niezbędnych wskazań hemoterapia; zmniejsza to w znacznym stopniu możliwość immunizacji kobiety a/genem D poza ciążą

2. zapobieganie uodpornieniu kobiety Rh(-) przez krwinki Rh(+) płodu w okresie ciąży i w momencie jej ukończenia; istotą jest blokowanie antygenu D krwinek płodu, które przedostały się do krążenia matczynego; podaje się matce w tym celu odpowiednią dawkę oczyszczonego koncentratu przeciwciał a/D, co powoduje zahamowania wytworzenia się pierwotnej odpowiedzi immunologicznej

• skuteczność tego działania zależy od stosunku ilościowego dawki stosowanych p/ciał a/D do liczby krwinek dziecka obecnych w krążeniu matki oraz od związków czasowych zaistniałych między tymi zjawiskami:

• efekt ochronny przed immunizacją uzyskuje się wtedy, gdy osiągnie się nadmiar p/ciał nad ilością a/genu

• stwierdzono, że immunogenne działanie 1 ml krwinek płodowych można zahamować poprzez podanie 25 μg p/ciała a/D

• u większości kobiet w przyp. fizjologicznego przebiegu ciąży i porodu objętość krwinek w krążeniu matki po rozwiązaniu wynosi < 0,5 ml

• profilaktyczne podawanie Ig a/D powinno objąć wszystkie kobiety Rh(-), które nie są jeszcze zimmunizowane (brak we krwi p/ciał a/D) i których partnerzy są Rh(+) bądź ich czynnik Rh jest nieznany

• Ig a/D można podawać w czasie ciąży i po porodzie:

• W czasie ciąży:

• poronienie ciąży / krwawienie z dróg rodnych w I trymestrze, operacja ciąży pozamacicznej → 50 μg IgG a/D

• amniopunkcja wykonywana z innych wskazań niż diagnostyka konfliktu serologicznego → 300 μg IgG a/D

• krwawienie spowodowane przedwcześnie oddzielającym się łożyskiem lub z łożyska przodującego 300 μg IgG a/D; jeśli udaje się utrzymać ciążę dłużej niż 12 tyg. od podania IgG a/D → powtórzenie tej samej dawki

• pomiędzy 28-32 HBD → 300 μg IgG a/D

• Po porodzie:

• 300 μg IgG a/D przed upływem 72 h

• jeśli z jakiegoś powodu nie zastosowano IgG a/D w ciągu 72 h nie należy odstępować od immunoprofilaktyki, tylko podjąć ją, jeśli od porodu upłynęły < 2 tyg.

W celu pełnej oceny skuteczności profilaktyki:

• po porodzie (do 14 dni) oznaczenie p/ciał a/D oraz po 3 - 7 m-cach

• ochronne działanie zastosowanych p/ciał rozciąga się tylko na następną ciążę

Skuteczność profilaktyki = 98-99%; nieskuteczność może być związana z:

• zbyt mała dawka

• wytworzenie przez kobietę utajonej odp. immunologicznej jeszcze przed zastosowaniem IgG a/D

• obecność p/ciał skierowanych p/ innym a/genom niż a/gen D

82. Niektóre zakażenia bakteryjne i wirusowe z uwzględnieniem czasu trwania ciąży:

[Szymański]:

Infekcje wirusowe:

Ospa wietrzna:

• wirus Varicella zoster

• okres wylęgania 10-21 dni

• infekcja nieodpornej ciężarnej w czasie I i wczesnego II trymestru → możliwe poważne wady rozwojowe u płodu (wirus ma zdolność indukowania zaburzeń chromosomowych):

• zbliznowacenia skóry

• uszkodzenie narządu wzroku

• niedorozwój lub brak paliczków

• hipotrofia wewnątrzmaciczna

• atrofia kory mózgu

• niedorozwój psychomotoryczny

• matczyna ospa wietrzna w okresie okołoporodowym → ciężka, w 30% przyp. śmiertelna, ospa u noworodka - najbardziej narażone są dzieci , które urodziły się na 2-5 dni przed pojawieniem się wysypki u matki (p/ciała mogące zabezpieczyć dziecko są produkowane dopiero po 4-5 dniach po pojawieniu się wysypki):

• objawy ospy wietrznej u tych dzieci manifestują się 5-10 dobie życia; mogą mieć charakter rozsianego uszkodzenia narządów wewnętrznych i OUN

• zaleca się podawanie immunoglobiliny VZIG noworodkom, gdy początek matczynej infekcji wystąpił 4-5 dni przed porodem oraz do 2 dni po porodzie; alternatywnym sposobem postępowania jest opóźnienie ciąży 4-5 dni

• powikłania u ciężarnej:

• zap. OMR

• zap. m. sercowego

• KZN

• zap. stawów

• zap. płuc

• Acyclowir tylko w przyp. groźnych powikłań (zap. watroby, zap.mózgu, zap.m. sercowego

Półpasiec:

• osoby, które choruja na półpasiec, przechorowały w przeszłości ospę wietrzną, więc mają p/ciała p/ wirusowi VZ

• nawet w ostrej postaci półpaśca w czasie ciąży, nie występuje zagrożenie dla płodu;

• możliwy jest rozwój półpaśca u płodu lub noworodka narażonego na działanie wirusa VZ

Opryszczka:

• wirus Herpes simplex

• HSV 1 - opryszka błony śluzowej jamy ustnej

• HSV 2 - opryszczka dróg rodnych

• okres inkubacji 3-6 dni

• pierwsze zakażenie może być bezobjawowe lub skąpoobjawowe

• zakażenie wirusem HSV2:

• noworodek może zostać zainfekowany podczas porodu; ryzyko to jest w większe w przyp. zakażenia świeżego niż nawracającego

• objawy u dziecka pojawiają się 2-12 dni po porodzie: słaby odruch ssania, przedłużona żółtaczka, typowe pęcherzyki na skórze, rzadko uszkodzenia narządu wzroku, OUN (ryzyko rozsianej postaci, o bardzo wysokiej śmiertelności; w razie przeżycia pozostawia trwałe zmiany pomimo leczenia a/wirusowego), wątroby

Leczenie:

• acyklowir, bezpieczny, zwłaszcza w ostatnim trymestrze; może być zastosowany także w każdym okresie w przyp. zakażenia rozsianego

• rozwiązanie cięciem cesarskim i izolacja od dzieci zdrowych

Różyczka:

• wirus różyczki

• okres inkubacji 2-3 tyg.

• szczepienia ochronne dziewczynek

• wirus przechodzi przez łożysko i jego wpływ na rozwijający się płód zależy od czasu trwania ciąży, w którym nastąpiła infekcja:

• 50% płodów będzie zainfekowanych, jeśli do zakażenia doszło w czasie < 4 tyg. od zapłodnienia (część ciąż ulegnie poronieniu)

• 25% płodów będzie zainfekowanych, jeśli do zakażenia doszło w okresie 4-8 tyg. po zapłodnieniu

• 10% płodów zainfekowanych, jeśli do zakażenia dochodzi w 3 m-cu ciąży

• 1% - jeśli po 3 m-cu

• rozwój różyczki u kobiety ciężarnej na krótko przed porodem - ryzyko wystąpienia różyczki u noworodka

• wady rozwojowe:

• głuchota

• wady narządu wzroku

• wady OUN

• wady serca

• rzadziej - małogłowie, opóźnienie rozwoju psychoruchowego, anemia hemolityczna i in.

• rozpoznanie u płodu:

• p/ciała IgM p/różyczkowe w e krwi płodu (z kordocentezy)

• biopsja kosmówki

• hodowla wirusa z płynu owodniowego

• nie wolno szczepić ciężarnych; od szczepienia do planowanej ciąży muszą upłynąć min. 3 m-ce

• u każdej ciężarnej mającej kontakt z osobą chorą - badanie srrologiczne

Cytomegalia:

• wirus cytomegalii

• pierwotna infekcja matki częściej niż reaktywacja wcześniejszego zakażenia daje kliniczne objawy zakażenia noworodków

• zakażenia u dziecka może nastąpić:

• przez łożysko

• podczas porodu

• podczas karmienia piersią

• często zakażenie przebiega bezobjawowo niezależnie od czasu zakażenia

• objawy zakażenia wewnątrzmacicznego występują u 10% noworodków:

• małogłowie, zap. mózgu, zwapnienia mózgowe

• hepato-, slenomegalia, niedokrwistość

• hipotrofia wewnątrzmaciczna

• zap. płuc, zap. m. sercowego

• możliwe jest późne występowanie opóźnienia rozwoju umysłowego i uszkodzenia słuchu

• diagnostyka u płodu:

• USG

• hodowla CMV i specyficzne IgM z płynu owodniowego

• ocena kosmków łożyskowych (hodowla CMV, PCR)

• kordocenteza i badanie krwi płodu

• nie ma leczenia przyczynowego

Infekcje bakteryjne:

Listerioza:

• Listeria monocytogenes (Corynebacteriaceae)- G(+), powszechna w glebie, wodzie, ściakch, artykułach spożywczych

• infekcja u matki może przebiegać pod postacią różnych zespołów: mononukleozopodobny, grypopodobny, duropodobny

• zakażenie ciężarnej w I trymestrze → poronienie

• zakażenie w II lub III trymestrze:

• wewnątrzmaciczna śmierć płodu

• poród przedwczesny zainfekowanego płodu

• często objawy zakażenia owodni (płyn ciemny, prosówkowate ogniska martwicy w łożysku

• zakażenie wczesnopłodowe noworodka → wieloobjawowa posocznica (duszność, hepatosplenomgealia, gorączka, sinica, bradykardia)

• zakażenie okołoporodowe → monosymptomatyczne: zap. płuc. / zap. OMR

• materiał do badań bakteriologicznych: krew, PMR, wymaz z pochwy, płyn owodniowy, smółka

• leczenie: ampicylina + aminoglikozyd

Kiła - patrz pyt. 84.

Infekcje wywołane przez pierwotniaki:

Toksoplazmoza - patrz.pyt. 83

83. Toksoplazmoza a ciąża:

[Szymański]:

• Toxoplasma gondii

• odzwierzęca choroba; człowiek zaraża się:

• przez pożywienie, brudne ręce, wodę - zanieczyszczone oocytami (najczęściej z ziemi z odchodów kota)

• spożywanie surowego mięsa

• przezłożyskowy transport od matki do płodu

• kot jest ostatecznym gospodarzem pasożyta, wydala z kałem oocyty

• większość matczynych infekcji przebiega bezobjawowo

• częstość zakażenia płodu rośnie wraz z wiekiem ciąży:

w I trymestrze - 17%; część infekcji kończy się poronieniem

III trymestr - do 65%

• kliniczne objawy toksoplazmozy mogą być widoczne przy urodzeniu lub ujawniają się w okresie późniejszym:

• zap. naczyniówki i siatkówki oka

• jaskra

• napady padaczkowe

• wodogłowie i zwapnienia wewnątrzczaszkowe

• żółtaczka, hepato-,splenomegalia

• małoocze, małogłowie

• powiększenie ww. chł.

• wymioty, biegunka

• zap. płuc

• wykrycie u ciężarnej:

• specyficzne p/ciała IgM

• wykrycie u dziecka:

• obecność IgM w surowicy krwi oraz obecność cyst pasożyta w preparatach łożyska

• diagnostyka prenatalna; specyficzne p/ciała IgM we krwi płodu z kordocentezy (zwykle między 20-26 HBD)

• zastosowanie leków p/pasożytniczych powinno być ograniczone do ciężarnych z potwierdzonym świeżym zakażeniem; leki mogą zmniejszyc ryzyko wystapienia toksoplazmozy wrodzonej, ale nie eliminują go zupełnie

• spiramycyna (Rovamycin) od chwili rozpoznania do porodu

84. Kiła a ciąża:

[Szymański]:

• T. pallidum

Kiła I-rzędowa:

• okres inkubacji 10-90 dni

• objaw pierwotny w miejscu wniknięcia krętków i powiększenie oklicznych ww. chłonnych

Kiła II-rzędowa:

• po 6-8 tyg. od wygojenia zmiany pierwotnej, w przypadku niepodjęcia leczenia

• osutka kiłowa na dłoniach i stopach

• lepieże płaskie na narządach płciowych

• po 12 tyg. przechodzi w kiłę III-rzędową

Kiła III-rzędowa - po 1-20 latach utajenia; zmiany narządowe (kiła sercowo-naczyniowa i ukł. nerwowego); obecnie prawie nie spotykana

Kiła u ciężarnej:

Zakażenie może nastąpić już w 9-10 tygodniu ciąży. Ryzyko przeniesienia kiły na płód i ciężkość jej przebiegu zależy od czasu trwania zakażenia u matki. Jest ono największe w okresie krętkowicy w kile wczesnej, w dalszym przebiegu choroby zmniejsza się, lecz nie wygasa całkowicie.

Ryzyko zakażenia płodu:

Kiła I okresu - 70-100%

Kiła bezobjawowa wczesna - 40%

Kiła utajona późna - 10%

Postacie kiły wrodzonej:

1. Kiła wrodzona wczesna:

• ujawnia się w okresie noworodkowym

• niedokrwistość, hepato-, slenomegalia

• osutka pęcherzowa

• kiłowy nieżyt nosa

2. Kiła wrodzona późna:

• ujawnia się 6-16 rż:

• główne objawy to triada Hutchinsona (zap. rogówki, głuchota, zęby beczułkowte)

diagnostyka kiły:

• testy serologiczne niespecyficzne (VDRL) - może być fałszywie dodatni w przyp. ostrych chorób gorączkowych, narkotyków i.v., chorób autoimm.

• testy specyficzne - wykrywające p/ciała p/ T. pallidum:

• MHA-TP - test mikrohemaglutynacji p/ciał dla T. pallidum

• IgM FTA-ABS - test fluorescencyjny absorpcji p/ciał p/krętkowych IgM

• w czasie ciąży konieczne jest wykonanie testów przesiewowych w kierunku kiły 2x:

• w czasie pierwszej wizyty

• 28-32 HBD

• leczenie wdrożyć, gdy: VDRL >= 1:4 lub dodatni test MHA-TP

diagnostyka kiły wrodzonej:

• badania serologiczne krwi pępowinowej i noworodka

• w przyp. infekcji wewnątrzmacicznej we krwi pępowinowej obecne są tylko p/ciała IgG matczyne i endogenne IgM; istotna rolę odgrywa test FTA-ABS

85. Genetyczne aspekty wad rozwojowych:

[z Genetyki klinicznej]:

• dziedziczenie wieloczynnikowe jest najczęstszą przyczyną wad wrodzonych

• w następnej kolejności przyczynami są zaburzenia jednogenowe i chromosomowe

• uwarunkowania genetyczne odpowiadają za 1/3 wszystkich wad o znanej etiologii

• podwojenie i brak jakiegokolwiek autosomu jest prawie zawsze związane z upośledzeniem umysłowym, zaburzeniami wzrastania i cechami dysmorfii;

• często występują także mnogie wady i opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego, a ich ciężkość wyraźnie koreluje ze stopniem nierównowagi chromosomowej

• fenotypy ponad 250 chorób jednogenowych zawierają ciężkie wady wrodzone

• rozpoznanie zaburzeń jednogenowych oraz chromosomalnych ma istotne znaczenie kliniczne ze względu na duże ryzyko powtórzenia się wady w rodzinie

86. Rozpoznawanie wad rozwojowych u płodu:

[Genetyka kliniczna]:

Bezwzględne wskazania do badań prenatalnych:

• wiek ciężarnej > / = 35 lat, wiek ojca > / = 70 lat

• urodzenie dziecka:

• z chorobą monogenową (ryzyko powtórzenia 25-50%)

• z aberracją chromosomową (2-100%)

• z wadą poligenową (kilka %)

• po zapłodnieniu in vitro

• nosicielstwo u któregoś z rodziców aberracji zrównowazonej, genu choroby AR (ryzyko powtórzenia 5-100%) lub sprzężonej z chr. X (ryzyko powtórzenia 25%)

• choroba genetyczna u któregoś z rodziców:

• monogenowa (ryzyko dla dziecka - 50%)

• aberracja chromosomowa (50%)

• poligenowa (kilka%)

• poronienia nawykowe (ponieważ najczęstszą przyczyną są aberracje chromosomowe u płodu)

1. Badania prenatalne:

• diagnostyka prenatalna = wszystkie techniki badawcze wykorzystywane w celu oceny rozwoju zarodka i płodu oraz służące rozpoznawaniu chorób

• inwazyjne:

• amniocenteza

• biopsja trofoblastu

• kordocenteza

• biopsja skóry płodu

• biopsja wątroby płodu

• nieinwazyjne:

• USG

• inne techniki obrazowania medycznego

• badanie komórek płodu uzyskanych z krwi matki

AMNIOCENTEZA:

• cel: pobranie do badania próbki płynu owodniowego

• najczęściej w 16-18 tyg. ciąży, gdy objętość płynu owodniowego wynosi ok. 180 ml, a odsetek obecnych w nim żywych komórek jest najwyższy

• tzw. wczesna - 12-15 tydz. ciąży

• w warunkach pełnej aseptyki, po uprzednim zlokalizowaniu łożyska za pomocą USG, przez skórę i mm. ściany brzucha ciężarnej wprowadza się do pęcherza owodniowego igłę; cały zabieg pod ścisłą kontrolą USG

• pobiera się 10-20 ml płynu, który służy do wykonania badań:

• określenie płci płodu

• ocena kariotypu płodu

• badanie stężeń enzymów w tkankach płodu (badanie trofoblastu jest tu korzystniejsze)

• analiza DNA płodu (badanie trofoblastu jest tu korzystniejsze)

• biochemia płynu owodniowego

• zagrożenia:

• niewielkie dodatkowe ryzyko poronienia; zagrażające poronienie nie stanowi p/wskazania do amniocentezy, a wręcz jest dodatkowym wskazaniem

BIOPSJA TROFOBLASTU:

• od 10 tyg. ciąży

• pod kontrolą USG przez ścianę brzucha

• każde pobranie dostarcza 5-30 mg tkanki, którą można wykorzystać natychmiast do oznaczenia:

• płci płodu,

• określenia jego kariotypu

• badań enzymatycznych i molekularnych

• bezpośrednia analiza chromosomów płodu może być wykonana w czasie 24 h od pobrania tkanki; istnieje jednak wysoki odsetek mozaikowatości w komórkach kosmówki - w przyp. jej stwierdzenia należy wykonać badanie weryfikujące → na podstawie badania komórek pochodzących z 2-3 tygodniowej hodowli z pobranych komórek kosmówki

• badania molekularne lub testy enzymatyczne mogą zostać zakończone w ciągu 1-2 tyg. od pobrania materiału

• zagrożenia:

• biopsja trofoblastu łączy się z dodatkowym ryzykiem poronienia rzędu 2%

• w celu zapobiegania izoimmunizacji w obrębie erytrocytarnego układu grupowego Rh, po biopsji matkom Rh(-) należy podać immunoglobulinę anty-D

KORDOCENTEZA, BIOPSJA SKÓRY LUB WĄTROBY PŁODU:

• nakłucie ż. pępowinowej w okolicy ujścia łożyskowego (w celu pobrania próbki krwi płodu lub dokonania transfuzji dopłodowej)

• przez powłoki brzuszne ciężarnej

• od 18 tyg. ciąży

• wskazania:

• zakażenie płodu

• podejrzenie mozaikowatości

• obrzęk płodu o niewyjaśnionej przyczynie

• niepowodzenia hodowli komórek płynu owodniowego lub późno zgłoszona chęć badania prenatalnego

• potencjalnie uleczalne wady wrodzone

• znacznego stopnia opóźnienie rozwoju płodu o niejasnej przyczynie

• zagrożenia:

• ryzyko straty ciąży: 1%

• możliwość krwawienia płodu do organizmu matki (zagraża kobiecie izoimmunizacją w obrębie układu Rh)

• biopsja skóry - w przyp. podwyższonego ryzyka występowania u płodu poważnych chorób skóry (np. epidermolysis bullosa); pobranie wycinka drogą fetoskopii

• biopsja wątroby - w przypadku podejrzenia niektórych chorób metabolicznych (drogą fetoskopii)

1. Badania hormonalne:

Badanie biochemiczne: TEST POTRÓJNY:

• β-HCG

• AFP

• nieskoniugowany estriol

• daje wgląd w stan płodu, np.:

• AFP - ↑ w wadach cewy nerwowej, w rozszczepach powłok brzucha; ↓ w z. Downa

• ocena płodu w odniesieniu do USG, do wieku ciężarnej

• daje odpowiedź czy jest wskazanie do badania inwazyjnego

2. USG genetyczne:

BADANIE USG PŁODU:

• badanie bezpieczne dla płodu i dla matki

• wskazania:

• wyższe ryzyko wystąpienia wady wrodzonej

• optymalny czas uwidocznienia wad: 16-18 tydz. ciąży

• badanie przesiewowe - u każdej ciężarnej w celu oceny żywotności i rozwoju płodu oraz wykrycia ewentualnych wad; najkorzystniej w 18-20 HBD

• szczegółowe USG - w przypadku podwyższonego ryzyka genetycznego wystąpienia u dziecka wady lub zespołu wad; wielokrotne USG, wiek ciąży zależy od rodzaju wady

• w diagnostyce wad serca - badanie dopplerowskie

87. Ciąża powikłana chorobami układu krążenia, prowadzenie porodu:

[Pisarski]:

• wady serca poreumatyczne (głównie wady zastawki mitralnej)

• wady wrodzone (najczęściej ubytek m/przedsionkowy)

• choroba niedokrwienna serca

• zap. mięśnia sercowego i osierdzia

• wady serca, pomimo, że nie są częste u ciężarnych, to stanowią jedną z głównych przyczyn zgonów matek w związku z ciążą, porodem, połogiem

• postęp w leczeniu zachowawczym i głównie w chirurgicznym sprawił, że w ciążę zachodż kobiety, które dawniej nie miały szans na urodzenie zdrowego dziecka

Ciąża obciąża układ krążenia, dlatego często dopiero w ciąży mogą ujawnić się niektóre wady. Jedną z najbardziej niebezpiecznych wad jest czysta postać zwężenia lewego ujścia żylnego → przeciążeni prawej części serca, obrzęk płuc i w niekorzystnych warunkach może być nawet przyczyna zgonu.

Po rozpoznaniu wady serca konieczna jest ocena rezerwy m. sercowego (wg NYHA)

Istotna rolę w ryzyku dla ciężarnych obciążonych wadami serca odgrywa ich wiek. Częściej objawy niewydolności wykazują ciężarne z wadami po 35 rż, niż młodsze.

Wykładniki zagrożenia:

• niewydolność krążenia w wywiadzie (rozród wyzwala tutaj niewydolność krążenia w 75% przyp.)

• zaburzenia rytmu serca (najczęściej migotanie przedsionków); ryzyko zatorowości

• wystąpienie objawów choroby reumatycznej

• nadciśnienie płucne

Wpływ ciąży na układ krążenia u kobiet z wada serca - 3 najbardziej niekorzystne okresy:

• 32-34 HBD - największe uwodnienie krwi, a więc największa objętość krwi krążącej

• drugi okres porodu (znaczny wysiłek fizyczny)

• pierwsze dwa dni połogu (może się ujawnić brak możliwości adaptacyjnych układu krążenia do zmniejszonego koryta naczyniowego)

W tych 3 okresach nadzór powinien być najintensywniejszy, ale należy przyjąć zasadę, że u ciężarnej z wada serca niewydolność krążenia może wystąpić w każdym okresie ciąży, porodu, połogu.

Leczenie ciężarnych z chorobą serca:

• pouczenie o konieczności unikania wysiłku fizycznego (także do takiego związanego z życiem codziennym - zakupy, prace domowe)

• kilkakrotny odpoczynek w ciągu dnia

• kontrola przyrostu m.c. i spożycia soli

• preparaty Fe

W razie wykrycia objawów zaczynających się niewydolnością krążenia:

• unieruchomienie w łóżku

• ograniczenie spożycia płynów i soli

• leki uspokajające

• środki moczopędne

• coraz częściej stosuje się metodę chirurgicznego leczenia zwężenia lewego ujścia żylengo w czasie ciąży, co znacznie poprawia warunki przeżycia tych kobiet w okresie ciąży, porodu, połogu

Nadzorowanie porodu i połogu:

• poród drogami natury z reguły kończy się zabiegiem kleszczowym w celu wyeliminowania parcia

• drugi okres porodu nie powinien przekraczać 1 h

• niezadowalający postęp porodu jest wskazaniem do cięcia ces.

• Nie zaleca się stosowania OXY w czasie porodu (zmienia napięcie ścian naczyń i może wyzwolić niewydolność

• Do znieczulania bólu stosuje się środki analgetyczne, ale w małych dawkach; niektórzy zalecają znieczulenie nadoponowe

• W czasie porodu i we wczesnym połogu zaleca się profilaktyczne stosowanie a/biotyków (częste występowanie paciorkowców, jako czynnika etiologicznego w nabytych wadach serca)

88. Anemia u ciężarnych - wpływ na płód i na matkę:

[Pisarski]:

W czasie trwania ciąży w organizmie kobiety dochodzi do zmian objętościowych osocza oraz liczby krwinek czerwonych. W konsekwencji tych przemian dochodzi do rozcieńczenia krwinek czerwonych i obniżenia HTC, ale nie dochodzi do zaburzeń transportu tlenu do komórek i tkanek.

NIEDOKRWISTOŚĆ CIĘŻARNYCH - stan kliniczny wyrażający się zmniejszeniem liczby RBC, HGB i HTC i objętości krążącej masy krwinek czerwonych poniżej granic przyjętych za normę; dla III trymestru wg WHO norma ta wynosi:

Dla HGB < 11 mg%

Przyczynowo związane z ciążą, porodem i połogiem niedokrwistości to:

• niedokrwistość z niedoboru Fe

• niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego

NIEDOKRWISTOŚĆ Z NIEDOBORU Fe:

Dobowe zapotrzebowanie na Fe wynosi 0,5-3 mg, a w czasie ciąży wzrasta do 7 mg.

Przyczyny zwiększonego zapotrzebowania ciąży:

• ↑ aktywności układu hemopoetycznego

• potrzeby płodu i popłodu

• ↑ masy m. macicy

• okołoporodowa utrata krwi

Przyczyny zaburzonego wchłaniania Fe w ciąży:

• wymioty ciężarnych

• brak łaknienia

• zaburzenia dysgastryczne, np. niedokwaśność soku żołądkowego

• ciąża wielopłodowa

• choroby przewodu pokarmowego

• krótkie przerwy między kolejnymi ciążami

• przewlekłe stany zap., szczególnie układu moczowego

Objawy:

• osłabienie , senność

• ↓ tolerancji wysiłku

• ↓ aktywności psychoruchowej

• kołatanie serca, przyspieszenie czynności, szmery skurczowe nad koniuszkiem

• bóle kurczowe podudzi

• pieczenie języka, zajady w kącikach ust

• bladość, suchość skóry

• wypadanie łamliwość włosów

Zapobieganie i leczenie:

• dieta: mięso, wątroba, szpinak,

• doustne prep. Fe w III trymestrze (Ascofer, Hemofer)

• w przyp. zaburzeń gastrycznych / barku tolerancji prep. p.o. → wstrzyknięcia i.m.

NIEDOKRWISTOŚĆ MEGALOBLASTYCZNA:

W ciąży zapotrzebowanie na foliany rośnie z 200 do 400 μg/d.

Przyczyny zmniejszenia stężenia kwasu foliowego w ciąży:

• częściej u wieloródek

• częściej u młodych ciężarnych

• częściej w ciążach bliźniaczych

• częściej w krajach tropikalnych

• częściej u rasy czarnej

Objawy:

• osłabienie, szybki męczenie się

• bóle, zawroty głowy

• zaburzenia dysgastryczne

• bladożółta skóra

• bladość błon śluzowych

• tachykardia

• parestezje

• zaburzenia czucia głębokiego

• osłabienie / brak odruchów ścięgnistych

Zapobieganie i leczenie:

• dieta bogata w jarzyny, watrobę, mięso

• kwas foliowy p.o. 0,5 mg/d

• w leczeniu - 15-30 mg/d

• wit. B₁₂ - s.c. / i.m. 100 μg co 2 dni

Wpływ niedokrwistości na ciążę, poród, połóg:

Ciąża:

• niedobór Fe:

• upośledzenie czynności komórek łożyska

• niedotlenienie płodu i jego zaburzony rozwój

• kwasica metaboliczna i wady u płodu

• zwiększona umieralność okołoporodowa płodów i noworodków

• anemia w okresie niemowlęcym

• niedobór kwasu foliowego:

• zaburzenia rozowju trofoblastu

• częste wady, poronienia, hipotrofia wewnątrzmaciczna

• nieprawidłowe usadowienie łożyska

• przedwczesne oddzielenie łożyska

• anemia w okresie niemowlęcym

Poród:

• niedokrwistość może być przyczyną jego nieprawidłowego przebiegu; niedobór Fe powoduje zaburzenia na poziomie komórkowym (spadek wytwarzania ATP → osłabienie czynności skurczowej macicy; glikoliza beztlenowa → zmniejszenie kurczliwości i zmęczenie mięśniowe ); przedłużenie porodu

Połóg:

• obniżenie odporności i większa podatność na infekcje

• opóźnione gojenie i inwolucja macicy

89. Noworodek - fizjologia i patologia:

90. Badanie ginekologiczne - ródka i nieródk:

91. Nazwy łacińskie zabiegów operacyjnych i jednostek chorobowych:

92. Endometriozy:

[Pisarski]:

• choroba kobiet w wieku rozrodczym

• jest to obecność ektopowego endometrium połączonego z dużą aktywnością komórkową zmian i ich progresją, czego wyrazem może być formowanie się zrostów lub/i zaburzenie procesów fizjologicznych

Przyczyny:

• teoria Sampsona - najbardziej popularna i akceptowana

• fragmenty macicznego endometrium dostają się podczas krwawienia miesiączkowego przez jajowody do jamy otrzewnej i tam ulegają implantacji

• endometrioza jako następstwo preocesów metaplastycznych

• powiązana występowanie endometriozy ze zmianami w układzie immunologicznym:

• supresja układu immunologicznego pod wpływem promieni jonizujących lub innych szkodliwych czynników ułatwia implantację tkanek endometrium w miejsca ektopowe

• obecność krążących autop/ciał u kobiet z endometriozą (p/ciała p/jądrowe, a/fosfolipidowe)

• funkcjonalne zmiany w komórkach układu imm. u kobiet z endometriozą (obniżenie zdolności do rozpoznawania i destrukcji ektopowych komórek)

Klasyfikacja:

Wg AFS - Amerykańskiego Towarzystwa Płodności; bierze pod uwagę liczbę, rozległość i głębokość ognisk endometriozy oraz obecność zrostów i torbieli endometrialnych; opiera się na systemie punktowym; na podstawie sumy punktów określa się ciężkość choroby

I - endometrioza minimalna - 1-5 pkt.

II - endometrioza łagodna - 6-15 pkt.

III - endometrioza umiarkowana - 16-40 pkt.

IV - endometrioza ciężka - > 40 pkt.

Rozpoznanie:

DOLEGLIWOŚCI:

• ból w miednicy mniejszej

• bolesne krwawienia miesiączkowe (60-80%)

• zaburzenia rozrodu

• nieprawidłowe cykle płciowe

BADANIE PRZEDMIOTOWE:

• często tyłozgięta macica

• pogrubiałe przydatki

• guzkowatość więzadeł krzyżowo-macicznych

Rozpoznanie stawia się na podstawie wizualnej lub histologicznej dokumentacji dokonanej podczas laparoskopii.

Obecnie wyróżnia się 28 postaci endometriozy otrzewnowej, np.:

• białe naloty, dające obraz pozaciąganych blizn

• czerwone ogniska lub wyraxnie widoczne pęcherzyki

• ogniska gruczołowe przypominające kolorem i konsystencją endometrium

• żółtobrązowe ogniska

• ogniska rozszerzonych naczyń / punkcikowatych wybroczyn

Endometrioza a niepłodność:

• w zaawansowanej endometriozie torbiele endometrialne oraz liczne zrosty w miednicy mniejszej uniemożliwają owulację, wychwycenie komórki jajowej przez jajowód

• zamknięcie światła jajowodów

• niepłodność u kobiet z endometriozą minimalnego stopnia - bierze się pod uwagę

• zaburzony transport gamet, uwarunkowany nadmierną produkcją PG

• zmiany w zakresie folikulogenezy

• zaburzenia jajeczkowania

• niedoczynność ciałka żółtego

• luteinizacja nie pękniętego pęcherzyka

• hiperprlaktynamia

• zwiększona ilość p/ciał

Leczenie:

• zależy od:

• wieku

• zaawansowania choroby

• chęci posiadania dziecka

• reakcji na uprzednie leczenie

• tendencji do nawrotu choroby

• metody leczenia:

• hormonalne

• operacyjne

• skojarzone

Leczenie hormonalne:

• estrogeny - progestageny:

• pod wpływem estrogenów (tak jak w przyp. fizjologicznego endometrium) dochodzi do wzrostu implantów

• leczenie ma na celu przerwanie fizjologicznego cyklu płciowego i zahamowanie krwawienia miesiączkowego

• obecnie uważa się, że leczenie tymi preparatami powinno być zarezerwowane tylko dla kobiet, które nie chcą już mieć dzieci

• progestageny:

• działają tylko na komórki endometrium mające receptory dla progesteronu

• powodują najpierw transformację komórek, a potem ich martwicę; w tym samym czasie nasilają się ujemne sprzężenia zwrotne z podwzgórzem, czego efektem jest hipogonadotropowy hipoestrogenizm

• u kobiet z niepłodnością i endometriozą leczenie powinno trwac 6 m-cy

• danazol:

• syntetyczny steroid

• hamuje uwalnianie gonadotropin przez przysadkę i wywołuje pseudomenopauzę, ale nie zmienia podstawowego stężenia gonadotropin u kobiet przed menopauzą (zapobiega okołoowulacyjnemu szczytowi)

• agoniści GnRH:

• buserelina,

• triptorelina

• goserelina

• powodują obniżenie produkcji i uwalniania gonadotropin, pojawia się hipogonadotropizm

• leczenie tymi preparatami ocenia się na bardzo skuteczne nawet w przyp. zaawansowanej endometriozy

• znajdują zastosowanie formy Depot - np. Zoladex

Leczenie chirurgiczne:

• wskazania:

• obecność ognisk > 1 cm i/lub zrostów w miednicy mniejszej

• operuje się także niewielkie ogniska jeśli zostały one uznane za przyczynę niepłodności

• metody:

• koagulacja

• laser

• resekcja

Leczenie skojarzone:

• na ogół uważa się, że leczenie hormonalne połączone z chirurgicznym ma swoje zalety (np. fakt leki działają na ogniska niewidoczne jeszcze dla operatora)

GINEKOLOGIA - OPRACOWANIE GIEŁDY

GINEKOLOGIA PRAKTYCZNA

93. Wady wrodzone narządów płciowych: wrodzony brak pochwy i macicy, pochwa i macica szczątkowa, zarośnięcie narządów płciowych:

[Michałkiewicz]:

• wady rozwojowe obejmują zarówno narządy płciowe zewnętrzne jak i wewnętrzne; powstają w wyniku nieprawidłowości rozwojowych w okresie ich zawiązków zarodkowych

aplasia - brak danego narządu; wynik niewykształcenia się całkowitego lub częściowego przewodów Müllera, bądź ich części

hypoplasia / organa rudometaria - niedorozwój / narządy szczątkowe; wynik niepełnego rozwinięcia się przewodów Müllera

duplificationes - zdwojenia; wskutek niezrośnięcia się przewodów Müllera w odcinkach stanowiących zawiązki macicy i pochwy

septa - przegrody; wynik zahamowania prawidłowego zanikania ścian przewodów Müllera

gynatresia - brak wytwarzania światła jam macicy i pochwy; wynik nieprawidłowego udrożnienia przewodów Müllera

BRAK POCHWY I MACICY (aplasia vaginae et uteri):

• wada ta występuje w zespole wrodzonego braku pochwy i macicy - zespół Rokitansky'ego-Küstera-Hausera lub Rokytansky'ego-Phillipa

• w wyniku zahamowania prawidłowego połączenia i udrożnienia przewodów Müllera w pierwszych miesiącach życia płodowego

• stwierdza się brak pochwy, a w miejscu macicy pasmowaty zawiązek bez obecności jamy

• do agenezji pochwy (braku zawiązka) dochodzi, gdy obwodowy odcinek przewodów Müllera nie połączy się z zatoką moczowo-płciową (9 HBD)

• brak macicy i jajowodów występuje także w zespole feminizujących jąder (feminisatio testiculorum); pochwa rozwija się w postaci ślepego zachyłka jako pozostałość zatoki moczowo-płciowej

POCHWA I MACICA SZCZĄTKOWA:

• przetrwanie zawiązków narządów w postaci szczątkowej

• szczątkowa pochwa może się łączyć z litym pasmem tkankowym, które odpowiada macicy dwurożnej szczątkowej;

• jeden z rogów macicy może wykazywać obecność jamy, bez czynnej w niej błony śluzowej (uterus bicornics rudimentarius partim excavatus)

• jeden z rogów macicy może być w pełni ukształtowany, a drugi występować jako szczątkowy (uterus bicornis cum cornu rudimentario)

• jednostronny brak przewodu Müllera, z równoczesnym prawidłowym rozwojem drugiego prowadzi do powstania macicy jednorożnej (uterus unicornis)

ZAROŚNIĘCIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH:

• zarośnięcie macicy (atresia uteri) - rzadko; niekiedy zdarza się w okolicy ujścia zewnętrznego, powodując niedrożność kanału szyjki (atresia cervicalis); zarośnięcie szyjkowe spotyka się w macicach podwójnych, w jednej z dwóch istniejących szyjek

• atresia vaginalis - częściej spotykana; światło zamknięte jest na różnej wysokości, zwykle w pobliżu błony dziewiczej

• zarośnięcia błony dziewiczej (atresia hymenalis) - są najczęstsze; krew miesiączkowa zbiera się w pochwie; pacjentka odczuwa cyklicznie nasilające się bóle; leczenie - przecięcie warunkach jałowych; podobne objawy przy zarośnięciu pochwy / macicy

• nabyte zarośnięcia narządów płciowych - powstają w wyniku procesów chorobowych, toczących się w macicy lub pochwie, doprowadzających do częściowego lub całkowitego zamknięcia ich światła, a czasem tylko zwężenia (stenosis)

• stany zap. macicy i pochwy, szczególnie ropne

• środki chemiczne wprowadzone w zbyt dużym stężeniu

• niedoczynność jajników, niedobór estrogenów

• powikłanie wyłyżeczkowania jamy macicy

• choroby zakaźne wieku dziecięcego mogące przebiegać z zap. pochwy (płonica, błonica)

94. Wady rozwojowe narządów: zdwojenie całkowite i częściowe pochwy i macicy, przegrody pochwy i macicy:

[Michałkiwiecz]:

ZDWOJENIE CZĘŚCIOWE I CAŁKOWITE POCHWY I MACICY:

• częste

• typy zależą od długości niezrośniętego odcinka przewodów Müllera

• najmniej widoczna wada - macica siodełkowata (uterus sellaris) - ma wklęsłe dno, powstałe przy niezrośnięciu na krótkim odcinku

• dłuższe niezrośnięcia są przyczyną macic dwurożnych:

• jednoszyjkowych

• dwuszyjkowych

szyjki tych macic mogą wnikać albo wspólnie do pochwy pojedynczej, częściowo przegrodzonej lub każda do osobnej

• macica podwójna (uterus didelphys) - niepołączenie się przewodów Müllera na całej długości; odmianą jest macica podwójna zewnętrznie jednolita z dwiema pochwami, powstała wskutek zrośnięcia odpowiednich odcinków tych przewodów bez ich scalenia

PRZEGRODY POCHWY I MACICY:

• niezaniknięcie sąsiadujących ścian przewodów Müllera, uniemożliwiające wytworzenia się w pochwie i macicy prawidłowego światła, które zostaje całkowicie lub częściowo podzielone przez przegrodę

• macica częściowo przegrodzona (uterus subseptus) - przegroda wnika od dna macicy do jej jamy i dzieli ją częściowo

• macica całkowicie przegrodzona (uterus septus duplex s. bilocularis) - przegroda sięga od dna, poprzez całą jamę, kanał szyjki aż do jej ujścia zewnętrznego; może towarzyszyć jej podwójna pochwa

• pochwa częściowo przegrodzona (vagina subsepta) - częściowe przegrody na różnej głębokości

• pochwa całkowicie przegrodzona = podwójna (vagina septa s. duplex); macica może być prawidłowa

• najsłabiej wyrażona przegroda - przegroda błony dziewiczej, rozdzielająca jej otwór na dwie części - błona dziewicza przegrodzona = dwuotworowa (hymen septus s. duplice perforatus)

• przegrody pochwy mogą stanowić przeszkodę porodową; przegroda macicy, macica dwurożna albo podwójna często są przyczyną poronień czy porodów przedwczesnych

95. Niedorozwój macicy, macica siodłowata i dwurożna:

[Michałkiwicz]:

Opóźnienie rozwoju macicy:

• macice mniejsze od prawidłowych:

• macica hipoplastyczna - proporcjonalnie wyraźnie mniejsza

• macica atroficzna - w wyniku gwałtownej regresji masy mięśniowej; po kastracji lub w następstwie patologicznego przebiegu porodu

• macice dystroficzne - zdecydowanie mniejsze; mogą być różnej wielkości i kształtu i nie przypominają macicy fizjologicznej; posiadają nadmierne zgięcia i twardą konsystencję

macica dwurożna - patrz pyt. 94

macica siodłowata - patrz pyt. 94

Rozpoznawanie wad narządów płciowych:

• często przypadkowo, podczas badania ginekologicznego lub operacji

• badania obrazowe (USG, histerosalpingografia)

Przed podjęciem leczenia - diagnostyka w kierunku współistnienia wady układu moczowego (urografia).

Leczenie wad narządów płciowych:

• operacyjne - wskazania:

• krwiak macicy lub pochwy

• bolesne miesiączkowanie

• zarośnięcie macicy lub pochwy

• niepłodność

• obciążony wywiad położniczy

96. Rany i urazy sromu, błony dziewiczej i krocza:

[Michałkiwicz]:

Uszkodzenia świeże:

• najczęściej jako uraz porodowy

• w ginekologii:

• przypadkowe urazy

• zabiegi ginekologiczne

RANY SROMU I KROCZA:

• uszkodzenia otwarte:

• rany narządów zewnętrznych, różnie umiejscowione

• przyczyną są różne urazy - cięte, kłute, miażdżone

• obejmują wzgórek łonowy, wargi sromowe, łechtaczkę, cewkę moczową, błonę dziewiczą, przedsionek pochwy i krocze

• uszkodzenia w obrębie łechtaczki wiążą się z uszkodzeniem jej ciał jamistych i obfitym krwawieniem

• postępowanie zależy od rodzaju rany, rozległości, okresu, jaki upłynął od jej powstania:

• brzegi świeżych, niezakażonych ran - zeszycie pojedynczym szwem

• rany płytkie - jedna warstwa szwów; głębsze - dwie warstwy

• stare, zakażone, ropiejące rany - nie zeszywa się; pozostawienie do zagojenia przez ziarninowanie

• uszkodzenie cewki moczowej - zeszycie + cewnik

• leczenie niedokrwistości, p/wstrząsowe, zapobieganie p/tężcowi

URAZOWY KRWIAK SROMU (haematoma vulvae):

• uraz tępym przedmiotem; należy do uszkodzeń zamkniętych

• pęknięcie drobnego naczynia - mały krwiak; pęknięcie większego - duży narastający, z objawami wstrząsu i niedokrwistości

• narastaniu krwiaka towarzysz ból

• może rozszerzać się na pachwiny, , wzgórek łonowy, pośladki, pochwę

• leczenie - zachowawcze:

• leżenie

• okłady z lodu na srom

• a/biotyk ogólnie

• leki p/bólowe

• w przypadku gwałtownego narastania krwiaka z objawami pogłębiającej się niedokrwistości - zaopatrzenie chirurgiczne:

• nacięcie w m-cu najbardziej uwypuklonym

• usunięcie krwi i skrzepów

• zaopatrzenie krwawiącego naczynia

• zeszycie rany z pozostawieniem drenu przy podejrzeniu zakażenia / znacznym zmiażdżeniu tkanek

ROZDARCIE BŁONY DZIEWICZEJ I PRZEDSIONKA POCHWY (ruptura hymenis et vestibuli vagine):

• rozdarcie błony dziewiczej - fizjologicznie przy pierwszym stosunku; nieznaczne, szybko ustępujące krwawienie

• rozdarcie błony dziewiczej poza jej podstawę, obejmujące przedsionek pochwy - rzadko; nasilenie krwawienia może być znaczne i wymagać zaopatrzenia - zeszycie rany bez zwężania wejścia do pochwy

ROZDARCIE POCHWY (ruptura vaginae):

• rozdarcie ścian pochwy (np. brutalny stosunek)

• najczęściej w sklepieniach, rzadziej obejmuje boczne ściany

• obfite krwawienie

• zaopatrzenie po uwidocznieniu we wzierniku odpowiednim szwem

PRZEBICIE MACICY (perforatio uteri)

• powikłanie zabiegów ginekologicznych, głównie łyżeczkowania macicy; uszkodzenie narządów poza macicą występuje rzadko

• przyczyny przebicia:

• wady rozwojowe

• kruchość ścian (np. w kosmówczaku, raku macicy)

• nadmierna siła przy użyciu narzędzia nie w osi światła szyjki i jamy macicy

• miejsce i mechanizm:

• przebicie szyjki rzadko; zwykle w obrębie cieśni lub trzonu, umiejscowienie zależy od kąta jaki tworzą ze sobą trzon i szyjka

• postępowanie:

• natychmiastowe przerwanie zabiegu

• proste niepowikłane przebicie - obserwacja chorej w kierunku krwotoku, objawów otrzewnowych; okład z lodu na brzuch + a/biotyk

• przebicie w czasie ciąży - nigdy leczenie zachowawcze!

• krwotok, objawy otrzewnowe, podejrzenie uszkodzenia innych narządów - laparotomia; najbardziej radykalne postępowanie (usunięcie macicy) tylko gdy faktycznie uzasadnione (np. rak)

97. Zadawnione pęknięcie krocza III stopnia:

[Michałkiwicz]:

Ruptura perinei inveterata III gradus:

• jest to tzw. pęknięcie krocza zupełne, czyli obejmujące:

• dolny odcinek tylnej ściany pochwy

• skórę krocza na całej długości

• zwieracz odbytu

• dolny odcinek przedniej ściany odbytnicy

• zadawnione - jest wynikiem nierozpoznanego uszkodzenia poporodowego lub rozejścia się zeszytej rany

• następstwo czynnościowe - nietrzymanie stolca i gazów

• leczenie:

• operacje nie wcześniej niż 3 m-ce po porodzie; przygotowanie przedoperacyjne: środki przeczyszczające i wlewy doodbytnicze

• operacja:

• odświeżenie powierzchni pęknięcia

• oddzielenie tylnej ściany pochwy od odbytnicy

• zeszycie ściany odbytnicy

• odszukanie i zeszycie wciągniętych końców zwieracza

• zeszycie przyśrodkwoych brzegów m. dźwigacza odbytu

• plastyka tylnej ściany pochwy i krocza

• prowadzenie pooperacyjne:

• p/działanie zaparciom (stolec półpłynny)

98. Zadawnione pęknięcie szyjki i krocza:

[Michałkiwicz]:

Laceratio cervicis (colli) uterii:

• drobne poporodowe pęknięcia szyjki są częste (świadectwo: odmienny szparowaty kształt ujścia zewnętrznego u wieloródek)

• pęknięcia szyjki - przyczyny:

• zaburzenia w rozwieraniu ujścia

• porody o gwałtownym przebiegu

• porody dużych płodów

• operacje położnicze

• boczne pęknięcia:

• występują jednostronnie lub obustronnie prowadząc do wywinięcia warg części pochwowej; uwidacznia się wnętrze i błona śluzowa kanału; łatwo dochodzi do przewlekłych zakażeń i śluzowych upławów

• rozdarcie przedniej / tylnej ściany - znacznie rzadsze

• leczenie:

• drobne, bezobjawowe - nie wymaga leczenia

• operacyjne: gdy pęknięcie jest przyczyną poronień nawykowych, wtórnej niepłodności, uporczywych upławów i zap.

• leczenie operacyjne powinno być poprzedzone badaniem cytologicznym części pochwowej i kanału szyjki

• operacja:

• wycięcie blizny i uformowanie symetrycznych powierzchni, a następnie połączenie ich przez zeszycie pojedynczymi szwami

• odświeżając płaszczyzny pęknięcia należy pamiętać, że w szczycie znajduje się zwykle mały wrośnięty płat ściany pochwy; dobry efekt leczniczy zapewnia usunięcie tego płata z rany

• zadawnione pęknięcia zniekształcające szyjkę wymagają bardziej radykalnego postępowania - częściowe odcięcie szyjki i odtworzeniem ujścia zewnętrznego

99. Klasyfikacja położeń macicy:

[Michałkiwicz]:

• zmiany położenia macicy tworzą różne kombinacje; podział ogólny:

1. zmiany nachylenia trzonu macicy w stosunku do szyjki:

• anteflexio - przodozgięcie

• retroflexio - tyłozgięcie

• hyperanteflexio - nadmierne przodozgięcie

• lateroflexio - zgięcie boczne:

• sinistroflexio

• dextroflexio

2. zmiany położenia trzonu macicy w stosunku do długiej osi ciała i osi pochwy bez zmiany kąta nachylenia trzonu macicy w stosunku do szyjki:

• anteversio - przodopochylenie

• retroversio - tyłopochylenie

• lateroversio - pochylenie boczne:

• sinistroversio

• dextroversio

3. zmiany położenia macicy w całości w stosunku do miednicy:

• antepositio - przesunięcie do przodu

• retropositio - przesunięcie do tyłu

• lateropositio - przesunięcie boczne:

• sinistropositio

• dextropositio

4. skręt macicy wokół własnej osi:

• sinistrotorsio - skręt w lewo

• dextrotorsio - skręt w prawo

5. zmiany położenia macicy w stosunku do płaszczyzn poziomych:

• elevatio uteri - uniesienie macicy

• descensus genitalium - obniżenie narządów płciowych

• prolapsus genitalium - wypadnięcie narządów płciowych

Przyczyny zmian położenia macicy:

• fizjologiczne:

• np. jednoczesne wypełnienie pęcherza moczowego i odbytnicy prowadzi do uniesienia macicy

• patologiczne:

• porodowe uszkodzenia aparatu wieszadłowego

• guzy jajnika, macicy, narządów sąsiednich

• płyn w jamie Douglasa

• zrosty i zbliznowacenia pozapalne

Niepłodność nie jest przyczyną tyłozgięcia, lecz zap. przydatków, które też może stanowić przyczynę tyłozgięcia.

Nadmierne przodozgięcie:

• wiąże się zwykle z niedorozwojem macicy

• trzon macicy tak silnie zgięty, że prawie przylega do przedniej ściany szyjki

• trzon macicy znajduje się przed szyjką, która skierowana jest ku tylnej ścianie pochwy

• ostry kąt między kanałem szyjki i jamą macicy, może upośledzać opróżnianie macicy, stąd bóle, szczególnie na początku miesiączki

• może współistnieć niepłodność

• leczenie jest objawowe

100. Obniżenie i wypadanie narządów płciowych.

[Pschyrembel - gin.prakt.]

OBNIŻENIE MACICY I POCHWY (descensus uteri et vaginae) - obniżenie macicy i/lub pochwy bez przemieszczania się ich części poza pochwę; w najwyższym stopniu obniżenia część pochwowa macicy dochodzi do szpary sromowej i jest w niej widoczna

WYPADANIE MACICY I POCHWY (prolapsus uteri et vaginea) - narządy płciowe lub ich część wypadają przed srom

• WYPADANIE CZĘŚCIOWE (prolapsus partialis) - tylko część macicy (np. tylko cz. pochwowa) lub część macicy i pochwy przemieszczone są przed srom

• WYAPDANIE CAŁKOWITE (prolapsus totalis) - cała pochwa wynicowana na zewnętrz a znajduje się przed sromem; w pochwie znajduje się jak w worku macica

• obniżenie i wypadanie macicy i pochwy - najczęstszy patologiczny objaw u kobiet po 30 rż

Przyczyny:

• niewydolność dna miednicy

• uszkodzenie dźwigacza odbytu (poród z przedłużającym się naporem cz. przodującej lub poród ukończony zabiegiem położnicznym) → blizna łącznotkankowa = tkanka niewystarczająco wytrzymała

• nadmierne rozciągnięcie mm. dna miednicy (liczne porody, w krótkich odstępach)

• ciężka praca fizyczna w połogu

• zaburzenia unerwienia mm. dna miednicy (choroby rdzenia)

• osłabienie aparatu wieszadłowego:

• wrodzone

• nabyte

• zaburzenia ciśnienia śródbrzusznego (opadający, wiszący brzuch, rozejście się mm. prostych)

Przebieg:

• obniżenie się przedniej i tylnej ściany pochwy:

• przednia ściana pochwy za pośrednictwem tkanki okołopęcherzowej jest ściśle połączona z pęcherzem → zachyłek pęcherzowy (cystocele)

• obniżanie się ściany tylnej → zachyłek odbytniczy (rectocele)

• wydłużenie szyjki macicy

Objawy:

• uczucie parcia i ucisku ku dołowi

• bóle (rzadko) - okolicy krzyżowej, promieniujące do pachwin

• objawy ze strony pęcherza moczowego:

• częste oddawanie moczu w małych ilościach

• zap. pęcherza i inne ZUM

• wysiłkowe nietrzymanie moczu

• zaparcia

• niekontrolowane oddawanie gazów (jelitowych lub z pochwy)

• stan zap. pochwy z upławami

• nieprawidłowe krwawienia, krwiste upławy

Leczenie:

• obniżenie - jeśli daje objawy

• wypadanie - zawsze

• operacyjne:

• obniżenie → plastyka pochwy i krocza:

kolpoplastica anterior - nacięcie i odcięcie płata przedniej ściany pochwy, odpreparowanie ku bokom i ku górze pozostałej części skóry pochwy, oddzielenie pęcherza od szyjki przez odcięcie i przesunięcie ku górze, sfałdowanie tkanki leżącej pod pęcherzem szwami, w celu uniesienia szyi pęcherza, zbliżenie najbardziej bocznie leżących pasm tkanki łącznej okołopęcherzowej do linii środkowej = wytworzenie nowej przegrody pęcherzowo-pochwowej

kolpomyoperineoplastica (plastyka tylnej ściany pochwy i krocza) - zszycie m. dźwigacza odbytu - po nacięciu trójkątnych płatów tylnej ściany pochwy i odpreparowaniu ich ku bokom odnajduje się w głębi mm. dźwigacze odbytu i zszywa w linii środkowej; następnie zszycie pozostałych tkanek krocza, skóry i pochwy krocza

• wypadnięcie:

□ bez zachowania zdolności do współżycia:

- wycięcie macicy i pochwy; zeszycie brzuśców dźwigacza odbytu i kikutów więzadeł - szczelne zamknięcie kilkuta pochwy (po pochwie pozostaje małe zagłębienie)

□ z zachowaniem zdolności do współżycia:

• śródpowłokowe wszycie macicy (exohysteropexio modo Kocher) - macica mocowana do przedniej ściany powłok

• zachowawcze:

• ćwiczenia mm. dnia miednicy (tylko w przypadku niewydolności dna (także jako profilaktyka)

• wkładki dopochwowe (tylko gdy ryzyko operacyjne jest zbyt duże / pacjentka nie godzi się na operację); powikłania - odleżyna, zapalenia

101. Nietrzymanie moczu samoistne i wysiłkowe:

[Pisarski], artykuł:

Incontinentia urinae.

Mimowolne oddawanie moczu.

Układ zamykający pęcherz moczowy:

• zwieracz gładki

• zwieracz prążkowany (od mm. poprzecznego krocza)

• powieź łonowo-pęcherzowo-szyjkowa - podwieszająca cewkę moczową i tylną ścianę pęcherza; przeciwdziała ich obniżaniu i przemieszczaniu ku tyłowi

• sploty jamiste okołocewkowe

Podział:

1. WYSIŁKOWE

2. NAPADOWE - wypływ moczu podczas nagłego, niemożliwego do opanowania parcia na mocz:

• motoryczne - niezależny od woli skurcz m. wypieracza

• odruchowe - bez niekontrolowanego skurczu wypieracza

• ODRUCHOWE - nieprawidłowa czynność odruchu rdzeniowego (choroby rdzenia kręgowego)

• PRZELEWOWE - nadmierne rozciągnięcie pęcherza bez skurczu wypieracza; ciśnienie śródpęcherzowe > od ciśnienia zamykającego cewkę (przewlekły zastój moczu w guzach prostaty)

• POZACEWKOWE - przetoki

WYSIŁKOWE NIETRZYMANIE MOCZU:

• niekontrolowane oddanie moczu podczas obciążenia (↑ ciśnienia śródbrzusznego)

• przyczyny:

• uszkodzenie tkanki mm. dna miednicy podczas porodów

• ↓ się z wiekiem ciśnienia zamykającego cewkę (←↓ ukrwienia wskutek niedoboru estrogenów)

leczenie - operacyjne

Stopnie nietrzymania moczu:

I - miernego stopnia, podcza skichania, kaszlu, ciężkiej pracy fiz.

II - oddawanie moczu przy lekkiej pracy fizycznej, biegu, wchodzeniu po schodach

III - oddawanie moczu także w spoczynku

Leczenie operacyjne

W leczeniu chirurgicznym wysiłkowego nietrzymania moczu stosowane są liczne metody, z których najczęściej wykonuje się przezpochwowe i załonowe zabiegi podwieszające cewkę moczową (16,17,18). Przy wyborze operacji uwzględnia się stopień wydolności zwieracza cewki moczowej (ISD, intrisic sphincter deficiency) i ruchomości cewki moczowej. Jeśli dominuje niewydolność zwieracza cewki moczowej, można wykonać podwieszenie cewki sposobem Burcha bądź operację podwieszenia cewki moczowej z podparciem (operacje "temblakowe" typu sling). W przypadkach, w których przyczyną wiodącą nietrzymania moczu jest nadmierna ruchomość cewki, zastosować można jedynie ostatnią z wymienionych operacji. Zakres operacji nietrzymania moczu rozszerza się przy wypadaniu narządu rodnego, cystocele, obecności przetoki moczowej. Jak już wyżej wspomniano, przed leczeniem operacyjnym obowiązuje ocena badania urodynamicznego. Przy osłabionym mięśniu wypieraczu moczu, odstępuje się od operacji, ponieważ jej wykonanie grozi powstaniem przeszkody podpęcherzowej z zaleganiem moczu po mikcji. W przypadku wycieku moczu przy niskich ciśnieniach wewnątrzpęcherzowych konieczne staje się podciągnięcie cewki moczowej i przedniej ściany pochwy (urethrovaginosuspensio) pod odpowiednim napięciem.

NAPADOWE NIETRZYMANIE MOCZU:

• przyczyna - nadmierna aktywność m. wypieracza

• pierwotne - niedostateczne działanie rdzeniowych i korowych bodźców hamujących → niezalezne od woli skurcze wypieracza

• wtórne - stany zap., ciało obce, guzy, niedrożności poniżej pęcherza moczowego; problemy psychosomatyczne

• objawy:

• uporczywe parcie na mocz

• częstomocz i moczenie nocne

• przedmikcyjne popuszczanie moczu z jednoczesnym parciem na mocz

wysiłkowe i napadowe mogą współistnieć

Rozpoznanie różnicowe:

• badanie urodynamiczne

Leczenie:

• parasympatykolityki, leki rozkurczowo-p/bólowe, psychotropowe, uspokajające, preaparaty hormonalne, blokady nn. krzyżowych - średnia skuteczność

• ćwiczenia pęcherza moczowego i psychoterapia

102. Zapalenie cewki i pęcherza moczowego:

[Michałkiwicz]:

ZAPALENIE CEWKI MOCZOWEJ (urethritis):

• sprzyjają położenie i budowa cewki

• zwykle współ istnieje z zap. pęcherza moczowego

• etiologia:

• E. coli

• paciorkowce

• gronkowce

• P. aeruginosa

• Trichomonas vaginalis

• Neisseria gonorrhoeae - rzeżączka może się rozpoczynać ostrym zap. cewki

• objawy:

• piekący ból podczas mikcji

• częste i bolesne parcie na pęcherz moczowy

• ból i napięcie w obrębie sromu i pochwy

• błona śluzowa ujścia zewnętrznego cewki moczowej obrzęknięta, wywinięta, zaczerwieniona

• przy ucisku na tylną ścianę cewki - kilka kropli ropy

• postępowanie:

• w każdym zap. badanie w kierunku rzeżączki

• leżenie, ciepło, środki p/bólowe, spazmolityczne i a/biotyk zgodnie z a/biogramem

ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO (cystitis)

• najczęściej drogą wstępującą, znacznie rzadziej zstępującą czy przez ciągłość z narządów sąsiednich; najrzadziej drogą naczyń krwionośnych i chłonnych

• etiologia:

• 80% - E. coli

• paciorkowce

• gronkowce

• inne

• czynniki sprzyjające:

• warunki anatomiczne u kobiety

• uszkodzenia ściany pęcherza

• zaburzenia w opróżnianiu pęcherza

• cewnikowanie

• objawy:

• nagły ból w okolicy pęcherza i ujścia cewki

• częste, bolesne oddawanie moczu (ból zwłaszcza w końcowej fazie mikcji)

• gorączka

• ropomocz

• bolesność dotykowa ścian pęcherza (w badaniu przez pochwę, jak i przy palpacji nad spojeniem łonowym)

• postępowanie:

• leczenie przyczynowe zgodnie z a/biogramem

• leżenie w łózku, dieta bez drażniących przypraw, unikanie alkoholu

• środki p/bólowe i spazmolityczne

103. Przetoki moczowo-płciowe u kobiet:

[Pisarski]:

PRZETOKI MOCZOWE:

• powstają między cewkę, pęcherzem i moczowodem a narządami płciowymi

• cewkowo-pochwowe

• pęcherzowo-pochwowe

• pęcherzowo-maciczne (=pęcherzowo-trzonowe)

• pęcherzowo-szyjkowe

• moczowodowow-pochwowe - jedno-/ obustronne

PRZETOKA CEWKOWO-POCHWOWA (fistula urethrovaginalis)

• powstaje po operacjach:

• wykonanych drogą pochwową z powodu nietrzymania moczu,

• po przedniej plastyce pochwy,

• wycięciu macicy,

• operacji torbieli i uchyłku cewki

• ropnia okołocewkowego

• lub po urazie krocza

rozpoznanie:

• wywiad - wyciekanie moczu z pochwy podczas oddawania moczu, czasem bezpośrednio po zakończeniu mikcji

• badanie we wziernikach

• ewentualnie zgłębnikowanie przetoki od strony pochwy

• trudności - przy istnieniu tzw. przetoki włosowatej - mocz przedostaje się w niewielkiej ilości do pochwy i tylko przy silnym parciu; wprowadza się do pęcherza 200 ml płynu podbarwionego indygokarminem, a do pochwy gazik i poleca się chorej oddać mocz przy silnym parciu; podbarwienie gazika → istnienie przetoki

leczenie:

• zachowawcze można stosować tylko przy wąskiej przetoce, przebiegającej skośnie

• pozostałe przypadki - leczenie operacyjne

PRZETOKA PĘCHERZOWO-POCHWOWA (fistula vesicovaginalis)

• najczęściej w szczycie pochwy

• zwykle po operacji usunięcia macicy

• chora z dużą przetoką w ogólne nie oddaje moczu - wycieka on z pochwy

• drobne przetoki powodują niewielkie, stałe wyciekanie moczu

• przetoce położonej w okolicy szyjki pęcherza może towarzyszyć wysiłkowe nietrzymanie moczu

rozpoznanie:

• badanie przez pochwę

• badanie we wziernikach

• cystoskopia (położenie pęcherzowego ujścia przetoki), urografia

• drobna przetoka przebiegająca skośnie - czasem trzeba wypełnić pęcherz i obserwować jego wyciekanie

• może wypełnić pochwę tamponem - zabarwienie tamponu pozwala rozpoznać przetokę, ale nie jej lokalizację

leczenie:

• operacyjne

PRZETOKA PĘCHERZOWO-MACICZNA (fistula vesicouterina) i PĘCHERZOWO-SZYJKOWA (fistula vesicocervicalis):

• są spowodowane najczęściej urazem położniczym; rzadkie

• objawy - nietypowe; przetoka jest często jednokierunkowa; okresowo może się pojawić ↑ wydzieliny z pochwy - niewielka ilość moczu dostająca się do pochwy przy silnym parciu

• rozpoznanie:

• może być kłopotliwe

• cystoskopia i fistulografia - podstawa rozpoznania

• próba wypełnienie pęcherza podbarwionym płynem i obserwacja jego wyciekania w pochwie może nie dawać pewnego wyniku

• leczenie operacyjne - ułatwia (o ile to możliwe) wprowadzenie do przetoki cewnika moczowodowego i przesunięcie go aż do pochwy

PRZETOKA MOCZOWODOWO-POCHWOWA (fistula ureterovaginalis)

• powstaje podczas operacji brzusznych, najczęściej podczas poszerzonej operacji usunięcia macicy, wskutek napięcia, przecięcia, zmiażdżenia lub martwicy moczowodu

• wyciekanie moczu z pochwy pojawia się między 16-14 dniem po operacji

• typowym objawem jednostronnej przetoki jest stałe, rytmiczne wyciekanie moczu z pochwy

rozpoznanie:

• badanie przez pochwę

• urografia

• kiedy obraz jest niejasny cewnikuje się moczowód

leczenie - tylko operacyjne; wybór metody zależy od stanu nerki

RÓŻNICOWANIE:

• do pochwy wprowadza się 3 gaziki, jeden po drugim → wypełnienie pęcherza moczowego indygokarminem → polecenie pacjentce kaszlu lub parcia → wydalenie barwnika z pęcherza moczowego → wyjęcie gazików:

• zabarwiony gazik leżący najpłycej (najbliżej ujścia cewki) → wysiłkowe nietrzymanie moczu

• zabarwiony tylko najgłębiej włożony gazik → przetoka pęcherzowo-pochwowa

• próbę można uzupełnić podaniem indygokarminu i.v. → ponowne wprowadzenie 3 gazików:

• zabarwiony najgłębiej wprowadzony gazik, a w poprzedniej próbie nie wykazano przetoki pęcherzowo-pochwowej → przetoka moczowodowo-pochwowa

104. Stany zapalne sromu ze szczególnym uwzględnieniem zapalenia gruczołu przedsionkowego, kłykciny kończyste:

[Michałkiwicz], [Pisarski]:

ZAPALENIE SROMU (vulvitis)

• objawy subiektywne:

• pieczenie

• świąd

• ból

• objawy obiektywne:

• zaczerwienienie

• obrzęk

• nadmierne ucieplenie

• wzmożone uwilgotnienie

• czasem obrzęk i bolesność ww. chł. pachwinowych

• przyczyny:

• urazy (uszkodzenia, zranienia błony śluzowej, otarcia naskórka, maceracja skóry)

• bakterie ropotwórcze - rzadko; sprzyjają przetoki pęcherzowo-pochwowe, odbytniczo-pochwowe, rozpad tkanek neo, rzeżączka, rzęsistkowica, grzybica; owsiki, wszy łonowe

• czynniki chemiczno-termiczne - nierpawidłowa higiena osobista (zbyt gorąca woda, zbyt stężone środki dezynfekcyjne)

• zaburzenia hormonalne - szczególnie w okresie menopauzalnym i postmenopauzalnym

• choroby ogólne: cukrzyca, mocznica, zap. nerek, niedokrwistość złośliwa, białaczki, ziarnica, bardzo rzadko błonica, róża

• postacie:

1. ostre zap. sromu pierwotne i wtórne, (vulvitis acuta primaria et secundaria)

2. przewlekłe zap. sromu

3. zap. mieszków włosowych sromu (folliculitis simplex vulvae)

4. czyraczność sromu (furunculosis vulvae)

• etiologia - najczęściej gronkowce

• infekcja mieszków włosowych na zewnętrznej stronie warg sromowych

• leczenie a/biotyk zgodnie z a/biogramem

5. opryszczka sromu (herpes vulvea)

6. brodawka zwykła (verruca vulgaris)

7. kłykciny kończyste (condylomata acuminata)

8. drożdżyca sromu (candidiasis vulvae):

• szczególnie często u chorych z cukrzycą i cukromoczem

• cały srom zmieniony zap.

• należy zlecić: bad. ogólne moczu i poziom glukozy we krwi

• częste zakażenie u ciężarnych, pacjentek stosujących a/koncepcję p.o.

• najczęściej pierwotnym m-cem zakażenia jest pochwa

• leczenie: wyrównanie cukrzycy; leczenie grzybicy pochwy

9. wrzód miękki weneryczny (ulcus molle):

• etiologia - H. Ducreyi

• liczne bolesne owrzodzenia na skórze sromu

• zap. ww. chł. pachwinowych, z możliwością ich ropienia

10. kiła (lues, syphilis)

• owrzodzenie pierowotne

• lepieże płaskie

11. ziarniniak weneryczny (lymphogranuloma venereum):

• etiologia - Ch. trachomatis

12. ziarniniak pachwinowy (lymphogranuloma inguinale)

• przenoszony drogą płc.

• czynnik etiologiczny nieznany

13. gruźlica (tuberculosis):

• sromu - bardzo rzadka postać

• zmiany sromu wtórne do innych zmian w narządzie rodnym

• wrzód o zatartych, sinawych granicach

14. wesz łonowa (pediculosis pubis)

• leczenie - Jacutin (heksachloroheksan)

15. świerzb (scabies):

• Sarcoptes scabiei

• leczenie - Jacutin

16. owsica:

• Eneterobius vermicularis

• przenoszona z okolic odbytu

• głównie u dzieci

17. zap. na skutek reakcji nadwrażliwości:

• leki, detergenty, pudry, kremy a/koncepcyjne, prezerwatywy, krążki dopochwowe

• leczenie - krem cynkowy, maść z hydrokortyzonem, leki a/histaminowe, leki sedatywne w celu uspokojenia i złagodzenia świądu i drapania

Leczenie:

• przyczynowe i objawowe:

• zmywanie wodą

• ścięcie włosów

• leżenie w łóżku nasiadówki i okłady z nadmanganianu potasu, kwasu bornego, osuszanie miękkim ręcznikiem

• maści p/zap. i p/świądowe

• fiolet gencjany

• leki uspokajające p.o.

• utrzymywanie czystości, unikanie podrażnienia

KŁYKCINY KOŃCZYSTE:

• etiologia:

• HPV 6 (najczęściej) i 11, rzadziej 16, 18

• wirusy są przenoszone drogą płciową

• okres inkubacji kilka tyg.

• mogą pojawiać się na sromie, w okolicy odbytu, w pochwie, na szyjce macicy

• powstawaniu sprzyjać mogą przewlekłe infekcje i wszelkie stany obniżenia odpowrności, niska higiena osobista; predysponowane są kobiety w ciąży i połogu

• tendencja do nawrotów

rozpoznanie:

• mikroskopowo (mikroskop elektronowy) - pogrubiały nabłonek z tzw. koilocytami w komórkach (zakażone wirusem komórki) + rogowacenie

• obecność DNA wirusa w komórce - metodą PCR

• w 7-10% przyp. rozwój neo

• na sromie:

- w każdym miejscu, wielkość 1mm-2 cm

• leczenie:

• laseroterapia

• następowa pielęgnacja i postępowanie a/septyczne jako prewencja zakażenia

ZAPALENIE GRUCZOŁU PRZEDSIONKOWEGO

Abscessus glandulae Bartholinii, bartholinitis:

• zaczerwieniony, bardzo bolesny I często chełbocący przy dotyku guz w dolnej części wargi sromowej większej (zap. ostre)

• najczęściej zakażenie paciorkowcowe, rzeżączkowe, rzadziej E. coli

• w każdym wieku

• objawy:

• silny ból z powodu nadmiernego napięcia

• obrzęk zap. tkanek, nasilający się podczas chodzenia, siedzenia, defekacji wskutek napięcia mm. i ucisku na ropień

• szpara sromowa wypukła łukowato

• czasem temp. ciała do ok. 38°C

• postacie:

• ostra - z typowym umiejscowieniem w dolnej części warg sromowych większych i z typowymi objawami zapalenia; jeżeli stan ten nie cofa się po leczeniu zachowawczym stosowanym przez kilka dni - możliwość samoistnego przebicia się przez wewnętrzną ścianę wargi sromowej mniejszej; po odpłynięciu ropy chora odczuwa ulgę, dolegliwości ustępują; miejsce przebicia szybko zarasta

• przewlekła, nawracająca - wielokrotne, okresowe wznowy zapalenia z powstawianiem ropnia wywołanego zjadliwymi bakteriami pozostałymi w tkance; przewlekła - guzek wielkości fasoli między wargą sromową większą a mniejszą, twardy, niebolesny

• torbiel zastoinowa - powstaje w następstwie powtarzający się zap.; dochodzi do zarośnięcia przewodu wyprowadzającego i zatrzymania wydzieliny w gruczole; różnej wielkośći torbielowaty guz

• postępowanie

• zawsze badanie w kierunku rzeżączki

• ostry stan - leżenie w łóżku, po rozpoznaniu chełbotania - nacięcie z drenażem ropnia

• okres przewlekły - w postaci nawracającej leczenie jak w ostrej; całkowite wyleczenie dopiero po wycięciu gruczołu (nie wcześniej niż 3 m-ce po wyleczeniu ostrego zap.)

• torbiel zastoinowa - operacyjne usunięcie torbieli lub jej marsupializacja

105. Zapalenie pochwy:

[Pisarski]:

Najczęstsze patogeny:

• C. albicans

• T. vaginalis

• N. gonorrhoeae

• G. vaginalis

• Ch. trachomatis

GRZYBICZE ZAPALENIE POCHWY:

• najczęściej - Candida albicans

• oprócz zap. pochwy, wywołuje też zap. sromu

• dotyczy najczęściej:

• cukrzyków

• ciężarnych

• stosujących a/konc. p.o.

• pacjentek w trakcie a/biotykoterapii i inne stany obniżenia odporności

• zakażenie jest też przekazywane na drodze płciowej

• objawy:

• wspóltowarzyszący stan zap. sromu i przedsionka pochwy (podrażnienie, zaczerwienienie, pieczenie, ból, świąd)

• obecność zmiennej ilości gęstej, białawej wydzieliny; upławy są „serowate” grudkowate

• zaczerwienione ściany pochwy, wzmożone napięcie podczas badania ginekologicznego

• rozpoznanie:

• rozmaz

• badanie mikrobiologiczne

• bad. ogólne moczu (glukoza)

• leczenie:

• miejscowe preparaty p/grzybicze z zawartością natamycyny, ketokonazolu, mykonazolu, imidazolu; najczęściej - Pimafucin / Clotrimazolum; 2 x dziennie 1 globulka do tylnego sklepienia pochwy przez 5 dni lub jednorazowe założenie 500 mg Clotrimazolum do tylnego sklepienia pochwy przed snem

• ogólne leczenie p/grzybiczne (Nystatyna, Diflucan)

ZAKAŻENIE Trichomonas vaginalis:

• na drodze płciowej / nieprzestrzeganie zasad higieny osobistej

• objawy:

• obfita wydzielina, rzadka, zielonożółtawa, o charakterystycznym zapachu z obecnością pęcherzyków gazu

• zaczerwienione ściany pochwy, liczne punkcikowate owrzodzenia typu „strawberry spots”

• wzmożone napięcie podczas badanie ginekologicznego

• zakażenie może przebiegać bezobjawowo

• rozpoznanie:

• kropla wydzieliny z kroplą 0,9% Na Cl oglądana pod mikroskopem świetlnym na obecność rzęsistka

• leczenie:

• metronidazol (Clont, Flagyl) p.o. (2x400 mg przez 5 dni) lub w dawce jednorazowej 2g (tynidazol, ornidazol) lub dopochwowo (1 x 500 mg przez 5 dni)

• leczenie partnera (T. vaginalis w cewce moczowej i pod napletkiem)

ZAKAŻENIE Gardnerella vaginalis:

• pałeczka G(-)

• objawy:

• wydzielina o charakterystycznym zapachu, nie wywołująca podrażnienia sromu, szarobiaława, z małymi pęcherzykami

• rozpoznanie:

• test Amesa - kropla wydzieliny zmieszana z 10% KOH → zapach amoniaku

• rozmaz - obecność skupisk komórek nabłonkowych

• badanie bakteriologiczne

• leczenie - jak w T. vaginalis

ATROFICZNE ZAPALENIE POCHWY:

• = starcze zapalenie pochwy

• spowodowane atrofią pochwy i sromu (ścieńczenie nabłonka, utrata glikogenu w komórkach nabłonka, zaburzenie pH pochwy)

• objawy:

• obfita wydzielina ropna, podbarwiona krwisto

• pieczenie i dyskomfort w okolicy sromu

• zaczerwienienie ścian pochwy

• często współistniejące zmiany neo w macicy

• leczenie:

• po wykluczeniu neo, estrogenoterapia

ZAPALENIA POCHWY I SROMU U DZIECI:

• przyczyny:

• zaniedbania higieniczne

• ciało obce w pochwie

• molestowanie seksualne

• zakażenia paciorkowcowe

• zakażenie grzybicze, bardzo rzadko T. vaginalis

• objawy:

• bolesność, dyskomfort podczas mikcji

• zaczerwienienie skóry sromu, pieczenie

• wydzielina

• świąd

• rozpoznanie:

• badanie bakteriologiczne

• badanie per rectum (na obecność ciała obcego)

• leczenie:

• przyczynowe

• higiena

106. Stany zapalne szyjki macicy i trzonu macicy:

[Pisarski]:

ZAPALENIE SZYJKI (cervicis):

• najczęstsza, zwykle przewlekła i nawracająca choroba narządów płciowych

• patogeneza - zakażenie wstępujące z pochwy:

• Chlamydia

• E. coli

• N. gonorrhoeae

• Paciorkowce

• Gronkowce

• HPV 2

• Grzyby

• Bakterie beztlenowe

• często do przewlekłych postaci dochodzi wskutek poporodowych pęknięć szyjki

• może być następstwem poronienia samoistnego lub przerwania ciąży

• zmniejszona odporność na zakażenia w hipoesrtogenizmie

rozpoznanie:

• wywiad:

• gęste, cuchnące (ropne) upławy, świąd, pieczenie sromu; nawroty po leczeniu najczęściej po miesiączce

• bóle krzyża, wynikające z odczynu zap. naczyń chłonnych okolicy krzyżowo-macicznej

• bóle w podbrzuszu, podczas stosunków, spowodowane przekrwieniem miednicy mniejszej

• częste i bolesne oddawanie moczu, powstałe na skutek wtórnego zap. tylnej części cewki moczowej

• badanie ginekologiczne:

• z badaniem we wziernikach oraz pobraniem wymazów bakterioilogicznych

• oglądanie szyjki - zaczerwienienie tarczy części pochwowej, gęsta, śluzow-ropna wydzielina wypływająca z kanału szyjki; mogą być widoczne stare pęknięcia szyjki, nadżerka, przerost szyjki i pęcherzyki Nabotha

• powikłania:

• upławy

• zwłóknienie i stwardnienie szyjki, powodujące utrudnione rozwieranie się ujścia lub jego całkowity brak podczas porodu

• niepłodność, wynikająca z właściwości śluzu szyjkowego - gęsty, lepki,z dużą ilością leukocytów jest nieprzenikliwy dla plemników i uniemożliwia zapłodnienie

• zakażenie układu moczowego

• zakażenie wstępujące (do błony śluzowej macicy, przydatków, otrzewnej miednicy mniejszej), zstępujące (zap. pochwy) oraz zakażenie szerzące się do przymacicz

• leczenie:

- dwoinka rzeżączki - penicylina

- Chlamydia - tetracykliny

- beztlenowce - metronidazol

• miejscowe leczenie preparatem Albothyl lub azotanem srebra (wacik nasączony roztworem 5-10% pozostawiany w kanale szyjki na 1-2 min. i co ok. 30 s obracany; przyżeganie powtarzać przez co 10-12 dni, nie: przed, podczas i krótko po miesiączce), jeśli nieskuteczne koagulacja

ZAPALENIE TRZONU MACICY (endometritis)

• w okresie rozrodczym nie jest częste; barierą ochronną sa bakterie kwasu mlekowego pochwy i śluz szyjkowy

• najczęściej na drodze wstępującej

• patogeny jak w zap. szyjki

• tylko w przyp. zap. gruźliczego jest to zap. krwiopochodne

• czynniki sprzyjające:

• zakażenia po poronieniach

• zakażenia podczas porodu / połogu

• zakażenie wstępujące z kanału szyjki (najczęściej Chlamydia i rzeżączka)

• jatrogenne zap. wksutek zabiegu (biopsja endometrium, założenie wkładki, założenie ładunku radu)

• rozpoznanie:

• często skąpowobjawowe

• podczas badania palpacyjnego powiększenie macicy lub jej bolesność - zap. także warstwy mięśniowej

• bóle w podbrzuszu gorączka - gdy stan zapalny przekroczy granice błony śluzowej

• proces przechodzi często na jajowody, powodując ich zap.; najczęściej podczas miesiączki lub po niej; objawy zap. przydatków

• USG, histeroskopia

• Badanie histopatologiczne wyskrobin z jamy macicy (wyłyżeczkowanie dopiero po opanowaniu ostrych obj.)

• leczenie:

ostre zap:

• wypoczynek, leżenie w łóżku

• leki rozkurczowe p/bólowe

• antybiotyk o szerokim spektrum najlepiej wg antybiogramu i glikokortykoidy

• gorączka > 38° → profilaktycznie heparyna w celu zopobiegania wstrząsowi bakteryjnemu

przewlekłe zap:

• głównym objawem są nieprawidłowe krwawienia - pomocne jest stosowanie estrogenów (właściwości regenerujące); estroegny głównie po poronieniach, bądź po porodzie; w celu uzyskania przemiany wydzielniczej endometrium - preparaty gestagenne, których odstawienie powoduje krwawienie z odstawienia i wydalenie błony śluzowej wraz ze zmianami zap.

• jeżeli po leczeniu hormonalnym nieprawidłowe krwawienia utrzymują się → wyłyżeczkowanie jamy macicy

• w okresie menopauzy przed leczeniem hormonalnym, zawsze wykluczyć ca endometrium

107. Pierwotne i wtórne zapalenie przymacicza i przydatków (różnicowanie):

[Pisarski], [Michałkiwwicz]

Adnexitis

• jest to łączne zap. jajowodów i jajników (salpingo-oophoritis)

• najczęściej u kobiet w okresie dojrzałości; rzadko przed pierwszą miesiączką

Patogeneza:

• na drodze wstępującej z pochwy przez kanał szyjki i jamę macicy

• na drodze zstępującej drogą krwi lub bezpośredniego przejścia na przydatki (z jelita, otrzewnej)

• po operacjach (brzusznych i pochwowych)

Drobnoustroje:

• zakażenie wstępujące:

• N. gonorrhoeae

• beztlenowce

• aciorkowce

• gronkowce

• Chlamydia

• Sprzyają:

□ miesiączka

□ poronienie

□ poród, połóg

□ łyżeczkowanie jamy macicy

□ wkładka wewnątrzmaciczna

□ HSG, persuflacja

• zakażenie zstępujące krwiopochodne:

• prątki gruźlicy

• rzadziej: dur brzuszny, dur rzekomy, angina, błonica, inne choroby zakaźne

Rozpoznanie:

Zapalenie ostre:

• triada objawów:

• ból podbrzusza

• gorączka

• zap. otrzewnej miednicy mniejszej

• objawy rozpoczynają się najczęściej po miesiączce lub po poronieniu

• w badaniu ginekologicznym żywa bolesność uciskowa oraz nacieki zap. okolicy przydatków

• bolesne jest badanie macicy i poruszanie nią

• podbrzusze może być tak napięte, a bolesność tak duża, że uniemożliwia to badanie

Zapalenie podostre:

• po ustąpienie gwałtownych objawów jest możliwe dokładne badanie

• ból podbrzusza

• temp. < 38°C

• nie ma objawów podrażnienia otrzewnej

Zapalenie przewlekłego:

• jest wynikiem niedoleczenia

• temp. ciała w normie

• tylko niewielka bolesność uciskowa przydatków

• powstaje tkanka bliznowata dająca zrosty, które unieruchamiają przydatki

• rozrost tkanki łącznej → jajowód gruby, sztywny, bez ruchów perystaltycznych, błona śluzowa zastąpiona tkanką bliznowatą

• zapalenie przydatków jest klasyczną chorobą nawracającą; u kobiet z zap. przewlekłym miesiączka (przekrwienie narządów) i oziębienie stanowią szczególne zagrożenie nawrotem; podobne ryzyko niesie nadmierny wysiłek fizyczny

• pacjentki skarżą się na dolegliwości podczas współżycia, upławy, zaburzenia miesiączkowania i bolesne miesiączkowanie

Powikłania zap. przydatków:

• ropniak jajowodu

• ropień jajnika

• ropień jajowodow-jajnikowy

• pęknięcie w/w

• powstanie przetok

• ropień jamy Douglasa

• zapalenie przymacicz

Skutki przebytego zap. przydatków:

• niepłodność - wskutek niedrożności ajajowodów

• ciąża jajowodowa

• utrwalone tyłozgięcie macicy

Różnicowanie:

• zap. wyrostka:

objawy	Zap. przydatków	Zap. wyrostka
Wymioty	rzadko	b. często; jako pierwszy objaw
Napięcie powłok brzusznych	mniejsze i później	większe
Miejsce największej bolesności	podbrzusze, miednica mniejsza, jama Douglasa	podbrzusze - pkt. McBurney'a, śródbrzusze
Bolesność tylnego sklepienia	żywa	słaba
Ból przy poruszaniu cz. pochwową	+	-
Bolesność podczas bad. per rectum	przy wprowadzaniu palca	bolesność głęboka
OB		
Leukocytoza	mniejsza	większa

• ciąża jajowodowa

• endometrioza

• rak jajnika

• skręt szypuły jajnika

• krwawienie z pęcherzyka jajnikowego

• zap. uchyłka Meckela

• zap. pęcherzyka żółciowego

• kamica moczowodowa

• zakrzepowe zap. żył miednicy mniejszej

• zap. przymacicz

Leczenie:

Zap. ostre:

• hospitalizacja

• bezwzględne leżenie, regulacja wypróżnień

• leki p/bólowe

• wysoka gorączka → heparyna

• antybiotyk o szerokim spektrum najpierw pozajelitowo, potem p.o. +/- glikokortykosteroid

• ostatnio zaleca się wczesne leczenie operacyjne stanów ropnych

Zap. podostre:

• celem leczenia jest wywołanie przekrwienia przez intensywne ogrzanie → rozpuszczenie włóknikowych zlepów, resorpcja wysięku i wygojenie

• długie wypoczywanie w łóżku, uregulowanie wyporóżnień

• ciepłe, wilgotne okłady

• jeśli nawrót gorączki → antybiotyk

• leki p/zap. i p/bólowe

Zap. przewlekłe:

• wskazane sanatorium na 4-6 tyg. (kąpiele borowinowe - Połczyn Zdrój, Krynica, Cieplice, Kołobrzeg)

• leki p/zap. i rozkurczowe

• zaostrzenie → postępowanie jak w ostrym

• rozważa się leczenie chirurgiczne

Rokowanie:

• zależy od momentu rozpoznania i skuteczności zastosowanej terapii; wczesne rozpoczęte leczenie zapobiega przewlekaniu się procesu

• przedłużająca się choroba →↑ ryzyka rozwoju powikłań

ZAPALENIE PRZYMACICZA (parametritis)

• w odróżnieniu od zap. przydatków toczy się pozaotrzewnowo

• podział:

• p. anterior - zap. przy i okołopęcherzowe

• p. media - zap. przymacicza właściwego

• p. posterior - zap. okołoodbytnicze

• przyczyny - współistnienie ze stanami zap. macicy:

• zakażenia porodowe (pourazowe)

• zakażenia po poronieniach

• powikłanie zabiegów ginekologicznych

• szerzy się drogami krwionośnymi i chłonnym

• postacie:

• wysiękowa

• ropna

• największe niebezpieczeństwo - przejście na otrzewną

• objawy zap. ostrego

• gorączka,dreszcze

• złe samopoczucie

• bóle podbrzusza

• bole okolicy krzyżowej

• rozpoznanie:

• na podstawie zmian stwierdzonych podczas badania przez pochwę i per rectum

• wysięk → wyczuwalne obrzmienie i napięcie

• ropień → chełbotanie

• zap. przymacicza tylnego:

• zakażenie wnika od strony zap. zmienionej szyjki, dając odczyn o charakterze zap. przewlekłego

• schorzenie odbytnicy lub tylko zaparcia mogą powodować przejście drobnoustrojów na tkankę okołoodbtniczą i więzadła odbytniczo-maciczne

• zmiany w tych więzadłach - parametritis spastica

• przewlekłe zap.:

• ból w okolicy krzyżowej

• ból podczas tosunku

• dolegliwości podczas oddawania stolca i gazów

• bóle przy przepełnionym pęcherzxu

• bolesność więzadeł odbytniczo-macicznych podczas badania; więzadła pogrubiałe i napięte

• różnicowanie:

• nacieki neo

• zmiany kostno-stawowe kręgosłupa i miednicy

• leczenie:

• zap. ostre - jak zap. przydatków; ropień - nakłucie

• przewlekłe - leczenie sanatoryjne, ciepłe okłady, leki rozkurczające, p/bólowe; antybiotykoterapia nieskuteczna; ostrzykiwanie przymacicza roztworami antybiotyku, hydrokortyzonu, polokainy (???)

• ostrzykiwanie więzadeł polokainą (???)

108. Zapalenie otrzewnej miednicy małej i ropień zatoki Douglasa:

[Michałkiwicz]:

ZAPALENIE OTRZEWNEJ MIEDNICY MNIEJSZEJ (palveoperitonistis)

• etiologia - taka sama jak zap. macicy i przydatków

• jest to zakażenie wtórne, które szerzy się przez ciągłość

• przyczyny:

• wyciek zap. z ujścia jajowodu

• zabiegi diagnostyczne (przedmuchiwanie jajowodów, HSG)

• powikłane zabiegi wewnątrzmaciczne (np. przebicie macicy)

• urazy tylnego sklepienia pochwy

• zropiała ciąża ektopowa

• skręt guza jajnika / uszypułowanego mięśniaka

• zakażenie połogowe

• przebieg:

• otrzewna miednicy mniejszej przekrwiona, zmętniała

• w krótkim czasie tworzy się nad nią „dach” z jelit, sieci, macicy, przydatków i pęcherza moczowego

• rozległe zrosty (czasem prawie zarośnięcie jamy Douglasa)

• ograniczony do jamy Douglasa zap. wysięk, mogący zmieniać się w ropień

• objawy:

• wysoka gorączka

• przyspieszone tętno

• odruchy wymiotne

• ból i bolesność uciskowa w podbrzuszu

• wzmożone napięcie mm. i obrona mm.

• wzdęcie jelit

• bolesność przy badaniu tylnego sklepienia pochwy

• różnicowanie:

• ciąża ekktopowa

• zap. wyrostka

• ostre zap. przydatków

• leczenie - jak w ostrym zap. przydatków

ROPIEŃ ZAGŁĘBIENIA ODBYTNICZO-MACICZNEGO (JAMY Douglasa) - abcessus cavi Douglasi:

• wtórnie w następstwie zap. przydatków

• należy o nim myśleć, gdy podczas leczenia zap. przydatków ustępują gwałtowne objawy otrzewnowe, poprawia się ogólne samopoczucie, a mimo to utrzymuje się gorączka przy prawidłowym tętnie

• wskazówką mogą być śluzowe biegunki, niekiedy porażenie odbytu lub zwieracza cewki moczowej

• objawy:

• ciastowate uwypuklenie tylnego sklepienia pochwy z chełbotaniem

• wolne miejsce między wysiękiem a ścianą miednicy (szerokości palca badającego)

• wysięk między najczęściej pogrubiałymi więzadłami odbytniczo-macicznymi

• zazwyczaj nie ulega resorpcji; może dojść do samoistnego przebicia się ropnia, najczęściej do odbytnicy, rzadziej jelita cienkiego, pochwy; niekiedy może być przyczyną rozlanego zap. otrzewnej

postępowanie:

• szpitalne; przy chełbotaniu - punkcja; nie drenuje się; (ryzyko przetoki)

• badanie bakteriologiczne

• podczas punkcji płyn surowiczy - antybiotyk do jamy Douglasa

109. Rzęsistkowica:

patrz pyt. 105

110. Drożdżyca pochwy:

patrz pyt. 105

111. Gruźlica narządów płciowych:

[Michałkiwicz]:

Tuberculosis genitalis

• jako powikłanie utajonego zakażenie gruźliczego, toczącego się w innym miejscu ustroju

• zajęte narządy:

• jajowody (90%)

• błona śluzowa macicy (60-70%)

• jajniki (50-54%)

• srom, pochwa, szyjka macicy - najrzadziej

• drogi zakażenia:

• krwionośna z ogniska w innym narządzie

• przez ciągłość z otrzewnej

GRUŹLICA JAJOWODÓW:

• zawsze obustronna; postacie:

• prosówkowa otrzewnej jajowowdów (persisalpingitis tuberculosa miliaris)

• gruźlica śródmiąższowa (salpingitis interstitialis tbc)

• gruźlica błony śluzowej (endosalpingitis tbc)

• guzowate zap. gruźlicze (salpingitis nodosa tbc)

• przewlekłe zap. zanikowe (salpingitis chronica atrophica)

• gruźlica wrzodziejąco-serowata (salpingitis tbc ulcerocaseosa)

• rozpoznanie:

• kliniczne niemożliwe

• badanie mikrobiologiczne i histopatologiczne

GRUŹLICA JAJNIKÓW:

• makroskopowo - jajnik zazwyczaj nie zmieniony

• mikroskopowo - gruzełki z serowaceniem; rzadko ropień

GRUŹLICA MACICY:

• najczęściej dotyczy endometrium, rzadko warstw głębszych

• postacie - prosówkowa, wrzodziejąca, przerostowa, śródmiąższowa

• gruźlica szyjki:

• nie zdarza się bez jednoczesnego zajęcia trzonu i ma te same postacie co gruźlica trzonu

• części pochwowej - rzadko, przypomina nadżerkę / raka; krwawienia kontaktowe i upławy

GRUŹLICA SROMU I POCHWY

• wrzodziejąca, toczniowa, prosówkowa

OBJAWY GRUŹLICY NARZĄDÓW PŁCIOWYCH:

• zależą od umiejscowienia, czasu trwania choroby, stopnia zniszczenia tkanek

• najczęściej:

• objawy zap. przydatków

• zaburzenia czynności błony śluzowej macicy

• gruźlica utajona - skąpe / rzadko występujące miesiączki, niepłodność, zrosty wewnątrzmaciczne

• gruźlica jawna - przypomina ostre lub przewlekłe zap. przydatków ze skłonnością do robienia się ropni i przetok; w przewlekłym procesie - małe dolegliwości w porównaniu ze zmianami w przydatkach

ROZPOZNANIE:

• pewne - badanie mikrobiologiczne

• prawdopodobne:

• wywiad, stan ogólny, badanie

• badanie obrazowe (HSG, USG)

• badanie hist.pat. z wycinków

Leczenie:

- leki p/prątkowe

112. Rzeżączka:

[Michałkiwicz]:

Gonorrhoea

• czynnik etiologiczny - Neisseria gonorrhoea

• zakażeniu ulegają w kolejności:

• cewka moczowa

• szyjka macicy

• błona śluzowa trzonu

• jajowód

• otrzewna

• objawy:

• w okresie ostrym część pochwowa zaczerwieniona, obrzęknięta, z kanału szyjki wypływa ropna wydzielina

• zap. jajowodu - błona śluzowa przekrwiona, pogrubiała, nabłonek traci rzęski, w świetle jajowodu zalega treść ropna; zamknięcie ujścia brzusznego jajowodu, zap. okołojajnikowe, ropień jajowodo-jajnikowy, zap. otrzewnej miednicy mniejszej

• rozpoznanie:

• stwierdzenie dwoinki w wymazach z cewki i szyjki

• leczenie penicylina w dużych dawkach

113. Kiła:

[Michałkiwicz], [Mroczkowski]:

Lues, syphilis

• czynnik etiologiczny - Treponem pallidum

• zmiany kiłowe - na sromie, pochwie, skórze otaczającej srom i obyt

• zmiana pierwotna:

• w miejscu wniknięcia krętków; wrzód twardy (ulcus durum primarius)

• powiększenie okolicznych ww. chłonnych

• kiła wtórna:

• lepieże płaskie (condylomata lata) - o szerokiej podstawie, powierzchni brodawkowatej, sączącej, pokrytej wydzieliną surowiczo-ropną

• rozpoznanie:

• wywiad

• odczyny serologiczne

• stwierdzenie krętków wydzielinie

• leczenie

LECZENIE KIŁY NABYTEJ WCZESNEJ:

• WHO 1993: wszystkie postacie kiły wczesnej: penicylina benazatynowa jednorazowo 2,4 mln j. i.m lub penicylina prokainowa 1,2 mln j. i.m przez 10 dni

• Uczulenie na penicylinę, z wyjątkiem ciężarnych: tetracyklina p.o 500 mg 4x dziennie lub doksycyklina 100 mg 2x dziennie przez 14 dni

LECZENIE KIŁY NABYTEJ PÓŹNEJ:

• WHO: penicylina benzatynowa w dawce 2,4 mln j. co 7 dni przez 3 tygodnie / penicylina prokainowa 1,2 mln j. przez 20 dni

• Uczulenie na penicylinę: tetracyklina p.o 500 mg 4x dziennie lub doksycyklina 100 mg 2 x dziennie przez 30 dni

114. Promienica narządów płciowych:

[Michałkiwicz]

Actinomycosis

• zapalenie szerzy się przez ciągłość, rzadziej drogami krwionośnymi, chłonnymi

• o rozpoznaniu decyduje badanie mikrobiologiczne materiału uzyskanego z biopsji lub rozmaz cytologiczny guza

• objawy:

• twarde, guzowate nacieki, zrastające się z zap. zmienioną skórą

• guzy ulegają rozmiękaniu, występuje chełbotanie i przebijanie się z wytworzeniem przetoki

• znaczna bolesność

• okoliczne ww. chł. niepowiększone

• początek nagły, a przebieg przewlekły

• leczenie - penicylina / w razie uczulenia - tetracykliny

127