ipt druk IPET SCHOPLER

Imię i nazwisko dziecka

Data urodzenia

Adres zamieszkania

Telefon kontaktowy

Adres placówki, do której uczęszcza dziecko

Jednostka chorobowa w języku polskim

Struktura rodziny

Rodzeństwo

(data urodzenia)

Rodzaj stosowanego badania

Badanie w skali zachowań

- ogólny wynik - opisy

Badanie w skali rozwoju

- ogólny wynik (wiek rozwojowy)

Uwagi ogólne dotyczące diagnozy

Aktualny poziom rozwoju na podstawie badań psychologicznych

Wskazania do terapii z diagnozy psychologicznej - data badania

Inne dysfunkcje:

  • motoryczne

  • sensoryczne

  • pozostałe

Zainteresowania

Czy występuje epilepsja?

Zachowania trudne:

  • agresja

  • autoagresja

  • zaburzenia sensoryczne

Czy zażywa leki psychotropowe?

Sposoby porozumiewania się

Dodatkowe informacje

NAŚLADOWNICTWO

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

Ilość zadań dla wieku biologicznego

Wykonało prawidłowo

Wykonało obiecująco

Nie zaliczyło

Obecny poziom rozwoju

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

PERCEPCJA

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

Ilość zadań dla wieku biologicznego

Wykonało prawidłowo

Wykonało obiecująco

Nie zaliczyło

Obecny poziom rozwoju

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

MOTORYKA MAŁA

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

Ilość zadań dla wieku biologicznego

Wykonało prawidłowo

Wykonało obiecująco

Nie zaliczyło

Obecny poziom rozwoju

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

MOTORYKA DUŻA

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

Ilość zadań dla wieku biologicznego

Wykonało prawidłowo

Wykonało obiecująco

Nie zaliczyło

Obecny poziom rozwoju

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

KOORDYNACJA WZROKOWO - RUCHOWA

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

Ilość zadań dla wieku biologicznego

Wykonało prawidłowo

Wykonało obiecująco

Nie zaliczyło

Obecny poziom rozwoju

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

CZYNNOŚCI POZNAWCZE

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

Ilość zadań dla wieku biologicznego

Wykonało prawidłowo

Wykonało obiecująco

Nie zaliczyło

Obecny poziom rozwoju

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

MOWA CZYNNA

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

Ilość zadań dla wieku biologicznego

Wykonało prawidłowo

Wykonało obiecująco

Nie zaliczyło

Obecny poziom rozwoju

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

MOWA -ZABURZENIA

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

odpowiednie

umiarkowanie nieodpowiednie

w znacznym stopniu nieodpowiednie

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

NAWIĄZYWANIE KONTAKTÓW I REAKCJE EMOCJONALNE

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

odpowiednie

umiarkowanie nieodpowiednie

w znacznym stopniu nieodpowiednie

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

REAKCJE NA BODŹCE

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

odpowiednie

umiarkowanie nieodpowiednie

w znacznym stopniu nieodpowiednie

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

ZABAWA I ZAINTERESOWANIE PRZEDMIOTAMI

Data przygotowania:…………………………..

Diagnoza PEP-R

Odpowiednie

umiarkowanie nieodpowiednie

w znacznym stopniu nieodpowiednie

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

SAMODZIELNOŚĆ

Data przygotowania:…………………………..

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

USPOŁECZNIANIE

Data przygotowania:…………………………..

UZASADNIENIE - CHARAKTERYSTYKA ROZWOJU

WSKAZANIA DO TERAPII - CELE

WYKORZYSTANE METODY I FORMY TERAPII

ĆWICZENIA TERAPEUTYCZNE

* dokonujemy oceny wykonania zadania w skali miesiąca

Tytuł ćwiczenia

I

II

III

IV

V

VI

VII

VIII

IX

X

XI

XII

Legenda:

x

wdrożenie zadania

nie zaliczone

obiecujące

zaliczone

0x01 graphic

Pomorskie Centrum Terapii Pedagogicznej

75-629 Koszalin; ul.Wyspiańskiego 21/6; tel. 0*94 34 61 692; e-mail- pctp@hot.pl


Wyszukiwarka