…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

……………………………………

(nazwa pracodawcy)

……………………………………

(siedziba i adres)

• Zaświadczenie o zarobkach

Pan/Pani* ……….........................................................................................................................

zamieszkały/a* w …………………. (..-…), przy ul. ...………………………………………..,

nr PESEL .............................................. jest zatrudniony/a* u pracodawcy ……………………

na czas nieokreślony/określony* od dnia …………………… do dnia* …………… 20 … r.,

na stanowisku ............................................................................................................................. .

Przeciętne miesięczne wynagrodzenie brutto/netto* z ostatniego kwartału wynosi: ………………………..................... (słownie: ..........................................................................).

Wynagrodzenie jest/nie jest* obciążone z tytułu ……………………………...………………..

w kwocie ………………………………………........................................................................ .

Pracownik nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę ani nie jest zatrudniony na umowę o pracę na okres próbny.

Niniejsze zaświadczenie wydaje się celem przedłożenia ………………………………….… .

....………………………................

(podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do reprezentowania pracodawcy)

__________________

*niepotrzebne skreślić

1