PATOFIZJOLOGIA

WYKŁAD 1 „KLASYFIKACJA NOWOTWORÓW”

Nowotwór (neoplasma)

Def. Willysa - nieprawidłowa masa tkankowa, której nadmierny wzrost
jest nieskoordynowany ze wzrostem zdrowych tkanek i utrzymuje się po ustąpieniu bodźca, który ten proces wywołuje.

Nowotwór - patogeneza:

Utrata kontroli nad podziałami komórki jest następstwem mutacji genów kodujących białka uczestniczące w cyklu komórkowym (protoonkogenów i antyonkogenów) oraz genów kodujących enzymy naprawcze. Mutacje te powodują, że komórki niewłaściwie lub wcale nie reagują na sygnały z organizmu.

Rozwój nowotworu (karcynogeneza),

ETAPY:

1. inicjacji - uszkodzenie DNA za pomocą czynnika genotoksycznego (kancerogeny), powstaje komórka zmutowana

2. promocji - aktywacja onkogenów. Mutacja genów odpowiedzialnych za apoptozę i hamowanie podziału komórki, w wyniku czego następuje niepohamowany wzrost komórki i powstaje nowotwór

3. progresji (angiogeneza) - pobudzenie genów, których produkty ułatwiają komórkom guza szybki wzrost i tworzenie nacieków inwazyjnych. Pojawienie się kolejnych zaburzeń molekularnych w kariotypie komórki i następuje inwazja

4. metastazji - rozluźnienie struktury guza, komórki pełzakowate wnikają do naczyń, dając przerzuty.

Rokowania raka - wyleczalność raka

• Polska - 30%

• Europa Zachodnia - 45%

• USA - 63%

UWAGI!!!

1. nie każdy nowotwór jest nowotworem złośliwym

2. nie każdy nowotwór złośliwy jest rakiem

3. każdy rak jest nowotworem złośliwym

Nowotwory- klasyfikacja ze względu na tkankę, z której się wywodzą:

1. zarodkowe

2. nabłonkowe

3. mezenchymalne i mezodermalne

4. struktur układu nerwowego

5. przyzwojaki

6. złożone

NOWOTWORY ZARODKOWE:

1. rozrodczak (nasieniak)

2. rak zarodkowy

3. nabłoniak kosmówkowy

4. potworniak

5. nowotwór zatoki endodermalnej

Nowotwór mieszany - jest zbudowany z tkanek pochodzenia miejscowego, nie więcej niż z 2 tkanek.

Potworniak - nowotwór pochodzący z różnych tkanek (z różnych listków zarodkowych nie mających żadnego związku z lokalizacją)

NOWOTWORY NABŁONKOWE:

1. zróżnicowane (gruczolak, brodawczak, torbielak)

2. niezróżnicowane (raki - płaskonabłonkowe, gruczołowe)

NOWOTWORY ŁAGODNE Z TKANKI NABŁONKOWEJ:

1. BRODAWCZAKI (PAPILLOMA) z nabłonków:

1. wielowarstwowego płaskiego

2. wielowarstwowego walcowatego

3. urotelialnego (przejściowego)

2. GRUCZOLAKI (ADENOMA)

1. z nabłonka gruczołów dokrewnych np. tarczyca, przysadka, nadnercza, jajniki

2. z nabłonka gruczołów wewnątrzwydzielniczych: sutek, ślinianki

3. z nabłonka gruczołów śluzowych (oskrzela, żołądek, jelita)

3. TORBIELAK (CYSTOMA)

1. gruczolakotorbielak (cystadenoma)

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE Z TKANKI NABŁONKOWEJ:

• raki płaskonabłonkowe rogowaciejące i nierogowaciejące np. krtań, jama ustna, szyjka macicy

• raki gruczołowe - żołądek, jelito grube

• raki gruczołowo - torbielowate (oblak) - jajnik

• raki śluzotwórcze

• rak desmoplastyczny (rak włóknisty - np. rak sutka)

NOWOTWORY MEZENCHYMALNE/ MEZODERMALNE:

1. mezenchymalne dojrzałe

2. mezenchymalne niedojrzałe

3. mezodermalne zróżnicowane 1-kierunkowo (łagodne)

4. mezodermalne zróżnicowane 1-kierunkowo (złośliwe)

MEZENCHYMALNE:

1. Dojrzałe - Mesenchymoma benignum - guzy złożone z różnych tkanek dojrzałych: tkanki tłuszczowej, mięśniowej, łącznej, naczyniowej np. angiomyolipoma, lipomyoma (okolice dużych naczyń oraz w nerce)

2. Niedojrzałe - M. malignum- tumor mixtus mesenchymalis

Niedojrzałe utkanie:

1. kostniaka mięsakowego

2. włókniaka mięsakowego

3. chrzęstniaka mięsakowego

4. śluzaka mięsakowego

Rozwijają się w kończynie dolnej, górnej i przestrzeni pozaotrzewnowej. Bardzo złośliwy.

MEZODERMALNE (zróżnicowane jednokierunkowo):

1. ŁAGODNE z tkanki łącznej

1. włókniak (fibroma)

2. elastofibroma - włókniak sprężysty

3. histiocytoma- z histiocytów, fibroblastów

4. tłuszczak (lipoma)

5. zimowiak (hibernoma)- z tkanki tłuszczowej brunatnej

2. ZŁOŚLIWE z tkanki łącznej

1. włókniakomięsak (fibrosarcoma) - przerzuty drogą krwi

2. dermatofibrosarcoma - naciekanie, wznowa, rzadko przerzuty

3. lipoma infiltrans (złośliwość miejscowa)

4. liposarcoma - nowotwory nisko zróżnicowane, dają przerzuty do kości, płuc, mózgu

3. ŁAGODNE z naczyń

1. naczyniak krwionośny prosty i jamisty(haemangioma)

2. limfatyczny prosty i jamisty (lymphangioma)

3. obłoniak

4. kłębczak (w skórze palców rąk i stóp, pod paznokciami) - z komórek kłębków naczyniowych, między nimi anastomozy tętniczo-żylne

4. ZŁOŚLIWE z naczyń

1. śródbłoniak (haemangioendothelioma) - rzadko przerzuty do płuc i kości

2. naczyniak mięsakowy (haemangiosarcoma)

3. mięsak Kaposiego (występuje przy zaawansowanej postaci AIDS)

4. naczyniak limfatyczny mięsakowy (lymphangiosarcoma)

5. obłoniak złośliwy (z perycytów)- przerzuty do płuc i kości

5. ŁAGODNE z tkanki mięśniowej

1. gładkiej (leyomyoma)

2. prążkowanej (rhabdomyoma)

6. ZŁOŚLIWE z tkanki mięśniowej

1. gładkiej (leyomyosarcoma)

2. prążkowanej (rhabdomyosarcoma)

7. Łagodne z mesothelium (zlokalizowany)- Mesothelioma- związany z opłucną, osierdziem

8. Złośliwe z mesothelium:

• rozległy nowotwór w opłucnej, może dawać przerzuty (narażenie na azbest)

• Mesothelioma of genital tract - w najądrzu, jądrze, jajniku, jajowodzie i macicy (niezłośliwy - składa się z cewek pokrytych mesotelium, zawiera śluz)

9. ZŁOŚLIWE ze szpiku, grasicy, układu chłonnego

1. białaczka szpikowa - ostra i przewlekła

2. białaczki limfoblastyczne- ostre, przewlekłe

3. szpiczak mnogi

4. ziarnica złośliwa

5. chłoniaki

NOWOTWORY STRUKTUR UKŁADU NERWOWEGO- nowotwory wewnątrzczaszkowe:

1. łagodne (glejaki, oponiaki, nowotwory z komórek nerwowych, szyszyniak- pinealocytoma)

2. złośliwe (rdzeniaki, sarcoma menigeale - złośliwa forma oponiaka, pinealoblastoma - szyszyniak złośliwy)

NOWOTWORY OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO:

1. Nerwiakowłókniak (neurofibroma) - rozwija się w samym nerwie, jako guz pojedynczy lub mnogi, złośliwieje w 15% przypadków, dobrze odgraniczony, bez torebki, najczęściej w skórze (średnica kilku cm - szarobiały)

2. Nerwiak osłonkowy (neurilemmoma, neurinoma) - wywodzi się z komórek Schwanna osłonek nerwowych (jest guzem pojedynczym lub mnogim nerwów), złośliwa postać rzadko występuje (sarcoma neurogenes)

PRZYZWOJAKI (z kom. grzebienia nerwowego)

1. chromochłonne (wydzielają katecholaminy)

1. barwiak (rdzeń nadnerczy)

2. przyzwojak chromochłonny (w zwojach wzdłuż aorty brzusznej lub zwojach oczodołu, jamie nosowej)

2. niechromochłonne - przyzwojaki (paraganglioma):

1. z kłębka nerwu błędnego (w obrębie szyi)

2. z kłębków aortalnego, szyjnego (chemodectoma), żyły szyjnej (w obrębie ucha środkowego i w podstawie czaszki, przebiegają złośliwie od niewielkiego do nasilonego stopnia)

NOWOTWORY ZŁOŻONE:

1. włókniakogruczolak

2. gruczolakochłoniak

3. mielolipoma

4. fibroepithelioma Pinkus

5. carcinosarcoma

Cechy nowotworów łagodnych:

1. komórki podobne do tkanki, z której się wywodzą

2. nie stwierdza się atypii komórkowej

3. najczęściej otoczone torebką łącznotkankową - guzy

4. nowotwory powierzchniowe rosną na podstawie lub są uszypułowane

5. wielkości od kilku mm do kilku cm

6. nie dają wznowy ani przerzutów

7. rosną powoli w sposób rozprężający (czasami z przerwami)

8. pojawiają się w nich wylewy, martwica (rzadko) niedokrwienna lub krwotoczna, szkliwienie, wapnienie

9. rzadko złośliwieją (np. brodawczaki układu moczowego, gruczolaki jelita, torbielaki jajnika)

10. leczenie - chirurgiczne

11. klinicznie niegroźny, poza wyjątkami, to zależy od jego lokalizacji (w jamie czaszki - ucisk i zanik tkanek, w ścianie narządów rurowych - zwęża światło, gruczołowy - może dawać objawy nadczynności)

12. może być wielozawiązkowy - więcej niż jeden w danym narządzie np. mięśniak

Cechy nowotworów złośliwych:

1. mniej dojrzały niż tkanka macierzysta - rozwój różny, od zupełnego niezróżnicowania do zupełnej niedojrzałości czynnościowej, morfologicznej

2. zachowują zdolność do namnażania (anaplazja)

3. im bardziej niedojrzały tym większa złośliwość (stosunek komórek atypowych do dojrzałych jest cechą złośliwości)

4. w ocenie złośliwości uwzględnia się zdolność tworzenia struktur gruczołowych (cewek), wydzielania śluzu, bilirubiny, jednolitość budowy

5. mnożenie komórek nowotworu cechuje autonomia wzrostu, rosną szybko, w sposób naciekający, naciekając niszczą tkanki

6. niedoszczętnie usunięte dają wznowę

7. dają odległe przerzuty

8. utrzymują się, aż do śmierci, jeżeli nowotwór nie został w całości usunięty

9. jest litym guzem naciekającym, mocno związanym z podłożem, nieograniczonym

10. na ogół nie posiada torebki

Cechy komórek atypowych:

1. macrocytosis - powiększenie się komórek

2. heterocytosis - różne kształty komórek

3. macronucleosis - powiększenie jądra

4. hyperchromatosis - nadbarwliwość jąder

5. hypernucleosis - powiększenie i nadbarwliwość jąder

6. heteronucleosis - różne kształty i nadbarwliwość jąder

7. polynucleosis - kilka jąder

8. polinucleolosis - większa liczba jąderek

9. nieprawidłowe figury podziału

10. liczne figury podziału

11. grudkowata chromatyna

Raki skóry i błon śluzowych mogą się rozrastać:

1. EGZOFITYCZNIE - nacieka na podłoże powierzchownie oraz rozrasta się w postaci grzybowatej, brodawkowatej lub polipowatej

2. MEZOFITYCZNIE - w równym stopniu nacieka zrąb i wyrasta do światła

3. ENDOFITYCZNIE - rośnie w głąb podłoża

Nowotwory złośliwe:

• W piersi, płucu, nerkach, trzustce, wątrobie - nieregularne kształty i obrzeże

• W guzach spotyka się wylewy, pola martwicy - częste, wtórne torbiele

• Leczenie:

• Wczesne rozpoznanie -> usunięcie chirurgiczne i/lub

• Radioterapia, chemioterapia, immunoterapia, interferon, hormonoterapia

• Mogą im towarzyszyć niedokrwistość, gorączka, zakrzepica, wydzielanie hormonów, wyniszczenie nowotworowe

Nowotwór miejscowo złośliwy:

1. nie daje przerzutów

2. daje wznowę

3. nacieka i niszczy podłoże

4. wszczepia się, przejawia cechy złośliwości miejscowej

5. posiada cechy morfologiczne komórek nowotworowych złośliwych

6. przykłady:

1. rak podstawnokomórkowy skóry

2. gruczolak wielopostaciowy ślinianki

3. struniak

STANY PRZEDRAKOWE:

1. miejscowe zmiany patomorfologiczne, które mogą doprowadzić do powstania raka

2. raki mogą się rozwijać z tkanek uprzednio niewykazujących zmian

PRZYKŁADY STANÓW PRZEDRAKOWYCH:

• ognisko rogowacenia białego (leukoplakia)

• polipowate gruczolaki jelita grubego

• niegojące się nadżerki lub często się powtarzające ( w części pochwowej szyjki macicy) CIN II i III

• brodawczak pęcherza moczowego

• rogowacenie poarsenowe, starcze, róg skórny

• blizna wokół nie gojących się i nie poddających się leczeniu przetok

• przewlekłe owrzodzenie żylakowe skóry podudzia

• Epithelioplasia, adenosis sclerosans w sutku.

SPOSOBY WZROSTU NOWOTWORU:

1. Nowotwory łagodne: przez rozprężanie (nie niszczy innych struktur)

2. Nowotwory złośliwe - przez naciekanie

• wieloogniskowe (infiltrans macrofocalis)

• drobnoogniskowe (infiltrans microfocalis)

• rozproszone (infiltrans dispersum)

• przenikanie komórek nowotworowych przez ścianę naczyniową

Komórki nowotworowe mogą:

• penetrować ścianę naczyń od wewnątrz do otaczającej ją tkanki (dotyczy naczyń chłonnych, żylnych i tętniczych)

• penetrować ścianę od zewnątrz do światła naczynia (dotyczy ścian naczyń chłonnych i żylnych)

SZERZENIE SIĘ NOWOTWORÓW:

• Drogą płynu mózgowo rdzeniowego

• Krwiopochodne

• Limfopochodne

• Przez przerzutowanie

• Przez styczność

• Przez wciskanie się wzdłuż struktur o luźnej budowie (tkanka łączna, onerwia, przydanka itp.)

• Przez ciągłość

Wznowa nowotworu

• Stan, w którym po przeprowadzeniu leczenia ponownie pojawiają się ogniska nowotworu o cechach guza pierwotnego

• Wznowa charakteryzuje się większym zróżnicowaniem komórek od komórek guza pierwotnego

Zaawansowanie kliniczne nowotworu - rozprzestrzenienie się i rozległość anatomiczna wszystkich ognisk nowotworowych w organizmie jest określana przy pomocy klasyfikacji TNM (wartości TNM są różne dla poszczególnych lokalizacji)

KLASYFIKACJA TNM

T (tumor) - wielkość guza pierwotnego

N (nodus) - zasięg i liczba zajętych grup węzłów

M (metastasis) - obecność przerzutów w innych narządach niż węzły chłonne

System TNM bywa uzupełniany czwartą literą G (grading) opisujący agresywność (dynamikę) rozwoju nowotworu złośliwego w oparciu o kryteria złośliwości histologicznej

TUMOR - wielkość guza pierwotnego

• T0 - Brak dowodów na istnienie guza pierwotnego.

• Tx - Nie można ocenić ogniska pierwotnego.

• T1, T2, T3, T4 - im większa liczba, tym guz jest większy lub zajmuje więcej okolicznych narządów.

NODULES - przerzuty w węzłach chłonnych

• Nx - Nie można ocenić przerzutów w węzłach chłonnych.

• N0 - Węzły chłonne bez przerzutów.

• N1, N2, N3 - Przerzuty do węzłów chłonnych, coraz odleglejszych od guza pierwotnego.

METASTASES - przerzuty odległe (narządowe)

• M0 - Brak przerzutów odległych.

• Mx - Nie można ocenić.

• M1 lub M2- Są przerzuty odległe, np. płuca, kości, wątroba, mózg

Jałowość onkologiczna - są to zasady postępowania chirurgicznego mającego na celu zapobieżenie wszczepieniu się komórek nowotworu złośliwego w obszarze pola operacyjnego oraz przenikania do układu krążenia podczas prowadzonego zabiegu.

LECZENIE:

1. Nowotwór łagodny:

• Chirurgia

• Kriochirurgia

Nowotwór złośliwy:

• Chirurgia

• Chemioterapia

• Radioterapia

• Medycyna nuklearna

• Leczenie systemowe

• Immunoterapia

Chemioterapia paliatywna- leczenie nieoperacyjnych postaci nowotworów w celu zmniejszenia lub zapobieżenia występowaniu objawów związanych z zaawansowanym nowotworem

CHEMIOTERAPIA - metoda leczenia nowotworów złośliwych za pomocą leków cytotostatycznych.

Ze względu na sposób zastosowania:

Chemioterapia adjuwantowa - chemioterapia jako leczenie uzupełniające do wcześniejszego leczenia miejscowego w celu zapobiegania wznowie i wpływu na przeżycie odległe.

Chemioterapia indukcyjna - leczenie mające na celu zmniejszenie masy guza przed zabiegiem paliatywnym (w przypadku nowotworów pierwotnie nieoperacyjnych)

Chemioterapia synchroniczna - stosowanie leków cytostatycznych w tym samym czasie co radioterapię, w celu uzyskania jak najlepszej odpowiedzi na leczenie.

Leki cytostatyczne mają działanie „fotouczulające” - zmniejszają możliwość naprawczą komórek nowotworowych, zwiększając podatność na radioterapię.

Chemioterapia dojamowa - leczenie polega na podaniu leków do jam ciała (jama brzuszna, jama opłucna) ten sposób podania ma na celu uzyskanie jak największego stężenia leku w miejscu występowania nowotworu ( np. rak jajnika, przerzuty jelita grubego lub żołądka do otrzewnej, przerzuty nowotworu do opłucnej)

Chemioterapia neoadjuwantowa - jako leczenie systemowe zastosowane przed leczeniem miejscowym (najpierw chemia, potem operacja lub radioterapia), stosowana jako leczenie skojarzone przed radykalnym zabiegiem operacyjnym nowotworów pierwotnie operacyjnych

Chemioterapia dokanałowa - do kanału kręgowego - leczenie nowotworów układu nerwowego (większość leków podanych dożylnie nie przechodzi do mózgu ( bariera krew - mózg)), stosowana w nowotworach rdzenia kręgowego i przedłużonego

Chemioterapia - efekty uboczne

Na cytostatyki narażone są szybko dzielące się, zdrowe komórki szpiku

1. Mielosupresja- uszkodzenie ich, skutkuje:

• Spadek liczby krwinek białych (neutropenia)

• Spadek liczby krwinek czerwonych (tromocytopenia)

• Spadek liczby płytek krwi (erytropenia)

• Szkodliwe działanie dla narządów

• Nerki (neurotoksyczność)

• Wątroba (hepatotoksyczność)

• Mięsień sercowy (kardiotoksyczność)

• Śluzówka jelita i żołądka (biegunka, bóle w obrębie jamy brzusznej)

• Skutki ogólnoustrojowe

• Odczyny uczuleniowe (odczyny anafilaktyczne)

• Wypadanie włosów

• Zmiany skórne

• Powoduje nudności, wymioty

Nowotwór złośliwy - zabiegi operacyjne

• Usunięcie guza z marginesem tkanki zdrowej

• Zabieg ten może dotyczyć wąskiego obszaru tkanek np. rak skóry z marginesem tkanek zdrowych

• Może być poważnym zabiegiem często okaleczającym (np. wycięcie mięsaków kończyn, usunięcie sutka, jajnika)

Postać zaawansowana nowotworu złośliwego - leczenie:

• leczenie skojarzone - większość nowotworów w postaci inwazyjnej(tworzenie przerzutów): chirurgia+chemioterapia

• leczenie chirurgiczne - w niektórych przypadkach wspomagane innym sposobem leczenia miejscowego - radioterapią

• leczenie w przypadku większości nowotworów - usunięcie regionalnych (wartowniczych) węzłów chłonnych

LECZENIE SYSTEMOWE - podanie leku ogólnoustrojowego, przeciwne do leczenia miejscowego, jakim jest chirurgia i radioterapia.

Sposoby leczenia systemowego:

• Chemioterapia - cytostatyki

• Hormonoterapia - polega na blokowaniu produkcji lub działania hormonów

• Immunoterapia - leki wpływające na układ odpornościowy (szczepionki BCG, interferon, szczepionki z komórek guza - dla czerniaka)

Leczenie celowane - inteligentne leki onkologiczne - ukierunkowane selektywnie na określoną komórkę nowotworową

Należą do nich:

• Inhibitory kinazy tyrozynowej (GEFITYNIB - hamuje podział komórek)

• Przeciwciała monoklonalne (hamuje angiogenezę nowotworów, produkowane przez jeden klon komórek np. Bewacizumab)

PATOLOGIA SZYJKI MACICY - wykład nr 2

Nadżerka (erosio) - ubytek w nabłonku paraepidermalnym szyjki macicy

• Prawdziwa - erosio vera

• Prosta - erosio simplex

• Gruczołowa - erosio glandularis colli uteri

• W stanie epidermizacji - erosio in statu epidermisationis

• Wygojona - erosio glandularis epidermisata

1. Przyczyny:

• w następstwie zapalenia:

• bakteryjnego (pałeczką okrężnicy, gronkowcami, paciorkowcami, dwoinką rzeżączki, krętkiem bladym, prątkiem gruźlicy)

• grzybiczego (najczęściej drożdżaki)

• czynniki sprzyjające nadżerkom:

• zbytnia zasadowość śluzu

• nadmiar wydzieliny kanału szyjki macicy

• uraz porodowy, zabiegi z użyciem sprzętów w kanale szyjki macicy i jamie macicy

• zaburzenia hormonalne (nadmiar lub niedobór estrogenów)

• wynicowanie błony śluzowej

2. Czynniki ryzyka rozwoju raka szyjki macicy:

• Przewlekłe zarażenie wirusem HPV (gł. 16, 18, rzadko: 31,33,39)

• Duża liczba partnerów seksualnych

• Duża liczba porodów

• Wieloletnie palenie

• Niski status socjologiczno-ekonomiczny

• Zła higiena narządów płciowych partnerów

• Partnerzy poligamiści z infekcjami HPV

• Stwierdzone wcześniej patologie w badaniu cytologicznym

• Wiek 25-55- rak szyjki macicy rzadko występuje przed 20 r.ż.

• Wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego- im wcześniej następuje inicjacja seksualna (<16 r.ż), tym większe ryzyko wystąpienia raka szyjki macicy w młodym wieku

3. Czynniki sprzyjające:

• Zakażenie wirusem HIV

• Wieloletnie stosowanie hormonalnych środków antykoncepcyjnych

• Stany zapalne narządu płciowego przenoszone drogą płciową inne niż HPV (np. rzęsistek pochwowy, wirus opryszczki, chlamydia)

4. Diagnostyka:

• badania ginekologiczne

• badania cytologiczne - ocena mikroskopowa komórek z szyjki macicy i określenie zagrożenia przejściem ich w komórki nowotworowe (metoda Bethesda, wymaz barwiony Papanicolau)

• badanie kolposkopowe - polega na oglądaniu szyjki macicy w odpowiednim powiększeniu i określeniu charakteru zmian widocznych na szyjce

• badanie histopatologiczne - pobranie z podejrzanych zmian drobnego skrawka tkanki (z tarczy szyjki macicy i z kanału szyjki) oraz zbadanie go odpowiednimi metodami w wyspecjalizowanych pracowniach histopatologicznych

5. CIN ( Cervical intraepithelial neoplasia- Wewnątrznabłonkowe nowotworzenie szyjkowe - Neoplasia intraepithelialis cervicalis) to skala oceny zmian w szyjce macicy:

1. CIN I - dysplazja gradus minoris- dysplazja dotyczy 1/3 wysokości nabłonka

2. CIN II - dysplazja gradus mediocris- dotyczy 2/3 wysokości nabłonka

3. CIN III - dysplazja gradus maioris et carcinoma planoepitheliale praeinvasivum (in situ) - dotyczy całego nabłonka

6. Klasyfikacja Bethesda- w badaniach cytologicznych stany przedrakowe są podzielone tylko na dwie grupy:
   SIL - Squamous intraepithelial lesion- zmiana śródnabłonkowa (Laesio intraplanoepithelialis)- zmiana w nabłonku wielowarstwowym płaskim

1. LGSIL - low-grade SIL

• CIN I

• Zmiany wywołane przez HPV (np. kłykciny, brodawczak)

2. HGSIL - high-grade SIL

• CIN II

• CIN III

Rak szyjki macicy- zapobieganie

7. Szczepionki przeciw HPV:

1. SILGRAD (HPV typu 6, 11, 16, 18)

1. podaje się:

• u kobiet przed rozpoczęciem współżycia płciowego

• po wykluczeniu HPV

• trzy dawki, aby wytworzyć odpowiedni poziom przeciwciał, po pierwszorazowym podaniu konieczne podanie dawek po 2 i 6 miesiącach

2. Zapobiega:

• Zmianom przedrakowym szyjki macicy (CIN II, CIN III)- 100% skuteczności

• Brodawkom narządów płciowych (HPV 11, 6)- 90% skuteczności

• Dysplazji szyjki macicy - 95%, zmiany CIN I- 35%

• Rakowi szyjki macicy- HPV 16,18

2. Cervarix

• Zapobiega rakowi szyjki macicy, zmianom przedrakowym szyjki macicy (CIN2/CIN3)- HPV 16,18

8. Objawy raka szyjki macicy:

1. wczesne:

• nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe

• krwawienia pomenopauzalne

• krwawienia pourazowe (po stosunku i irygacjach)

• upławy cuchnące, ropne

2. późne:

• bóle w dole brzucha, okolicy lędźwiowej (o charakterze kolki nerkowej)

• obrzęk kończyn

• objawy ze strony pęcherza moczowego (częstomocz, parcie na mocz, zaleganie moczu w pęcherzu moczowym)

• objawy ze strony odbytnicy (zaparcia, trudności w oddawaniu stolca, parcie na stolec)

9. Drogi szerzenia się raka szyjki macicy:

• Rak szyjki macicy rozwija się na tarczy części pochwowej lub w jej kanale

• Nacieka tkanki otaczające (pęcherz moczowy, odbytnica)

• Szerzy się na trzon macicy i/lub pochwę

• Rozprzestrzenia się drogami limfatycznymi do węzłów chłonnych miednicy mniejszej

• Rozprzestrzenia się drogą krwionośną, daje odległe przerzuty drogą krwionośną (płuca, kości, śródpiersie)

• 30-70% postaci raka nieinwazyjnego przechodzi w inwazyjnego w ciągu 10-12 lat

10. Diagnostyka:

1. Rozpoznanie: wywiad lekarski, ogólne badanie kliniczne i ginekologiczne przez pochwę i odbytnicę

2. Badania dodatkowe:

• kolposkopia

• wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy

• histeroskopia (wziernikowanie jamy macicy)

• cystoskopia (wziernikowanie pęcherza moczowego)

• rektoskopia (wziernikowanie odbytnicy)

• rentgen klatki piersiowej i kośćca

• do kontroli przebiegu leczenia - SCC (antygen raka płaskonabłonkowego)

Rozpoznanie i zasady klasyfikacji klinicznego zaawansowania:

- pooperacyjne badanie histopatologiczne

- markery nowotworowe- SSC (antygen raka płaskonabłonkowego)

Klasyfikacja stopnia zaawansowania wg FIGO (w stopniach)

0. rak przedinwazyjny, carcinoma in situ, carcinoma intraepitheliale

1. rak ściśle ograniczony do szyjki macicy

IA- rak mikroinwazyjny, rozpoznawany tylko mikroskopowo na podstawie materiału obejmującego całą zmianę nowotworową

IA1- minimalnie widoczne mikroskopowo naciekanie podścieliska

IA2- głębokość naciekania podścieliska do 5 mm do błony podstawnej, średnica nie przekracza 7 mm

IB- wszystkie przypadki większe niż w IA2- widoczne klinicznie lub nie

2. rak przechodzi poza szyjkę macicy, nie dochodzi do ściany macicy, nacieka pochwę ale tylko 2/3 górne jej długości

IIA- naciek przechodzi na sklepienie i/lub pochwę nie przekraczając 2/3 górnej części jej ścian,

brak nacieków przymacicza

IIB- naciekanie przymacicz, lecz nie do ściany miednicy, bez lub z naciekaniem pochwy, nie dochodzi do nacieku kości miednicy mniejszej

3. rak dochodzi do ścian miednicy mniejszej, naciek pochwy obejmuje jej dolną 1/3 długości, wszystkie przypadki wodonercza lub nieczynnej nerki- bez względu na rozległość procesu nowotworowego stwierdzonego badaniem również zalicza się do III stopnia

IIIA- rak nacieka 1/3 dolnej pochwy, nie stwierdza się nacieku kości

IIIB- guzowate nacieki przymacicza do kości (bez lub z naciekiem ścian pochwy, obecność wodonercza lub nerki nieczynnej)

4. naciekanie na pęcherz moczowy, śluzówkę odbytnicy, poza miednicę mniejszą, przerzuty odległe

IVA- naciekanie narządów sąsiednich

IVB- odległe przerzuty

11. Konizacja szyjki macicy

Metoda diagnostyczna lub diagnostyczno-lecznicza wycięcia stożka tkanki z części pochwowej szyjki macicy. Rutynowo wykonuje się po niej wyłyżeczkowanie kanału szyjki. Wskazaniem do konizacji jest nieprawidłowy obraz cytologiczny, nieprawidłowy obraz histologiczny pobranego wcześniej bioptatu części pochwowej szyjki lub nieprawidłowy wynik kolposkopii.

Wady: stosunkowo wysoki odsetek bezpośrednich powikłań jak krwotok, zakażenie, zwężenie kanału szyjki, tendencja do poronień samoistnych

12. Leczenie:

1. konizacja (biopsja stożkowa) lub amputacja szyjki macicy (0 i 1 stopień)

2. histerektomia z lub bez przydatków - stopień IA1 i IIA2 (u młodych radioterapia)

3. rozszerzone wycięcie macicy z przydatkami i z obustronnym usunięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej (operacja Meigsa-Wertheima)

4. pierwotne radykalne leczenie chirurgiczne z następową chemioterapią

5. radioterapia skojarzona z chemioterapią - IB i IIA oraz IB2

6. Rak nieoperacyjny:

• Radioterapia przezskórna miednicy w skojarzeniu z chemioterapią - IIIA, IVA

• Cytostatyki - krótkie remisje (30-40%) cytostatyna, metotreksat, mitomycyna C

PATOLOGIA SUTKA- wykład 3

Objawy kliniczne:

1. palpacyjne badanie guzków lub zgrubień

2. zmiany makroskopowe na skórze sutka

3. wydzielina z brodawki

4. zmiany zapalne lub widzialne w metodach obrazowania (USG, mammografia), (do 35 r.ż - USG, po - mammografia)

Nowotwory sutka:

• nabłonek wyścielający cewki wyprowadzające

• tkanka gruczołowa

Co powinno zaniepokoić - zmiany stwierdzone w samokontroli:

1. maleńki guzek lub stwardnienie piersi

2. wciągnięta brodawka

3. pomarszczona skóra (skórka pomarańczy - punkcikowe zaciąganie skóry)

4. zmiana kształtu, powiększenie jednej piersi

5. obrzęk zapalny

6. wydzielina z brodawki

7. powiększone węzły chłonne pod pachami

8. odmienny wygląd piersi podczas równomiernego podnoszenia obu rąk do góry

Zmiany patologiczne w sutku:

1. nienowotworowe

2. nowotwory łagodne

3. nowotwory złośliwe

ZMIANY NIENOWOTWOROWE:

1. wady rozwojowe:

1. dodatkowa brodawka

2. nadmierny przerost 1 sutka

3. przemieszczenie tkanki gruczołowej poza pierś

2. zapalenia

1. ropne (leukocyty obojętnochłonne)- powodowane przez bakterie

2. plazmatyczno-komórkowe (plazmocyty) - wydostanie się mleka poza przewody do tkanki łącznej- przy uszkodzeniach

3. pourazowa martwica tkanki tłuszczowej- silne urazy w wyniku wypadków

4. gruźlica sutka- bardzo rzadko

3. zmiany włóknisto-torbielowate

1. torbiele (cystes) - rozdęcie przewodów, metaplazja apokrynowa nabłonka, spłaszczenie lub jego zanik

2. gruczołowatość (adenosis) - zwiększona liczba cewek, ich światło poszerzone

3. zwłóknienie (fibrosclerosis) - rozrost włóknistej tkanki łącznej

4. rozszerzenie przewodów (ectasia ductum)

4. choroby rozrostowe sutka (choroby o zwiększonym ryzyku zachorowania na raka sutka):

1. umiarkowany lub nasilony rozrost nabłonka z atypią lub bez (epithelioplasia) - wzrost liczby warstw komórek nabłonka

2. gruczołowatość z włóknieniem zrębu (adenosis sclerosans) - zwiększona liczba zniekształconych małych i uciśniętych cewek

NOWOTWORY ŁAGODNE (są wielozawiązkowe zazwyczaj, czyli może ich być więcej)

1. gruczolakowłókniak (fibroadenoma)

1. guz liściasty (tumor phyllodes) - złośliwy miejscowo

2. mięsak (mesenchymoma malignum)- z tkanki łącznej

2. brodawczak wewnątrzprzewodowy (papilloma intraductale) - pojawia się wydzielina surowiczo-krwista przy ucisku

3. tłuszczak (lipoma)

4. gruczolak (adenoma)

5. włókniak (fibroma)- rzadko

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE

1. raki- przede wszystkim

2. mięsaki

3. przerzuty do sutka

RAKI:

1. rak przewodowy (carcinoma ductale)

2. zrazikowy (c. lobulare)

3. rak Pageta (związany z nabłonkiem wielowarstwowym płaskim otoczki brodawki, owrzodzenia)

KWADRANTY SUTKÓW:

1. górny wewnętrzny - 15%

2. górny zewnętrzny (w nim najczęściej zmiany) - 50%

3. dolny wewnętrzny - 6%

4. dolny zewnętrzny - 11%

5. obszar podbrodawkowy, brodawka- 18%

RAKI PRZEDINWAZYJNE:

1. Przewodowy (c.ductale in situ lub carcinoma intraductale) 80%:

1. rak czopiasty (comedo carcinoma)-szybko rośnie, tworzy martwicę zatykającą, przewody z masami martwiczymi

2. rak lity (carcinoma intraductale solidum)-zwarta budowa, dużo komórek, komórki atypowe

3. rak sitowaty (carcinoma cribriforme)- wygląda jak sito, puste przestrzenie, ściany otoczone komórkami

4. rak brodawkowaty (carcinoma papillare)- tworzy brodawki wrastające do światła, komórki atypowe

2. Zrazikowy (carcinoma lobulare in situ), 20%- obejmuje zrazik

RAKI NACIEKAJĄCE:

1. PRZEWODOWY (carcinoma ductale infiltrans)

2. ZRAZIKOWY (carcinoma lobulare infiltrans)- tarcza strzelnicza, komórki układają się w postaci koncentrycznych pierścieni wokół normalnych przewodów.

RAK PRZEWODOWY NACIEKAJĄCY:

1. śluzowy (c. mucinosum)- galareta, dużo śluzu

2. rdzeniasty (c. medullare)- miękki rak

3. brodawkowaty (c.papillare)- struktury brodawkowate

4. kanalikowy (c.tubulare)- nie ma litego naciekania tylko kanaliki

5. gruczołowo-torbielowaty- z torbielkami

6. rak apokrynowy (c.apocrinale)

RAK SUTKA - przerzuty drogą naczyń chłonnych:

• inwazja do naczyń chłonnych w pobliżu guza

• zajęcie pachowych naczyń i węzłów chłonnych

• najczęściej- przerzuty w węzłach okołosutkowych i dołu pachowego, potem pod i nadobojczykowych, przymostkowych

• także w węzłach wewnątrz klatki piersiowej

RAK SUTKA - przerzuty drogą naczyń krwionośnych:

• do kości - powodują bóle, ale lepiej rokują, częściej reagują na hormonoterapię, często występują złamania patologiczne i hiperkalcemia

• do płuc - w postaci duszności, widoczne jako okrągłe zmiany w RTG, zmianom towarzyszy płyn w jamie opłucnej

• do wątroby i mózgu - rosną szybko, zagrażają życiu i wymagają agresywnej chemioterapii

MIĘSAKI- rzadko występujące zmiany:

1. angiosarcoma (z naczyń)- złośliwy

2. liposarcoma (z tkanki tłuszczowej żółtej)

3. leiomyosarcoma (mięśnie gładkie)

4. chondrosarcoma (tkanka chrzęstna)- bardzo rzadko

5. osteosarcoma- budowa przypominająca kość

PRZERZUTY DO SUTKA:

1. czerniaki

2. raki narządu rodnego

3. raki żołądka

4. raki płuca

5. u mężczyzn rak stercza (prostaty)

DIAGNOSTYKA:

1. samokontrola (badanie palpacyjne)

2. USG- u młodych kobiet, bezpieczne

3. mammografia

4. BAC (CYTOLOGICZNE!!!) - biopsja cienkoigłowa aspiracyjna

5. badanie histopatologiczne - śródoperacyjne

6. badanie histopatologiczne - pooperacyjne

7. markery nowotworowe - antygen rakowopłodowy (CEA), CA 153

MAMMOGRAFIA:

Radiologiczne badanie sutka (gruczołu piersiowego) przy użyciu promieniowanie rentgenowskiego. Nie jest ono obojętne dla organizmu.

• Pozwala wykryć raka w najwcześniejszej fazie, nawet guzki o średnicy 3mm

• Widać na zdjęciu 3-5 lat zanim będzie wyczuwalny

• Pozwala na uwidocznienie mikrozwapnień - bardzo duże znaczenie w diagnostyce raka sutka

• Wykonuje się, gdy istnieją racjonalne wskazania medyczne u młodych kobiet

Wskazania:

• profilaktycznie 45+

• ból sutka

• podejrzenie procesu złośliwego

• wyciek z brodawki sutkowej

• przed hormonoterapią np. leczenie zastępcze w okresie menopauzy

• zlokalizowanie zmian przed planowaną operacją

• kontrola skuteczności leczenia operacyjnego, chemioterapii i radioterapii

CZYNNIKI RYZYKA:

1. wiek

2. choroba rozrostowa sutka

3. rak drugiego sutka lub endometrium

4. wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza- dłuższy okres narażenia na patogeny

5. liczba porodów (u kobiet, które nie rodziły, nie karmiły)

6. późny poród po 35 r.ż

7. otyłość - po menopauzie źródło estrogenów

8. hiperestrogenizm

9. rodzinne występowanie

10. długotrwale stosowana hormonoterapia zastępcza

11. antykoncepcja przed pierwszym porodem

12. wpływ geograficzny - USA, Europa Północna

CZYNNIKI GENETYCZNE:

• około 10% przypadków raka sutka jest uwarunkowane genetycznie

• mutacje w genach BRCA1, BRCA2, TP53, ATM

• Rak piersi i jajników - mutacje w genie BRCA1, BRCA2

• Prawdopodobnie są to geny supresorowe i biorą udział w naprawie DNA

CZYNNIKI HORMONALNE:

• Zaburzenia równowagi hormonalnej z nadmiernym wzrostem estrogenów (istotne)

• U pacjentek narażonych na wzrost dawki estrogenu istnieje zwiększone ryzyko zachorowania.

• U ludzi mających receptory dla estrogenów i progesteronu w komórkach nowotworowych

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE:

• wpływ geograficzny

• wzrost zachorowalności na raka sutka u Japonek emigrujących do USA

• USA, Europa północna

LECZENIE:

1. zabiegi chirurgiczne (mastektomia radykalna - z dołem pachowym)

2. mastektomia prosta lub częściowe usunięcie sutka

3. pooperacyjne naświetlanie

4. leczenie hormonalne lub chemioterapia przed lub po mastektomii (tomosyfen lub progestagen)

5. hamowanie receptora czynnika wzrostu, proteaz zrębu i angiogenezy

Badanie na obecność receptorów estrogenowych i /lub progesteronowych wykonuje się w celu ustalenia leczenia farmakologicznego w nowotworach sutka. Ich poziom umożliwia ocenę odpowiedzi na określony sposób leczenia choroby.

SPOSOBY PRZEPROWADZENIA REKONSTRUKCJI:

• rekonstrukcja przy użyciu implantu

• rekonstrukcja z wykorzystaniem tkanek własnych pacjentki (płat skóry, mięśnia i tkanki tłuszczowej z grzbietu lub brzucha pacjentki przenoszony jest na klatkę piersiową, gdzie odtwarzana jest brakująca pierś- płat zostaje przyłączony do miejsca, z którego został wypreparowany)

• rekonstrukcja z wykorzystaniem wolnego płatu (płat skóry i tkanki tłuszczowej z podbrzusza zostaje przeszczepiony w miejsce brakującej piersi), płat ten jest całkowicie wyjęty ze swojego pierwotnego miejsca (przy pomocy mikrochirurgii tworzy się nowy system ukrwienia wypreparowanego płata)

ZMIANY W GRUCZOLE SUTKOWYM U MĘŻCZYZN:

Przyczyny:

• hormony anaboliczne (kulturystyka)

• guzy płuc, jąder

• niewydolność nerek

• nadczynność tarczycy

• leczenie estrogenami

• geny feminizujące

• marskość wątroby

Ginekomastia u starszych panów lub młodzieńcza (nadmiar estrogenu u 10-16-latków). Rak sutka męskiego (carcinoma ductale invasivum) jest 1% wszystkich raków sutka. Występuje w podeszłym wieku, 100x rzadziej niż u kobiet.

RAK KRTANI. NOWOTWORY SKÓRY- wykład 4

STANY PRZEDRAKOWE

• To miejscowe zmiany patomorfologiczne, które mogą doprowadzić do powstania raka

• Raki mogą się rozwijać z tkanek wcześniej nie wykazujących zmian.

STANY PRZEDRAKOWE:

• Ogniska rogowacenia białego (leukoplakia)

• Brodawczaki pęcherza moczowego

• Niegojące się nadżerki lub często się powtarzające (w części pochwowej szyjki macicy), CIN I, II

• Polipowate gruczolaki jelita grubego

• Przewlekle owrzodzenia żylakowe skóry podudzi

• Epithelioplasia, adenosis scleronans w sutku

• Rogowacenie arsenowe, starcze, róg skórny

• Blizny wokół niegojących się i niepoddających się leczeniu przetok

PODZIAŁ I EPIDEMIOLOGIA NOWOTWORÓW SKÓRY:

Aktualnie obowiązujący podział histologiczny nowotworów skóry:

1. Raki skóry wywodzące się z:

1. Warstwy podstawnej naskórka (rak podstawnokomórkowy, Carcinoma basocellulare, ang.- Basal Cell Carcinoma- BCC)

2. Komórek warstwy Malpighiego naskórka (rak kolczystokomórkowy, Carcinoma spinocellulare, ang. Squamos Cell Carcinoma- SCC), często rogowacenie- upodabnia się do warstwy kolczystej naskórka

2. Rak neuroendokrynny Merkla

3. Nowotwory przydatków skóry (Adnexoma cutis)

4. Rogowiak kolczystokomórkowy (Keratoacanthoma)-szybko nawet po kilku tygodniach, na kilka dni, przy słońcu, po kilku tygodniach sam znika

5. Choroba Bowena (SCC w stadium Cis- Carcinoma in situ)

6. Czerniak złośliwy (Melanoma malignum)

7. Choroba Pageta (rak gruczołu sutkowego w obrębie brodawki)-duże komórki, jasna cytoplazma, okrągłe i ciemne jądra

8. Mięsak Kaposiego (Sarcomatosis idiopathica haemorrhagica multiplex) -jako nowotwór pochodzenia naczyniowego szerzący się w obrębie skóry- naczyniak złośliwy, towarzyszy AIDS prawie zawsze, czerwone guzki, na końcach rąk i nóg, wyniszczenie, śmierć

9. Chłoniak skóry typu T (ziarniniak grzybiasty, Mycosis fungoides), makroskopowe zaczerwienienie (stan zapalny), pod nim guz; mikroskopowy- nacieki z limfocytów

PRZERZUTY:

PRZERZUTY DO SKÓRY:

• Najczęściej pochodzące z ognisk pierwotnych czerniaka (czasem może być i w gałce ocznej)

• Rak płuca

• Jelita grubego

• Jamy ustnej

• Nerki

• Żołądka

• Raka jajnika i piersi u kobiet

RAKI SKÓRY - występowanie

• Zdecydowanie najczęstszym nowotworem złośliwym jest rak podstawnokomórkowy stanowiący ok. 65- 75% raków skóry oraz około 25% nowotworów w ogóle diagnozowanych. Na drugim miejscu plasuje się rak kolczystokomórkowy- ok. 20-30% raków skóry.

• Około 1,5- 2% nowotworów skóry stanowi czerniak złośliwy.

• Pozostały, niewielki odsetek obejmuje resztę ww. zmian nowotworowych. W ostatnich dziesięcioleciach liczba zachorowań na raka skóry stale wzrasta, na poziomie 10-15% rocznie!

Nadmierne opalanie przyspiesza proces starzenia. Opalajmy się w cieniu;)

RAKI SKÓRY

• Rak skóry jest u ludzi rasy białej jednym z najczęściej występujących nowotworów (około 30% wszystkich nowotworów złośliwych).

• Większość tego typu nowotworów rozwija się w obrębie odsłoniętych części ciała u osób pracujących na wolnym powietrzu (rybacy, marynarze, rolnicy), jak również u ludzi często opalających się

• Może on również występować na skórze osłoniętej, w okolicy narządów płciowych lub kończyn dolnych.

RAKI SKÓRY

• Rak podstawnokomórkowy (Carcinoma basocellulare Krompecheri)

• Rak płaskonabłonkowy kolczystokomórkowy skóry (Carcinoma planoepitheliale spinocellulare cutis)

ETIOLOGIA:

• Ekspozycja na słońce, promieniowanie UV;

• Narażenie na działanie środków chemicznych, tj.: arsen, węglowodory, herbicydy, środki grzybobójcze, pochodne ropy naftowej, syntetyczne środki przeciwmalaryczne

• Palenie tytoniu (rak wargi)-drażnienie

• Skóra pergaminowa(SP), miejscowe poparzenia, przy braku filtra

• Przewlekłe miejscowe drażnienie skóry (przetoki), przewlekłe owrzodzenia żylakowe skóry podudzi;

• Rogowacenie arsenowe, starze, róg skórny(SP)

• Promienie jonizujące, RTG;

• Zakażenie wirusem HIV;

• Blizny po oparzeniach termicznych i chemicznych (SP)

STANY PRZEDRAKOWE

• Rogowacenie starcze/ słoneczne (keratosis senilis/ actinica): arsenowe, róg skórny

• Xenoderma pigmentosum jako defekt genetyczny ok. 2 000 razy zwiększający zapadalność na raki skóry; skóra pergaminowa

• Radiodermatitis, czyli popromienne zapalenie skóry

• Rzadziej podłożem nowotworów skóry są: przewlekłe stany zapalne, przebiegające z bliznowaceniem (np. gruźlica) lub przerosłe blizny pooparzeniowe po oparzeniach termicznych i chemicznych

• Przewlekłe miejscowe drażnienie skóry (przetoki)

• Przewlekłe owrzodzenia żylakowe skóry podudzi

RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY

Nowotwór miejscowo złośliwy, przy czym naciekając miejscowo tkanki, może być przyczyną rozległych zniszczeń( naciek na kości, chrząsteczki itd.), niedoszczętnie usunięty daje wznowę, nie daje przerzutów, komórki z cechami atypii

RAK PODSTAWNOKOMÓRKOWY- PRZYCZYNY:

1. Rozwija się na podłożu stanów przedrakowych lub w skórze uprzednio niezmienionej,

2. Potencjalnymi czynnikami promującymi nowotworzenie są:

• Promieniowanie słoneczne o długości fal 280- 320nm (UVB), długotrwale oddziałujące na odsłonięte części ciała

• Substancje chemiczne typu arsen, sadza, dziegieć, wirusy HPV, promieniowanie X

LOKALIZACJA:

• Skóra twarzy, powyżej linii łączącej kąt ust z uchem (90%)

• Szyja, grzbiety dłoni- rzadziej

OBRAZ MAKROSKOPOWY:

• Małe, twarde, połyskliwe, prześwitujące guzki o barwie kości słoniowej;

• Po upływie kilku miesięcy na obwodzie ogniska nowotworowego tworzy się błyszczący, perełkowaty wał z widocznymi, rozszerzonymi naczyniami na powierzchni;

• W jego części środkowej tworzy się owrzodzenie pokryte strupem

RAK PŁASKONABŁONKOWY KOLCZYSTOKOMÓRKOWY SKÓRY:

• Jest drugim co do częstości występowania rakiem skóry

• Najczęstszy nowotwór okolic przejściowych pomiędzy skórą a błonami śluzowymi.

• Rak ten wywodzi się z komórek warstwy kolczystej i podstawnej naskórka

• Może powstać na skórze niezmienionej lub w obrębie wcześniej istniejących zmian w skórze.

PRZYCZYNY POWSTAWANIA

• Najczęściej rozwija się w skórze uszkodzonej promieniowaniem słonecznym (głównie u chorych o jasnej cerze)

• Powstawać może także w skórze uprzednio niezmienionej lub w obrębie ognisk:

• Rogowacenia starczego

• Rogowacenia białego (leukoplakia) oraz

• W bliznach pooparzeniowych

• Przewlekłych owrzodzeniach podudzia

RAK PŁASKONABŁONKOWY KOLCZYSTOKOMÓRKOWY SKÓRY:

KLASYFIKACJA TNM- tumor nodus metastasis

T₁< 2cm

T₂> 2-5cm

T₃> 5cm

T₄- naciekanie chrząstki, mięśni szkieletowych, kości.

N₁- przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych

M₁- przerzuty odległe

LOKALIZACJA:

• W większości przypadków rozwija się w obrębie odsłoniętych części ciała:

• Na skórze głowy, szyi, tułowia;

• Na skórze kończyn

• W obrębie skóry narządów płciowych

OBRAZ MAKRO:

• Jest zróżnicowany i zależy od umiejscowienia

• Najczęściej rak kolczystokomórkowy przyjmuje postać czerwonej grudki lub tarczki o złuszczającej się, rogowaciejącej lub pokrytej strupami powierzchni

• W późniejszym okresie zmiana może przyjąć postać guzka o brodawkowatej powierzchni

• Może towarzyszyć mu świąd, krwawienie i ból

• Rak kolczystokomórkowy może dawać przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe do kości, mózgu i płuc

LECZENIE:

• Chirurgiczne usunięcie guza zarówno w postaci wczesnej jak i zaawansowanej

• Kriochirurgia z użyciem płynnego azotu, która ma szczególne zastosowanie w przypadku zmian przedrakowych

• W przypadku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych leczenie polega na wycięciu zajętych węzłów chłonnych dla danego umiejscowienia raka skóry

• W przypadku dynamicznie rozwijających się raków oraz nieresekcyjnych przerzutów do węzłów chłonnych leczeniem z wyboru jest radioterapia (teleradioterapia, brachyterapia) lub chemioterapia.

Węzeł wartowniczy- ten najbliżej położony

ROKOWANIE

• W przypadku raka podstawnokomórkowego, który praktycznie nie daje przerzutów odległych uzyskuje się 100% wyleczeń.

• W przypadku raka kolczystokomórkowego 5-letnie przeżycie wynosi około 90% (zależy głównie od stopnia zaawansowania i skuteczności pierwotnego leczenia radykalnego)

• W przypadkach, w których doszło do przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych 5-letnie przeżycie wynosi 70%

• Przy przerzutach odległych- 30%

• Przerzuty najczęściej lokalizują się w płucach

PRZERZUTY

• Powstają częściej w przypadku umiejscowienia się zmiany na pograniczu skórno-śluzówkowym (czerwień wargowa)

• Następują drogą naczyń chłonnych z częstością zależną od:

• Stopnia złośliwości

• Głębokości i grubości nacieku

• Lokalizacji

RYZYKO PRZERZUTOWANIA

1. Dla guzów naciekających na głębokość:

• < 4mm wynosi 6,7%

• >4mm wynosi 45,7%

2. Zdolność przerzutowania zależna od umiejscowienia zmiany pierwotnej:

• 25% dla skóry,

• 31,5% dla wargi dolnej,

• 45,0% dla małżowiny usznej

STOPNIE ZŁOŚLIWOŚCI GUZA WEDŁUG BRODERSA:

• Zależne od procentowego udziału komórek niezróżnicowanych w masie guza:

St. I oznacza >75% komórek dobrze zróżnicowanych

St. II - 50-75%,

St. III - 25-50%,

St. IV < 25%

St. V -oznacza raka całkowicie anaplastycznego

POSTACIE RAKA PODSTAWNOKOMÓRKOWEGO SKÓRY (HISTOPATOLOGICZNE):

1. Carcinoma basocellulare solidum - gniazda komórek bez tendencji do różnicowania

2. Carcinoma basocellulare cysticum - w ogniskach raka obecne torbiele, różnicowanie w kierunku gruczołów łojowych

3. Carcinoma basocellulare adenoides - ogniska układają się w struktury cewkowe

4. Carcinoma basocellulare keratoticum - w ogniskach powstają masy rogowe odgraniczone od komórek rakowych w ogniskach rakowych

5. Carcinoma basocellulare pigmentosum - w ogniskach nowotworowych obecne skupiska barwnika

6. Carcinoma basocellulare superficjale multicentricum - nowotwór wieloogniskowy, umiejscowiony powierzchownie (leczenie lub narażenie na arsen)

STOPNIE DOJRZAŁOŚCI HISTOPATOLOGICZNEJ (GRADING):

G1. Duże ogniska rakowe z perłami rogowymi

G2. Małe ogniska rylcowate i klinowate (rozrost destrukcyjny raka, naciek zapalny, małe perły)

G3. Rozległe naciekanie małymi ogniskami, duża atypia komórkowa, rogowacenie w pojedynczych komórkach, zmiany wsteczne (martwica skrzepowa)

RAK PŁASKONABŁONKOWY KRTANI (CARCINOMA PLANOEPITHELIALE LARYNGIS)

• 10 razy częściej u mężczyzn niż u kobiet

• najczęściej spotyka się raka w tylnej części fałdów głosowych

• początkowe pogrubienie fałdów i ograniczenie ruchomości

CZYNNIKI RYZYKA:

• palenie papierosów

• alkohol

• przebyte napromieniowanie krtani RTG

• stany przedrakowe:

• brodawczaki

• rogowacenie białe (leukoplakia)

• przewlekłe stany zapalne w krtani (prowadzą do dysplazji)

OBJAWY:

• chrypka

• ból

• duszność (zapalenie ochrzęstnej)

PODZIAŁ RAKÓW KRTANI:

• nadgłośniowe

• głośni

• podgłośniowe

• brzeżne (krtaniowo-gardłowe)

DIAGNOSTYKA:

• laryngoskopia

• tomografia komputerowa

• MR

• USG szyi (węzły chłonne)

• ocena histopatologiczna

KLASYFIKACJA GUZA WG TNM:

• T1,T2,T3,T4 - oddzielnie dla guzów okolicy nadgłośniowej, głośni i okolicy podgłośniowej

T1 - guz nacieka jeden obszar

T2 - guz nacieka więcej niż jeden obszar

T3 - unieruchomienie wiązadeł głosowych, guz ograniczony do krtani

T4 - guz naciekający na chrząstkę tarczowatą lub szerzący się poza krtań do jamy ustno - gardłowej lub na części miękkie szyi

LECZENIE:

• zabieg chirurgiczny - częściowa lub doszczętna laryngektomia i naświetlania pooperacyjne

• wewnątrzkrtaniowa resekcja guza - w przypadku raka in situ

• radioterapia - w rakach głośni w I i II stadium (bez przerzutów do węzłów)

• doszczętne usunięcie węzłów chłonnych szyi lub radioterapia (od III stadium)

RÓŻNICOWANIE:

• polip (polypus) - górna powierzchnia lub wolny brzeg więzadła głosowego, powierzchnia pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, niekiedy rogowaciejącym, objawia się chrypką

• guzek śpiewaczy (nodulus cantorum) - wolny brzeg więzadeł głosowych, często symetrycznie, w miejscu największej wibracji, przypomina polipa, potem szkliwieje, nabłonek może zanikać lub rozrastać się i rogowacieć, powstaje u osób nadużywających głosu, w ich obrębie może rozwinąć się rak, objawia się chrypką

OBRAZ MAKROSKOPOWY:

• guz z masami rogowymi na powierzchni

• nacieka cały fałd i przyległe okolice krtani oraz wrasta do jej światła

• powierzchnia guza nierówna, często owrzodziała

• przerzuty - do węzłów chłonnych szyi

OBRAZ MIKROSKOPOWY:

Raki krtani wykazują różny stopień dojrzałości komórek nowotworowych, często w ogniskach raka pojawiają się rogowacenie i „perły rakowe”. Ogniskom rakowym towarzyszą nacieki zapalne w zrębie.

RAKI GRUCZOŁOWE- wykład 5

NOWOTWORY GRUCZOŁOWE:

Nowotwory gruczołowe- to guzy wywodzące się z tkanki nabłonkowej wykazujące czynność wydzielniczą.

ZMIANY NIENOWOTWOROWE NABŁONKOWE:

• Torbiel (cystis)

• Nadżerka gruczołowa szyjki macicy (erosio glandularis)

• Zmiany rozrostowe sutka; epithelioplasia, adenosis

• Polipy (polypus)-forma makroskopowa rozrostu błon śluzowych (rzadziej błon surowiczych). Może być w postaci pojedynczych lub mnogich zmian uwypuklających się ponad ich powierzchnię (wariant zapalenia wytwórczego, w którym pierwotnie dochodzi do rozrostu podścieliska, a wtórnie do rozrostu nabłonka- odwrotnie jak w gruczolakach polipowych). Polipy mają tendencję do nawrotu.

POLIPY DZIELĄ SIĘ NA:

• Uszypułowane

• Nieuszypułowane

POLIPY:

Polipy można leczyć między innymi z wykorzystaniem:

• Techniki kriochirurgicznej

• Z zastosowaniem lasera

• Z użyciem mało inwazyjnego urządzenia( będącego połączeniem ssaka ze specjalną turbinką, zwanego shaverem); zasysanie

NOWOTWORY GRUCZOŁOWE:

1. GRUCZOLAKI

• Gruczolaki (guzy)

• Gruczolaki mieszane

• Gruczolak polipowaty

2. RAKI GRUCZOŁOWE

• Gruczolakoraki

• Guz śluzowo- naskórkowy

• Gruczolakorakowiec

GRUCZOLAKI:

Łac. Adenoma- nowotwór łagodny wywodzący się z tkanki nabłonkowej gruczołowej, w którym pierwotnie dochodzi do nowotworowego (nie odczynowego!) rozrostu tkanki nabłonkowej, a wtórnie do rozrostu podścieliska.

PODZIAŁ GRUCZOLAKÓW ZE WZGLĘDU NA BUDOWĘ HISTOLOGICZNĄ:

GRUCZOLAKI:

• Gruczolak torbielowaty(adenoma cysticum)- liczne torbiele- jajnik

• Gruczolak pęcherzykowy (adenoma folliculare)- w tarczycy- z pęcherzyków

• Gruczolak kosmkowy (adenoma villosum)- przypomina kosmki, w jelicie

• Gruczolak cewkowy (adenoma tubulare)- budowa cewkowa, w jelicie grubym najczęściej

• Gruczolako- włókniak (fibroadenoma)

Inne gruczolaki:

GRUCZOLAKI MIESZANE:

• Gruczolak limfatyczny; adenolymphoma (ślinianki); łagodny nowotwór często o torbielowatej budowie składnika gruczołowego z odczynowym wzrostem tkanki chłonnej. Może złośliwieć w kierunku raka ( komponenta gruczołowa częściej niż limfatyczna)

• Gruczolak wielopostaciowy (mieszany); tumor mixtus; miejscowo złośliwy nowotwór w śliniankach i gruczole łzowym. Zbudowany z nabłonka oraz tkanek mezenchymalnych - chrzęstnej i galaretowatej.

GRUCZOLAK POLIPOWATY (adenoma polyposum)

Postać gruczolaka błon śluzowych zbliżona makroskopowo do polipa (w jelicie grubym -stan przedrakowy).

GRUCZOLAKI:

Nowotwory łagodne:

• Powstają w gruczołach dokrewnych, w gruczołach zewnątrzwydzielniczych (śliniankach, sutku) oraz w błonie śluzowej żołądka i jelit

• Gruczolaki: cewkowy i pęcherzykowy zbudowane są z cewek i pęcherzyków. Nabłonek często rozrasta się w postaci brodawek do światła

• Gruczolak kosmkowy rośnie w postaci tworów ułożonych równolegle do siebie, podobnych do kosmków. Występuje w żołądku i jelicie cienkim i grubym. Występuje także w postaci mieszanej (adenoma tubulare et villosum)

• Gruczolaki z gruczołów potowych (z przewodów wyprowadzających - syringoadenoma). Na uwagę zasługuje Turban Tumour: przypomina turban, mnogi, w skórze czaszki- na głowie; rosną ponad powierzchnię, zmiana wieloogniskowa, z gruczołów potowych

RAK GRUCZOŁOWY (GRUCZOLAKORAK)- Adenocarcinoma

• W przypadku braku światła w tych strukturach, rak określa się jako lity

• Jądra komórek są duże, hiperchromatyczne

• Komórki często ulegają nawarstwieniu

• Zbudowane są one z liczniejszych komórek niż w normie

• Struktury raka mają nieregularny kształt i rozmieszczenie

• W budowie naśladuje cewy lub pęcherzyki gruczołowe

GRUCZOLAKORAKI-podział na podstawie obrazu histologicznego

GRUCZOLAKORAKI: trzy stopnie dojrzałości:

• Stopień ukształtowania struktur gruczołowych

• Rodzaj wydzielanej substancji

• Obecność wydzielania śluzu, jego nasilenia i charakteru

I PODZIAŁ:

UKSZTAŁTOWANIE STRUKTUR GRUCZOŁOWYCH:

• Rak anaplastyczny -carcinoma anaplasticum; wysoki stopień anaplazji- określenie histogenezy niemożliwe

• Rak lity- carcinoma solidum ( brak struktur gruczołowych)

• Rak gruczołopochodny- carcinoma adenogenes- zbudowany z ognisk litych- w niewielu miejscach obecne struktury gruczołowe- cewki

• Rak gruczołowaty- carcinoma adenoides: obok struktur gruczołowych ogniska lite

• Torbielakogruczolakorak- cystadenocarcinoma: struktury gruczołowe widoczne w postaci torbieli

• Gruczolakorak- adenocarcinoma - budowa gruczołowa

II PODZIAŁ:

RODZAJ WYDZIELANEJ SUBSTANCJI:

• Śluzotwórczy -carcinoma mucosecretans- w sutku może być

• Rak surowiczy- carcinoma serosum- wydzielanie substancji surowiczej (niskobiałkowej). Widywany w jajnikach w postaci cystadenocarcinoma (papillare) serosum; lub w trzonie macicy, nadżerki, rzadziej występuje

III PODZIAŁ

OBECNOŚĆ WYDZIELANIA ŚLUZU, JEGO NASILENIA I CHARAKTERU:

• Gruczolakorak galaretowaty - adenocarcinoma gelatinosum (śluz wydzielany do podścieliska)

• Gruczolakorak śluzowokomórkowy- adenocarcinoma mucocellulare- śluz gromadzony w cytoplazmie komórek

• Gruczolakorak śluzotwórczy- adenocarcinoma mucinosum (śluz wydzielany do światła gruczołów)

Komórki sygnetowe- rak jelita grubego (jest gruczolakorak galaretowaty)

PODZIAŁ RAKÓW ZE WZGLĘDU NA STOSUNEK ZRĘBU I MIĄŻSZU:

• Gruczolakorak prosty- adenocarcinoma simplex - równowaga, zrąb i tkanka nowotworowa współmierne

• Gruczolakorak twardy- adenocarcinoma durum; przewaga zrębu nad komórkami raka

• Gruczolakorak miękki lub rdzeniasty- adenocarcinoma molle (medullare); rozrost raka nad zrębem, przewaga rozrostu komórek rakowych nad zrębem, obszary martwicy serowatej, często w sutku

RAKI JELITA GRUBEGO I ODBYTNICY:

1. Carcinoma coli et recti- rozwijający się w okrężnicy, w wyrostku robaczkowym lub odbytnicy. Jest przyczyną ok. 700 zgonów w ciągu roku na świecie

2. Nowotwory złośliwe jelita grubego obecnie zajmują drugie miejsce wśród najczęściej występujących nowotworów u kobiet i mężczyzn w Polsce oraz drugie miejsce wśród nowotworów złośliwych stanowiących najczęstszą przyczynę zgonu

EPIDEMIOLOGIA:

• Najwyższe wskaźniki zachorowań na raka jelita grubego dotyczą Europy Zachodniej i Ameryki Północnej

• Najniższe w rozwijających się krajach Afryki i Azji

• Rzadko u osób powyżej 40 roku życia najwięcej zachorowań przypada na 8 dekadę życia

• Według częstości występowania rak jelita dotyczy najczęściej

• Odbytnicy

• Okrężnicy esowatej i zstępującej

• Okrężnicy wstępującej z kątnicą

• Okrężnicy poprzecznej

POSTACIE MAKROSKOPOWE RAKA:

• Po stronie lewej rak przyjmuje postać okalającego nacieku, zwężającego światło jelita i zmniejszającego drożność

• Po stronie prawej rak jest najczęściej kalafiorowatym guzem, rosnącym do światła jelita (egzofitycznie). Wykazuje skłonność do rozpadu i krwawienia. Rokowanie lepsze, później daje niedrożność.

BUDOWA HISTOLOGICZNA:

• Jest jednakowa- jest to rak gruczołowy (adenocarcinoma mucinosum).

• Rak nie daje przerzutów do nowej tkanki, gdy nie przekroczy blaszki mięśniowej błony śluzowej (muscularis mucose), poniżej której są naczynia limfatyczne

PATOGENEZA - Do czynników powstawania raka jelita grubego należą:

1. Czynniki genetyczne

2. Czynniki środowiskowe

3. Stany przedrakowe

CZYNNIKI GENETYCZNE

Raki jelita grubego rozwijają się w wyniku nakładających się mutacji genów supresorowych: APC i DCC i genu p53

Prawidłowa błona śluzowa




Rozrost nabłonka


inaktywacja genu APC, mutacja genu ras, DCC

gruczolak


inaktywacja genu p53

rak

Dziedziczny rak nie związany z polipowatością: unieczynnienie genów naprawczych prowadzące do niekontrolowanego rozrostu komórek nabłonka.

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE:

• Sposób odżywiania- dieta bogata w czerwone mięso i tłuszcze zwierzęce, uboga w naturalne witaminy i wapń

• Dieta ubogobłonnikowa, oparta o produkty przetworzone

• Dieta bogata w tłuszcze zwierzęce i pieczone mięso

• Wiek powyżej 40 roku życia

• Nadwaga

• Brak wysiłku fizycznego

• Powtarzające się zaparcia

• Palenie papierosów, alkohol

• Leki

• Środki spulchniające w pożywieniu

STANY PRZEDRAKOWE:

• Pojedyncze polipy gruczołowe jelita grubego

• Zespół Lyncha (mutacja jednego z 6 genów odpowiedzialnych za naprawę DNA)

• Zespół gruczolakowej polipowatości rodzinnej

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego

• Choroba Leśniowskiego- Cronha (o nieznanej etiologii, zapalenie nieswoiste)

OBJAWY RAKA JELITA GRUBEGO:

• Krwawienie utajone, krwawienie jawne

• Bóle brzucha

• Zmiany rytmu wypróżnień

• Chudnięcie

• Niedokrwistość

• Wyczuwalny guz

• Wzdęcie brzucha

• Brak łaknienia

• Gorączka

• Niedrożność-manifestuje się wymiotami

• Ołówkowate stolce

1. Rak w prawej części jelita - objawy niecharakterystyczne

2. Rak w lewej części jelita:

• Krwawienie

• Zaparcia

• Biegunki

Wyczuwalny guz wykrywalny w prawej części jelita

PRZERZUTY:

• Przez wysiew w otrzewnej

• Drogami naczyń krwionośnych: mózg, wątroba, kości, płuca

• Naczyniami limfatycznymi do okolicznych węzłów chłonnych

POWIKŁANIA:

• Niedrożność jelita

• Perforacja jelita z kałowym zapaleniem otrzewnej

• Masywny krwotok guza

• Rokowanie gorsze przy zmianach rozległych

STOPNIE NACIEKANIA WG DUKES'A: Ostatnio stosuje się skalę TNM

1. Rak nacieka błonę śluzową , podśluzową i mięśniową

2. Rak nacieka całą grubość jelita, nie ma przerzutów do węzłów chłonnych

3. Naciek przekracza ścianę jelita, przerzuty w okolicznych węzłach chłonnych

MONITOROWANIE WYNIKÓW LECZENIA:

• Oznaczanie markerów

+ Antygenu karcynoembrionalnego CEA, Ca 19-9

Wzrost przy przerzutach, spadek przy radykalnej operacji usunięcia zmiany. Ponowny wzrost - wznowa.

DIAGNOSTYKA:

1. BADANIA LABORATORYJNE

• Niedokrwistość, zwłaszcza w raku kątnicy i okrężnicy wstępującej

• Zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy

• Dodatni wynik testu na obecność krwi w kale

2. BADANIA OBRAZOWE

• Badanie palcem- per rectum

• Kolonoskopia- całego jelita grubego

• Rektoskopia- wziernikowanie odbytnicy

• Sigmoidoskopia- wziernikowanie końcowego odcinka jelita grubego z esicą włącznie

• USG jamy brzusznej

• Tomografia komputerowa (przydatna do wykrywania przerzutów do wątroby i węzłów chłonnych)

• Rezonans magnetyczny(służy do oceny stopnia rozprzestrzenienia raka odbytnicy)

• Pozytonowa tomografia emisyjna -PET do wykrywania wznowy raka odbytnicy lub okrężnicy

3. BADANIE HISTOPATOLOGICZNE:

• Biopsja podczas endoskopii

• Badanie histopatologiczne pooperacyjne

LECZENIE:

• Chirurgia

• Chemioterapia

• Radioterapia

GRUCZOLAKORAKOWIEC- ADENOACANTHOMA

Rak różnicujący się dwukierunkowo- gruczołowy i kolczystokomórkowy( mieszany)- dotyczy raka endometrium (trzon macicy). Jest typem raka gruczołowego, w którego cewkach dochodzi do metaplazji płaskonabłonkowej.

RAK ŚLUZOWO- NASKÓRKOWY(CARCINOMA MUCOEPIDERMALE)

O wysokim stopniu złośliwości, mieszany. Histogenetycznie związany z nabłonkiem gruczołowym i nabłonkiem wielowarstwowym płaskim. Pojawia się w śliniankach.

RAK GRUCZOŁOWO-TORBIELOWATY (OBLAK, CYLINDROMA)

W śliniankach, o charakterystycznej budowie- cewy wypełnione szklistymi masami

RAK DESMOPLASTYCZNY(WŁÓKNISTY) CARCINOMA DESMOPLASTICUM, FIBROSUM:

Obfity zrąb kolagenowy. W zrębie widoczne są komórki ułożone gęsiego w szeregach od kilku do kilkunastu.

RAKI GRUCZOŁOWE-UMIEJSCOWIENIE:

• Raki śluzotwórcze- w żołądku, jelicie, pęcherzyku żółciowym, trzustce, jajniku, kanale szyjki macicy, sutku.

• Raki gruczołowe- w żołądku, jelicie, pęcherzyku żółciowym, trzustce, sutku, śliniankach, trzonie macicy, prostacie, tarczycy

• Rak gruczołowo - torbielowaty - w śliniankach

GRUCZOLAKI-RADIOTERAPIA: UWAGA!!!

• Raki gruczołowe- są mało promienioczułe

• Raki wydzielające śluz - niepromienioczułe

EFEKTY BIOLOGICZNE PROMIENIOWANIA

• promieniowanie jonizujące rozbija wiązania w cząsteczkach DNA, wywołując przejściowe lub trwałe zaburzenia czynności komórek, włącznie z ich śmiercią

• optymalny efekt - utrata przez komórki tkanki nowotworowej zdolności do podziału, przy minimalnych zmianach w komórkach prawidłowych

• przeżycie maksymalnej liczby komórek zdrowych jest ważne, gdyż to warunkuje gojenie „odczynu popromiennego”

Promieniowrażliwość- zależy od:

• rodzaju nowotworu

• wielkości guza

• zdolności do naprawy uszkodzeń popromiennych

• wielkości frakcji proliferującej i fazy w cyklu komórkowym

• jednorodności populacji komórkowych

• stopnia uwodnienia komórek guza

• stopnia utlenowania komórek guza

• reakcji podścieliska guza

Wybór dawki promieniowania zależy od:

• typu i zróżnicowania histologicznego nowotworu

• lokalizacji, zaawansowania i dynamiki wzrostu (ryzyko mikrorozsiewu lub przerzutów odległych)

• napromienianej objętości, z uwzględnieniem obecności w niej części lub całych narządów zdrowych, ważnych dla jakości życia chorego (późne powikłania popromienne)

Indeks terapeutyczny - stosunek dawki tolerowanej dla napromienianych tkanek prawidłowych do średniej dawki letalnej dla komórek nowotworowych guza (określa promieniowyleczalność)

Nowotwory słabo promieniowrażliwe (niepromienioczułe):

• czerniak

• rak zarodkowy

• potworniak

• raki i mięsaki wydzielające, śluzowe

Średnio promieniowrażliwe:

• płaskonabłonkowe

• gruczołowe

• glejaki

• mięsaki poprzecznie prążkowane

Wysoce promieniowrażliwe:

• chłoniaki nieziarnicze

• chłoniak Hodgkina

• białaczki

• nasieniaki

• mięsak Ewinga

Techniki radioterapii:

• radioterapia standardowa (gdy nie ma zdrowych narządów w bliskim sąsiedztwie)

• radioterapia konformalna- dostosowawcza, wymaga wiązania kilku wiązek, moduluje się intensywność dawki przez zmianę przekroju wiązki promieniowania

• radioterapia stereotaktyczna- części ciała pacjentów

Promieniowrażliwość komórek -wrażliwość komórek na działanie promieniowania, wprost proporcjonalna do aktywności podziałowej, odwrotnie proporcjonalna do stopnia ich zróżnicowania

Promienioczułość - odsetek komórek, które giną po podaniu dawki testowej

RAKOWIAK (CARCINOID):

• W zespole rakowiaka wydzielana jest serotonina

• Należy do układu neuroendokrynnego

• Wywodzi się z komórek srebro- i chromochłonnych krypt jelitowych

• Nowotwór złośliwy o powolnym, naciekającym wzroście

• Występuje w przewodzie pokarmowym

• Najczęściej w jelicie cienkim i wyrostku robaczkowym, ponadto w oskrzelach, trzustce i jajnikach

• W przewodzie pokarmowym rozwija się w błonie podśluzowej(żółtawy guzek)

• Długo nie daje objawów klinicznych w żołądku i jelitach- późno rozpoznawalny

• Zwykle z chwilą rozpoznania istnieją przerzuty w węzłach chłonnych, wątrobie, płucach i kościach

ZESPÓŁ RAKOWIAKA- CHARAKTERYSTYKA:

• powstaje, gdy są przerzuty do wątroby

• wówczas serotonina wytwarzana przez komórki nowotworowe nie ulega rozkładowi, dostaje się do układu krążenia i wtedy ten zespół się rozwija i daje charakterystyczne objawy

OBJAWY KLINICZNE:

• zaczerwienienie twarzy i górnej części tułowia - zaburzenia naczynioruchowe

• napady duszności- skurcze oskrzeli

• nudności, wymioty, biegunki tłuszczowe (napadowe)- pobudzenie motoryki przewodu pokarmowego

• nadciśnienie tętnicze

• zwłóknienie wsierdzia prawej połowy serca (+ deformacja zastawek lub zwężenie tętnicy płucnej)

Wskaźnikiem diagnostycznym jest wzrost stężenia metabolitu serotoniny w moczu; kwasu 5-hydroksyindolooctowego

RAK TRZONU MACICY(RAK ENDOMETRIUM); CARCINOMA ENDOMETRIUM:

• Dokładniej jest to rak błony śluzowej trzonu macicy

• Jest czwartym pod względem zachorowalności nowotworem złośliwym u kobiet

• Największa zachorowalność przypada na przedział lat 55-65

CZYNNIKI RYZYKA:

• Nierództwo

• Nadciśnienie tętnicze

• Cukrzyca

• Hiperestrogenizm egzogenny- długotrwałe leczenie estrogenami bez zrównoważenia progesteronem

• Hiperestrogenizm endogenny - hormonalnie czynne nowotwory

• Otyłość w wieku 50-59

• Uwarunkowania genetyczne

• Przebyte napromieniowanie na okolicy miednicy mniejszej

• Choroby prowadzące do upośledzenia wydolności wątroby

• Występowanie cykli bezowulacyjnych

• Wczesna miesiączka

• Późna menopauza

STANY PRZEDRAKOWE:

Ryzyko występowania raka endometrium( błony śluzowej trzonu macicy) wzrasta w przypadku istnienia rozrostu złożonego z atypią i wynosi 30-50%

OBJAWY I PRZEBIEG:

1. Nieprawidłowe krwawienie po okresie menopauzalnym jest najważniejszym objawem

Może ono występować zarówno:

• Przy patologicznym rozroście endometrium

• Jak i w raku trzonu macicy

2. Upławy (owrzodzenie i rozpad powierzchni endometrium)

3. Powiększenie macicy

DIAGNOSTYKA:

• Badanie ginekologiczne

• Histeroskopia (wziernikowanie macicy)

• USG

• Ultrasonografia przez pochwowa

• Gdy grubość endometrium przekroczy 12 mm zachodzi podejrzenie nowotworu lub stanu przednowotworowego. Jest to wskazanie do abrazji macicy ( wyłyżeczkowania jamy macicy)

• Ocena materiału histopatologicznego uzyskanego po wyłyżeczkowaniu jamy macicy

• W diagnostyce różnicowej należy przede wszystkim uwzględnić inne przyczyny krwawienia z dróg rodnych

• Ocena histopatologiczna materiału operacyjnego

ETAPY NACIEKANIA RAKA TRZONU MACICY:

• Raki endometrium mogą naciekać błonę mięśniową i dawać przerzuty

• Odległe drogą naczyń krwionośnych: centralny układ nerwowy, płuca, wątroba, kości, skóra (szyja, głowa)

• Oraz przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych: węzły miednicy małej, aortalne i okołoaortalne

STOPNIE KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA RAKA ENDOMETRIUM:

• Stopień I -rak ograniczony do trzonu macicy

• Stopień II - zajęcie szyjki

• Stopień III- rak szerzy się poza macicę, jednak w obrębie miednicy mniejszej

• Stopień IV - odległe przerzuty lub naciekanie innych narządów jamy brzusznej, zwykle sąsiadujących np. jelita, układ moczowy.

RAK ENDOMETRIUM - LECZENIE:

• Leczenie raka błony śluzowej jest głównie operacyjne

• Chemioterapia jest stosowana zwykle w leczeniu nawrotów choroby

• Zastosowanie znajdują wysokie dawki hormonoterapii progestagenowej- niszczy nowotwór

Postacie raka trzonu macicy

• Gruczolakorak endometrialny

• Rak brodawkowaty- wysoko agresywny, brodawkowaty, typ rozrostu z cechami atypii

• Rak jasnokomórkowy - zbudowany z dużych komórek o jasnej cytoplazmie, tworzy struktury brodawkowe (przegrody Mulera)

RAK PŁUC, RAK NERKI - wykład nr 6

RAK PŁUC:

EPIDEMIOLOGIA :

• Rak płuc zajmuje 1miejsce pod względem zachorowalności na świecie ;

• Rak charakteryzuje się dużą śmiertelnością(89%)

• W Polsce zajmuje 1 miejsce u mężczyzn (kobiety zapadają rzadziej)

• Szczyt przypada w 55 - 65 roku życia

• W chwili rozpoznania stwierdza się przerzuty u 50 % pacjentów.

CZYNNIKI RYZYKA RAKA PŁUC :

• Narażenie środowiskowe: zanieczyszczenia spalinami

• Uwarunkowania dziedziczno-genetyczne

• Palenie papierosów

1. PALENIE PAPIEROSÓW :

• Bierne - np. dzieci, osoby w pobliżu (3x większe narażenie), współmałżonkowie

• Czynne- 80-90% większe ryzyko (20x większe ryzyko niż u niepalących)

• Odpowiada głównie za raka drobnokomórkowego i płaskonabłonkowego

(substancje zawarte w dymie - nikotyna, cyjanowodór, benzopiren i diabenzoantracen)

2. NARAŻENIE ZAWODOWE :

• Przy produkcji koksu

• Przy gazyfikacji węgla

• Przy narażeniu na związki :

• Iperytu

• Uranu

• Węglowodorów aromatycznych

• Berylu

• Ołowiu

• Chromu

• Niklu

• Radonu

• Azbestu

• Benzydyny

• Eteru

• Smoły pogazowej

• Chlorek winylu

OBJAWY :

Związane z obecnością raka w oskrzelach są niecharakterystyczne

Należą do nich :

• Kaszel (80%)

• Nawracające stany zapalne (40%)

• Duszność(15%): jest związana z zamknięciem dużych oskrzeli, obecnością wysięku oraz obecnością powikłań z istniejącymi chorobami (zwężenie oskrzeli czy rozedma)

• Bolesność w obrębie klatki piersiowej (15%) jest związana z naciekaniem śródpiersia, opłucnej, ściany klatki piersiowej, pni nerwowych

• Krwioplucie (u 20-50% chorych) różnicowanie z gruźlicą

• Chrypka - pojawia się na etapie raka nieoperacyjnego, spowodowana naciekaniem na nerw krtaniowy wsteczny

• Obrzęk twarzy i szyi, sinica, rozdęcie żył szyjnych - objaw niedomogi oddechowej przy ucisku przez guz pierwotny lub powiększone węzły chłonne. Stan ten może prowadzić do obrzęku mózgu, wzrostu ciśnienia środczaszkowego lub obrzęku głośni zgonu.

• Powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych i wzdłuż mięśnia skośnego przedniego szyi

OBJAWY RAKA PŁUC:

Zespoły paranowotworowe, związane z rakiem drobnokomórkowym (wydzielanymi przez guza hormonami)

• Zespół Cushinga- ACTH (h. wzrostu)

• Zespół Schwartza - Barttera - ADH (h. antydiuretyczny)

• Rogowacenie brunatne i w przebiegu raka gruczołowego (przerostowe zapalenie skóry w okolicy pachowej, pachwinowej i szyjnej)

• Hipercalcemia (parathormon)

• Zwiększone wydzielanie kalcytoniny

DIAGNOSTYKA :

• USG węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych

• Tomografia płuc

• PET - pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa

• Badanie radiologiczne płuc i klatki piersiowej

• Utrzymujące się objawy ze strony układu oddechowego zgłosić na wizycie u lekarza

• Bronchofiberoskopia (wziernikowanie oskrzeli, oglądanie i pobieranie wydzieliny i tkanki do oceny histopatologicznej)

• Badanie popłuczyn z oskrzela

• BAC: wykonywana przez ścianę klatki piersiowej, pod kontrolą TK przez ścianę oskrzeli (TK - tomografia komputerowa, by dokładnie wkłuć się w guza)

• Pobieranie

• Węzłów chłonny śródpiersia

• Węzłów chłonnych nadobojczykowych

• Diagnostyczne otwarcie klatki piersiowej

• Biopsja miedzy żebrami - plecy pod łopatką

DIAGNOSTYKA :

Badania morfologiczne: badania te służą wykrywaniu komórek nowotworowych w różnego typu materiale tkankowym.

• Badanie cytologiczne plwociny

• Płynu z jamy opłucnej

• Materiału zyskanego z biopsji płuca

• Materiału uzyskanego z biopsji wykonanych podczas badań endoskopowych

• Materiał z biopsji obwodowych węzłów chłonnych

• Badanie histopatologiczne pooperacyjne

RODZAJE RAKA PŁUC:

• Rak płaskokomórkowy

• Rak drobnokomórkowy

• Rak gruczolakorak

• Rak wielkokomórkowy

OGÓLNY PODZIAŁ RAKÓW PŁUC.

• Rak niedrobnokomórkowy 80,4%, w tym :

• Rak płaskonabłonkowy 31-40%

• Rak gruczołowy 25 - 29%

• Rak wielkokomórkowy 10,4%

• Rak drobnokomórkowy 16,8%

• Rakowiak 0,8%

• Nieokreślony rak płuc 1,9%

• Mięsak 0,1%

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA ZMIAN W PŁUCACH WG WHO:

1. Dysplazja

2. Nowotwory nienabłonkowe:

Łagodne

• Brodawczaki

• Gruczolaki

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE:

• Rak płaskonabłonkowy

• Rak drobnokomórkowy

• Rak wielkokomórkowy

• Rak gruczołowy

Rzadsze

• Rak mieszany gruczołowo- płaskonabłonkowy

• Rakowiak

• Raki gruczołów oskrzelowych ( śluzowo-naskórkowy i gruczołowo- torbielowaty)

• I inne

Inne:

• Guzy tkanek miękkich (opłucnej)

• Nowotwory międzybłonka (międzybłoniak złośliwy - ma związek z azbestem i łagodny - bez związku z azbestem)

• Nowotwory przerzutowe

• Inne (mięsakorak, czerniak, chłoniak, rak nerki)

• Nowotwory nieklasyfikowane

KLASYFIKACJA TNM:

TUMOR:

• T_x obecność nowotworu (k-k) w wydzielinie oskrzelowej bez guza widocznego w badaniu radiologicznym

• T₀ - brak guza pierwotnego

• T₁- guz<3 cm ( otoczony opłucną lub miąższem płuc bez naciekania oskrzela głównego)

• T₂- guz > 3 cm ( zajęcie oskrzela głównego, naciekanie opłucnej, niedodma płucna lub zapalenie płuc, niezajmujące całego płuca)

• T₃- guz każdej wielkości, naciekający na:

• Całe płuco

• Guz z towarzyszącą niedodmą lub zapaleniem

• Nerw przeponowy

• Osierdzie

• Opłucną śródsierdziową

• Opłucną osierdziową

• Opłucną

• Ścianę klatki piersiowej

• T₄-guz każdej wielkości, naciekający na jedną ze struktur:

• Guz z guzkami satelitarnymi tego samego płata

• Guz z wyciekiem opłucnowym lub osierdziowym

• Nerw krtaniowy wsteczny

• Trzony kręgów

• Przełyk

• Tchawicę

• Wielkie naczynia

• Serce

• Śródpiersie

NODUS:

• N₀- brak przerzutów do węzłów chłonnych

• N₁- Obecne przerzuty w węzłach chłonnych okołooskrzelowych (międzypłatowych, płatowych, segmentowych) lub wnękowych po stronie guza

• N₂- obecne przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia po stronie guza (węzły górne śródpiersia, górne okołotchawicze, przedtchawicze, pozatchawicze, aortalne, okołoaortalne, podaortalne, okołoprzełykowe oraz węzły poniżej rozwidlenia tchawicy)

• N₃- obecne przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia lub wnęki po stronie przeciwnej lub w węzłach nadobojczykowych po stronie guza

PRZERZUTY ODLEGŁE - metastasis:

• M₀ - brak obecności przerzutów odległych

M₁- obecne przerzuty odległe( do innego płata tego samego płuca lub do drugiego płuca); przerzuty do innych narządów- mózgu, kości i wątroby

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC:

• Charakteryzuje go duża dynamika wzrostu

• Klasyfikacja TNM w planowaniu wzrostu -ograniczona!!!

W celu ujednolicenia stopni zaawansowania nowotworu do możliwości terapeutycznych wprowadzono podział dwustopniowy:

1. Choroba ograniczona (limited disease-LD)

2. Choroba uogólniona ( extensive disease- ED)

CHOROBA OGRANICZONA (LIMITED DISEASE-LD)

Zmiany nie przekraczające połowy klatki piersiowej z wysiękiem w opłucnej po stronie guza i zajętymi węzłami nadobojczykowymi po tej samej stronie (30% chorych).

CHOROBA UOGÓLNIONA ( EXTENSIVE DISEASE- ED)

Zmiany nie mieszczące się w definicji choroby ograniczonej ( 70 % chorych, np. są po drugiej stronie)- rokuje bardzo źle

LECZENIE- raka płuc:

1. Chirurgiczne- wszyscy chorzy bez przeciwwskazań do resekcji miąższu płucnego wraz z guzem w zakresie koniecznym do całkowitego usunięcia nowotworu i okolicznych węzłów chłonnych wnęki i śródpiersia

PRZECIWWSKAZANIA:

• Odległe przerzuty

• Zespół żyły głównej górnej

• Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego

• Płyn krwisty z komórkami nowotworowymi w jamie opłucnej

• Naciekanie tętnicy płucnej blisko odejścia pnia płucnego

• Guz naciekający oskrzele główne w odległości bliższej niż 2 cm od ostrogi rozdwojenia tchawicy

• Przerzuty do węzłów chłonnych śródpiersia po stronie przeciwnej

RODZAJE ZABIEGÓW:

• Pneumonectomia ( 40% zabiegów)- usunięcie całego płuca

• Lobectomia ( 50%)- usunięcie samego jednego płata

• Wycięcie mankietowe guza z:

• Częścią ściany klatki piersiowej

• Częścią przepony

• Worka osierdziowego

• Częścią aorty (z jednoczesnym protezowaniem)

• Częścią żyły głównej górnej (z jednoczesnym protezowaniem)

CHEMIOTERAPIA:

• Można stosować przed radykalnym leczeniem chirurgicznym (w Polsce rzadko)

• W przypadku raka niedrobno komórkowego w I i II stopniu zaawansowania- chemioterapia stosowana jako uzupełnienie resekcji chirurgicznej i radioterapii

• W stopniu III A i III B stosuje się chemioterapię jako leczenie przed operacją lub uzupełniające radioterapią

• W IV stopniu : chemioterapia jako leczenie paliatywne

W leczeniu stosowana jest cisplastyna, winblasytna, etopozyd, mitomycyna C

RADIOTERAPIA: (rak niedrobnokomórkowy)

• Jako leczenie uzupełniające po zabiegu operacyjnym- wyjątkowo(zwykle przy obecności komórek nowotworowych w linii cięcia)

• Jako leczenie uzupełniające w wyższych stopniach zaawansowania raka:

• W stopniach: III A i III B : jako samą lub z chemioterapią (leczenie radykalne)

• W stopniu IV: jako leczenie radykalne

RAK NIEDROBNOKOMÓRKOWY- ROKOWANIE:

PRZEŻYCIE 5-LETNIE:

• I 60-70%

• II- 40-50%

• IIIA - poniżej 15%

• IIIB i IV -1%

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC-LECZENIE:

CHEMIOTERAPIA:

Dotyczy zarówno postaci ograniczonej jak i rozsianej. Rak szybko daje przerzuty stając się nieoperacyjnym. W leczeniu stosowana:

• Cisplastyna

• Etopozyd

• Cyklofosfamid

• Winkrystyna

• Doksorubicyna

RADIOTERAPIA:

Ma zastosowanie w postaci ograniczonej (LD) raka drobnokomórkowego płaskonabłonkowego płuc przy braku przeciwwskazań do napromieniowania:

Przeciwwskazania:

• Płyn w jamie opłucnej

• Obecność czynnego zakażenia

• Ubytek masy ciała powyżej 10% w ciągu 3 miesięcy przed leczeniem

Chemioterapia daje lepsze efekty od radioterapii!

RADIOTERAPIA + CHEMIOTERAPIA:

• Lepsze efekty terapeutyczne

• Większa toksyczność-niepożądane działanie uboczne podwyższonego skojarzonego leczenia

• 6 cykli napromieniania guza pierwotnego, znacząco poprawia skuteczność leczenia

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC- LECZENIE:

Zalecenia!

U chorych z rakiem drobnokomórkowym płuc z postacią ograniczoną, u których uzyskano remisję wykonuje się profilaktyczne napromienianie ośrodkowego układu nerwowego

RAK DROBNOKOMÓRKOWY PŁUC- ROKOWANIE:

• Chorzy nieleczeni- przeżycie 6-8 miesięcy

• Chorzy leczeni za pomocą chemio- i radioterapii- 2 letnie przeżycie(od 2-40%)

• U chorych z postacią ograniczoną do jednej strony płuc(LD) w dobrym stanie rokowania lepsze (długotrwałe przeżycie- dłużej niż 3 lata) -10%

PRZERZUTY I DROGI SZERZENIA PRZEZ NACIEKANIE:

PRZERZUTY DROGĄ KRWI:

• Nadnercza

• Mózg

• Kości

• Wątroba

• Węzły chłonne

• Tkankę podskórną

• Opłucną( 10%)

SZERZENIE PRZEZ NACIEKANIE:

• Na żebra

• Na przeponę

• Na przełyk

• Na węzły chłonne

• Na aortę

OBJAWY PRZERZUTÓW ODLEGŁYCH:

• Objawy przerzutów do kości: ból kości, złamania patologiczne

• Objawy przerzutów do mózgu: zaburzenia równowagi, ból głowy, drgawki, zaburzenia czucia, zaburzenia osobowości, niedowłady

• Objawy przerzutów do wątroby: nudności, spadek masy ciała, ból brzucha, żółtaczka

CZEGO UNIKAĆ?:

• Palenie papierosów (tytoniu)

• Ciężkich wysiłków fizycznych

• Zakażeń narządu oddechowego

• Przebywania w zadymionych i źle wietrzonych pomieszczeniach

RAK NERKI

EPIDEMIOLOGIA:

• Jest to nowotwór złośliwy wywodzący się z komórek nabłonkowych układu kanalików nerkowych

• Jest najczęściej występującym nowotworem tego narządu (85%). Stanowi 3% wszystkich nowotworów złośliwych u ludzi

• Występuje 2 x częściej u mężczyzn niż u kobiet

• Zachorowalność wzrasta z wiekiem (szczyt 6 dekada życia)

PODZIAŁ:

• Rak jasnokomórkowy

• Rak brodawkowaty

• Rak chromofobny

• Nerczak płodowy (guz Wilmsa)

CZYNNIKI RYZYKA:

• uwarunkowania dziedziczne i genetyczne

• nabyta torbielowatość nerek u chorych

• otyłość

• palenie papierosów

• nadciśnienie

• terapia estrogenowa

• ekspozycja na azbest, przetwory ropne i metale ciężkie

CZYNNIKI RYZYKA:

• Palenie papierosów

• Ekspozycja środowiskowa lub zawodowa (narażenie na związki arsenu oraz na kadm i azbest)

• Uwarunkowania genetyczne rodzinnego raka nerki, wiążą się one z onkogenami oraz genami supresorowymi (stwierdza się w nich mutacje w komórkach linii zarodkowej). Zmiany te występują w wielu zespołach. Każdy z tych zespołów wiąże się z określonym typem raka. Nowotwory te cechuje obustronne występowanie. Zmiany są wieloogniskowe. Powstają one w młodszym wieku.

DZIEDZICZNE RAKI NERKI:

Mają one odzwierciedlenie w obrazie mikroskopowym. Występuje pod postacią 4 różnych zespołów różniących się zaburzeniami genetycznymi, z którymi są związane różne typy raka nerki.

ZESPOŁY RODZINNEGO WYSTĘPOWANIA RAK NERKI - WG. OLSZEWSKIEGO:

1. Zespół von Hippel- Lindau (rak jasnokomórkowy)

2. Wrodzony rak brodawkowaty nerki typ I

3. Rak nerkowokomórkowy brodawkowaty typ II ( towarzyszą mu liczne mięśniaki gładkokomórkowe).

4. Zespół Birta, Hogga i Dube'go - różne typy histologiczne raka ( zwłaszcza chromofobny)

- towarzyszą im włókniakoziarniste raki, torbiele płuc

ZESPÓŁ VON HIPPEL -LINDAU: - rak jasnokomórkowy

Związany z mutacją germinalną genu supresorowego VHL, zlokalizowanego na chromosomie 3 ( 3p 25). Cechuje go występowanie nowotworu w nerkach, nadnerczach, trzustce, siatkówce, móżdżku, dziedziczy się autosomalnie dominująco. Zespół ten charakteryzuje się obecnością nowotworu typu hemangioblastoma w móżdżku lub siatkówce lub i w nerkach lub innym narządzie (w nerkach- stwierdza się wyłącznie raka jasnokomórkowego i torbiele)

WRODZONY RAK BRODAWKOWATY NERKI TYP 1:

Wieloogniskowe, dwustronne występowanie zmiany. Powoduje go mutacja onkogenu MET, zlokalizowanego na chromosomie 7 (7 q 31)- występowanie raka do 55 roku życia. Dziedziczy się autosomalnie dominująco.

RAK NERKOWOKOMÓRKOWY BRODAWKOWATY TYP2:

(Towarzyszą mu liczne mięśniaki gładkokomórkowe). Dziedziczy się autosomalnie dominująca. Zmiany te uwarunkowane są mutacją genu FH, zlokalizowanego na chromosomie 1 (1q42). Rak nerki stwierdza się jako zmianę jednostronną, pojedynczą.

ZESPÓŁ BIRTA , HOGGA I DUBE'GO:

Różne typy histologiczne raka zwłaszcza chromofobny. Towarzyszą torbiele płuc. Dziedziczy się autosomalnie dominująco. Zmiany te są uwarunkowane mutacją genu BHD, zlokalizowanego na krótkim ramieniu chromosomu 17 ( 17 p II); charakteryzuje się obecnością mnogich, łagodnych nowotworów skóry, torbieli płuc oraz różnych nowotworów nerki (chromofobnego, jasnokomórkowego, brodawkowatego).

HISTOPATOLOGICZNA KLASYFIKACJA RAKA NERKI WG WHO:

• Rak jasnokomórkowy(odpowiada na immunoterapię)

• Wieloogniskowy (torbielowaty) rak jasnokomórkowy

• Rak brodawkowaty złośliwy- nie odpowiada na immunoterapię

• Rak chromofobny- z komórek cewek zbiorczych, rzadko występuje

• Rak z przewodów Belliniego

• Rak rdzeniasty nerki

• Rak nerki niesklasyfikowany

• Rak towarzyszący nerwiakowi zarodkowemu

• Rak związany z translokacją xp11

• Rak śluzotwórczy cewkowy i wrzecionowatokomórkowy

RAK JASNOKOMÓRKOWY - OPIS MIKROSKOPOWY

• W utkaniu guza widoczne ogniska martwicy i wylewy krwawe

• Występowanie komórek o obfitej, jasnej cytoplazmie

• Występuje zwykle jako pojedyncza, dobrze odgraniczona zmiana, niekiedy mnoga

• 70-80% wszystkich raków nerki, oprócz komórek jasnych są komórki kwasochłonne, przejaśnienia- glikogen, kwasochłonność- liczne mitochondria

• Komórki tworzą lite pola, pomiędzy nimi obecne delikatne naczynia krwionośne, oprócz pól litych stwierdza się rozrost komórek z tworzeniem struktur pęcherzykowych, zrazikowych lub torbielowatych

• Jądra komórek nowotworowych są zwykle owalne lub okrągłe lub równomiernie rozłożone w chromatynie

• Rak ten daje przerzuty, jest potencjalnie złośliwy, niezależnie od niewielkiego polimorfizmu komórkowego

RAK JASNOKOMÓRKOWY - CHARAKTERYSTYKA:

• Nietypowy przebieg kliniczny

• Niekiedy przy braku objawów

RAK BRODAWKOWATY- CHARAKTERYSTYKA:

• W obrazie stwierdza się struktury brodawkowate i brodawkowato- cewkowate

• Stanowi 10% raków nerki

• Występowanie, obraz radiologiczny i kliniczny taki jak w raku jasnokomórkowym

• Makroskopowo stwierdza się na przekroju guza:

• Zmiany martwicze

• Zmiany torbielowate

• Zmiany krwotoczne

• Najczęściej występuje dwustronnie i wieloogniskowo

• Na zrąb łącznotkankowy, bogato unaczyniony, wokół którego rozrastają się komórki rakowe

RAK BRODAWKOWATY:

Wyróżnia się dwa podtypy histologiczne :

• Typ I: smukłe brodawki, pokryte jedną warstwą komórek o skąpej cytoplazmie (wieloogniskowy)

• Typ 2: znacznie większe komórki o obfitej, kwasochłonnej cytoplazmie, jadra komórkowe o wyższym stopniu złośliwości, układ komórek na brodawkach pseudowarstwowy.

Klasyfikacja wg Furmana (4 stopniowa skala złośliwości):

W tej klasyfikacji bierze się pod uwagę cechy jader komórkowych: wielkość, barwliwość oraz barwliwość jąderek (obecność, wielkość). W guzach heterogennych uwzględnia się obszary o najwyższym stopniu złośliwości. Typ 1- odpowiada pierwszemu z tej klasyfikacji, rak brodawkowaty typu 1 i 2 mają odmienne uwarunkowania genetyczne, rak typu 1 stwierdza się w rodzinnym zespole tego raka

Obraz mikroskopowy:

Duże kwasochłonne komórki o obfitej kwasochłonnej cytoplazmie, duże jądra i kwasochłonne jąderka

RAK CHROMOFOBNY:

• Zbudowany z dużych, jasnych komórek o obfitej, kłaczkowatej cytoplazmie i grubych błonach komórkowych

• 5% wszystkich raków nerki

• Jednakowo często u obu płci

• Lity guz, dobrze odgraniczony

• Rokowanie lepsze niż w innych rakach

OBJAWY:

• Guz wyczuwalny w okolicy lędźwiowej

• Ból zlokalizowany w okolicy lędźwiowej

• Krwiomocz

• Towarzyszące objawy ogólne

• Osłabienie

• Utrata masy ciała

• Często podwyższenie temperatury

DIAGNOSTYKA:

BADANIA OBRAZOWE TAKIE JAK:

• USG

• Urografia

• Tomografia komputerowa

• Rezonans magnetyczny

• Angiografia nerkowa

• Scyntygrafia

LECZENIE:

• Nefrektomia radykalna, czyli wycięcie nerki łącznie z torebką tłuszczową, nadnerczem, regionalnymi węzłami chłonnymi oraz blaszkami powięzi nerkowej

• Gdy 1 nerka - możliwe jest usunięcie tylko samej masy guza z pozostawieniem miąższu nerki

• Rak jasnokomórkowy jest niepromienioczuły

• W leczeniu skojarzonym stosowana jest chemioterapia (5- fluorouracyl) i immunoterapia (interferon α oraz interleukina 2)

• Leczenie celowane nowymi lekami ( za ich pomocą):

• Sutent, bevacizumab - niskie ryzyko

• Tensirolimus- wysokie ryzyko( I rzut) w leczeniu (II rzut) - Sorafenib ( Nexavar), Everolimu.

ROKOWANIA:

• 5 letnie przeżycie osiąga około 60% chorych

• w przypadku stwierdzenia przerzutów 5 letnie przeżycie : 20% chorych

GUZ WILMSA - u dzieci między 1-5 rokiem życia, zmiana złośliwa, masa do 2kg, daje przerzuty, w obrazie mikro- nerka płodowa, wcześnie rozpoznana - szansa na pełne wyleczenie

ZABURZENIA PIGMENTACJI. ROZROSTY MELANOCYTARNE: ZNAMIONA BARWNIKOWE, CZERNIAK ZŁOŚLIWY- wykład 7

KOMÓRKI :

• Melanocyty - komórki układu nerwowego

• Melanoblasty - komórki układu nerwowego

• Melanofagi - makrofagi pożerające melaninę

WYSTĘPOWANIE :

• Naczyniówka i twardówka gałki ocznej oraz blaszka nadnaczyniówkowa zrastająca się z twardówką

• Skóra (naskórek)

• Macierz włosa

PODZIAŁ ZMIAN MELANOCYTARNYCH:

• Zaburzenia pigmentacji

• Rozrosty nowotworowe:

• Łagodne - znamiona barwnikowe

• Złośliwe - czerniaki złośliwe

ZABURZENIA PIGMENTACJI:

• Bielactwo nabyte (vitiligo)

• Bielactwo wrodzone (albinismus)

• Ostuda

• Przebarwienia melaninowe

• Piegi

BIELACTWO NABYTE:

• Towarzyszy chorobom z autoagresji (wole Hashimoto, scleroderma)

• Tło immunologiczne (przeciwciała przeciwmelanocytarne)

• Występuje w okolicy dłoni, okołowargowej, analno - genitalnej

• Zmiany ogniskowe (mają przebarwienia brzeżne)

• Brak lub zmniejszenie się melanocytów w każdym wieku

BIELACTWO WRODZONE - ALBINIZM:

• Albinizm oczno - skórny (autosomalna recesywna forma dziedziczenia)

• Brak melaniny lub jej mała ilość w skórze, mieszkach włosowych i oczach (czerwone źrenice, brak barwnika w siatkówce, różowa skóra, niebieskie tęczówki) większe ryzyko raka skóry, spada ilość melanocytów w naskórku

• Melanocyty obecne w naskórku, nie produkują melaniny (defekt tyrozynazy, uczestniczącej w biosyntezie melaniny)

PRZEBARWIENIA SKÓRY:

Piegi:

• Wzrost syntezy melaniny, nie melanocytów i odkładanie się w keratocytach warstwy podstawnej

• Uwarunkowanie genetyczne z dziedziczeniem dominującym autosomalnym

• Plamki ciemne, jasnobrązowe (1 - kilka mm) w okolicy twarzy - po ekspozycji na słońcu

• U osób o jasnej karnacji

OSTUDA:

• Przebarwienie melaninowe - pojawiają się także u osób chorych na wątrobę, z chorobami tarczycy, nadnerczy (choroba Addisona), zaburzeniach miesiączkowania, po stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych

• Są to obustronnie przebarwione plamy (ciemnieją pod wpływem słońca)

• Występują zwykle na twarzy ciężarnych kobiet

• Następstwo wzmożonej syntezy melaniny lub transportu do warstwy podstawnej naskórka lub do makrofagów skóry

PRZEBARWIENIA - PODZIAŁ :

1. Typ naskórkowy - nadmierna ilość melaniny w keranocytach warstwy podstawnej

2. Typ skórny - liczne melanofagi w warstwie brodawkowatej skóry

ROZROSTY NOWOTWOROWE :

• Znamiona barwnikowe melanocytarne (naevus melanocyticus, naevus pigmentosus)

• Czerniaki (melanoma malignum)

NAEVUS PIGMENTOSUS - ZNAMIONA:

• Przy 100 i więcej - ryzyko wyższe - wielokrotnie

• Ryzyko zachorowania na czerniaka wzrasta ze wzrostem ilości znamion, 10-25 znamion - ryzyko 16x wyższe

• Znamiona nabyte - po ekspozycji na słońce

• Mogą być zmianami wrodzonymi (w pierwszym roku życia) lub nabytymi (powstałe po pierwszym roku życia)

• Obecnie uważane za nowotwory łagodne (tak zostały sklasyfikowane przez WHO)

CHARAKTERYSTYKA:

Znamię barwnikowe zwykłe (naevus pigmentosus)- różny kształt, zabarwienie, może być z owłosieniem lub nie. Nabyte do 6 mm

OBRAZ MIKROSKOPOWY:

ZNAMIĘ BARWNIKOWE ZWYKŁE:

• W skórze rozproszone lub w postaci gniazd komórek, pasm, zwykle mikroskopowo symetryczne, a rozmiary zmniejszają się obwodowo. Jest pokryte naskórkiem

• W znamieniu granicznym - na szczytach wpukleń międzybrodawkowych

• Rozrost melanocytów, tracą one swój dendrytyczny kształt, komórki są duże, owalne lub okrągłe (w naskórku rozproszone)

GUZY MELANOCYTARNE ŁAGODNE:

1. Znamię barwnikowe nabyte:

• Plama soczewicowata zwykła

• Znamię barwnikowe łączące (brzeżne)

• Znamię barwnikowe złożone

• Znamię barwnikowe skórne

• Znamię Suttona (halo naevus)

2. Znamiona barwnikowe wrzeciono - lub nabłonkowato komórkowe:

• Znamię Spitz

• Znamię Reeda

3. Znamię błękitne:

• Znamię błękitne zwykłe

• Znamię błękitne bogatokomórkowe

4. Znamiona barwnikowe wrodzone

5. Znamię barwnikowe dysplastyczne

• Znamię barwnikowe brodawkowe. Usuwać chirurgicznie, nie laserem (to akurat)!!!

• Znamię płaskie

• Lentigo maligna (w zakresie już zmian złośliwych)

• Znamię błękitne

CECHY ZNAMION :

1. Typowe znamię jest symetryczne, gniazda melanocytów są ułożone symetrycznie, a rozmiary zmniejszają się ku obwodowi

2. Na przekroju kształt kopuły, podstawą oparte na skórze właściwej, pokryte naskórkiem

3. Podstawa znamienia stanowi linię prostą lub jest klinowata i sięga do warstwy siateczkowatej skóry właściwej

4. Melanocyty ulegają dojrzewaniu od naskórka w kierunku głębszych warstw skóry

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA Z CZERNIAKIEM:

• Rośnie w sposób niesymetryczny ( czerniak)

• Na powierzchni często ulega owrzodzeniu- czerniak

• Nacieka skórę i tkankę podskórną w sposób nieregularny- czerniak

• Komórki czerniaka nie wykazują cech dojrzewania

PLAMA SOCZEWICOWATA ZWYKŁA(Lentigo simplex):

• Jest to dobrze odgraniczoną zmianą brunatną, zwykle mnoga

• Powstaje zwykle w warstwie podstawnej naskórka

• Występuje w każdym wieku, często u dzieci

• Zwykle pojawiają się na tułowiu, nie ciemnieją pod wpływem słońca

PLAMY SOCZEWICOWATE STARCZE I SŁONECZNE(Lentigo senilis, Lentigo solaris):

• Pojawiają się na twarzy i na kończynach górnych pod wpływem słońca

• Pojawiają się po 40 roku życia

ZNAMIONA BRZEŻNE (Naevus pigmetosus marginalis):

• Komórki zlokalizowane w warstwie podstawnej naskórka, tzn. na granicy ze skórą właściwą

• Komórki mają jasną cytoplazmę, mogą zawierać ziarenka melaniny

• Jądra są okrągłe, równej wielkości, bez widocznych jąderek

• Nie stwierdza się nieprawidłowych figur podziału

• Mają wygląd małych czarnych plamek

• Może z nich rozwinąć się czerniak

ZNAMIĘ SKÓRNE (Naevus dermalis):

Melanocyty znajdują się tylko w skórze właściwej:

• Mogą występować melanocyty wielojądrzaste (w górnych częściach)

• Są one najczęściej wypukłe

• Posiadają różną barwę

• Często są owłosione

• Pojawiają się na twarzy

• Czerniak prawie nigdy z nich nie powstaje

ZNAMIĘ BARWNIKOWE ZŁOŻONE(Nevus pigmentosus compositus):

Melanocyty znajdują się zwykle zarówno w skórze właściwej jak i w warstwie podstawnej naskórka

ZNAMIĘ SUTTONA (Naevus halo):

• Znamię melanocytarne o niewielkich rozmiarach

• Wokół pojawia się biała obwódka („halo”) odbarwionej skóry (może ustąpić samoistnie)

• Charakterystyczną cechą jest naciek limfocytarny

ZNAMIĘ SPITZ (Naevus Spitz) :

• Jest wrzecionowato i nabłonkowatokomórkowy (kształt komórek)

• Występuje u dzieci i młodzieży na twarzy, u mężczyzn na klatce piersiowej i ramionach, a u kobiet na udach

• Ma kształt wypukły, występuje w postaci pojedynczego guzka

• Barwi się na różowo bądź brązowo

• Może przypominać naczyniaka

• Dawniej określano go jako- melanoma iuvenile - czerniak młodzieńczy. Później wykazano, że jest to jednak znamię melanocytarne

Morfologia - znamię Spitz:

• Znamiona skórne, brzeżne, śródnaskórkowe

• Melanocyty typu nabłonkowego (duże komórki, okrągłe, owalne lub wielokątne, z pęcherzykowatym jadrem i dużym jąderkiem). Mogą być widoczne komórki wrzecionowate

• Mogą być rozproszone lub tworzyć gniazda komórek

• Komórki mogą być wielojądrzaste

• Zawierają niewiele melaniny, mogą być polimorficzne, obserwuje się liczne mitozy

• W naskórku hiperkeratoza

• Widoczne ciałka Kamino - eozynofilne, kuliste twory z martwiczych keranocytów i melanocytów na obwodzie gniazd melanocytów (cecha charakterystyczna)

• Rozrost melanocytów w górnych warstwach naskórka

• Pod naskórkiem obrzęk, nacieki limfocytów

• Obserwuje się dojrzewanie melanocytów (większa liczba w skórze oraz zmniejszenie rozmiarów)

ZNAMIE REEDA ( Naevus Reed):

• Odmiana znamienia Spitz

• Występuje w proksymalnych częściach kończyn dorosłych, młodych osób

• Zbudowane z komórek z dużą ilością melaniny w melanocytach

ZNAMIĘ BŁĘKITNE (Blue Naevus):

• Ma barwę czarnoniebieska lub sinoczerwoną

• Jest małe, zwykle gorzej odgraniczone

• Występuje zazwyczaj na :

• Grzbietach dłoni, głowie i szyi

• W błonach śluzowych, pochwy i szyjki macicy

• W twardówce oka

ZNAMIĘ BŁĘKITNE ZWYKŁE (Naevus coeruleus communis):

• Melanocyty w warstwie siateczkowatej skóry

• Duże, dendrytyczne, zawierają dużo melaniny

• Towarzyszą im melanofagi

• Melanocyty są rozproszone, występują w skórze i tkance podskórnej

ZNAMIĘ BŁĘKITNE BOGATOKOMÓRKOWE (Naevus coeruleus cellularis):

• Zbudowane z komórek o obfitej cytoplazmie, owalnych jadrach, zawierających mało melaniny

• Komórki układają się w wiązki, mogą przypominać mięśniaki

• Występują w okolicy krzyżowo - pośladkowej, mogą ulec zezłośliwieniu

ZNAMIĘ BARWNIKOWE WRODZONE (Naevus pigmentosus congenitus):

• Osiąga duże rozmiary

• Występuje głównie na tułowiu

• Znamiona o rozmiarach powyżej 20 mm mogą ulegać zezłośliwieniu (12%)

• Rozrasta się w skórze właściwej i w tkance podskórnej wokół przydatków i naczyń

ZNAMIĘ BARWNIKOWE DYSPLASTYCZNE (Naevus pigmentosus dysplasticus):

• Znamiona dysplastyczne są zazwyczaj większe niż znamiona zwykłe nabyte, większe niż 5 mm

• Mogą być płaskie lub wyniosłe

• Występują zarówno w skórze osłoniętej jak i wystawianej na słońce

• Posiada nieostre odgraniczenie, nieregularne obrysy i nieregularne zabarwienie

• Wymaga różnicowania z czerniakiem (prawdopodobieństwo czerniaka wynosi 50% po 50 roku życia u osób z genetycznie uwarunkowanym zespołem).

ZNAMIONA BARWNIKOWE DYSPLASTYCZNE - morfologia:

• Cechy niesymetrycznego wzrostu

• Melanocyty wykazują cechy atypii pod postacią hiperchromatycznych jąder, dużych jąderek i pyłkowej melaniny w cytoplazmie

CZERNIAK ZŁOŚLIWY (Melanoma malignum) :

• Jest histogenetycznie związany z układem nerwowym

• Częstość zachorowania na czerniaka wzrasta, a z nią śmiertelność

• Wzrost zachorowania na czerniaka w USA w ciągu 35 lat - 10-krotny, śmiertelność - wzrost dwukrotny

• W Australii zapadalność na czerniaka wyższa (24 kobiety i 30 mężczyzn na 100 tys. mieszkańców)

• W Europie współczynnik ten wynosi odpowiednio 13,21 na 100 tys.

CZERNIAKI - występowanie:

• w skórze

Ponadto:

• w gałce ocznej

• w jamie ustnej

• w przełyku, w okolicy odbytu

• w jelicie

• w pochwie

• w oponach mózgowych (b. rzadko)

• u osób z jasną karnacją (po słońcu piegi, oparzenia skóry)

• czerniak szerzący się powierzchniowo - związany ze sporadyczną ekspozycją (intensywna w dzieciństwie)

• ryzyko wystąpienia czerniaka - osoby prażące się na plaży w wakacje (po 20 latach - melanoma), natomiast u rolników po długim okresie pojawia się Lentigo maligna

• lokalizacja u mężczyzn na grzbiecie, u kobiet kończyny dolne

• występuje u osób młodych i w średnim wieku

• u dzieci (1-3%)czerniaki mają zawiązek z rozległymi znamionami wrodzonymi, z zespołem rodzinnym znamion dysplastycznych, z Xeroderma pigmentosum, z rodzinnym zespołem czerniaka. Przebieg agresywny (duża śmiertelność)

• rzadko czerniak może być zmianą wrodzoną związaną z rozsiewem przez łożysko

CZERNIAK ZŁOŚLIWY - powstawanie :

De Novo- w skórze niezmienionej, najczęściej (75%).Pozostałe czerniaki (25%) wywodzą się ze zmian:

• dysplastycznych

• barwnikowych, wrodzonych- zwłaszcza duże

• nabytych z komponentą brzeżną (naevus marginalis)- najczęściej

• rzadko ze znamion błękitnych bogatokomórkowych

PATOGENEZA CZERNIAKA ZŁOŚLIWEGO :

Związany jest z mutacjami w genach, spowodowanymi działaniem promieniowania nadfioletowego.

Czynnikami ryzyka zachorowania są :

• długotrwała ekspozycja na słońcu i promieniowanie nadfioletowe (UVB 290 - 320 nm), duża zapadalność w okolicy równika.

CZYNNIKI RYZYKA:

• Obecność dużej ilości znamion

• Xeroderma pigmentosum - w chorobie tej brak endonukleaz, uczestniczących w naprawie dimerów cząsteczek pirymidyn (DNA) pod wpływem WRT indukowanych przez UVB

• Rasa biała, jasna karnacja; rude albo blond włosy, niebieskie tęczówki

• Bardzo duża liczba znamion w miejscach drażnienia

• Wrodzone znamiona

• Oparzenia słoneczne w dzieciństwie

CZERNIAK ZŁOŚLIWY - uwarunkowania genetyczne:

• Czerniak występujący w rodzinie lub wcześniejsze zmiany tego samego pacjenta

• Genetyczna predyspozycja związana jest z około 10% zachorowań. Mutacje w genach są bezpośrednią przyczyną nowotworzenia. Do najbardziej poznanych genów związanych z rodzinnym czerniakiem należą :

• Gen CDK 4 (na chromosomie 12q14)

• Gen P16 (na chromosomie 9p21)

• Gen CMM1 (na chromosomie 1p36)

CZERNIAK ZŁOŚLIWY - patogeneza:

W patogenezie nowotworu mają także udział mechanizmy immunologiczne.

Wzrost zachorowań u chorych:

• Z immunosupresją (po przeszczepie)

• U chorych z AIDS

Czerniak może zanikać samoistnie, cofać się

Samoistna regresja nowotworu związana z:

• Wzrostem limfocytów T u chorych

• Wzrostem limfocytów cytotoksycznych

• Obecnością przeciwciał przeciwko antygenom powierzchniowym komórek nowotworowych.

CZERNIAK - morfologia:

Dwie fazy wzrostu:

1. Faza radialna - w tej fazie rozrost czerniaka występuje horyzontalnie, w naskórku i w powierzchniowej warstwie skóry właściwej. Nie stwierdza się przerzutów. Może występować wzrost pionowy - naciekanie w głąb (wzrost guzkowy).

2. Faza wertykalna - faza ta pojawia się po upływie 1-2 lat. Jest to faza wzrostu pionowego. Mogą pojawić się przerzuty.

MORFOLOGIA:

• Zwykle wzrost zaczyna faza radialna (melanoma in situ) lub z mikroinwazją

• W Lentigo maligna faza ta trwa najdłużej

• W czerniaku szerzącym się powierzchownie i w czerniaku akralnym jest ona stosunkowo krótka

• W czerniaku guzkowym widoczna jedynie faza wertykalna

GUZY MELANOCYTARNE ZŁOŚLIWE :

CZERNIAKI -PODZIAŁ

1. Plama soczewicowata złośliwa (Lentigo maligna): stanowi 5-20% przypadków występuje na twarzy u osób starszych. Atypowe melanocyty w warstwie podstawnej naskórka.

2. Czerniak wywodzący się z plamy soczewicowatej (Lentigo maligna melanoma) - stanowi 5-20% przypadków, powstaje na podłożu znamion zwykłych lub dysplastycznych. Zbudowany z komórek wrzecionowatych.

CZERNIAK ZŁOŚLIWY - podział

• Czerniak akralny - (melanoma acrolentiginosum) - stanowi 5% przypadków; umiejscowiony na kończynach; wywodzący się z plam soczewicowatych (dłonie, podeszwy stóp, pod płytkami paznokciowymi). Atypowe melanocyty występują także w górnych warstwach nabłonka. Wzrost wertykalny pojawia się wcześnie

• Podobny wzrost dotyczy czerniaków błon śluzowych (mucosal lentiginous melanoma). Naciekający wzrost powoduje powstawanie przerzutów

3. Czerniak szerzący się powierzchownie (superfical spreading melanoma) - najczęstsza odmiana (60-70% przypadków), na ogół powstaje na podłożu znamion barwnikowych, zazwyczaj dysplastycznych. Atypowe melanocyty pojawiają się na całej grubości naskórka.

4. Czerniak guzkowy (nodul ar melanoma), najgorzej rokująca odmiana, stanowi 10-30% przypadków; wychodzi ze znamion barwnikowych, bądź ze skóry zdrowej. Różnorodność budowy (komórki przypominające komórki nabłonka, komórki wrzecionowate, duże komórki owalne)

5. Czerniak wywodzący się ze znamion błękitnych (Naevus coeruleus malignus) - jest bardzo rzadki

6. Czerniak bezbarwnikowy (melanoma amelanoticum) - jedna z najcięższych postaci czerniaka. Wyraźna aktywność brzeżna, transepidermalna migracja, czyli naciekanie naskórka aż do warstw powierzchniowych.

CZERNIAK ZŁOŚLIWY - charakterystyka:

• Czerniaki mają skłonność do owrzodzeń

• W podścielisku może zachodzić włóknienie, zmiany śluzowate, metaplazja chrzęstna i kostna

• Czerniaki wrzecionowatokomórkowe przypominają mięsaki

• Występuje asymetria w ich budowie

• Brak dojrzewania w głębszych warstwach skóry, znaczna atypia komórek

• Polimorfizm komórkowy

• Liczne mitozy, nieprawidłowe mitozy

• Nieregularne gniazda komórek

• Transepidermalna migracja komórek, zlepienie się gniazd atypowych melanoblastów

• Naciek nieregularny limfocytarny w skórze właściwej

CZYNNIKI PROGNOSTYCZE:

GŁĘBOKOŚĆ NACIEKANIA:

• Skala Breslowa - przez pomiar naciekania w mm od powierzchni warstwy ziarnistej pokrywającego naskórka do najgłębiej naciekającej komórki nowotworowej

• Skala Clarka - przez ocenę głębokości naciekania względem anatomicznych warstw skóry

METODA BRESLOWA:

Metoda uwzględnia ryzyko tworzenia przerzutów. Według niej wyróżnia się czerniaki o małym, średnim i dużym stopniu wystąpienia przerzutów i zgonu, co zależy od grubości nacieku:

• <0,76 mm - małe ryzyko (98%- 5letnie przeżycie)

• 0,76 - 1,5 mm - średnie ryzyko

• 1,5- 3,99mm i duże ryzyko (44-63% 5 -letnie przeżycie)

• > 4 mm - najwyższy stopień zaawansowania, rokowanie złe

METODA CLARKA:

• I stopień - komórki czerniaka tylko w naskórku

• II stopień -komórki czerniaka naciekają warstwę brodawkowatą skóry właściwej (jeszcze wzrost radialny) <0,75mm

• III stopień - komórki czerniaka wypełniają warstwę brodawkowata, aż do granicy z warstwą siateczkowatą, 0,75mm do 1,5mm

• IV stopień - komórki naciekają warstwę siateczkowatą, 1,5 do 4mm

• V stopień - >4mm, komórki naciekają tkankę podskórną lub zmiany satelitarne (tkanka podskórna)

• N1 - węzły chłonne regionalne <3cm

• N2 - węzły chłonne regionalne >3cm

ROKOWANIE:

• Zlokalizowane na kończynach dolnych rokują lepiej

• Gorsze rokowanie - czerniaki akralne i umiejscowione w górnej części grzbietu, na tylnej powierzchni ramienia, szyi i głowie (BANS - z ang. back, arm, neck, scalp)

• Lepsze rokowanie u kobiet

• Liczne mitozy (ponad 6 na jeden mm kwadratowy) - rokowanie gorsze

• Obecność nacieku z limfocytów w obrębie rozrastającego się pionowo guza - korzystny czynnik rokowniczy

• Owrzodzenie guza - niekorzystny czynnik rokowniczy

CECHY ZNAMION BARWNIKOWYCH PRZEMAWIAJĄCE ZA CZERNIAKIEM:

1. Nieostre odgraniczenia i nieregularny ząbkowany obrys zmiany barwnikowej

2. Średnica > 5-6 mm

3. Nierównomierne odbarwienie lub przebarwienie zmiany

4. Asymetria zmiany

5. Postępujący wzrost zmiany

6. Obwódka zapalna

7. Krwawienie i owrzodzenie

STADIA KLINICZNEGO ZAAWANSOWANIA CZERNIAKA ZŁOŚLIWEGO:

• I stopień - obecność guza pierwotnego bez przerzutów

• II stopień - czerniak z przerzutami do (regionalnych) węzłów chłonnych

• III stopień - czerniak z objawami przerzutów rozsianych(głównie płuca, wątroba, kości)

PRZERZUTY:

1. Do regionalnych węzłów chłonnych (BAC)

2. Droga naczyń krwionośnych do: wątroby, płuc, przewodu pokarmowego, kości, serca i mózgu

3. W skórze i tkance podskórnej (guzki satelitarne) - rozsiew drogą naczyń chłonnych

LECZENIE:

• Chirurgiczne usunięcie zmiany i węzłów

• Radioterapia - jedyna odmianą czerniaka w stosunku do której ma ona zastosowanie to Lentigo maligna, przed i pooperacyjna- ograniczona w odniesieniu do niektórych postaci

• Usuwanie podejrzanych węzłów chłonnych: radykalna lymfodenectomia

(Zmiana w węźle najbliższym na trasie przepływu chłonki (węzeł wartowniczy))

• Skojarzona chemioterapia i immunoterapia (INF-alfa, IL2) (najlepsze efekty), szczepionki - nieswoista szczepionka BCG

• Plastyka - przeszczep, amputacja (paliczki, palce)

• Regionalna perfuzja cytostatykiem (melfalan) - kończyny, czerniaki dłoni i stóp

• Cytostatyki

NOWOTWORY ŻEŃSKIEGO I MĘSKIEGO UKŁADU ROZRODCZEGO - wykład 8

RAK JAJNIKA

• nowotwór złośliwy jajnika, jest jednym z najgroźniejszych nowotworów kobiecego układu rozrodczego

• obserwuje się wzrost zachorowalności, jak również wzrost umieralności z powodu tego raka

• chorują kobiety starsze, w wieku 55-65 lat

• rak jajnika przez długi okres rozwija się zupełnie bezobjawowo

• z nabłonka pokrywającego to około 70% wszystkich nowotworów

• złośliwe postacie 90% wszystkich nowotworów złośliwych

• cechuje się większą śmiertelnością niż rak szyjki i trzonu macicy łącznie

NOWOTWORY JAJNIKA WYWODZĄ SIĘ:

• z nabłonka pokrywającego jajnik

• 
  ze sznurów płciowych

• ze zrębu jajnika 10% złośliwych, 20-30% wszystkich nowotworów

• z komórek rozrodczych.

CHOROBY JAJNIKA:

• zapalenie jajnika

• zapalenie jajowodów z przejściem na okolicę okołojajnikową

• gruczolistość (endometriosis)

• torbiele nienowotworowe

• nowotwory łagodne i złośliwe

RAK JAJNIKA - POSTACIE:

NOWOTWORY WYWODZĄCE SIĘ Z NABŁONKA POWIERZCHNIOWEGO JAJNIKA:

Nabłonkowo-podścieliskowe:

• wyłącznie nabłonkowe (śluzowe, surowicze)

• zawierające składnik podścieliskowy (torbielakogruczolakowłókniaki)

• łagodne

• guzy o niskiej złośliwości (granicznej)

• guzy złośliwe

NOWOTWORY SUROWICZE:

1. Cystadenoma mucinosum- gruczolakotorbielak surowiczy- powierzchnia gładka, błyszcząca, zbudowane z jednej lub więcej torbieli, wysłany 1- warstwowym nabłonkiem walcowatym, zawierające klarowny płyn surowiczy, do światła wystają brodawkowate wyrośla

2. Cystadenoma serosum (torbielakogruczolak) -rozrosty brodawkowate do światła, nawarstwianie się nabłonka, cechy atypii, nie ma naciekania zrębu, powierzchnia wykazująca nierówności, będące następstwem infiltracji do błony surowiczej

3. Rak brodawkowaty (cystadenocarcinoma serosum, c. papillare) - postać o pełnej złośliwości, guz składa się z torbieli i rozległych nacieków litych

• w torbielach widoczne obfite rozrosty brodawkowe

• torebka jest nacieczona i guz zrasta się z tkankami sąsiadującymi

• obserwuje się liczne figury podziału i znaczne cechy atypii komórek

• szerzy się szybko i daje przerzuty

ŚLUZOWE:

około 10% nowotworów jajników, 80% to guzy łagodne, 10%- o granicznej złośliwości, 10% - złośliwe, nabłonek produkuje śluz

1. gruczolakotorbielak śluzowy (cystadenoma mucinosum)

• może osiągać znaczne rozmiary

• jest wielokomorowy

• o torbielach z gładką powierzchnią

• torbiele pokryte jedną warstwą komórek (wysokich, śluzotwórczych)

• postać o granicznym stopniu złośliwości posiada rozrosty brodawkowe, obecne są komórki wielopostaciowe, nawarstwiające się, o cechach atypii, nie ma naciekania zrębu

• rak gruczołowy śluzowy, granicznie złośliwy

• rozrosty brodawkowe, komórki wielopostaciowe, nawarstwiające się o cechach atypii

• nie ma naciekania zrębu

• granicznie złośliwy

1. rak gruczołowy śluzowy (carcinoma mucinosum)

• jest nowotworem wielotorbielowatym

• z brodawkowatymi rozrostami do światła torbieli

• z ogniskami litymi

• nacieka torebkę i sąsiednie narządy

Postacie śluzowe występują rzadziej niż surowicze i mają łagodniejszy przebieg. Forma łagodna rzadziej złośliwieje. Rak śluzowy jest niepromienioczuły. Około 50% chorych przezywa dłużej niż 5 lat.

2. rak gruczołowy endometrialny (ca endometrioides)

• rak ma wyściółkę podobną do nabłonka cew raków gruczołowych endometrium, może wywodzić się z ognisk endometriozy

• rak jest nowotworem torbielowatym, wypełnionym przez utkanie brodawczakowate i płyn krwisty, bywa lity, wieloogniskowy

• rokuje lepiej, jest najbardziej promienioczuły

• rośnie wolniej niż rak surowiczy

• występuje w postaciach złośliwych

• rzadko pojawiają się łagodne i graniczne

3. rak jasnokomórkowy (ca clarocellulare).

• zbudowany z jasnych komórek (zawierają glikogen i glikozaminoglikany) o dużym jądrze wpuklającym się z rąbkiem cytoplazmy do światła torbieli

• pod względem złośliwości zajmuje drugie miejsce po raku surowiczym (stanowi 10%)

• 40% chorych żyje dłużej niż 5 lat.

RAK JAJNIKA:

• jeden z najgroźniejszych u kobiet

• wzrost zachorowalności i umieralności

• chorują starsze osoby, ok.55-65 lat

• przez długi czas rozwija się zupełnie bezobjawowo

Czynniki ryzyka:

zaburzenia miesiączkowania

• bezdzietność lub małodzietność

• poronienia

• stymulacja owulacji

• przebyte zakażenia wirusowe (np. świnka)

• dieta bogata w tłuszcze

• hiperestrogenizm

• hiperandrogenizm

• nakłucia powierzchni jajników przy pobieraniu oocytów

• endometrioza

• stan po radioterapii miednicy mniejszej z powodu innych nowotworów

• mutacje w genach BRCA1 i BRCA2

• wiek - u starszych kobiet

• otyłość

• palenie papierosów

CZYNNIKI OCHRONNE:

• liczne ciąże

• długotrwałe stosowanie hormonalnej antykoncepcji

• karmienie piersią

• podwiązanie jajowodów

• antykoncepcja hormonalna jest stosowana jako profilaktyka raka jajnika u osób z genetycznymi predyspozycjami do wystąpienia tego nowotworu.

RAK JAJNIKA - OBJAWY:

• powiększony brzuch (obecność płynu w jamie brzusznej - tzw. wodobrzusze)

• ogólne złe samopoczucie

• spadek masy ciała

• często dolegliwości układu pokarmowego - ucisk

• ucisk na drogi moczowe

• ból w podbrzuszu.

• krwawienia (niekiedy)

RAK JAJNIKA - PRZERZUTY:

• naczyniami chłonnymi

• przerzuty do drugiego jajnika

• do wątroby

• płuc

• kości

RAK JAJNIKA - DIAGNOSTYKA:

• badanie ginekologiczne (stwierdzenie guza, określenie jego wielkości oraz konsystencji, ustalenie w jamie brzusznej obecności płynu)

• chirurgiczne pobranie wycinka zmienionej tkanki (badanie histopatologiczne)

• badania obrazowe (USG, tomografia)

• oznaczenie markerów nowotworowych (CA125, AFP, CEA, CA19,3) - pomocne przy stawianiu diagnozy oraz w kontroli pooperacyjnej.

LECZENIE:

W przypadku nowotworu jajnika usuwa się:

• całą macicę wraz z przydatkami

• węzły chłonne i całą sieć większa

• w niektórych przypadkach, jeśli rozwój choroby jest silnie zaawansowany, nie można usunąć nowotworu w całości

• po wycięciu każdego nowotworu stosuje się chemioterapię, często skojarzoną z radioterapią

• po operacji do końca życia należy poddawać się kontroli, w celu wykrycia ewentualnych nawrotów

• zwykle chora po usunięciu nowotworu przeżywa nie więcej niż 5 lat (zwykle znaczne zaawansowanie raka powoduje, że wyleczenie nie jest możliwe).

MIĘSAK GŁADKOKOMÓRKOWY (LEIOMYOSARCOMA):

• występuje najczęściej (70% wszystkich mięsaków w trzonie macicy)

• przeważnie pierwotny (z mięśni gładkich)

• wtórny - z istniejącego mięśniaka

• najczęściej pojawia się miedzy 45-60 rokiem życia

LEIOMYOSARCOMA - OBJAWY:

• nieregularne, obfite krwawienia miesiączkowe

• krwawienia po menopauzie

• szybko powiększająca się macica lub macica mięśniakowata

• każde powiększenie macicy po menopauzie

• ból w obrębie miednicy mniejszej.

LEIOMYOSARCOMA - CHARAKTERYSTYKA:

• makroskopowo jest guzem źle odgraniczonym, rozległym

• w guzie obecne liczne wylewy i ogniska martwicy

• jest bardziej miękki od mięśniaka

• jest nowotworem zbudowanym z komórek o dużej atypii

• rokowanie gorsze w przypadku guzów pierwotnych (tylko 30% żyje dłużej niż 5 lat).

LEIOMYOSARCOMA - DIAGNOSTYKA:

• badanie USG, które ujawni ewentualne zmiany w macicy

• przy utrzymujących się krwawieniach wykonuje się abrazję (wyłyżeczkowanie) macicy

• uzyskany materiał poddaje się ocenie histopatologicznej.

LEIOMYOSARCOMA - LECZENIE:

• usunięcie macicy i przydatków

• w przypadku niektórych mięsaków można stosować pooperacyjne napromienianie

• rzadziej chemioterapię

KOSMÓWCZAK (CHORIONCARCINOMA, CHORIONEPITHELIOMA)

CZARAKTERYSTYKA:

• jest to nowotwór wywodzący się z komórek trofoblastu

• komórki wykazują dużą atypię

• zwykle w obrazie mikroskopowym widoczne komórki w otoczeniu martwych tkanek i skrzepów

• osiąga rozmiary do 20cm

• jeśli rozwija się w błonie śluzowej daje szybko krwotok

• przy wrastaniu do otrzewnej daje krwotoki do jamy brzusznej

• nie ma zrębu, ani własnych naczyń.

KOSMÓWCZAK - PRZERZUTY:

• do płuc (70%)

• mózgu

• wątroby

• pochwy

• wyjątkowo do węzłów.

Przerzuty są ciemnowiśniowe, towarzyszą im wylewy krwi.

KOSMÓWCZAK - EPIDEMIOLOGIA:

• najczęściej występuje w Azji Wschodniej

• w Afryce

• w strefie klimatu umiarkowanego znacznie rzadziej.

POWSTAWANIE.

ROZWIJA SIĘ PO:

• przebytym zaśniadzie

• poronieniu

• prawidłowej ciąży.

LECZENIE W STOSUNKU DO NOWOTWORU ZWIĄZANEGO Z CIĄŻĄ:

• rokowanie złe

• leczenie chirurgiczne skojarzone z chemioterapią.

NIEKIEDY WIDYWANE PRZERZUTY BEZ OBECNOŚCI OGNISKA PIERWOTNEGO. MOŻE TO WYNIKAĆ Z:

• samowyleczenia ogniska pierwotnego

• zezłośliwienia zatorów

• istnienia ogniska pierwotnego w wydalonym łożysku.

POTWORNIAKI (TERATOMA) - NOWOTWORY Z PIERWOTNYCH KOMÓREK PŁCIOWYCH:

• powstają w wyniku różnicowania się komórek rozrodczych w kierunku utkania zarodka

• nie miało związku z ciążą

• powstają guzy torbielowate, w których ścianie występują różne tkanki

• sąsiedztwo przypadkowe (tkanka nerwowa obok chrząstki, mięśni itp.).

POTWORNIAKI - PODZIAŁ:

• potworniaki łagodne (teratoma maturum)

• potworniaki złośliwe (teratoma immaturum).

POTWORNIAKI - POSTACIE SZCZEGÓLNE:

• torbiel skórzasta - torbiel posiadająca ścianę o budowie skóry, wypełniona łojem i włosami, może złośliwieć

• wole jajnika - składa się albo tylko z utkania tarczycy, albo ma charakter gruczolaka tarczycy lub raka tarczycy, w 10% objawia się nadczynnością tarczycy

• potworniak niedojrzały - pojawia się w pierwszych dwóch dekadach życia (duży - średnio ponad 8cm, lity, składa się ze struktur pochodzących z trzech listków zarodkowych o różnym stopniu dojrzewania)

INNE NOWOTWORY Z PIERWOTNYCH KOMÓREK PŁCIOWYCH:

1. rozrodczak (dysgerminoma)

• rozrodczak jajnika ma takie samo utkanie jak nasieniak w jądrze

• składa się z dużych komórek płciowych (pierwotnych) o jasnej cytoplazmie - zawierają glikogen

• komórki tworzą gniazda poprzedzielane włóknami tkanki łącznej, otoczone naciekiem z limfocytów (kilkanaście centymetrów, utkanie lite lub gąbczaste), rokowanie złe

RAK JĄDRA:

• nowotwory jąder zwykle pojawiają się u młodych mężczyzn w wieku 25-35 lat

• często trudne do rozpoznania, ponieważ guzy są niebolesne i nie są wyraźnie wyczuwalne, pierwszym sygnałem alarmowym jest powiększenie zawartości moszny

• powiększone jadro jest twarde, w dotyku gładkie lub nierówne

• nowotwory jader praktycznie zawsze są złośliwe

• tworzą przerzuty przez węzły chłonne do innych narządów i tkanek (najczęściej do wątroby i płuc)

• wczesne wykrycie nowotworu i podjecie leczenia dają prawie stuprocentową szansę wyleczenia.

NOWOTWORY JĄDRA DZIELĄ SIĘ NA:

• nowotwory zarodkowe

• nowotwory niezarodkowe

Przeważającą większość guzów jądra (95-99%) stanowią nowotwory zarodkowe. Ze względu na cechy kliniczne można je podzielić na:

• nasieniaki

• nienasieniaki.

Wszystkie nowotwory zarodkowe (z wyjątkiem dojrzałego potworniaka - nowotwór łagodny) cechują się dużą złośliwością.

RAK ZARODKOWY (CA EMBRYONALE)

• zbudowany z niezróżnicowanych komórek nabłonkowych, układających się w lite pola, gniazda, twory brodawkowate lub cewki

• komórki są wielopostaciowe, obecne liczne figury podziału, często stanowi przejaw różnicowania się rozrodczaka

• komórki są zasadochłonne, o niewyraźnych granicach i dużych jądrach z wyraźnymi jąderkami

NASIENIAK:

• zwykle duży guz, zbudowany z miękkiej, homogennej tkanki szaro-kremowej, uwypuklający się ponad powierzchnię jądra

• nie przekracza osłonki białawej jądra

• w utkaniu widuje się ogniska martwicy

• komórki z jasną cytoplazmą

• zawierają duże jądra z wyraźnymi jąderkami

• stanowi około 50% nowotworów jąder

RAK JĄDRA - LECZENIE:

• chirurgiczne wycięcie jądra ze zmianą nowotworową

• badanie histopatologiczne (określić rodzaj nowotworu)

• usuwanie odpowiednich węzłów chłonnych

• dalsza terapia: chemioterapia i radioterapia

RAK PROSTATY:

CHARAKTERYSTYKA:

• jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u mężczyzn

• rozwija się u mężczyzn starszych, po 50. roku życia i wiąże się z wpływem męskich hormonów płciowych ( wzrost poziomu androgenów)

• pod względem zachorowalności zajmuje trzecie miejsce, po raku płuc i żołądka.

OBJAWY:

POCZĄTKOWO:

• ból przy oddawaniu moczu

• parcie na pęcherz

• częste oddawanie moczu

PÓŹNIEJ:

• ból w kroczu

• krwiomocz

• czasami zdarza się, że pierwszymi objawami są bóle kości (przerzuty nowotworu)

• charakterystyczne dla raka prostaty są przerzuty do kości miednicy, kości udowych, żeber, trzonów kręgów

• przebieg choroby jest długi

DIAGNOSTYKA:

• badanie per rectum- przez odbytnicę

• BAC

• USG

• oznaczanie aktywności kwaśnej fosfatazy

• oznaczanie specyficznego antygenu sterczowego

• RTG, USG, TC - do oceny obecności i stopnia rozwoju przerzutów.

LECZENIE:

• chirurgiczne usunięcie zmienionej tkanki (wycięcie całej prostaty i okolicznych tkanek)

• chemio- i radioterapia uzupełniane przez terapię hormonalną

• w przypadku silnego zaawansowania nowotworu:

• leczenie chirurgiczne niemożliwe

• stosuje się zabiegi paliatywne, łagodzące istniejące objawy, np. przeprowadza się przezcewkową resekcję prostaty (TUR) lub usuniecie jąder (wydzielają androgeny, które stymulują wzrost nowotworu)- kastracja

CHARATERYSTYKA - PRZEROST PROSTATY:

• łagodny przerost prostaty (gruczolak) - częste schorzenie u mężczyzn po 50. roku życia

• jego wystąpienie wiąże się z aktywnością hormonów płciowych (szczególne znaczenie ma pochodna testosteronu - DHT)

PRZEROST GUZKOWY PROSTATY:

• rozrost związany z działaniem hormonów:

• testosteronu

• estradiolu

• dehydroepiandrosteronu (DHEA)

OBJAWY:

• trudności z oddawaniem moczu

• parcie na pęcherz

• częste oddawanie moczu

• w zaawansowanym stadium dochodzi do całkowitego zatrzymania moczu

DIAGNOSTYKA:

• badanie prostaty przez odbytnicę - gruczoł w dotyku jest:

• powiększony

• elastyczny

• gładki

• niebolesny

• w badaniu per rectum objawy przerostu prostaty i raka tego gruczołu są bardzo podobne, należy przeprowadzić różnicowanie w celu postawienia właściwej diagnozy

LECZENIE:

• leczenie polega na podawaniu leków zmniejszających wydzielanie androgenów, pobudzających tkankę gruczołu do rozrostu

• stosuje się także leki blokujące receptory α-adrenergiczne

• w bardzo zaawansowanych stadiach wykonuje się zabieg chirurgiczny.

BIAŁACZKI I CHŁONIAKI- wykład 9

BIAŁACZKI :

• Należą do nowotworów złośliwych, wywodzą się z komórek układu krwiotwórczego szpiku

• Początkowo rozwijają się w szpiku w sposób rozlany, zastępując jego prawidłowe utkanie

• Następnie rozprzestrzeniają się do wszystkich tkanek i narządów w organizmie

BIAŁACZKA OBJAWY :

Początek choroby nagły i burzliwy:

U dzieci na początku choroby pojawiają się zakażenia i częste stany grypopodobne.

U osób starszych początek choroby bywa mało wyrazisty.

PODZIAŁ BIAŁACZEK :

1. Białaczki limfatyczne

• Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) - acute limphoblastic leukaemia

• Przewlekła białaczka limfatyczna (CLL) - chronic limphocytic leukaemia

2. Białaczki szpikowe

• Ostra białaczka szpikowa (AML) - acute myeloblastic leukaemia

• Przewlekła białaczka szpikowa (CML) - chronic myeloid leukaemia

*ogólnie na limfatyczne i szpikowe, każda może być ostra i przewlekła.

BIAŁACZKI OSTRE - CHARAKTERYSTYKA :

• Nowotwory rozwijają się z niżej zróżnicowanych komórek szpiku tzw. blastów.

• Komórki te całkowicie tracą zdolności do różnicowania.

• Białaczki ostre rozwijają się szybko (od pierwszych objawów od rozpoznania upływa ok. 3 miesięcy)

• Częstość występowania białaczek: 3 na 100 000 osób w ciągu roku; wyższa jest u mężczyzn niż u kobiet

• Przyczyny nie w pełni poznane. U podstaw poznania klonu komórek białaczkowych leży mutacja w obrębie materiału genetycznego prekursorów hematopoezy

BIAŁACZKI OSTRE- CZYNNIKI RYZYKA

Działanie mutagenne powodują :

• Środki chemiczne( benzen i jego pochodne )

• Promieniowanie jonizujące

• Leki( cytostatyki alkalizujące, podofilotoksyny)

• Wirusy, zwłaszcza typ C-RNA

CZYNNIKI RYZYKA:

Wrodzone predyspozycje genetyczne:

• Brak aktywności przeciwnowotworowego białka p53

• Zmiany w DNA komórek prekursorowych (prowadzą do uaktywnienia genów onkogennych, kodujących syntezę białek receptorowych, regulują wzrost komórek i przekaźników sygnałów)

OBJAWY OSTRYCH BIAŁACZEK:

• Osłabienie, ospałość, bladość

• Długotrwała infekcja z następującymi po sobie zapaleniami ucha, gardła, oskrzeli czy płuc, pomimo stosowania leczenia

• Gorączka ( niewiadomego pochodzenia)

• Siniaki lub ciemnoczerwone wybroczyny bez wyraźnych przyczyn

• Częste krwawienie z nosa

• Krwawienia dziąseł przy myciu zębów

• Niechęć do wstawania lub chodzenia z powodu bólu stawów i mięśni, utykanie

• Powiększone węzły chłonne pod pachami i w pachwinach, na karku

• Ból głowy

• Powiększenie wątroby i śledziony

• Zaburzenia widzenia

• Utrata masy ciała

OBJAWY:

W większości przypadków:

• Objawy nagłe- w ciągu 2 tygodni, dokładne ustalenie samego początku choroby jest bardzo trudne

• Początkowe objawy przypominają chorobę zakaźną ( pojawia się gorączka, bóle stawów, osłabienie oraz wrzodziejące zapalenie jamy ustnej lub gardła lub zapalenie płuc)

BIAŁACZKI- DIAGNOSTYKA:

Obraz mikroskopowy krwi:

• Niedokrwistość

• Małopłytkowość

• Granulocytopenia

• Wskaźnikiem chorobowym jest bardzo duża liczba leukocytów we krwi obwodowej- nawet do 800 tys. w mm³ (przeważają formy bardzo młode i dojrzałe), (normalnie od 6-11 tys.)

• Nie zawsze jednak w badaniu ujawnia się podwyższona liczba krwinek białych; w zależności od formy choroby może być wręcz zmniejszona

• Podstawą wykrycia białaczki jest wykrycie niedojrzałych, mnogich, nieprawidłowych krwinek we krwi i szpiku

• W obrazie krwi obwodowej są obecne postacie dojrzałe( stopniowo ich ubywa) oraz niedojrzałe (brak postaci pośrednich nosi nazwę przerwy białaczkowej- crisis leukaemia)

OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA:

Leucaemia lymphoblastica acuta

OBJAWY:

Są one bardzo niespecyficzne. Najczęściej występują:

• Osłabienie

• Gorączka

• Poty nocne

• Bladość powłok skórnych

• Wybroczyny na skórze

CHARAKTERYSTYKA:

• stanowi ok. 80% wszystkich ostrych białaczek u dzieci

• jest najczęstszym z nowotworów złośliwych wieku dziecięcego

• wynika z nabytego ( niedziedzicznego ) uszkodzenia DNA, rozwijających się komórek w szpiku kostnym

• polega na niekontrolowanym rozroście i nagromadzeniu się komórek określanych „białaczkowymi komórkami blastycznymi” (one nie funkcjonują jak normalne komórki krwi)

• blokada produkcji prawidłowych komórek szpiku prowadzi do niedoboru we krwi:

• erytrocytów- anemia

• płytek - trombocytopenia

• prawidłowych leukocytów( szczególnie neutrofili)- neutropenia

PRZYCZYNY:

• choroba jest spowodowana transformacją nowotworową hematopoetycznych komórek pnia i ekspansją złośliwego klonu komórkowego, który wypiera prawidłowe komórki ze szpiku

• następstwem tego jest postępujące upośledzenie czynności szpiku kostnego

CZYNNIKI RYZYKA:

• narażenie na wysokie dawki promieniowania(Japonia po wybuchu bomby atomowej)

• narażenie na substancje chemiczne takie jak benzen, gaz musztardowy

• predyspozycje genetyczne

• mechanizmy wewnątrzustrojowe: (hormonalne, immunologiczne i inne)

• w większości przypadków przyczyna ostrej białaczki limfoblastycznej nie jest jasna

DIAGNOSTYKA:

• badanie krwi i szpiku kostnego( rozmaz)

• rozpoznanie nie może opierać się na ocenie liczby krwinek białych ( może być ona prawidłowa, zwiększona lub nawet zmniejszona)

• rozpoznanie białaczek opiera się na stwierdzeniu blastów ( młodych krwinek) we krwi obwodowej

• podstawą rozpoznania jest stwierdzenie zmian w szpiku kostnym

• do rozpoznania białaczki wystarczy stwierdzenie 25% komórek blastycznych

W morfologii stwierdza się:

• niedokrwistość (zmniejszenie hemoglobiny) poniżej 10g %

• przyspieszony odczyn opadania krwinek czerwonych OB.

• zwiększenie stężenia kwasu moczowego i wzrost aktywności LDH

• małopłytkowość

• granulocytopenia

Wykonuje się:

• Badanie kariotypu w celu wykrycia anomalii chromosomowych oraz badanie immunofenotypowe

• Rutynowo wykonuje się badanie RTG kości długich w celu poszukiwania zmian białaczkowych, a także ewentualnych zmian w płucach

• U wszystkich dzieci na początku choroby wykonuje się również badania płynu mózgowo- rdzeniowego

OSTRA BIAŁACZKA Limfoblastyczna:

• Zbudowana z komórek szeregu limfocytów B (limfoblastów)

• Różnice w budowie komórek są minimalne, ocenia się obecność antygenu powierzchniowego CD (zanika wraz z dojrzewaniem komórek)

• U 90% dzieci uzyskuje się ustąpienie choroby w I cyklu chemioterapii ( u 2/3 brak nawrotów)

• U pozostałych - jedynym skutecznym leczeniem jest przeszczep szpiku kostnego

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA ( LEUKAEMIA MYELOBLASTCA ACUTA)

BIAŁACZKA MIELOBLASTYCZNA:

Choroba wywołana szybkim namnażaniem się nowotworowo zmienionych prekursorów komórek krwi poszczególnych szeregów hematopoetycznych w szpiku tzw. komórek blastycznych (erytrocytarnej, granulocytarnej, megakariocytarnej).

Wczesna faza- komórki białaczkowe w szpiku, później zajmują krew i naciekają różne narządy .

MIKROSKOPOWY OBRAZ SZPIKU ( PUNKCJA SZPIKU)

Większość widocznych komórek to monoblasty.

OSTRA BIAŁACZKA SZPIKOWA:

Zmiany nowotworowe rozpoczynają się od komórek, w których nastąpiła: zmiana programu genetycznego, sterującego metabolizmem, rozwojem i podziałami (namnażaniem się komórek)

CHARAKTERYSTYKA:

• Atakuje głównie dorosłych(w wieku 15-40 roku życia)

• W 80% ostra białaczka szpikowa dotyczy osób dorosłych

• Pozostałe 20% b przypadków choroby - u dzieci występuje

• Chemioterapia skuteczna w 60% przypadków. W pozostałych przypadkach - nawroty (przeszczep szpiku kostnego)

PODZIAŁ BIAŁACZEK SZPIKOWYCH:

• M0 - o niskim stopniu zróżnicowania

• M1 - ostra białaczka mieloblastyczsna, bez cech dojrzewania

• M2 - ostra białaczka mieloblastyczna z dojrzewaniem komórek

• M3 - ostra białaczka promielocytowa

• M4 - ostra białaczka mielomonocytowa

• M5a - ostra białaczka monocytowa- słabo zróżnicowane

• M5b - ostra białaczka monocytowa - dobrze zróżnicowana

• M6 - ostra białaczka megakariocytowa

Ostre białaczki mają podobne objawy kliniczne, choć zupełnie inne rokowanie.

OBJAWY TYPOWE:

• Niedokrwistość ( bladość, duszność, osłabienie)

• Zmiany zapalne w ustach i gardle

• Gorączka

• Złe samopoczucie

• Ból głowy

• Podatność na zakażenia wirusów, bakteryjne, grzybicze wywołane małą ilością prawidłowych białych krwinek chroniących przed zakażeniem

• Wszystkie powyższe objawy mogą się pojawić łącznie lub oddzielnie

ROZWÓJ CHOROBY:

• Pogłębia się niedokrwistość, w jej konsekwencji narastające osłabienie

• Bladość skóry i błon śluzowych

• Kołatanie serca

• Pojawiają się objawy krwotoczne (są to krwawienia z nosa, dziąseł)

• Krwotoki w przewodzie pokarmowym, drogach moczowo- płciowych(krwiomocz)

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA LIMFATYCZNA(PBL)-

CHARAKTERYSTYKA:

• Przewlekła białaczka limfatyczna występuje najczęściej w Europie i Ameryce Północnej

• Dotyczy głównie osób starszych, szczyt zachorowalności przypada pomiędzy 6 a 8 dekadą życia,

• W jej przebiegu ulegają akumulacji dojrzałe limfocyty B (na skutek ich wydłużonego czasu przeżycia, co związane jest ze zmniejszoną wrażliwością na apoptozę)

OBJAWY:

• Powiększenie wątroby i śledziony

• Powiększenie węzłów chłonnych

• Objawy niedokrwistości i małopłytkowości

• Częste infekcje dróg oddechowych

Od rozpoznania do pełnego rozwoju upływa zwykle 5 lat (związane jest to z przejściem w formę ostrą)

PRZEWLEKŁA BIAŁACZKA SZPIKOWA (PBS)

CHARAKTERYSTYKA:

• Powstaje w wyniku nowotworowej transformacji wielopotencjalnej komórki macierzystej szpiku

• Stanowi ok. 20% białaczek ludzi dorosłych

• Dotyczy osób obojga płci, najczęściej między 40-65 rokiem życia

• Charakteryzuje się niekontrolowanym rozrostem narządów, głównie śledziony

• Przebiega w 3 fazach:

• Przewlekła

• Przyspieszona

• Zachodzącej z transformacją blastyczną, w której komórki tracą zdolność różnicowania, co powoduje, że choroba staję się bardzo oporna na leczenie( postać ostra- odmłodzenie się komórek)

• Klonalny rozrost nowotworowy komórek szpiku mogących się różnicować w komórki linii erytrocytarnej, granulocytarnej i megakariocytarnej (najczęściej- granulocytarnej)

• Przeciwnie do białaczek ostrych komórki zachowują zdolność do różnicowania (chociaż tracą zdolność do prawidłowych funkcji)

• Brak w obrazie krwi crisis leucaemica

• W budowie jądra- obecność chromosomu Ph(Philadelphia), który powstaje w wyniku translokacji pomiędzy chromosomem 9 i 22

CZYNNIKI ETIOLOGICZNE:

• Narażenie na promieniowanie jonizujące

• PBS jest chorobą nowotworową związaną z obecnością mutacji chromosomalnych

• W ponad 90% chorych na PBS stwierdza się wzajemną translokacją między ramionami długimi chromosomów

• Obecny gen BCR/ABL ( w badaniu PCR)

OBJAWY:

• Utrata masy ciała

• Poty

• Bóle kostne

• Splenomegalia- dotyczy wszystkich chorych (często bardzo znaczna) z uczuciem dyskomfortu i bólami w lewym podżebrzu

CHŁONIAKI CZYLI NOWOTWORY Złośliwe UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO:

CHŁONIAK:

• Pod nazwą chłoniak kryje się ponad 35 rodzajów chorób nowotworowych, które wywodzą się z komórek układu odpornościowego

• W Polsce na chłoniaki cierpi 6-7 tys. osób

• Na świecie liczba chorych z tymi nowotworami przekracza 1 mln

CZYNNIKI RYZYKA:

• Są one w większości przypadków nieznane; mogą się one rozwijać u każdego, niezależnie od wieku

• Nie znamy przyczyn rozwoju tego nowotworu, więc brak profilaktyki

• Bardziej narażeni są pacjenci po przeszczepach narządów ( którzy muszą zażywać leki immunosupresyjne)

• Oraz pacjenci z niektórymi schorzeniami autoimmunologicznymi, np. reumatoidalnym zapaleniem stawów

OBJAWY:

Objawy chłoniaka (często są mylone z innymi chorobami) - pojawiają się znienacka, u młodych osób

Zalicza się do nich:

• Powiększenie węzłów chłonnych

• Znaczny spadek masy ciała

• Zmęczenie

• Podwyższenie temperatury bez wyraźnej przyczyny

• Obfite nocne poty, długo utrzymujące się poty

• Duszności

• Uporczywe swędzenie całego ciała

Wczesne wykrycie zwiększa szanse na wyleczenie

• Jeżeli utrzymują się ponad trzy tygodnie należy udać się do specjalisty na konsultację

• Wczesne wykrycie chłoniaka zwiększa szanse na zastosowanie skutecznej terapii

• Obecnie dostępnych jest wiele farmakologicznych metod leczenia chłoniaków (ich skuteczność sięga 0d 70-95%, w zależności od rodzaju nowotworu, stopnia zaawansowania, choroby i wieku pacjenta)

Chłoniaki -pierwotne nowotwory węzłów chłonnych: Zawsze złośliwe;

DAWNIEJ DZIELONO JE NA :

• Wywodzące się z limfocytów ( lymphosarcoma)

• Wywodzące się z komórek siateczki ( reticulosarcoma)

KLASYFIKACJA KILOŃSKA:

1. Ziarnica złośliwe: choroba Hodgkina, limfogranulomatoza, chłoniak Hodgkina (lymphogranulomatosis maligna LGM)

2. Chłoniaki (nieziarnicze):

• Rozrost nowotwory dotyczy węzłów, a czasem innych narządów czy tkanek

• Wysiew komórek chłoniaka do krwi- postać białaczkowa

CHŁONIAKI- OGÓLNY PODZIAŁ:

1. Chłoniaki typu B - są częstsze od chłoniaków typu T (95%)

2. Chłoniaki typu T - są bardziej złośliwe niż typu B

3. Chłoniaki pozawęzłowe- chłoniaki układu MALT- z pozawęzłowych skupień tkanki łącznej (przewód pokarmowy, inne błony śluzowe - oskrzeli, płuca, w oczodole, w wolu Hashimoto (zapalenie tarczycy), w śliniankach(typu B) i typu T w żołądku i jelitach)

• Chłoniak typu B -w szpiku kostnym, populacja nowotworowa morfologicznie jednolita

• Chłoniak w węźle- zatarcie budowy węzła rozlane, komórki chłoniaka mają wygląd małych, okrągłych limfocytów

• Chłoniak z dużych komórek limfoidalnych B- duże komórki o jasnej chromatynie i wyraźnych jąderkach

• Chłoniak typu Burhitta- z dużych limfoblastów typu B- jednorodny wygląd komórek i jąder, obraz „gwiaździstego nieba”

• Chłoniak olbrzymiogrudkowy- guzkowe skupienia komórek chłoniaka, małe komórki o zagęszczonej chromatynie, centrocyty, centroblasty

• Ziarniniak grzybiasty- chłoniak strefy T- zmiany w skórze

ZIARNICA ZŁOŚLIWA

Choroba Hodgkina, limfogranulomatoza, chłoniak Hodgkina(lymphogranulomatosis maligna LGM):

Jest to układowa choroba nowotworowa układu chłonnego (chłoniak), atakująca węzły chłonne i pozawęzłową tkankę limfatyczną.

PRZYCZYNY POWSTAWANIA:

• Etiologia nieznana

• Zakażenie wirusowe?

• W przebiegu choroby zmniejsza się odporność komórkowa(limfocyty T)

OBJAWY:

• Zmiany w jednym węźle lub w grupie węzłów

• Stopniowo obejmują inne węzły (szyjne, karkowe)

• Powiększone węzły tworzą pakiety

• Zmiana rozpoczyna się w strefie T i w korze między grudkami

• U dzieci rokowania gorsze

• Pierwszy szczyt choroby między 20 a 30 rokiem życia, drugi po 50 roku życia

DIAGNOSTYKA:

• Najczęściej dotyczy węzłów szyjnych i nadobojczykowych

• Rzadko węzły brzuszne bez zajęcia szyjnych

• Rzadko zmiany w innych narządach bez zajęcia węzłów

OBJAWY:

• Nocne poty

• Podwyższona temperatura

• Spadek wagi ciała powyżej 10%

• Świąd skóry

• Powiększone węzły!

LECZENIE:

• Chemioterapia

• Rokowania różne, zależne od typu ziarnicy złośliwej

Postacie histologiczne:

• Komórki Reed Sternberga- cytoplazma kwasochłonna, dwupłatowe jądro, każda z nich posiada duże, ciemne jąderko (w każdym z 4 typów)

• Komórki Hodgkina- są duże i owalne, mają pęcherzykowate jądra z dużym jąderkiem

• Komórki lakularne- (ich obkurczona cytoplazma sprawia, że leżą one w jamkach) ich cytoplazma jest jasna, posiadają wielopłatowe jądra z kilkoma jąderkami

• Komórki typu „popcorn”(prażonej kukurydzy)- powierzchnia jądra jest pofałdowana

ZAPALENIA- wykład 10:

Zapalenie (inflammatio) jest to miejscowa reakcja na działanie szkodliwych czynników(zapaleniotwórczych)

Komórki biorące udział w zapaleniu: granulocyty, monocyty, leukocyty, bazofile, neutrofile, makrofagi

Uszkodzenie




Mediatory- przewlekła infekcja lub działanie toksyn, choroby z autoimmunologii


Zapalenie ostre Zapalenie przewlekłe







Powrót do formy Formowanie ropnia Zdrowienie poprzez włóknienie i tworzenie blizny

GŁÓWNE MEDIATORY ZAPALENIA: z komórek zawarte w ziarnistościach: histamina, serotonina, enzymy lizosomalne

Utworzone na świeżo: prostaglandyny, leukotrieny, tlenek azotu

Stany kaskadowe: białka pochodzące z wątroby- czynnik XII Hagemana- układ krzepnięcia i fibrynolizy, układ kinin

CZYNNIKI SZKODLIWE:

PODZIAŁ:

• Czynniki zewnątrzpochodne

• Czynniki wewnątrzpochodne

CZYNNIKI ZEWNĄTRZPOCHODNE:

• Czynniki biologiczne

• Bakterie: paciorkowce, gronkowce, dwoinki, pałeczki, laseczki, przecinkowce

• Wirusy: hepatotropowe, grypy, zapalenia mózgu

• Pierwotniaki: toksoplazmoza, rzęsistkowice

• Grzyby chorobotwórcze: zapalenie kropidlakowe, drożdżyca pochwy

• Pasożyty zwierzęce: włośnica, glistnica, tasiemczyca, owsica

• Czynniki chemiczne

• Stężone kwasy

• Stężone zasady

• Związki żrące

• Związki toksyczne

• Czynniki fizyczne

• Wysoka i niska temperatura

• Promieniowanie UV, RTG

• Promieniowanie jonizujące

• Urazy mechaniczne

• Rany- gojenie przez ziarninowanie

• Stłuszczenia- duże urazy mogą spowodować martwicę

• Ciała obce (ziarnina wokół ciała obcego, wielojądrzaste komórki)

• Kolce

• Opiłki, druty

CZYNNIKI WEWNĄTRZPOCHODNE

• Nowotwory

• Mocznik

• Kwasy żółciowe- żółciowe zapalenie otrzewnej

• Choroby z autoagresji(np. choroba Gravesa- Basedowa, wole Hashimoto, cukrzyca typu 1, kłębuszkowe zapalenie nerek, kolagenozy)

• Tkanka zawałowa

CHOROBY Z AUTOAGRESJII

• Autoantygeny reagują z przeciwciałami

• Wadliwe działanie mechanizmów odporności komórkowej lub humoralnej

• Zapalne uszkodzenie tkanek spowodowane przez przeciwciała i komórki immunologiczne kompetentne

OGNISKO ZAPALNE

Są to zmiany rozwijające się w miejscu zadziałania czynnika zapalenia twórczego.

Należą do nich:

• Zaburzenia w krążeniu

• Zmiany wsteczne- następstwa zaburzeń przemiany materii, obniżona czynność komórek, występuje w tkankach i komórkach zróżnicowanych

• Zmiany postępowe- powiększenie masy narządu lub tkanki poprzez przerost lub rozrost ich komórek

I PODZIAŁ ZAPALEŃ

• Wysiękowe ( inflammatio exudativa); przewaga zaburzeń w krążeniu

• Uszkadzające (inflammatio alterativa); przewaga zmian wstecznych- związane z uszkodzeniem miąższu

• Wytwórcze (inflammatio productiva); przewaga zmian postępowych

II PODZIAŁ (KLINICZNY):

• Ostre- obrzęk, ból, wzrost temperatury (przewaga zmian wysiękowych lub uszkadzających, trwa krótko- parę h, parę dni

• Podostre- objawy miejscowe i ogólne mniej nasilone niż w zapaleniach ostrych (może trwać kilka tygodni)( pojawiają się także zmiany rozplemowe)

• Przewlekłe- kliniczne objawy nikłe (przeważają procesy wytwórcze, trwa długo, nawet kilka lat)

PODZIAŁ ZAPALEŃ WYSIĘKOWYCH:

• Surowicze (inflammatio serosa)- dotyczy błon surowiczych, przesięk w przekrwieniu biernym

• Nieżytowe (inflammatio catarrhalis)= śluzowe

• Włóknikowe ( inflammatio fibrinosa)- ciężka postać, znacząco uszkadza, może towarzyszyć martwica

• Ropne ( inflammatio purulenta)- liczne limfocyty obojętnochłonne, lewostronne trzustki

• Krwotoczne(inflammatio haemorrhagica)- rzadkie, np. powikłanie grypy w płucach, zapalenie

• Zgorzelinowe (inflammatio gangraenosa)- bakterie beztlenowe

WYSIĘK:

• Płyn o barwie słomkowej

• Może być przejrzysty lub lekko mętny

• Zwykle zawiera ok. 5 % białka (albuminy, globuliny, ślady fibrynogenu)

• Mogą być obecne nieliczne leukocyty

• Czasem erytrocyty

ZAPALENIA SUROWICZE:

• Pojawia się wysięk w błonach surowiczych (w jamach: opłucnej, brzusznej, w worku osierdziowym- początek zapalenia włókienkowego lub ropnego) lub w narządach (zrębie łącznotkankowym =obrzęku)

• Zapalenie surowicze błon śluzowych np. układu pokarmowego, oddechowego- wysięk na powierzchni błon lub w świetle narządów- jest wstępnym etapem zapalenia nieżytowego

ZAPALENIE NIEŻYTOWE:

• Dotyczy błon surowiczych

• Obserwuje się nadmiar śluzu przez komórki błon śluzowych lub gruczoły śluzowe (w świetle gruczołów i w komórkach kubkowych, obrzęk)

• Towarzyszy mu przekrwienie leukocytami błony śluzowej

• Np. katar, zapalenie nieżytowe nosa

ZAPALENIE NIEŻYTOWE- PODZIAŁ:

• Zapalenie surowiczo- śluzowe (wysięk zawiera dużo płynu, śluzu i złuszczony nabłonek)

• Ropne zapalenie nieżytowe (cięższa forma ma charakter ropny- liczne leukocyty i złuszczony nabłonek)

Zapalenie to rozwija się w błonach śluzowych: dróg rodnych, układu pokarmowego i oddechowego

Przykłady: katar, odoskrzelowe zapalenie płuc, zapalenie gardła, żołądka, jelit, jamy ustnej

ZAPALENIE ROPNE:

• W wysięku przeważają granulocyty obojętnochłonne (ropa-pus), czasem leukocyty kwasochłonne lub limfocyty i resztki niszczonych tkanek

• Martwe tkanki są rozpuszczane przez enzymy proteolityczne uwalniane z rozpadających się granulocytów

• Proces sprzyja szerzeniu się zapaleń ropnych oraz tworzenia przetok(samowyleczenie)

ZAPALENIA ROPNE- PODZIAŁ:

1. Zapalenie ropne powierzchowne

2. Zapalenie ropne głębokie

ZAPALENIE ROPNE POWIERZCHOWNE:

• Zapalenie ropne błon śluzowych (ropotok): w nosie, tchawicy, w miedniczkach nerkowych, w pęcherzyku żółciowym

Ropniak (empyema) obecność ropy w narządach jamistych.

• Zapalenie ropne błon surowiczych - ropne zapalenia otrzewnej, opłucnej, osierdzia

ZAPALENIE ROPNE GŁĘBOKIE:

1. Zapalenie ropne ograniczone (ropień - abscesus) - ropa w jamie powstałej na skutek rozpłynięcia się tkanek (np. czyrak- zapalenie gruczołu łojowego)

2. Zapalenie ropne nieograniczone (ropowica - phlegmone) - szerzy się na znacznej przestrzeni wśród luźnych tkanek (znaczna zjadliwość bakterii, nieskuteczna obrona). Przykłady: zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropowica przymacicza

ZAPALENIE WŁÓKNIKOWE:

• Związane z uszkodzeniem naczyń włosowatych i pojawieniem się w wysięku fibrynogenu= fibrynę (włóknik)

• Włóknik w postaci żółtawego nalotu, przepojony płynem surowiczym

• Obecne liczne leukocyty

ZAPALENIE WŁÓKNIKOWE - PODZIAŁ:

1. Zapalenie włóknikowe błon surowiczych- proces prowadzi do złuszczenia mesothelium i włóknienia i powstawania mostów zrostów ( przejście w zapalenie wytwórcze)

Przykłady: włóknikowe zapalenie otrzewnej, włóknikowe zapalenie opłucnej, włóknikowe zapalenie osierdzia

2. Zapalenie włóknikowe błon śluzowych - występuje w tchawicy, w krtani, w płucach (płatowe zapalenie płuc), w jelicie grubym (w przebiegu czerwonki), w durze brzusznym - w jelicie cienkim

ZAPALENIE WŁÓKNIKOWE - POSTACIE:

1. Postać powierzchowna- wysięk na powierzchni błon- niewielkie uszkodzenie błon (powrót do stanu wyjściowego)

2. Postać głęboka - wysięk sięga głęboko, a pod nim tkanki ulegają martwicy- nabłonek i tkanki podnabłonkowe (zapalenie błonicze)

3. Zapalenie zestrupiające- zniszczeniu ulegają błona śluzowa i podśluzowa oraz tkanki leżące głębiej

ZAPALENIE KRWOTOCZNE:

1. Pojawia się przy znacznym uszkodzeniu śródbłonka naczyń włosowatych- w wysięku pojawiają się liczne erytrocyty

2. Występuje w zapaleniach wirusowych, np. w grypie - wysięk w tchawicy i dużych oskrzelach, ponadto w ospie prawdziwej, przykładem może być także zapalenie krwotoczne trzustki

ZAPALENIE ZGORZELINOWE:

1. Powstaje przy infekcji wtórnej zapalenia drobnoustrojami gnilnymi (beztlenowcami)

2. Może występować jako powikłanie zapaleń przyrannych, zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia pęcherzyka żółciowego

3. Jest najczęstszą i najbardziej niebezpieczną formą, postacią zapalenia (działanie toksyn, które powstają w procesach gnilnych)

ZAPALENIA USZKADZAJĄCE (INFLAMMATIO ALTERATIVA- INFLAMMATIO PARENHYMATOSA)

Charakteryzują się przewagą zmian wstecznych nad zmianami rozplemowymi i zaburzeniami w krążeniu.

Zmiany wsteczne charakterystyczne dla zapaleń uszkadzających:

• Przyćmienie miąższowe

• Zwyrodnienie wodniczkowe

• Zwyrodnienie tłuszczowe

• Obumieranie tkanek

• Martwica tkanek( dotyczy pojedynczych komórek lub grup komórek)

Zapalenia uszkadzające dotyczą narządów miąższowych :

• Wątroby

• Nerek

• Mięśnia sercowego

• Mózgu- wirusowe zapalenie mózgu

ZAPALENIA USZKADZAJĄCE:

Zmiany dotyczą komórek miąższu, rzadziej zrębu ( tkanki łącznej). Wtórne zmiany prowadzą do włóknienia i bliznowacenia (zapalenie wytwórcze) lub narząd ulega regeneracji (wątroba)

PRZYKŁADY ZAPALEŃ USZKADZAJĄCYCH:

• Wirusowe zapalenia wątroby

• Choroba Heinego i Medina- wirusowe zapalenie komórek rogów przednich rdzenia kręgowego

• Wirusowe zapalenie mózgu

• Błonicze zapalenia mięśnia sercowego (maczugowce błonicy)

ZAPALENIA WYTWÓRCZE(INFLAMMATIO PRODUCTIVA):

• Przewaga zmian rozplemowych, pozostałe zmiany słabo zaznaczone

• Przebieg przewlekły

• Następstwo ostrych zapaleń wysiękowych i uszkadzających

• Może być pierwotnym zapaleniem

PODZIAŁ ZAPALEŃ WYTWÓRCZYCH:

• Ostre - rozrost komórek immunologicznych w węzłach i śledzionie, komórek śródbłonka w kłębuszkach, tularemia, bruceloza

• Przewlekłe- w śródmiąższowej tkance łącznej (zrębie)> zwłóknienia

• Zapalenia śródmiąższowe (inflammatio interstitialis)

PODZIAŁ ZAPALEŃ WYTWÓRCZYCH:

1. .

• Zapalenie wytwórcze zwykłe (bez tworzenia ziarnicy)

• Zapalenie wytwórcze ziarninujące

2. .

• Zapalenie nieswoiste - ziarnina nieswoista, nieróżniąca się od ziarniny tworzącej się podczas naprawy tkanek, na podstawie obrazu mikro nie można określić czynnika patogennego

• Zapalenia swoiste - na podstawie obrazu makroskopowego ziarniny można rozpoznać chorobę i czynnik etiologiczny

• Zaliczano do nich gruźlicę, kiłę, promienicę; obecnie zmiany takie jak w gruźlicy widuje się w wielu chorobach (ziarniaki gruźliczopodobne)

Do swoistych należą: choroba reumatyczna, twardziel, trąd

PRZYKŁADY ZAPALEŃ WYTWÓRCZYCH:

• Marskość wątroby

• Przewlekłe zaplenienie nerek

• Pylica krzemowa

• Gruźlica

OBJAWY ZAPALENIA:

• Zaczerwienienie (rubor)- związane z przekrwieniem czynnym

• Obrzęk (tumor)- powstanie wysięku i jego wydostanie się

• Podwyższenie temperatury ciała (calor)- w wyniku zwiększania metabolizmu komórkowego- przekrwienie czynne

• Ból (dolor); wysięk uciska zakończenia bólowe/ czynniki patogenny

• Upośledzenie funkcji narządu (functio laesa)

ZJAWISKA OGÓLNOUSTROJOWE W ZAPALENIU:

• Podwyższona temperatura

• Przyspieszona czynność serca

• Leukocytoza (krwi obwodowej)- 6-11 tys. to norma

• Przyspieszone OB.

OB - odczyn opadania krwinek czerwonych

UOGÓLNIONE PROCESY INFEKCYJNE USTROJU:

• Posocznica (sepsis) - bakterie w krwi, załamanie bariery ochronnej, leczenie- transfuzja krwi

• Ropnica (pyaemia)- powstawanie ropni w narządach

• Toksemia (toxaemia) same toksyny we krwi np. błonica - tężec, a nie bakterie

• Bakteriemia (bacteraemia)

KORZYSTNE NASTĘPSTWA ZAPALENIA:

• Dostarczenie komórek żernych i przeciwciał z wysiękiem

• Rozcieńczenie czynnika szkodliwego

• Przeciwdziałanie jego rozpowszechnianiu

• Rozpoznanie tkanek martwiczych

NIEKORZYSTNE NASTĘPSTWA ZAPALENIA:

• Obrzmienie błon śluzowych

• Zwolnienie pracy narządów- duży wysięk w pęcherzykach, w jamach surowiczych

• Niszczenie narządów w zapaleniach ropnych

• Powstanie owrzodzeń

• Uszkodzenie naczyń krwionośnych

• Wysiew toksyn i ból

ZAPALENIA PŁUC I NEREK- wykład 11

ZAPALENIA PŁUC

PODZIAŁ I

1. Zapalenia płuc śródpęcherzykowe

1. Płatowe-pneumonia lobaris

2. Pławikowe - pneumonia lobularis

2. Zapalenie płuc śródmiąższowe

II PODZIAŁ

• Ostre

• Przewlekłe

III PODZIAŁ

• Bakteryjne

• Wirusowe

• Grzybicze

• Pierwotniakowe

• Alergiczne

• Wywołane czynnikami chemicznymi lub fizycznymi

OBJAWY

• Osłabienie

• Znaczne podwyższenie temperatury ciała, która spada po 7-9 dniach

• Dreszcze

• Bóle mięśni

• Zlewne poty

• Pojawia się ból w klatce piersiowej przy oddychaniu

• Kaszel najpierw suchy a następnie wilgotny z odkrztuszaniem wydzieliny (śluzowej lub ropnej)

• O różnym stopniu nasilenia

• Niekiedy krwioplucie

LECZENIE

W leczeniu stosuje się:

• Antybiotyki o szerokim spektrum działania

• A następnie stosuje się antybiotykoterapię celowaną na podstawie wykonanego antybiogramu oraz leki zmniejszające inne objawy

Ponadto stosuje się:

• Leki p/gorączkowe

• Leki p/bólowe

• Leki p/kaszlowe

• Leki wykrztuśne

PŁATOWE ZAPALENIE PŁUC (PNEUMONIA CROUPOSA)

Jest to zapalenie wysiękowe, włóknikowe

CZYNNIK ETIOLOGICZNY

• Streptococcus pneumoniae

• Klebisiella pneumoniae

Najczęściej szerzy się w jednym płacie

FAZA I : Stadium nawału (24-48 h)

• Obraz makroskopowy- płuca ciastowate, czerwonowiśniowe, ciężkie, na przekroju broczy płynem pienistym

• Obraz mikroskopowy- przegrody poszerzone i przekrwione, w pęcherzykach wysięk zapalny (erytrocyty, makrofagi, leukocyty)

FAZA II : Stadium zwątrobienia czerwonego (od kilku godzin do 2 dni)

• Obraz makroskopowy- płat ciężki o spoistości wątroby, nie zapada się po otwarciu klatki piersiowej, na przekroju czerwony, suchawy

• Obraz mikroskopowy- pęcherzyki wypełnione wysiękiem (krwinki czerwone, włóknik), przegrody przekrwione

FAZA III: Stadium nawału szarego (ok. 4 dni)

• Obraz makroskopowy- płat ciężki, spoisty, szaroczerwony, opłucna pokryta włóknikiem, płuco suche, kruche

• Obraz mikroskopowy- w wysięku dużo włóknika, neutrofili i makrofagów, przekrwienie w przegrodach ustępuje

FAZA IV: Stadium rozejścia (ok. 6-9 dni)

• Obraz makroskopowy- płuco miękkie, kruche, z powierzchni wypływa mętny, nieprzejrzysty płyn

• Obraz mikroskopowy- naczynia przegród poszerzone- wysięk zostaje rozpuszczony przez enzymy, uwolnione z makrofagów, część ulega resorpcji, a część zostaje wykrztuszona

Zmiany są jednoczasowe i jednakowe

POWIKŁANIA:

• Wędrujące zapalenie płuc (następny płat)

• Ropień płuca

• Zmięsowacenie płuca

• Ostra niewydolność krążeniowa i oddechowa na początku fazy rozejścia się

Leczenie- antybiotykoterapia

ODOSKRZELOWE ZAPALENIE PŁUC (BRONCHOPNEUMONIA)

• To zapalenie pławikowe towarzyszące zmianom zapalnym w oskrzelach i oskrzelikach

• Zwykle chorują osoby starsze i dzieci, jest to zapalnie wysiękowe, nieżytowe

ETIOLOGIA:

• Paciorkowce i gronkowce ropotwórcze

• Wirusy

• Środki chemiczne

• Pyły

• Podłoże alergiczne

Leczenie- antybiotykoterapia

OBRAZ MAKROSKOPOWY:

• Niejednoczesność zmian

• Zmiana objęta zapaleniem, sztywna, wyniosła ponad otaczający miąższ

• Jej barwa czerwona lub szaroróżowa

OBRAZ MIKROSKOPOWY

W pęcherzykach:

• Wysięk, złuszczony nabłonek, leukocyty

• Przekrwione ściany

• Obok widoczne prawidłowe pęcherzyki

W oskrzelach:

• Wysięk zawierający śluz, złuszczony nabłonek i leukocyty

• Ściany mocno przekrwione

KROPIDLAKOWE ZAPALENIE PŁUC- ASPERGILLOSIS PULMONUM:

Jest to zapalenie wysiękowe ropne

ETIOLOGIA- KROPIDLAK (ASEPRGILLUS FUMIGATUS)

Grzyb saprofityczny, atakuje w stanach obniżonej odporności:

• W chorobach nowotworowych

• W gruźlicy

• W antybiotykoterapii

• Po immunosupresji

Leczenie- mykostatyki

CHARAKTERYSTYKA:

ROZPOZNANIE: na podstawie badań mikroskopowych z plwociny lub rozmazów z oskrzela

OBRAZ MAKROSKOPOWY

Widoczne szarobrunatne masy, pod uciskiem rozpadające się

OBRAZ MIKROSKOPOWY:

Widoczna zbita grzybnia, złożona z rozwidlającego się na kształt kropidlaka nitek grzybni (często w starszych jamach pogruźliczych płuc), grzyb może być widoczny w płucach (strzępki grzyba)

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK -PYELONEPHRITIS

• Ostre, podostre, przewlekłe

• Przyczyny: zakażenie bakteryjne

• W warunkach normalnych mocz jałowy dzięki:

• wydzielinie błony śluzowej i gruczołu krokowego (działanie bakteriobójcze)

• częstemu oddawaniu moczu (wypłukiwanie bakterii)

• niskiemu pH moczu

1. Droga zakażenia wstępująca przez cewkę moczową, utrudniony odpływ moczu:

• Kamica

• Ciąża

• Zabiegi diagnostyczno -lecznicze

• Refluks pęcherzykowo- moczowodowy

• Rozrost prostaty

• Zwężenie cewki moczowej

• Porażenie mięśniówki pęcherza (uszkodzenie rdzenia kręgowego)

1. Przez ciągłość z ropnia okołonerkowego

2. Zstępująca- krwiopochodna

Czynniki sprzyjające zakażeniu:

• immunosupresja

• cukrzyca

• wyniszczenie ustroju

OBJAWY KLINICZNE:

FAZA OSTRA:

• Podwyższona temperatura

• Bóle podbrzusza

• Bóle okolicy lędźwiowej

• Częstomocz

FAZA PRZEWLEKŁA:

• Zanik miąższu

• Nadciśnienie

• Mocznica

LECZENIE: antybiotyki i antyseptyki, po leczeniu badanie kontrolne moczu

DIAGNOSTYKA:

• badanie moczu: bakteriuria, ropomocz, wałeczki leukocytarne

• badanie krwi: wzrost poziomu leukocytów z przesunięciem w lewo (odmłodzenie), zwiększone OB

ODMIEDNICZKOWE ZAPALENIE NEREK (OSTRE)

OBRAZ MIKROSKOPOWY

• W miąższu nerek zmiany martwiczo- ropne lub ropnie

• Naciek zapalny (neutrofile) początkowo w przestrzeni śródmiąższowej, potem w świetle kanalików. Nie stwierdza się zmian w kłębuszkach nerkowych

ODMIEDNICZKOWE PRZEWLEKŁE ZAPALENIE NEREK - PYELONEPHRITIS CHRONICA

• Jest to zapalenie śródmiąższowe- rozrasta się tkanka łączna zrębowa

• Jest postacią zapalenia wytwórczego

• Bywa obustronne lub jednostronne

• W postaci ostrej to zapalenie ropne, wysięk zawiera granulocyty obojętnochłonne

Urografia nerek - zmiany

Badanie moczu:

• leukocyty

• bakteriuria

• zaburzenia zagęszczenia moczu

• niewielki białkomocz

OBRAZ MIKROSKOPOWY

• Nacieki zapalne (limfocytarne) w okolicy miedniczki nerkowej

• Nacieki w tkance śródmiąższowej nerki

• Zanik komórek nabłonka kanalików nerkowych i pojawienie się kwasochłonnej wydzieliny

• Zanik i szkliwienie kłębuszków nerkowych

• Włóknienie około kłębkowe

• W świetle kanalików wydzielina koloidowa (różowa)

• Niewydolność obu nerek

zapalenia z autoagresji- zapalenia nerek

ZAPALENIE KŁĘBUSZKOWE - GLOMERULONEPHRITIS

Obejmuje wiele jednostek chorobowych

RÓŻNIĄ SIĘ ONE:

• Etiologią

• Patogenezą- mechanizm powstawania

• Przebiegiem klinicznym

• Morfologią

CECHA WSPÓLNA

Pierwotna lokalizacja w kłębuszkach nerkowych- w odróżnieniu od zapalenia odmiedniczkowego zmiany zaczynają się w kłębuszkach

PODZIAŁ ZE WZGLĘDU NA PRZEBIEG CHOROBY:

• Ostre

• Podostre

• Przewlekłe

ZAPALENIA PRZEWLEKŁE:

Różnorodność zmian morfologicznych i różne okresy powstawania zapalenia

ETIOLOGIA:

• Złożona

• Paciorkowce β hemolityczne lub inne bakterie

• Stan zapalny powoduje zjawiska immunologiczne przez nie wywołane

PODZIAŁ:

• Zapalenia, w których zmiany dotyczą głównie komórek śródbłonka i komórek mezangium

• Zapalenia, w których zmiany dotyczą głównie zmian błon podstawnych naczyń włosowatych i podocytów

ZMIANY MIKROSKOPOWE:

• Rozplem komórek mezangium

• Zmiany w błonie podstawnej (pogrubienie)

• Rozplem komórek nabłonka listka ściennego torebki kłębuszka

• Odkładanie się kompleksów immunologicznych, immunoglobulin lub dopełniacza w kłębuszkach

• Szkliwienie kłębuszków

ZAPALENIA USZKADZAJĄCE, ZAPALENIA WĄTROBY- wykład 12

ZAPALENIA USZKADZAJĄCE (INFLAMMATIO ALTERATIVA, PARENCHYMATOSA)

Przewaga zmian wstecznych nad zmianami rozplemowymi i zaburzeniami w krążeniu.

Zmiany wsteczne charakterystyczne dla zapaleń uszkadzających:

• Przyćmienie miąższowe

• Zwyrodnienie wodniczkowe

• Zwyrodnienie tłuszczowe

• Obumieranie tkanek

• Martwica tkanek (dotyczy pojedynczych komórek lub grup komórek)

Zapalenia uszkadzające:

Dotyczą narządów miąższowych:

• Wątroba

• Nerki

• Mięsień sercowy

• Trzustka mózg

Zmiany dotyczą komórek miąższu rzadziej zrębu(tkanki łącznej). Wtórne zmiany prowadzą do włóknienia i bliznowacenia (zapalenie wytwórcze)lub narząd ulega regeneracji (wątroba).

PRZYKŁADY ZAPALEŃ USZKADZAJĄCYCH:

• wirusowe zapalenie wątroby

• choroba Heinego i Mediny(wirusowe zapalenie komórek rogów przednich rdzenia kręgowego)

• błonicze zapalenie mięśnia sercowego (maczugowce błonicy)

• wirusowe zapalenie mózg

Patomechanizm ostrego zapalenia trzustki

Przyczyny:

• kamica żółciowa

• zamknięcie brodawki

• alkoholizm

• kamienie trzustkowe

• leki

• urazy, wirusy, niedokrwienie

• mutacje trypsyno genu (aktywacja)

WIRUSOWE ZAPALENIA WĄTROBY

• Jest to uszkodzenie narządu, wywołane bezpośrednio przez wirus lub pośrednio przez mechanizmy immunologicznej destrukcji indukowanej przez wirus hepatotropowy

• Znanych jest 6 wirusów hepatotropowych :A, B, C, D, E ,G. W Polsce mają znaczenie wirusy A, B, C

• Zakażenie typem A i E zachodzi drogą pokarmową, pozostałe podczas kontaktu z krwią ( iniekcje, zabiegi)

ZMIANY W OSTRYM I PRZEWLEKŁYM ZAPALENIU WIRUSOWYM WĄTROBY

OSTRE:

- martwica w komórkach okolicy triad

- apoptoza, makrofagi

- utrudnienie odpływu żółci

PRZEWLEKŁE:

- dominują limfocyty, nasila się włóknienie w przestrzeniach bramno żółciowych- martwica mostkująca

- apoptoza nasilona, zmiany wsteczne

OSTRE ZAPALENIE WIRUSOWE ( ZAPALENIE WYSIĘKOWE):

Wysięk pojawia się w przestrzeni Dissego. Następnie pojawiają się zmiany w hepatocytach:

• Zwyrodnienie balonowate `→martwica rozpływna (puste jamki)

• Martwica skrzepowa

• Przyćmienie miąższowe

• Zwyrodnienie wodniczkowe

• Zwyrodnienie tłuszczowe

ZMIANY PATOMORFOLOGICZNE W WZW:

Czasem pojawiają się zmiany rozplemowe:

• Limfocyty

• Liczne, obrzmiałe komórki Browicza- makrofagi

• Obecne liczne figury podziału i hepatocyty z podwójnym jądrem

Utrwalone, przewlekłe zapalenie wątroby(hapatitis chronica persistens):

1. Stanowi ono zejście WZW

2. Obraz mikroskopowy:

• Niewielkiego stopnia zwyrodnienie hepatocytów

• Obrzmienie komórek Browicza

• Nacieki zapalne (limfocyty), mniej obfite, nie wkraczają pomiędzy beleczki (do zrazika)

• Budowa zrazików zachowana

• Rokowanie dobre

PRZEWLEKŁE POSTĘPUJĄCE ZAPALENIE WĄTROBY (HEPATITIS CHRONICA AGRESSIVA):

• Niejasna etiologia i patogeneza, wirusowa(?)

• Wiele przypadków poprzedza wirusowe zapalenie wątroby, inne wydają się chorobą pierwotną

• W patogenezie odgrywają rolę czynniki immunologiczne

OBRAZ MIKROSKOPOWY:

• Obecne rozległe nacieki zapalne, które wnikają między beleczki wątrobowe→ fragmentacja zrazików

NACIEKI ( SKŁAD ):

• Komórki limfocytopodobne i plazmocyty

• Granulocyty

• Fibroblasty

OBRAZ MIKROSKOPOWY:

• W preparatach widuje się pojedyncze hepatocyty lub ich grupki, otoczone naciekiem zapalnym

• Część hepatocytów ulega zwyrodnieniu balonowatemu, inne obumierają (tzw. obumieranie „kęs po kęsie”)

• Granice zrazików stają się zatarte

• Zmiany mogą mieć różny stopień nasilenia

• Zapalenie to może prowadzić do marskości

NIESWOISTE ODCZYNOWE ZAPALENIE WĄTROBY(HEPATITIS REACTIVA NON SPECYFICA):

PRZYCZYNY:

• Pierwotne schorzenie układu pokarmowego (toksyny z jelit dostają się do żyły wrotne)

• Przewlekłe doustne stosowanie niektórych leków (np. paracetamol)

OBRAZ MIKROSKOPOWY:

• Nieznaczne zwyrodnienie tłuszczowe komórek miąższowych

• Niekiedy ogniskowa martwica z odczynem zapalnym (limfocytarnym)

• Budowa zrazików zachowana

• Przebieg przewlekły

ZAPALENIA WYTWÓRCZE(INFLAMMATIO PRODUCTIVA):

• Przewaga zmian rozplemowych, pozostałe zmiany słabo zaznaczone

• Przebieg przewlekły

• Ostre- rozrost komórek immunologicznych w węzłach i śledzionie, komórek śródbłonka w kłębuszkach

• Przewlekłe- w śródmiąższowej tkance łącznej (zrębie), zwłóknienia

• Następstwo ostrych zapaleń wysiękowych i uszkadzających

• Może być pierwotnym zapaleniem

MARSKOŚĆ WĄTROBY (CIRRHOSIS HEPATIS):

• Jest to rozsiany proces, charakteryzujący się włóknieniem i przebudową normalnej architektury zrazikowej wątroby w guzki regeneracyjne

• Jest to zespół polietiologiczny, będący końcowym stadium różnych chorób wątroby

• Polega na fragmentacji zrazików wątrobowych na drobne guzki oddzielone od siebie włóknami kolagenowymi. Guzki nie zawierają żył środkowych ani osi tętniczo- żółciowych

• W niektórych postaciach przeważają procesy regeneracyjne- guzki rozrastają się zachowują żyły środkowe oraz kanaliki żółciowe - guzki osiowe

• Rozplem tkanki łącznej doprowadza do przekrwienia biernego w obszarze z którego krew dopływa do żyły wrotnej. Wytwarza się krążenie oboczne poprzez żyły przełyku i powłok brzusznych

• Marskość z guzkami bezosiowymi ogranicza wydolność narządu

• Marskość jako następstwo: stłuszczenia wątroby, zastoju- przekrwienia biernego

NASTĘPSTWA MARSKOŚCI WĄTROBY:

• Żylaki przełyku i żołądka

• Niewydolność wątroby

• Wzdęty brzuch

• Żółtaczka

• Ogólne osłabienie

• Brak energii, nudności

• Utrata popędu płciowego

PODZIAŁ MARSKOŚCI ZE WZGLĘDU NA OBRAZ HISTOPATOLOGICZNY:

1. marskość wielko guzkowa(cirrhosis macronodularis): następstwo WZW

2. marskość drobnoguzkowa (cirrhosis micronodularis): następstwo nadużywania alkoholu lub innych zatruć

3. marskość mieszana (cirrhosis mixta)

OBRAZ MIKROSKOPOWY:

• Rozrost tkanki łącznej otaczającej zraziki i dzielącej je na mniejsze fragmenty

• Przebudowie towarzyszą oznaki regeneracji pod postacią kanalików rzekomych

• W hepatocytach obserwuje się cechy zaniku i zwyrodnienia tłuszczowego

• Na obwodzie zrazików widoczne ogniska martwicy

• W tkance łącznej oraz na obwodzie zrazików widoczne nacieki zapalne (limfocyty) z domieszką plazmocytów i histiocytów

MARSKOŚĆ ŻOŁCIOWA:

Powstaje przy utrudnieniu odpływu żółci z kanalików. Marskość żółciowa pierwotna (cirrhosis biliaris prymaria). Polega na niszczeniu przez proces chorobowy przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych (podłoże autoimmunologiczne)

MARSKOŚĆ ŻÓŁCIOWA WTÓRNA (CIRRHOSIS BILIARIS SECUNDARIA)

Jest skutkiem mechanicznego zwężenia światła dróg żółciowych pozawątrobowych (żółtaczka mechaniczna)

NASTĘPSTWA MARSKOŚCI:

• Niewydolność narządu

• Puchlina brzuszna

• Nadciśnienie wrotne

• Hypersplenizm

• Krwawienia

• Zaburzenia krzepnięcia

• Spadek cholesterolu

• Feminizacja

• Żółtaczka

• Zmiany skórne (rumień dłoni)

• Pajączki naczyniowe- mikrokrwotoki

• Śpiączka wątrobowa(coma hepaticum)

• Krwotok z żylaków przełyku

• Śmierć

CHOROBA ALKOHOLOWA:

• Stłuszczenie wątroby (Steatosis hepatis)

• Ostre zapalenie alkoholowe wątroby (Hepatitis alkoholica acuta)

• Marskość wątroby(Cirrhosis alcoholica hepatis).

STŁUSZCZENIE WĄTROBY- Zmiana odwracalna

Patomechanizm:

- alkohol prowadzi do zaburzeń polegających na nadmiernej podaży tłuszczów do hepatocytów, zwiększa ich syntezę w hepatocytach, utrudnia ich wydalanie, makroskopowo wątroba powiększona, żółta i tłusta

OSTRE ZAPALENIE ALKOHOLOWE WĄTROBY:

• Jest wynikiem uszkodzenia mitochondriów

• I zwiększonej produkcji toksycznych pochodnych tlenu przez cytochrom P-450

MORFOLOGIA:

• Ogniskowa martwica hepatocytów, wokół neutrofile

• W cytoplazmie- ciałka Mallory'ego (cytokeratyna)

• Stłuszczenie hepatocytów

PATOMECHANIZM:

• Alkohol prowadzi do zaburzeń polegających na nadmiernej podaży tłuszczów do hepatocytów

• Zwiększa ich syntezę w hepatocytach

• Utrudnia ich wydalanie

• Makroskopowo wątroba powiększona, żółta i tłusta

OBJAWY:

• Gorączka

• Żółtaczka

• Tkliwość w okolicy wątroby

• Mogą wystąpić objawy niewydolności wątroby

• Zmiany mogą się cofać lub przejść w marskość

MARSKOŚĆ ALKOHOLOWA WĄTROBY:

• Występuje w 80% z alkoholowym zapaleniem wątroby

• Zaprzestanie picia zmniejsza odsetek marskości o 15%

• Morfologia:

• Wątroba mała, twarda, pokryta guzkami

• Hepatocyty tworzą guzki otoczone pasmami tkanki łącznej

	Zdrowa
↑↓			↑↓
stłuszczenie		↔	Zapalenie
↓			↓
	marskość

Zapalenie ostre			→		Zapalenie przewlekłe
↓	↓	↓			↓
Powrót do normy	formowanie ropnia	Zdrowienie przez włóknienie i tworzenie blizny

ZAPALENIA Z AUTOAGRSJI:

• Wadliwe działanie mechanizmów odporności komórkowej lub humoralnej

• Brak rozpoznania własnych tkanek przez mechanizmy nadzoru immunologicznego

• Zapalne uszkadzanie tkanek, spowodowane przez przeciwciała i komórki immunologicznie kompetentne, skierowane przeciwko składnikom tkankowym ustroju

PRZYKŁADY:

• Wole limfatyczne Hashimoto

• Pierwotna marskość żółciowa wątroby

• Toczeń rumieniowaty twarzy

• Choroba reumatoidalna

• Cukrzyca typu I

• Zapalenie kłębuszkowe nerek

WOLE LIMFATYCZNE HASHIMOTO(STRUMA LYMPHOMATOSA HASHIMOTO):

• Jest to przewlekłe, nieropne, zanikowe zapalenie tarczycy, prowadzące do niewielkiego upośledzenia jej czynności

• We krwi stwierdza się przeciwciała skierowane przeciwko różnym elementom strukturalnym tarczycy

• Platy tarczycy są większe niż normalnie

• Choroba zwykle dotyczy kobiet

• Ucisk na narządy otaczające wymaga zabiegu chirurgicznego

OBRAZ MIKROSKOPOWY:

• Obfity naciek z limfocytów

• Obecne liczne grudki chłonne

• Zanik miąższu tarczycy

• Rozrost tkanki łącznej

OBJAWY:

• Niedoczynność tego gruczołu (niszczenie miąższu tarczycy)

• Spadek poziomu hormonów (tyroksyny- T4 i trójjodotyroniny- T3)

• Obserwuje się zbyt wysoki poziom hormonu TSH wydzielanego przez przysadkę i pobudzającego tarczycę do produkcji i uwalniania T3 i T4 (w ok. 20% przypadków w momencie rozpoznania choroby Hashimoto)

• Chorzy skarżą się na uczucie zmęczenia, osłabienie, przygnębienie ( depresja)

• Obserwuje się suchość skóry, zaparcia, słabą tolerancję zimna i chrypką

• U kobiet wydłuża się okres krwawienia miesiączkowego

• Obserwuje się obrzęki powiek, twarzy i dłoni

• Badanie lekarskie ujawnia często wolną akcję serca

DIAGNOSTYKA:

• Wykazanie obecności przeciwciał przeciwtarczycowych (głównie przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie, peroksydazie tarczycowej i receptorowi dla TSH oraz przeciwciał reagujących z antygenami komórkowymi, zlokalizowanymi w cytoplazmie komórek nabłonka pęcherzykowego (antygen mikrosomalny) i w jądrach tych komórek (antygen jądrowy))

• Wykazanie odpowiedniego ich stężenia (miana). Ich małe ilości obecne we krwi również w innych chorobach tarczycy (wole wielkoguzkowe czy rak tego gruczołu)

• Oznaczanie poziomu tyreoglobuliny wiążącej hormony tarczycy (T3 i T4)

• Wykonanie ultrasonografii

• Badanie wychwytu podanego jodu radioaktywnego

• Biopsja cienkoigłowa, głównie po to aby wykluczyć nowotwór złośliwy

LECZENIE:

• Podaje się korytzon lub jego pochodne, które zmniejszają intensywność odczynu między antygenem i przeciwciałem

• W bardzo nielicznych przypadkach wskazane jest leczenie chirurgiczne

• Stosuje się terapię hormonami tarczycy

CHOROBY Z AUTOAGRESJI

Kolagenozy -grupa chorób dotycząca tkanki łącznej, w których patogenezie i przebiegu istotną rolę odgrywają mechanizmy odpornościowe

Należą do nich:

• Gościec przewlekle postępujący (reumatoidalne zapalenie stawów)

• Choroba reumatyczna

• Choroba posurowicza

• Guzkowe zapalenie tętnic

• Liszaj rumieniowaty

KOLAGENOZY:

• Charakterystyczną cechą morfologiczną tych zapaleń jest zwyrodnienie włóknikowe

• Zmiana ta występuje w ścianie naczyń lub w bezpośrednim sąsiedztwie w zrębie łącznotkankowym

GOŚCIEC PRZEWLEKLE POSTĘPUJĄCY (REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW), GPP, RZS

Choroba immunizacyjna o nieznanym antygenie;

• Powoduje on powstanie przeciwciała (immunoglobuliny G)

• Odcinek F tej immunoglobuliny też staje się antygenem

• Powstają czynniki reumatoidalne (Reumatoid factor, RF) skierowane przeciwko mieniu (IgM i IgG)

CZYNNIKI REUMATOIDALNE:

• IgM - krąży we krwi, nie pojawia się w płynie stawowym (marker rzs)

• IgG- odgrywa rolę i antygenu i przeciwciała(tworzy złożone kompleksy). One są wykrywane w stawach i odpowiadają za stan zapalny

MECHANIZM POWSTANIA:

1. Kompleksy: antygen-przeciwciało pobudzają limfocyty Ti B

2. Cytokiny i przeciwciała przyczyniają się do rozwoju zapalenia stawów(uszkodzenie błony maziowej i chrząstki)

3. Powodują także zmiany ogólne pod postacią zapalenia drobnych naczyń

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW:

Prowadzi do powstawania zmian:

• W drobnych stawach rąk i stóp

• W stawach kolanowych, łokciowych, nadgarstka, w stawie skroniowo- żuchwowym

• Rzadko w biodrowym

• W stawach kręgosłupa (zesztywniające zapalenia stawów kręgosłupa)

SKUTKI:

• Zniekształcenie i unieruchomienie stawów→ zarastania jam stawowych i zesztywnienia stawów→u połowy chorych dochodzi do ciężkiego kalectwa i unieruchomienia chorego

• Powstaje 3 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn

OBRAZ MIKROSKOPOWY:

• Liczne, poszerzone naczynia włosowate

• Rozplem komórek błony maziowej

• Zorganizowany włóknik na powierzchni błony maziowej, obrzęk podścieliska

• Naciek z limfocytów i plazmocytów (niekiedy dwujądrzastych) wokół naczyń włosowatych

• Rozszerzenie światła naczyń włosowatych

• Widoczne nieliczne fibroblasty i makrofagi

Reumatoidalne zapalenie stawów- podskórny guzek reumatoidalny:

• Obszar martwicy

• Otoczony makrofagami i komórkami przewlekłego nacieku zapalnego

LECZENIE: lekami lub w kriokomorze

POWIKŁANIA OGÓLNOUSTOJOWE REUMATOIDLANEGO ZAPALENIA STAWÓW:

• Wysiękowe zapalenie opłucnej

• Zapalenie osierdzia i (lub) wsierdzia

• Zapalenie mięśnia sercowego

• Zapalenie twardówki oraz suche zapalenie spojówek i rogówki

• Niedokrwistość z powodu niedoboru żelaza

• Rumień dłoniowy

• Wtórna skrobiawica nerek(zespół nerczycowy i niewydolności nerek) 10-30% chorych

• Zapalenie naczyń palców (mogą prowadzić do martwicy palców)

GUZKI REUMATOIDALNE:

• Powstają w skórze przedramion i stawu łokciowego

• Wzdłuż ścięgna Achillesa, na tylnej części powierzchni czaszki, na wysokości miednicy

• Są twarde, niebolesne, 2 cm, w środku ognisko martwicy włóknikowej

• Guzki otoczone wydłużonymi makrofagami (układ palisadowy)

ROZPOZNANIE CHOROBY:

Kryteria Rozpoznania wg. America Collage of Rheumatology=ACR

1. Poranna sztywność stawów trwająca przynajmniej godzinę

2. Zapalenie obejmujące 3 lub więcej grup stawowych

3. Symetryczne zapalenie stawów

4. Zapalenie stawów dłoni albo palców

5. Guzki reumatoidalne

6. Obecność czynnika reumatoidalnego( RF) we krwi

7. Typowe zmiany radiologiczne dłoni

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW:

RZS można uznać za rozpoznane, jeżeli stwierdza się co najmniej 4 z 7 powyższych kryteriów przy czym kryteria 1-4 muszą utrzymywać się przez przynajmniej 6 tygodni

CHOROBA GOŚĆCOWA (REUMATYCZNA)

Uogólniona, nieropna choroba zapalna (morbus rheumaticus), poprzedzona zakażeniem paciorkowcem beta- hemolizującym grupy A

ZMIANY :

• Serce

• Stawy

• Błony surowicze

• Skóra

• Rzadko płuca

CHOROBA GOŚĆCOWA DOTYCZY GŁÓWNIE:

• Dzieci w wieku 5-15 roku życia

• Jednakowo często u obu płci

• Ujawnia się w kilka tygodni(po 2)po zakażeniu paciorkowcem

• Obserwuje się wzrost miana antystreptolizyny O (ASO), antystreptokinazy i hialuronidazy

• Nie obserwuje się bakterii w okolicy zmian morfologicznych

ZMIANY W SERCU POWSTAJĄ:

• Na skutek reakcji przeciwciał wywoływanych przez antygeny paciorkowca z antygenami włókien mięśniowych

• Na skutek reakcji przeciwciał wywoływanych przez antygeny paciorkowca z glikoproteinami zastawek

• Immunoglobuliny wykrywa się wzdłuż sarkolemy kadiomiocytów, ale nie w guzkach gośćcowych Aschoffa

GUZKI GOŚĆOWE ASCHOFFA BUDOWA:

1. W zrębie początkowo martwica włóknikowa- jej ogniska otoczone przez granulocyty obojętnochłonne, limfocyty, plazmocyty i histiocyty

2. Guzek gośćcowy Aschoffa złożony z komórek gąsienicowatych Aniczkowa i komórek olbrzymich Aschoffa(1 lub 2 jądra i duże jąderka). Guzek włóknieje, zwykle występuje w okolicy naczyń. Guzki mogą występować ponadto we wsierdziu przedsionków. Nasierdzie atakuje zapalenie włóknikowe

GUZKI POWSTAJĄ TYLKO W SERCU!

Zapalenie wsierdzia prowadzi do uszkodzenia zastawek, głównie zastawki dwudzielnej i aortalnej. Następstwo - nabyta wada serca- uszkodzenia mięśnia sercowego i niewydolności krążenia.

Zmiany w stawach:

• Zgrubienie błony maziowej

• Tworzenie się w niej ognisk martwicy włóknikowej

• Pojawia się wysięk i granulocyty

• Zmiany ustępują bez uszkodzenia stawów

Zmiany w skórze:

• Guzki w tkance podskórnej(nad ścięgnami prostowników)

• Guzki- odczyn zapalny komórek otaczający martwicę włóknikową

• Może pojawiać się wysypka na tułowiu

OBJAWY:

• Obrzęk

• Gorączka

• Bóle stawów(często kolanowego)

• Tachykardia

ZMIANY SKÓRNE W CHOROBIE REUMATYCZNEJ:

OBJAWY SWOISTE:

1. Plamy rumieniowate(czasem sine, okrągłe lub owalne, wyniosłe), może być wczesnym objawem zapalenia mięśnia sercowego

2. Guzki podskórne, bolesne

3. Osutka grudkowa na grzbietach rąk i stóp

OBJAWY NIESWOISTE:

1. pokrzywka

2. rumień guzowaty na częściach wyprostnych nóg, towarzyszy my wysokie OB i wysoka temperatura

3. plamica gośćcowa

4. rumień wielopostaciowy

5. potówki związane z intensywnym poceniem

CHOROBA POSUROWICZA:

Choroba posurowicza powstaje przy podaniu pozajelitowych(domięśniowo lub dożylnie) obcego białka pełniącego rolę antygenu np. surowicy

PRZYCZYNY:

Występuje po:

• Pozajelitowym wprowadzeniu obcogatunkowej surowicy(obcogatunkowych immunoglobulin)

• Najczęściej - po podaniu końskiej surowicy przeciwtężcowej lub surowicy przeciwbłoniczej (surowice lecznicze)

PATOMECHANIZM:

W rozwoju choroby decydującą rolę odgrywają:

• Rozpuszczalne kompleksy antygen z przeciwciałem, krążące w naczyniach

• Uszkadzają one śródbłonek naczynia, powodują miejscowe stany zapalne (ból w miejscu wstrzyknięcia)

OBJAWY:

• Pokrzywka

• Gorączka

• Obrzęki

• Białkomocz

Objawy pojawiają się po pierwszym podaniu (po 2 tygodniach), po następnych -od razu.

Przyczyny: działanie kompleksów antygen- przeciwciało

ZAPALENIA WYTWÓRCZE, PYLICE- wykład 13

ZAPALENIA WYTWÓRCZE:

Komórki biorące udział w zapaleniu: komórki tkanki łącznej, makrofagi, fibroblasty, mastocyty.

Komórki krwi: granulocyty obojętnochłonne, płytki krwi, limf., monocyty, eozynofile.

GłÓWNE mediatory zapalenia

1.Prostaglandyna, histamina, i tlenek azotu

-rozszerzenie naczyń włosowatych, żyłek, tętniczek,(przekrwienie czynne)

2. Histamina, prostaglandyny, leukotrieny, płytkowy czynnik aktywności, tl.azotu

-zwiekszenie przepuszczalności ściany żyłek dla płynu i kom.

3. bradykinina, frakcje dopełniacz C3a i C5a (substancje powstające pod wpływem czynnika XIII(Hagemana)

4.Selektyny i integryny - adhezja krwinek białych do ściany żyłek, leukocyty obojętnochłonne i kwasochłonne, plazmocyty

5. proteazy - wydzielane przez neutrofile, umożliwiają ich wyjście poza naczynie.

6. toksyny bakteryjne, leukotrieny, Il-8, frakcje dopełniacza C5a- przyciągają leukocyty do ogniska zapalnego

7. enzymy proteolityczne i wolne rodniki - uszkadzają tkanki, które są fagocytowane przez neutrofile.

8. przekształcenie fibrynogenu - przy udziale trombiny we włóknik(fibrynę)

Prostaglandyny i bradykinina - wyzwalają ból (aspiryna hamuje prostaglandyny, niwelując ból w zapaleniach)

KORZYSTNE NASTĘPSTWA ZAPALENIA:

• dostarczenie komórek żernych i przeciwciał z wysiękiem

• rozcieńczenie czynnika szkodliwego

• przeciwdziałanie jego rozpowszechnieniu

• rozpuszczenie tkanek martwych

NIEKORZYSTNE:

• obrzmienie zapalne błon śluzowych

• utrudnienie pracy narządów - duży wysięk w pęcherzykach, w jamach surowiczych

• niszczenie narządów w zapaleniach ropnych

• powodowanie owrzodzeń (przyczyna przebicia ściany narządów rurowych)

• uszkodzenie naczyń włosowatych (wybroczyny krwawe)

• wysiew toksyn i ból

PYLICE (PNEUMOCONOSES):

DEFINICJA :. Pylice płuc to zmiany w płucach wynikłe z przewlekłego wdychania pyłów stymulujących zmiany zrębu płuca.

PRZYCZYNY:

Narażenie na:

• cząstki pyłów mineralnych (nieorganicznych)

• cząstki pyłów organicznych we wdychanym powietrzu

Wielkość cząstek (1 - 5 mikronów) docierają do pęcherzyków płucnych

CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA POWSTAWANIE PYLIC:

• Ilość pyłu dostająca się do płuc zależy od: koncentracji w powietrzu i czas pobytu w miejscu zapylenia

• Wielkość cząstek pyłu

• Ich kształtu

• Ich rozpuszczalności

• Aktywność chemiczna i fizyczna

• Zawartość innych czynników stanowiących domieszkę wdychanego pyłu (składniki dymu tytoniowego)

Podział pylic:

1. Ze względu na skład pyłu:

• Mineralne

• Organiczne

1. Ze względu na zdolności do wywoływania włóknienia:

• Pylice bez włóknienia

• Pylice z włóknieniem

PYLICE MINERALNE:

• Węglowa (anthracosis)

• Krzemowa (silicosis) - aktywna biologicznie

• Azbestowa (asbestosis) - aktywna biologicznie

• Berylowa (berylliosis) - aktywna biologicznie

• Żelazowa (siderosis)

• Barytowa (barytosis)

PYLICE ORGANICZNE:

• Bawełniana (byssinosis) - aktywna biologicznie

• Korkowa (suberosis) - aktywna biologicznie

• Z trzciny cukrowej (bagassosis) - aktywna biologicznie

• Czynniki alergizujące (z grzybów lub drożdży - u rolników przy fermentacji siana) - aktywna biologicznie (powoduje włóknienie)

PYLICE BEZ WŁÓKNIENIA:

• węglowa,

• żelazowa,

• bawełniana

PYLICE Z WŁÓKNIENIEM:

• krzemowa,

• azbestowa,

• berylowa

ZMIANY POWSTAJĄCE POD WPŁYWEM DZIAŁANIA PYŁU:

• Duże cząstki: czynnik drażniący chemicznie i mechanicznie (przewlekłe zapalenie, a następnie włóknienie)

• Drobne cząstki:

• fagocytowane przez makrofagi płucne, cząstki azbestu i krzemionki wywołują nasilony proces zapalny,

• uwalnianie mediatorów zapalenia i powodują proliferację fibroblastów oraz włóknienie

• Z makrofagami lub limfą docierają do węzłów chłonnych wywołują reakcje immunologiczne

• Pyły aktywne biologicznie powodują włóknienie w naczyniach, przegrodach międzypęcherzykowych, węzłach chłonnych

PYLICA WĘGLOWA (ANTHRACOSIS):

• dotyczy górników,

• kumulowanie pyłów w przegrodach międzypęcherzykowych,

• guzki zbudowane z komórek pyłochłonnych,

• brak symptomów klinicznych

PRZEBIEG PYLICY WĘGLOWEJ:

1. Pył dostaje się do pęcherzyków

2. Fagocytoza przez makrofagi

3. Makrofagi wędrują do oskrzelików i do naczyń chłonnych, tą drogą dostają się do węzłów chłonnych gdzie pył ulega deponowaniu

4. Odkładający się pył w przegrodach tworzy guzki komórkowe zbudowane z komórek pyłochłonnych z minimalnym włóknieniem

PRZYCZYNY NASILONEGO WŁÓKNIENIA:

• Obecność krzemionki w pyle

• Współistniejąca gruźlica płuc

• Mechanizmy autoimmunizacyjne (odkładanie się IgA)

Przebieg pylicy żelazowej (syderoconiosis) podobny do węglowej

PATOLOGIA PYLICY:

	Makrofagi
↓	↓	↓
Czynniki aktywujące włóknienie	czynniki toksyczne	czynniki prozapalne
↓	↓	↓
TNF, PDGF, IGF-1, fibronektyna	Proteazy wolne rodniki	LTB4, IL-6, IL - 8, TNF, MIP-1alfa

CZYNNIKI ZAPALNE WYDZIELANE PRZEZ MAKROFAGI:

1. Werbowanie fibroblastów i produkcja kolagenu włóknienie:

• TNF - czynnik martwicy nowotworów

• PDGF - płytkopochodny czynnik wzrostu

• IGF - 1 - insulinopodobny czynnik wzrostu I

• Fibronektyna

2. Uszkodzenie płuc:

• Proteazy

• Wolne rodniki

3. Werbowanie i aktywność komórek zapalnych (czynniki chemotaktyczne):

• LTB4 - leukotrien 4

• IL - 6 - interleukina 6

• IL - 8 - interleukina 8

• TNF - czynnik martwicy nowotworów

• MIP - 1alfa - białko zapalne makrofagów 1alfa, które są źródłem czynników toksycznych, a te uszkadzają płuca indukując włóknienie

PYLICA WĘGLOWA (OBRAZ MIKROSKOPOWY):

• tkanka łączna włóknista z cechami szkliwienia

• obfite złogi pyłu węglowego (w cytoplazmie makrofagów)

• pył także obecny pozakomórkowo

• fibroblasty

• kolagen w tkance łącznej włóknistej (może ulec szkliwieniu)

• złogi pyłu mogą być też w węźle chłonnym (np. w cytoplazmie makrofagów, w zatoce węzła chłonnego)

POSTAĆ MIESZANA - PYLICA WĘGLOWO - KRZEMOWA (SILICO - ANTHRACOSIS):

• obecne procesy zapalne

• obecne włóknienie

STOPNIE ZAAWANSOWANIA PYLICY WĘGLOWEJ:

1. Najniższy

• pył w przegrodach

• guzki komórkowe (fagocyty z pyłem): 1-2 cm z małą ilością kolagenu

• zmiany w płatach górnych

• towarzyszy im rozedma

• pył obecny w zrębie, węzłach regionalnych i śródpiersia

2. Wyższy

• zmiany guzowate 2-10 cm

• zbudowane ze zbitego kolagenu i pyłu

• występuje po długiej ekspozycji

3. Stopień najwyższy (Zespół Caplana)

• współistnienie reumatoidalnego zapalenia stawów i pylicy płuc,

• zmiany w płucach rozwijają się gwałtownie

• powstające guzki w części centralnej ulegają martwicy włóknikowatej

• na ich obwodzie obecne są fibroblasty, makrofagi, plazmocyty i kolagen

• towarzyszy włóknienie

KRZEMICA (PYLICA KRZEMOWA-SILICOSIS)

Najczęstsza, po 30 latach choruje ok. 15% pracowników narażonych na wdychanie krzemionki, górnicy, pracownicy kamieniołomów,

• powolne zmiany w płucach ( pod wpływem pyłu o wielkości cząstek 2-3um),

• kryształki SiO2 powodują włóknienie

• SiO2 łatwo reaguje z błonami komórkowymi i je uszkadza

• w mikroskopie polaryzacyjnym można wykazać kryształki krzemionki

• uszkodzone makrofagi uwalniają mediatory zapalenia i enzymy hydrolityczne powodując martwicę i włóknienie płuc

• zmiany są intensywne (rozległe włóknienie), tworzą się guzki, które mogą się zlewać(ważne w obrazie mikroskopowym!)

POWIKŁANIA:

• Nadciśnienie tętnicze

• Serce płucne

• Nawracające zapalenia oskrzela i oskrzelików

• Gruźlica

• Rozedma płuc

PYLICA AZBESTOWA:

• prowadzi do rozlanego włóknienia płuc i opłucnej

• patogennie działają igły azbestowe (150 mikronów)

• jest uważana za stan przedrakowy (wywołuje raka płuc)

• częściej wywołuje międzybłoniaka - nowotwór złośliwy opłucnej

• może być przyczyną raka krtani,

PRZEBIEG KLINICZNY:

objawy podobne do innych chorób ze śródmiąższowym włóknieniem płuc

• postępujące nasilające się duszności (10-20 lat po ekspozycji)

• kaszel z odkrztuszaniem plwociny

• choroba może się zaostrzać prowadząc do niewydolności krążenia

• powstanie serca płucnego

• śmierć

OBRAZ MIKROSKOPWY

• znacznie pogrubiała opłucna trzewna (boczna i przeponowa część powierzchni płuc)

• w dolnej części zaawansowane, rozlane włóknienie śródmiąższowe

• ciałko azbestowe w cytoplazmie komórki widać charakterystyczne, kanalikowe struktury z buławkowatymi zakończeniami

PYLICA BERYLOWA:

• beryl używany w przemyśle elektro - mechanicznym do wytwarzania materiałów fluoryzujących, obecnie u pracowników przemysłu lotniczego

• beryl powoduje zapalenie surowiczo- krwotoczne

• w przegrodach dochodzi do zwłóknienia, pojawiają się limfocyty

• tworzą się guzki podobne do gruźliczych

• beryliosa w fazie ostrej i przewlekłej może się pojawić w błonie śluzowej jamy nosowo - gardłowej, jamy ustnej, tchawicy i oskrzeli

• powoduje powstawanie ziarniniaków w miąższu płucnym, węzłach chłonnych, wnęki, rzadziej w śledzionie i wątrobie

• przewlekła spowodowana indukcją T-komórkowej odpowiedzi immunologicznej

• beryl stymuluje produkcję cytokin prozapalnych przez makrofagi pęcherzyków

• stopniowo tworzą się ziarniniaki płucne.

OBJAWY (PO WIELU LATACH):

• Duszność

• Kaszel

• Spadek masy ciała

• Bóle stawowe

• Rzadko dochodzi do niewydolności oddechowej

• Może mieć związek ze zwiększonym zachorowaniem na nowotwory

PYLICA BAWEŁNIANA(BYSSINOSIS)

• narażone osoby gręplujące bawełnę

• zmiany nieswoiste zapalenia oskrzeli i narastająca rozedma płuc

• przebieg przewlekły

• duszność pojawi się po przerwie (choroba poniedziałkowa)

Zapalenie grzybicze płuc

W Polsce istnieją trzy typy zakażeń grzybiczych:

• aspergilloza

• kandidiaza

• kryptokokoza

Kandidiaza i kryptokokoza są wynikiem krwiopochodnej posocznicy. Pojawiają się u ludzi wyniszczonych chorobą nowotworową

Kropidlakowate zapalenie płuc:

• Grzyb saprofityczny atakuje w stanach obniżonej odporności

rozpoznanie: badanie plwocin i wymazu z oskrzeli

leczenie: mykostatyki

• Zapalenie wysiękowe ropne

Spotykane u osób

• Z obniżona odpornością

• Po transplantacjach

• U wcześniaków

• Występuje na oddziałach pediatrycznych

• Wywołuje je Pneumocystis carinei, obecnie uważane za rodzaj grzyba

Objawy

• Wysoka temperatura

• Duszność

• Suchy kaszel

• Zapalenie jest typem zapalenia śródmiąższowego z naciekami plazmocytów. W pęcherzykach widoczna piankowata treść, w której znajdują się formy przetrwalnikowe pneumocyst

Diagnostyka: badanie plwociny

ZAPALENIA WYROSTKA ROBACZKOWEGO I PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO- wykład 14

ZAPALENIA ROPNE:

• w wysięku przeważają granulocyty obojętnochłonne (ropa - pus), czasem leukocyty kwasochłonne lub limfocyty i resztki uszkodzonych tkanek

• martwe tkanki są rozpuszczane przez enzymy proteolityczne uwalniane z rozpadających się granulocytów

• proces sprzyja szerzeniu się zapaleń ropnych oraz tworzeniu przetok (samowyleczenie)

Podział:

• powierzchowne:

• zapalenia ropne błon śluzowych (ropotok): w nosie, tchawicy, w miedniczkach nerkowych, pęcherzyku żółciowym

• ropniak (empyema) - obecność ropy w narządach jamistych

• zapalenie ropne błon surowiczych - ropne zapalenie otrzewnej, opłucnej, osierdzia

• głębokie:

• zapalenie ropne nieograniczone (ropowica - phlegmone) - szerzy się na znacznej przestrzeni wśród luźnych tkanek (znaczna zjadliwość bakterii, nieskuteczna obrona) np. zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropowica przymacicza

• zapalenie ropne ograniczone (ropień - abscesus) - ropa w jamie powstałej z rozpłynięcia się tkanek (np. czyrak - zapalenie gruczołu łojowego)

ZAPALENIE WŁÓKNIKOWE:

• związane z uszkodzeniem naczyń włosowatych i pojawieniem się w wysięku fibrynogenu w fibrynę

• włóknik w postaci żółtawego nalotu, przepojony płynem surowiczym

• obecne liczne leukocyty

Podział:

• zapalenie włóknikowe błon surowiczych - proces prowadzi do złuszczenia mesothelium i włóknienia i powstawania zrostów (przejście w zapalenie wytwórcze) np. włóknikowe zapalenie otrzewnej, włóknikowe zapalenie opłucnej, włóknikowe zapalenie osierdzia

• zapalenie włóknikowe błon śluzowych - występuje w tchawicy, w krtani, w płucach (płatowe zapalenie płuc), w jelicie grubym (czerwonka), w durze brzusznym (w jelicie cienkim)

Postacie:

1. Postać powierzchowna - wysięk na powierzchni błon - niewielkie uszkodzenia błon - powrót do stanu wyjściowego

2. Postać głęboka - wysięk sięga głęboko, a pod nim tkanki ulegają martwicy - nabłonek i tkanki podnabłonkowe (zapalenie błonicze)

3. Zapalenie zestrupiające - zniszczeniu ulegają błona śluzowa i podśluzowa oraz tkanki leżące głębiej

ZAPALENIE ZGORZELINOWE:

• powstaje przy infekcji wtórnej zapalenia drobnoustrojami gnilnymi (beztlenowcami)

• może występować jako powikłanie zapaleń przyrannych, zapaleń wyrostka robaczkowego, zapaleń pęcherzyka żółciowego

• jest najcięższą i najbardziej niebezpieczną formą postacią zapalenia (działanie toksyn, które powstają w procesach gnilnych)

OSTRE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO

W 90% związane jest z kamicą (cholecystitis acuta): Zapalenie ↔ kamica

PRZYCZYNY:

Kamienie:

• utrudniają odpływ żółci w przypadku zatkania kamieniem przewodu pęcherzykowego lub szyjki pęcherzyka

• prowadza do wzrostu ciśnienia śródpęcherzykowego

• drażnią mechanicznie błonę śluzową pęcherzyka i przewodów żółciowych wywołując jej obrzęki

• powodują rozciągnięcie ściany pęcherzyka i w następstwie tego jej niedokrwienie

• usposabiają do zakażeń wtórnych zastoinowej żółci

PATOMECHANIZM:

Okres I - czynniki fizyczne:

• rozciągnięcie pęchęrzyka przez kamień (rozluźnienie nabłonka, zwężenie naczyń krwionośnych)

• ułatwia to przenikanie kwasów żółciowych i lizolecytyn w głąb ściany (wyzwalają stan zapalny)

Okres II - nasilenie zmian (zaklinowanie kamienia):

• wzrost ciśnienia śródpęcherzykowego

• zwężenie przewodów żółciowych, skręt pęcherzyka, skurcz błony śluzowej pod wpływem mediatorów zapalenia (prostaglandyn, kinin)

Okres III - uwrażliwienie ściany na działanie czynników chemicznych i bakteryjnych:

• ból związany ze wzrostem ciśnienia i rozciągnięciem ściany i nasileniem niedokrwienia

• dochodzi do zakażenia wtórnego żółci (Eschericha coli lub innymi bakteriami czasem Clostridia w cukrzycy (zapalenie gazowe - gaz w świetle, przenika także do ściany))

STADIA ZWIASTUJĄCE ATAK OSTREGO ZAPALENIA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO:

1. Epizod kolki żółciowej:

• silny ból zwykle ustępuje po 4-6 godzinach, gdy kamień, który wywołał atak wpadł z powrotem do pęcherzyka lub przeszedł przez przewód żółciowy wspólny do dwunastnicy

• może nastąpić ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, często po kilkugodzinnej przerwie bez bólu

2. Zaklinowanie kamienia w przewodzie pęcherzykowym → przewlekły wodniak (jeśli nie ma zakażenia i błona śluzowa pęcherzyka nie uległa martwicy)

3. Może wystąpić przemijająca żółtaczka, gdy kamień przesunął się do dwunastnicy lub utknął w przewodzie żółciowym wspólnym (niecałkowite jego zatkanie) → zapalenie dróg żółciowych

BEZKAMICZE ZAPALENIE PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO:

• występuje u pacjentów ciężko chorych będących na całkowitym żywieniu pozajelitowym

• rozwija się na tle urazu (ze skłonnością do martwicy i przebicia)

• skrętu pęcherzyka (powoduje martwicę krwotoczną)

• lamblie w pęcherzyku

• zapalenie tętnic

OBJAWY:

• Ból - jest on stały, nieustępliwy, często występuje w linii środkowej nadbrzusza, ostry ból zwykle znika w ciągu 4-6 godzin, po kilkugodzinnej przerwie bezbólowej powraca i umiejscawia się w prawym podżebrzu. Ma inny charakter: jest ciągły, nasila się przy ruchach, kaszlu, lub kichaniu

• Wymioty, nudności lub całkowita utrata apetytu - wymioty (ich treść jest żółciowa, czasami nie występują)

• Żółtaczka (czasami) - Im cięższy jest atak ostrego zapalenia pęcherzyka tym bardziej prawdopodobne wystąpienie żółtaczki. Żółtaczka może występować także przy braku kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym

• Gorączka ok. 38 stopni

• Palpacyjne lub wizualne stwierdzenie rozdęcia pęcherzyka żółciowego - powiększenie występuje w prawie połowie przypadków

• Tkliwość i sztywność mięśniowa

Rozpoznanie: na podstawie badania klinicznego potwierdzonego badaniem ultrasonograficznym.

LECZENIE: w trakcie ostrych objawów chorobowych wymagana:

• hospitalizacja

• ścisła dieta

• podawanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych oraz antybiotyków

Po ustąpieniu ostrych objawów choroby wdraża się leczenie operacyjne - zabiegiem z wyboru jest:

• cholecystektomia klasyczna

• cholecystektomia laparoskopowa

DROGI ZEJŚCIA ZAPALENIA:

POWIKŁANIA:

• objawy mogą ustąpić, kamień może przesunąć się, zawartość pęcherzyka ulega opróżnieniu, zapalenie ostre przechodzi w fazę przewlekłą

• wodniak pęcherzyka żółciowego, gdy kamień tkwi w przewodzie pęcherzykowym i nie doszło do zakażenia

• ropniak pęcherzyka żółciowego, gdy zakażenie utrzymuje się

• zgorzel ściany i przedziurawienie pęcherzyka żółciowego

• rozlane lub ograniczone zapalnie otrzewnej

• ropnie wątroby

• zapalenie ropne przewodu żółciowego wspólnego i wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych

• posocznica (najgorsze powikłanie)

• przewlekłe stany zapalne mogą prowadzić do raka pęcherzyka żółciowego

Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego - Appendicitis acuta:

• Jest najczęstszą przyczyną „ostrego brzucha”. Występuje głównie u ludzi młodych, choć może pojawić się w różnym wieku.

• Wymaga leczenia chirurgicznego, a nieleczone może prowadzić do groźnych powikłań.

• Jest następstwem zakażenia ściany wyrostka beztlenowcami jelita grubego

• Sprzyja mu zaleganie zawartości

• Zaczyna się od strony światła wyrostka

PRZYCZYNY:

• zwężenie światła wyrostka na pewnym odcinku (obrzmienie grudek chłonnych)

• kamienie kałowe, ciała obce

• utkwienie pasożytów (owsiki, glisty)

• zrosty i zagięcia wyrostka

• zakażenia bakteryjne wtórne - do zamknięcia światła dochodzi przez powyższe czynniki

• zakażenia wirusowe przebiegające z owrzodzeniem błony śluzowej wyrostka

• ubytki warstw mięśniowych

• wysokie ciśnienie w kątnicy spowodowane niskoresztkową dietą

PATOMECHANIZM:

Zalegające masy rozciągają ścianę wyrostka (rozluźnienie lub uszkodzenie nabłonka powierzchniowego, co ułatwia penetrację bakterii w głąb ściany).

PODZIAŁ:

• Zapalenie zwykłe (proste) - appendicitis simplex

• Zapalenie ropne - appendicitis acuta

• Zapalenie przewlekłe (mucocele appendicitis) - zarastanie światła (odcinkowe lub na całej długości). Zarastanie światła (odcinka lub całego) prowadzi do obwodowego rozdęcia wyrostka (mucocele appendicitis)

POSTACIE ZAPALENIA:

• Proste zapalenie wyrostka robaczkowego - zmiany zapalne nie przekraczają błony śluzowej

• Zapalenie ropowicze - wraz z postępem choroby zmiany obejmują całą grubość ściany wyrostka

OBJAWY:

• trudny do zlokalizowania ból w nadbrzuszu lub śródbrzuszu (ból trzewny) przemieszczający się po kilku lub kilkunastu godzinach do prawego dołu biodrowego

• brak łaknienia, nudności, wymioty

• wzrost temperatury ciała

• przyspieszenie tętna

• bolesność uciskowa, objaw Blumberga (bolesność przy oderwaniu ręki po ucisku), obrona mięśniowa w okolicy prawego dołu biodrowego

• bolesność podczas badania per rectum (przez odbytnicę)

• biegunka i wzdęcie (najczęściej u dzieci)

ROZPOZNANIE opiera się głównie na:

• na zebranym wywiadzie i badaniu klinicznym

• w badaniach krwi podwyższony poziom białych krwinek

• niekiedy przydatne jest badanie USG

POWIKŁANIA: W przypadku opóźnienia rozpoznania może dojść do:

• zgorzeli ściany wyrostka i jej przedziurawienia

• rozlanego lub ograniczonego zapalenia otrzewnej

• nacieku lub ropnia okołowyrostkowego

• wczesnej lub późnej niedrożności jelit

Po ustąpieniu ostrych objawów choroby wdraża się leczenie operacyjne:

• leczenie operacyjne - leczenie z wyboru przy OZWR

• antybiotykoterapia jako leczenie uzupełniające

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (cholecystitis phlegmonosa)

Obraz makroskopowy:

• ściana pęcherzyka grubieje (wysięk surowiczo-krwisty lub ropny)

• błona surowicza pokrywa się włóknikiem

• zakrzepica drobnych naczyń powoduje martwicę ogniskową objawiającą się owrzodzeniem błony śluzowej lub rozległą martwicą

Obraz mikroskopowy:

• rozluźnienie struktury całej ściany, związany z jej obrzękiem

• obecność nacieków z leukocytów w całej ścianie (błonach: śluzowej, podśluzowej, mięśniowej i surowiczej)

• stopniowo leukocyty ustępują limfocytom, komórkom plazmatycznym i makrofagom

• wtórnie rozrasta się tkanka łączna, ściana pęcherzyka twardnieje i sztywnieje (faza przewlekła)

• błona śluzowa ulega przekrwieniu i ma liczne ubytki

Zapalenie ropowicze wyrostka robaczkowego (Appendicitis phlegmonosa)

Obraz makroskopowy:

• wyrostek jest obrzmiały i przekrwiony

• błonę surowiczą pokrywa włóknikiem

Obraz mikroskopowy:

• pogrubienie błony śluzowej, widoczne powiększone grudki chłonne i obfity naciek limfocytarny

• nacieczenie ściany wyrostka leukocytami

• obecne są one w błonie śluzowej, podśluzowej, mięśniowej i surowiczej

• w świetle widoczny wysięk ropny, złuszczone komórki nabłonka, niekiedy przekroje przez owsiki

• niekiedy widoczne ubytki w błonie śluzowej (owrzodzenia)

• obserwuje się także przekrwienie naczyń krwionośnych pod błoną surowiczą (są szerokie, zawierają leukocyty)

ZAPALENIE SWOISTE , CHOROBY JATROGENNE

ZAPALENIA WYTWÓRCZE ZIARNINUJĄCE:

• do grupy zapaleń wytwórczych ziarninujących należą między innymi zapalenia uważane za swoiste

• należą do nich zwykle zapalenia przewlekłe, a rzadziej ostre

• w ich przebiegu tworzy się ziarnina, której skład komórkowy jest mniej lub bardziej charakterystyczny dla określonego czynnika patogennego

Przykłady:

• Do swoistych zapaleń wytwórczych ziarninujących o przebiegu ostrym zaliczamy:

• tularemię

• brucelozę

• do swoistych zapaleń wytwórczych ziarninujących o przebiegu przewlekłym zaliczamy:

• gruźlicę

• trąd

• kiłę

• twardziel

• chorobę reumatoidalną

Zapalenia gruźliczopodobne:

• sarkoidoza

• choroba Leśniowskiego - Crohna

• tularemia

• bruceloza

• choroba kociego pazura

• beryloza

GRUŹLICA PŁUC (TUBERCULOSIS PULMONUM)

Zapalenie swoiste (inflammatio granulomatosa specifica)

ETIOLOGIA

• zakażenie prątkiem gruźlicy (mycobacterium tuberculosis) typu:

• ludzkiego

• bydlęcego

• ptasiego.

DROGI ZAKAŻENIA:

• zakażenia oddechowe - kropelkowe

• pokarmowe

• przez skórę

• łożysko

GRUŹLICA PIERWOTNA:

Ognisko pierwotne

• Faza wysiękowa: odczyn wysiękowy z martwicą (wysięk surowiczo - włóknikowy z niewielką ilością komórek granulocytów i makrofagów), zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie węzłów chłonnych

• Faza wytwórcza: powstawanie gruzełków, ich serowacenie

GRUŹLICA POPIERWOTNA

Zmiana pojawia się po powtórnym zakażeniu się prątkiem lub ze zmiany już istniejącej.

BUDOWA ZIARNINY GRUŹLICZEJ - GRUZEŁEK GRUŹLICZY:

• centralnie ułożone komórki olbrzymie Langhansa(wielojądrowe)

• komórki nabłonkowate (makrofagi)

• na obwodzie limfocyty

• faza wytwórcza- powstanie gruzełków, ich serowacenie

GRUŹLICA PŁUC:

Powstawanie gruźlicy i przebieg zależy od:

• zjadliwości prątków

• od odporności ustroju

• od oporności

ZEJŚCIE GRUŹLICY (następstwa):

• włóknienie

• serowacenie - martwica skrzepowa

• wapnienie mas martwiczych

RODZAJE:

• reaktywnie miejscowa (odosobniona gruźlica narządowa)

• uogólniona gruźlica krwiopochodna prosowata

SARKOIDOZA W OSKRZELU (MIKROSKOP) (MOŻE BYĆ NP. W WĘZLE CHŁONNYM)

• brak martwicy

• ziarniniaki zbudowane z licznych komórek nabłonkowatych i komórek olbrzymich Langhansa

• w komórkach olbrzymich widoczne ciałka gwiazdkowate (w cytoplazmie)

• choroba o nieznanej etiologii

• zaliczana do chorób gruźliczopodobnych, ziarnina w płucach, kościach

ZIARNINA SARKOIDALNA:

Występują w niej:

• komórki nabłonkowate

• nieliczne limfocyty

• komórki olbrzymie wielojądrowe

• ciałka gwiazdkowate w cytoplazmie niektórych komórek olbrzymich

• nie ma martwicy, ziarniaki sarkoidalne ulegają włóknieniu

SARKOIDOZA

• choroba o nieznanej etiologii

• choroba gruźliczo podobna

• ziarnina tworzy się w płucach, węzłach chłonnych, w skórze w kościach oraz śledzionie

• występują zmiany wieloukładowe

• często zajęcie obustronne węzłów chłonnych wnękowych

• zajęcie płuc

• zajęcie oczu i skóry w 25% przypadków - pojawia się jako dominujący objaw choroby

• pojawia się przed 40 r.ż.

• dotyczy populacji duńskiej, szwedzkiej i osób rasy czarnej w USA

Etiologia i patogeneza:

• uważa się, że jest to choroba wynikająca z zaburzeń regulacji immunologicznej u osób z predyspozycjami genetycznymi, narażonych na pewne czynniki środowiskowe

Nieprawidłowości polegają na:

• pojawieniu się w ziarniniakach limfocytów pomocniczych T CD4+

• wzrost cytokin pochodzących z limfocytów, czego skutkiem jest ekspansja limfocytów T lub makrofagów

• brak reakcji na antygeny w testach skórnych

• przypadki rodzinne

• czynniki inicjujące: wirusy, mykobakterie, Borelia, pyłki

Zajęcie oczu i gruczołów łzowych:

• może mieć formę zapalenia tęczówki lub ciałka rzęskowego

• może być obustronne

• następstwem może być zmętnienie rogówki, jaskra, rzadziej utrata wzroku

Zmiany mogą dotyczyć też:

• skóry

• śledziony

• wątroby

• szpiku kostnego

INNE CHOROBY GRUŻLICZOPODOBNE:

• Tularemia - wywoływana przez Pasteurella tularensis, choroba odzwierzęca, zakażenie przez kontakt z gryzoniami (zającami)

• Bruceloza - wywołują ją bakterie Brucella, zakażenie odzwierzęce (krowy, świnie), w miejscu wtargnięcia drobnoustroju powstaje ziarnina podobna do obserwowanej w gruźlicy, która ulega serowaceniu, może powstawać w wątrobie, śledzionie, węzłach chłonnych, nerkach

CHOROBY JATROGENNE

• Choroby jatrogenne to niekorzystne zmiany czynnościowe i morfologiczne powstałe w następstwie leczenia

NIEKORZYSTNE DZIAŁANIE LEKÓW:

• Toksyczne

• Kancerogenne

• Teratogenne

TOKSYCZNE DZIAŁANIE LEKÓW MOŻE BYĆ:

• Ostre

• Przewlekłe

w następstwie przedawkowaniu uszkodzeniu ulegają wątroba i nerki

WĄTROBA ULEGA USZKODZENIOM LEKAMI DOUSTNYMI:

• Salicylany

• Sulfonamidy

• Metylotestosteron

• Progestageny ( środki antykoncepcyjne)

• Antybiotyki cytotoksyczne (aktynomycyna D)

• Leki cytotoksyczne stosowane w leczeniu nowotworów

WĄTROBA:

• Uszkodzenie hepatocytów powodują leki przeciwgruźlicze: fenacytyna i chinina

• Uszkodzenie objawiają się żółtaczką i może prowadzić do marskości

NERKI:

działania niekorzystne na nerki wywierają:

• Fenacytyna i jej pochodne

• Antybiotyki

• Środki znieczulające

• Środki moczopędne

• Penicylamina

• Wersenian

ŻOŁĄDEK:

• Cytostatykami

• Steroidami

• Kwasem salicylowym

• Butaloziliną

Leki te powodują nadżerki lub ostre wrzody żołądka, powinno się stosować leki osłaniające

UKŁAD KRWIOTWÓRCZY:

• Leki przeciwmalaryczne

• Leki przeciwgorączkowe

• Sulfonamidy

• Pochodne nitrofuranu

• Cytostatyków

POLEKOWE USZKODZENIA POWODUJĄ:

• Niedokrwistość

• Agranulocytozę

• Zaburzenia krzepnięcia krwi

ANTYBIOTYKI :

powodują one hamowanie własnej flory bakteryjnej co prowadzi do grzybic

STEROIDY:

• Zwiększają podatność na zakażenia bakteryjne

• Uczynniają istniejące ogniska zapalne

• Przyspieszają rozwój skrobiawicy- amyloid w pętlach naczyń kłębuszka nerkowego

• Prowadzą do niewydolności kory nadnerczy (choroba Cushinga)

NASTĘPSTWA RADIOTERAPII:

2. Skóra:

• Rumień

• Obrzęk

• Zanik przydatków

• Wypadanie włosów

• Rozpad kolagenu

• Martwica

• Zapalenie tętnic

• Złe gojenie się ran

3. Układ krwiotwórczy:

• Zanik krwiotwórczości

• Białaczki

4. Kości:

• Martwica

• Osteoporoza

• Złamania patologiczne szyjki kości udowej (rak macicy)

• Mięsak kości

5. Przewód pokarmowy:

• Uszkodzenia błony jelita

• Wrzody

6. Nerki:

• Uszkodzenie nerek

• Zwłóknienie

7. Płuca:

po naświetlaniu z powodu raka sutka obserwuje się

• Obrzęk i przekrwienie

• Procesy proliferacyjne

• Włóknienie

8. Ciąża:

naświetlanie w pierwszych 4 miesiącach ciąży może spowodować:

- wady rozwojowe płodu

naświetlanie w drugiej połowie ciąży prowadzi do:

- zahamowania rozwoju płodu

NASTĘPSTWA CHEMIOTERAPII (CYTOSTATYKI):

• uszkodzenia szpiku

• uszkodzenia komórek układu odpornościowego

• organizm bezbronny wobec zakażeń

• rozwija się flora mikrobiologiczna (normalnie saprofityczna)

NASTĘPSTWA CHEMIOTERAPII (może dojść do):

• gruźlica prosowata

• posocznica

• grzybica (w jamie ustnej)

• wypadanie włosów

• uszkodzenia szpiku (niedokrwistość, agranulocytoza, skaza krwotoczna)

ZABIEGI CHIRURGICZNE:

• okresowe bądź trwałe defekty kosmetyczne

• bliznowce

CHOROBY ALERGICZNE. AIDS. - wykład 15

ALERGIA(uczulenie, nadwrażliwość)

Jest to patologiczna odpowiedź (odczynowość) na alergen (antygen), polegająca na reakcji immunologicznej związanej z powstawaniem przeciwciał IgE po ponownym jego zetknięciu z organizmem. Często w nadwrażliwości występuje współudział odpowiedzi komórkowej.

ODCZYNOWOŚĆ USTROJU

• Anergia - brak odczynowości (odporności) np. AIDS

• Hipoergia - zmniejszenie odczynowości

• Normergia - prawidłowa odczynowość

• Hiperergia - nadwrażliwość( wzmożona odczynowość)-alergia

ODPORNOŚĆ

1. Wrodzona (może być gatunkowa)

2. Nabyta

1. Bierna:

• Podanie przeciwciał

• Przejście przez łożysko

2. Czynna:

• Szczepienia

• Przebyte zakażenia

ALERGIA (uczulenie, nadwrażliwość)

• Połączenie przeciwciał z antygenem doprowadza do uwolnienia różnych substancji tzw. mediatorów zapalenia

• Może przebiegać łagodnie pod postacią łzawienia i kataru lub pod postacią wstrząsu anafilaktycznego zagrażającego życiu lub spowodować śmierć

Reakcje nadwrażliwości

4 typy:

Typ I: spowodowany przez przeciwciała IgE absorbowane na komórkach tucznych lub bazofilach. Cząsteczki IgE wiążąc się z alergenem, wyzwalają wydzielanie amin naczynioruchowych i innych mediatorów przez komórki tuczne, które zwiększają przepuszczalność naczyń oraz skurcz mięśni gładkich

Typ II: zmiany zależne są przede wszystkim od przeciwciał klasy IgM i IgG, które wiążą się na powierzchni tkanek lub z antygenami na błonach komórkowych, zwiększając podatność na fagocytozę lub lizę związaną z układem dopełniacza

Typ III: choroby w tej reakcji to choroby kompleksów immunologicznych (przeciwciała wiążą się z antygenami, tworząc kompleksy odkładające się w naczyniach i powodujące aktywację dopełniacza), kompleks i dopełniacz przyciągają neutrofile i razem z wolnymi rodnikami przez nie wydzielanymi niszczą tkanki

Typ IV: nadwrażliwość typu późnego jest związana z odpowiedzią komórkową, w której ostatecznie przyczyną uszkodzenia komórek i tkanek są swoiste dla antygenu limfocyty T

REAKCJA NADWRAŻLIWOŚCI TYPU I :

Aktywacja komórek tucznych:

• Wydzielanie przez nie mediatorów

• ECF - czynnik chemotaktyczny eozynofilów

• NCF- czynnik chemotaktyczny neutrofilów

• PAF- czynnik aktywujący płytki

Mediatory pierwotne i wtórne (komórki tuczne)

I Mediatory pierwotne: histamina- przepuszczalność naczyń, skurcz oskrzeli, wydzielanie śluzu, adenozyna- skurcz oskrzeli i hamuje agregację płytek, czynniki chemotaktyczne dla neutrofilów i eozynofilów, heparyna i obojętne proteazy- powodują powstawanie kinin i uwalniają składniki dopełniacza

II Mediatory wtórne:

- mediatory lipidowe: powstają na skutek aktywacji fosfolipazy 2, która rozszczepia fosfolipidy błony komórkowej komórki tucznej i tworzy kwas arachidonowy, z którego syntetyzowane są leukotrieny C4, D4- działanie naczynioruchowe i skurczowe ( działają kilka tysięcy razy silniej niż histamina), leukotrien B4- jest chemotaktyczny (dla neutrofilów, eozynofilów, monocytów), prostaglandyny (D2)- skurcz oskrzeli i wydzielanie śluzu, czynnik PAF- agregacja płytek

- cytokiny: TNF, IL-1, IL-5, IL-4, IL-6 i chemokiny- werbowanie i pobudzanie komórek procesu zapalnego

ALERGIA:

• Wytwarzanie IgE - nadprodukcja charakterystyczna w chorobach alergicznych

• Bodźcem aktywacji komórek tucznych i bazofilów jest związanie fragmentu Fc przeciwciała IgF połączonego z antygenem przez receptor zlokalizowany na powierzchni błony mastocytów

• Proces ten indukuje wytwarzanie mediatorów procesu zapalnego

• Eozynofile (łącznie z komórkami tucznymi) głównie uczestniczą w walce z infekcjami pasożytniczymi

• Modulują procesy alergiczne (pojawia się eozynofilia)

• Eozynofilie nasilają uszkodzenia pojawiające się w alergiach np. astma oskrzelowa( uszkodzenie nabłonka oskrzeli)

• Limfocyty TH2 - odgrywają kluczową rolę w procesach alergicznych

• Stymulują wydzielanie IgE przez limfocyty B

• Aktywują komórki tuczne, bazofile i eozynofile

• Th₂ powstają z limfocytów Th₀ pod wpływem interleukiny 4

• Jej źródłem są mastocyty i bazofile, limfocyty Th₂

• Obecność komórek- komórki tuczne błon śluzowych i tkankowe

PRZEBIEG ODPOWIEDZI ALERGICZNEJ

Zachodzi w dwóch fazach:

• Reakcja (nadwrażliwość natychmiastowa(w kilka minut po stymulacji))

• Reakcja nadwrażliwość późna (osiąga swój szczyt po 6-10 h od kontaktu z alergenem)

REAKCJA NATYCHMIASTOWA

• polega na wystąpieniu reakcji w okresie od kilku sekund do 2 godzin

• obserwuje się wzmożoną przepuszczalność naczyń, skurcz mięśni gładkich oskrzeli, obrzęk krtani, obniżone ciśnienie krwi, częstoskurcz, wstrząs, pokrzywkę

• śmierć następuje w kilka minut lub godzin w następstwie uduszenia lub zatrzymania akcji serca

• jej przyczyną jest degradacja komórek tucznych i bazofili

• uwalniana histamina; odpowiedzialna jest za burzliwy jej przebieg

• klinicznie zespół jej objawów nosi nazwę anafilaksji, jej charakter, intensywność oraz lokalizacja mogą być różne

• może występować pod postacią wstrząsu anafilaktycznego

ALERGENY:

Gwałtowne reakcje wywołują:

• Antybiotyki

• Białka obcogatunkowe ( surowice odpornościowe)

• Jady owadów błonkoskrzydłych: osy, pszczoły, szerszenie

CYTOTOKSYCZNY - II TYP NADWRAŻLIWOŚCI

• dotyczy komórek krwi

• obserwowany przy przetoczeniu krwi niezgodnej grupowo lub w chorobie hemolitycznej noworodków (niezgodność w układzie Rh)

Mechanizm- typ II nadwrażliwości:

I mechanizm: liza komórki, stają się one podatne na fagocytozę

II mechanizm: zabijanie komórek docelowych, opłaszczonych przez IgG przez limfocyty NK (mają receptory dla IgG)

III mechanizm: przeciwciała przeciwko receptorowi dla acetylocholiny zaburzają ich czynność (sygnalizację nerwowo-mięśniową (w miastemii))

Niszczenie pasożyta przez IgE

- antygeny pasożyta

- powstanie IgE

- połączenie kompleksów antygen- przeciwciało z receptorami mastocytów

- degradacja mastocytów

- uwolnienie mediatorów naczynioruchowych i chemotaktycznych

- napływ komórek z receptorami IgE

- atak na pasożyta przez leukocyty uzbrojone w IgE

III typ wczesnej nadwrażliwości:

- związany z występowaniem kompleksów antygen- przeciwciało powiązanych z białkiem dopełniacza

- kompleksy odkładające się na powierzchni śródnabłonkowej żyłek i naczyń włosowatych skóry i nerek, co wyzwala proces zapalny z udziałem leukocytów

- granulocyty uwalniają enzymy proteolityczne, co prowadzi do dalszych uszkodzeń i tworzenia zakrzepów (choroba posurowicza, zapalenie wielostawowe)

Reakcja typu III:

- odkładanie kompleksów

- pobudzenie układu dopełniacza

- nagromadzenie leukocytów

- uszkodzenie tkanek przez gromadzące się kompleksy (skóra, nerka)

Inne procesy degranulacji mastocytów:

- zmiany także na drodze nieswoistej (bez alergenu)- w innych zapaleniach pod wpływem składników dopełniacza C3a i C5a

- degranulacja może zachodzić pod wpływem jodowych środków kontrastowych stosowanych w urografii, angiografii

REAKCJA ANAFILAKTOIDALNA:

Jest to reakcja natychmiastowa, w której nie uczestniczy mechanizm antygen- przeciwciało - komórka tuczna.

Typ IV:

- występuje u ok. 50% alergików

- reakcja zależy od uczulonych limfocytów T

- może dotyczyć błon śluzowych górnych i dolnych dróg oddechowych (astma oskrzelowa, pyłkowica)

- interakcja limfocytów z antygenem powoduje wydzielanie związków zwiększających przepuszczalność naczyń i aktywację komórek nacieku zapalnego

- u jej podłoża leżą wydzielane przez mastocyty cytokiny: TNF-alfa, interleukina -1, interleukina-4, leukotrieny, czynniki aktywujące płytki (PAF)

- wymienione czynniki wykazują działanie hemotaktyczne, przyciągając do miejsca wtargnięcia antygenu liczne komórki procesu zapalnego: bazofile, eozyno file, neutrofile, leukocyty

- mechanizm aktywacji wymusza stosowanie innych leków (środki przeciwhistaminowe nie działają), w tych przypadkach glikokortykosteroidy

- przypisuje się jej istotną rolę w odrzucaniu przeszczepów. Obecnie najczęściej wykonuje się przeszczepy: nerek, serca, wątroby, wyjątkowo: wysepek trzustkowych, płuc, kończyn

Odrzucanie przeszczepów

Może być ostre, natychmiastowe (nerek)- dochodzi do zakrzepów, martwicy, nacieków z neutrofili i wykrzepiania naczyniowego

Ostre wczesne odrzucenie przeszczepu- pod postacią zapalenia śródmiąższowego, pojawia się obrzęk, uszkodzenie naczyń i zakrzepy, nacieki z neutrofili i komórek limfoidalnych oraz martwica komórek cewek nerkowych

Przewlekłe późne odrzucenie przeszczepu- zarastanie światła drobnych i średnich śródnerkowych naczyń krwionośnych, prowadzi do niedokrwienia, zaniku miąższu, włóknienia śródmiąższu, podobnie inne narządy

ALERIE ( CHOROBY ATOPOWE)

• Występują u 30% populacji

• Najczęstsze to pylice (20%)

• Astma oskrzelowa występuje u ok. 8% populacji

• Atopowe zapalenie skóry- w kilku % dzieci i 1% dorosłych. Choroba atopowa może wystąpić u dzieci rodziców bez alergii

• Zwiększone ryzyko alergii na płytki- u dzieci urodzonych w miesiącach przed pyleniem

ALERGIA

PRZYCZYNY:

• Środowiskowe

• Genetyczne

• Czynniki infekcyjne- wirusy

• Pasożyty

• Inne

- genetyczne- 40-80% alergików jest obciążonych dziedzicznie (ryzyko, gdy oboje rodzice są alergikami)

- jedna z przyczyn to występowanie określonych alleli HLA (antygen zgodności tkankowej), np. kopia genu HLA-DRB1 1501 odpowiada za uczulenie na zapach ambrazji

Przyczyny genetyczne:

- geny atopii- geny warunkujące burzliwy przebieg reakcji alergicznej z udziałem IgE w odpowiedzi na określony antygen

- w locus 5q31.1 występują geny odpowiadające za produkcję cytokin (interleukiny: 4,5 i 13)

- nadwrażliwość spowodowana jest zmianami w sekwencji nukleotydów genu nasilającego transkrypcję wymienionych cytokin

- w locus 11q13 znajdują się geny uczestniczące w przekazywaniu sygnału aktywującego komórki po związaniu z przeciwciałem IgE połączonego z alergenem, zmiana w budowie receptora potęguje reakcję degranulacji mastocytów

ALERGIE -PRZYCZYNY ŚRODOWISKOWE

• Karmienie piersią chroni przed alergią (IgG matki i mniejszy kontakt z alergenami)

• Zaleca się karmienie piersią do 6 miesiąca i wprowadzanie innych pokarmów od 5 miesiąca

• Nie poleca się stosowania diety hipoalergicznej w ciąży i podczas karmienia

• U osób obciążonych zaleca się stosowanie diety hipoalergicznej u karmiącej

• Unikanie spożywania orzeszków ziemnych w ciąży i podczas karmienia

• Nie poleca się stosowania białka sojowego- ma właściwości uczulające

Zapobieganie alergii:

-Wczesne: od poczęcia, chroni przed bolesnymi postaciami alergii narządowej określanymi marszem alergicznym, związanymi z predyspozycją wiekową

- u niemowląt- dolegliwości ze strony układu pokarmowego

- u 7-12 miesięcznych dzieci- dominują objawy typu wyprysku kontaktowego

- u 2-3-latków- dominuje astma

- u 4-7-latków- dominuje katar sienny

- u 8-14-latków- do kataru dołącza się astma

CZYNNIKI INFEKCYJNE:

• Niszczenie infekcji antybiotykami- ograniczenie narażenia na toksyny (infekcje, pasożyty)

• Infekcje wirusowe mogą prowadzić do nadwrażliwości na alergeny wziewne

CZYNNIKI ŚRODOWISKOWE:

• Dym papierosowy

• Spaliny samochodowe (z silnika Diesla)

• Stosowanie różnych środków chemicznych

SCHORZENIA ALERGICZNE:

• Alergiczny nieżyt nosa

• Astma oskrzelowa atopowa

• Wypryski, w tym:

• Atopowe zapalenie stawów

• Niektóre typy pokrzywki

• Wstrząs anafilaktyczny

• Pyłkowica

• IgE- zależna alergia pokarmowa

ALERGIA - PATOMECHANIZM:

Główny mediator reakcji alergicznej to histamina; powoduje ona:

• Spadek ciśnienia tętniczego

• Przyspieszenie akcji serca

• Wzrost temperatury ciała

Reakcja rzadko jest reakcją ogólnoustrojową; często dotyczy konkretnego układu, narządu czy tkanki.

OBJAWY MIEJSCOWE

• Oczy - alergiczne zapalenie spojówek, zaczerwienienie, swędzenie

• Nos - obrzmienie śluzówki , nieżyt nos, swędzenie nosa

• Uszy- osłabienie słyszenia( niedrożność trąbki Eustachiusza)

• Skóra- różne wysypki

• Głowa- bóle, uczucie ociężałości

Dodatkowe objawy:

• skurcz mięśni gładkich oskrzeli, przewodu pokarmowego, obrzęk

• śpiączka, śmierć

• przekrwienie błon śluzowych (w pyłkowicy)

• obrzęk i przekrwienie skóry

• związane ze wzrostem przepuszczalności ścian naczyń krwionośnych

Diagnostyka schorzeń skóry:

• testy skórne

• prowokacyjne

• metody in vitro

• testy naskórkowe

Dobór na podstawie wywiadu i obrazu klinicznego. Duże znaczenie ma właściwa interpretacja odczytu testowego, a także jego ocena w odniesieniu do choroby.

Testy naskórne;

- do uchwycenia reakcji typu późnego wyprysku kontaktowego

- testy płatkowe wykonywane za pomocą płatków testowych pokrytych badaną substancją, zdejmuje się po 48 h, odczytuje, potem drugi po 72 h od czasu nałożenia

Testy skórne

- do określenia reakcji typu: pyłkowica, dychawica, alergia na jad owadów, na środki żywnościowe, pokrzywki

- jego modyfikacje: test polegający na wcieraniu (podejrzenie silnej alergii), test punktowy, testy skaryfikacyjne- przez ukłucie igłą, odczyt bezpośrednio po wykonaniu natychmiastowo (chodzi o reakcję natychmiastową, ryzyko anafilaksji)

Testy prowokacyjne

Obserwacja reakcji narządu po ekspozycji na określony alergen:

-miejscowy- spojówkowy, nosowy, oskrzelowy: pyłkowica, dychawica

-pokarmowy: pokrzywka, alergia na żywność i leki

Metody in vitro

Wykrycie krążących przeciwciał:

-IgE w atopii za pomocą metodyki enzymatycznej lub radioimmunologicznej

- diagnostyka komórkowa (limfocyty, sprawdzenie funkcji neutrofili)

NIEWYDOLNOŚĆ UKŁADU ODPORNOŚCIOWEGO

• wrodzona

• nabyta

Wrodzona niedoczynność układu immunologicznego:

• występuje rzadko

• zwykle powoduje śmierć w dzieciństwie - brak obrony organizmu przed infekcjami, nawet niegroźnymi

ZESPÓŁ NABYTEJ NIEWYDOLNOŚCI IMMUNOLOGICZNEJ

• wywołany przez wirus HIV (retrowirus)- zbudowany z cząsteczek RNA, 2 odmiany: HIV-1, HIV-2

• AIDS opisany w 1981r. w USA, wirus wykryto w 1983r.

• Choroba zakaźna

Charakterystyka wirusa HIV

• Limfotropowy

• HIV-1, HIV-2

• Niszczy limfocyty zwłaszcza pomocnicze, następnie limfocyty B i monocyty

• Zakażeniu ulegają także komórki dendrytyczne i komórki mikrogleju układu nerwowego

• Zanik tkanki limfatycznej w całym ustroju w przebiegu choroby

• Hamowanie odpowiedzi komórkowej i humoralnej (w końcowym okresie)

• Zwłóknienie węzłów chłonnych i śledziony- zmiany charakterystyczne

Rozwój AIDS:

• Okres wylęgania - pierwsze objawy ok. 11-28 dni od zakażenia

• Objawy mało charakterystyczne, krótkotrwałe

• Objawy grypopodobne, często lekceważone

• Nieuleczalna choroba

• Symptomy rozwiniętej pełnoobjawowej AIDS - od 6 miesięcy do 5 lat od zakażenia wirusem HIV

Przebieg bezobjawowy:

• Krew i płyny ustrojowe nosiciela - niebezpieczne źródło zakażenia dla zdrowych

• Rozwój nosicielstwa bez objawów obiektywnych i subiektywnych

• Wykrycie nosicielstwa metodą serologiczną - wykrycie przeciwciał przeciwwirusowych w surowicy krwi nosiciela

Przebieg jawny:

1. Objawy pierwotne:

Objawy kliniczne:

1. Dreszcze

2. Bóle mięśni

3. Ból gardła, trudności w przełykaniu

4. Suchy kaszel

5. Nocne poty

6. Gorączka utrzymująca się dłużej niż 3 miesiące

Objawy patomorfologiczne:

7. Chudnięcie z wyniszczeniem

8. Owrzodzenie błony śluzowej jamy ustnej, prącia, odbytu

9. Obrzmienie węzłów i śledziony

10. Zanik tkanki limfatycznej w ustroju, węzłów

11. Stopniowy zanik limfocytów T (CD4) w węzłach chłonnych i śledzionie

2. Objawy wtórne

1. Zależą od oportunistycznych chorób zależnych od bezbronności immunologicznej ustroju

2. Choroba otwiera drogę dla drobnoustrojów i organizm bezbronny wobec infekcji oraz w stosunku do nowotworów

Zakażenia u chorych na AIDS:

• Grzybice (candidiasis, aspergillosis)

• Toksoplazmoza (pierwotniaki)

• Bakteryjne (gruźlica)

• Wirusowe

• Nowotwory (sarkoma Caposi, lymphoma malignum, raki)

Jawny okres może trwać kilka lat z okresowymi remisjami zwłaszcza po antybiotykoterapii. Kończy się śmiercią wyniszczonego organizmu lub śpiączką mózgową.

Drogi zakażenia:

• Przez krew

• Kontakty płciowe

• Łożysko

• Ślina chorego

Zakażenie HIV:

• Może dojść w okresie bezobjawowego nosicielstwa i wylęgania choroby

• Konieczne są badania serologiczne krwiodawców, osób z grup ryzyka

Źródła zakażenia:

• Narzędzia chirurgiczne, stomatologiczne

• Igły, strzykawki

• Endoskopy

• Bezpośrednie zakażenie pracowników służby zdrowia od chorych

Grupy wysokiego ryzyka:

• Narkomani

• Prostytutki

• Homoseksualiści

• Chorzy na hemofilię (częsta konieczność transfuzji krwi)

Środki ochronne:

• Jednorazowe zestawy do transfuzji

• Jednorazowe igły i strzykawki

• Chemiczna sterylizacja narzędzi chirurgicznych i endoskopowych

• Higiena seksualna, prezerwatywy

• Badania krwiodawców

Niszczenie wirusa:

• Odkażacze chemiczne

• Środki dezynfekujące - antyseptyki chlorowe, etanol, chloramina, formaldehyd

• Nieskuteczne są promienie UV (na salach operacyjnych)

Diagnostyka AIDS:

• Objawy kliniczne

• Oznaczenie liczby limfocytów

• Oznaczenie przeciwciał przeciw HIV (2-10 tydzień od zakażenia)

96

---