Ciąża mnoga

Występowanie i etiologia

• Rzeczywista częstość występowania ciąż mnogich jest niemożliwa do określenia ze względu na duże straty we wczesnych ciążach.

• Szacunkowo co 6 ciąża jest ciążą mnogą, ale podczas jej trwania następuje obumarcie jednego z płodów - zjawisko „znikający bliźniak” w USG.

• 1-2% ogółu urodzeń,

• Zgodnie z zasadą Hellina, bliźnięta występują raz na 80 ciąż.

Częstość występowania bliźniąt

• Bliźnięta monozygotyczne - 30%

• Bliźnięta dwuzygotyczne - 70%

Powstanie ciąży wielopłodowej

• Ciąża dwuzygotyczna = POLIOWULACJA

zapłodnienie dwóch oddzielnych komórek jajowych, uwolnionych z osobnych pęcherzyków Graafa przez dwa plemniki

wynik hiperstymulacji jajników podwyższonym poziomem gonadotropin

• Ciąża monozygotyczna

zapłodnienie pojedynczej komórki jajowej przez jeden plemnik z następczym podziałem zygoty na różnym etapie rozwoju

Typy ciąży wielopłodowej

Podział	Łożysko	Częstotliwość
1.-3. dnia rozwoju okres przedimplantacyjny	dwukosmówkowe, dwuowodniowe	13%
między 4.-7. dniem od zapłodnienia	jednokosmówkowe, dwuowodniowe	85%
po 7. dniu od zapłodnienia	jednokosmówkowe, jednoowodniowe	3-4%
po 13. dniu od zapłodnienia	bliźnięta syjamskie	1,3:100000 urodzeń

Diagnostyka ciąży mnogiej

Rozpoznanie

• USG !!!

• Rozmiary macicy (różnicowanie z wielowodziem, makrosomią, guzami macicy, a we wczesnej ciąży z zaśniadem groniastym)

• Badanie zewnętrzne

• Słyszalne dwa tętna

• Badanie wewnętrzne

• Podejrzenie ciąży mnogiej opiera się na :

• stwierdzeniu macicy niewspółmiernie dużej do wieku ciążowego,

• stwierdzeniu nadmiernych wymiotów ciężarnej,

• obecności w wywiadzie rodzinnego występowania bliźniąt odmiennej płci,

• zastosowaniu jednej z technik wspomaganego rozrodu w wywiadzie.

• Jedyną wiarygodną i pewną metodą jej rozpoznania w pierwszym i drugim trymestrze jest badanie ultrasonograficzne.

Postępowanie w pierwszym trymestrze

• Postępowanie w przypadku poronienia zagrażającego i nadmiernych wymiotów jest takie samo, jak w ciąży pojedynczej.

Vanishing Twin Syndrome

• 25% ciąż wielopłodowych kończy się stratą w I trymesterze

• minimalny efekt na bliźniaka przeżywającego

• Częściej u monozygotycznych bliźniąt z jednokosmówkowym łożyskiem

Postępowanie w drugim trymestrze - diagnostyka prenatalna

• Prawdopodobieństwo spontanicznej ciąży dwuzygotycznej wzrasta wraz z wiekiem matki. U kobiety w wieku 31 lat ryzyko, że jedno z bliźniąt będzie miało aneuploidię zbliża się do ryzyka obserwowanego w ciąży pojedynczej u kobiety w wieku 35 lat.

• Występowanie zwiększonego ryzyka urodzenia dziecka z zespołem Downa u młodszych matek w ciąży mnogiej, niż w przypadku ciąży pojedynczej.

• Jednoczasowa ocena stężeń wolnej podjednostki beta hCG oraz AFP w surowicy matki jako badanie przesiewowe w kierunku zespołu Downa charakteryzuje się 50% czułością tego zespołu u jednego z bliźniąt.

• Wczesne stwierdzenie w USG przejrzystości fałdu karkowego jako markera aneuploidii jest dokładniejsze, niż ocena stężenia wolnej podjednostki beta hCG w surowicy matki.

• Powszechnie przyjęte postępowanie w przypadku ciąży mnogiej obejmuje dokładne badanie ultrasonograficzne, które wykonuje się między 18. a 20. tygodniem ciąży

• U bliźniąt monozygotycznych ryzyko wad strukturalnych wzrasta o 50% a wad wrodzonych serca czterokrotnie. Ryzyko wad wrodzonych serca w ciążach monozygotycznych (32/1000) przewyższa nawet ryzyko występujące w przypadku wywiadu obciążonego urodzeniem wcześniej dziecka z wadą (25/1000). Mnoga ciąża monozygotyczna jest wskazaniem do wykonania płodowej echokardiografii.

Postępowanie w drugim i trzecim trymestrze - rozwój płodów

• Często dochodzi do wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu. Jedyną niezawodną metodą umożliwiającą ocenę rozwoju płodów jest USG.

• Przyczyną upośledzenia wzrostu płodu najczęściej jest zmniejszenie przepływu przez jednostkę płodowo-łożyskową

Straty po II trymestrze

• Rzadsze: 5-6.8%

• Możliwe przyczyny:

• Konflikt pępowinowy

• TTTS

• Przewlekła niewydolność łożyska

• Wrodzone anomalie

Nierówny wzrost płodów

• Różnice wielkości płodów mogą występować w prawidłowo rozwijającej się ciąży mnogiej.

• Trzy stany związane z niezgodnym wzrostem, w których ma on znaczenie kliniczne:

• wady rozwojowe,

• IUGR dotyczące tylko jednego płodu

• stany, w których jednocześnie występuje wielowodzie i małowodzie, włączając w to tzw. zespół transfuzji międzypłodowej.

• Zwykle anomalie płodu można wykryć już w drugim trymestrze ciąży podczas badania USG w kierunku nieprawidłowości rozwojowych.

• Płody z trisomią mogą nie demonstrować wad rozwojowych w II trymestrze; należy rozważyć możliwość istnienia anomalii chromosomalnych, w każdym przypadku znaczącej niezgodności wzrostu stwierdzonej w zaawansowanej ciąży. W takim przypadku wskazane może być oznaczenie kariotypu płodu.

• Gdy stwierdzimy IUGR u jednego z płodów, sposób postępowania zależy od wieku ciążowego i stopnia niedorozwoju płodu.

• Bliźnięta monozygotyczne

• naczyniowe anastomozy w łożysku różnice w dopływie krwi miedzy płodami

• Bliźnięta dizygotyczne

• zróżnicowane genetycznie

Zespół transfuzji międzypłodowej (TTTS twin to twin transfusion syndrome)

• Występuje w 4 do 35% ciąż jednokosmówkowych i jest odpowiedzialny za 15%-17% zgonów jednego z bliźniąt.

• Jeżeli nie jest leczony częstość śmiertelności drugiego bliźniaka w drugim trymestrze waha się między 80 a 100%.

• TTTS zależny jest od transfuzji krwi od jednego bliźniaka - dawcy do drugiego - biorcy poprzez anastomozy naczyniowe w łożysku.

• Rozpoznanie TTTS w drugim trymestrze opiera się na uwidocznieniu nierównomiernego wzrostu i dystrybucji płynu owodniowego w jednokosmówkowej ciąży mnogiej przy braku innych schorzeń płodu jak wady wrodzone czy infekcja.

Bliźniak - Dawca:

• hypotrofia,

• hipowolemia,

• niedociśnienie tętnicze,

• niedokrwistość,

• mała produkcja moczu,

• małowodzie

Bliźniak - Biorca:

• hiperwolemia,

• przeciążenie układu krążenia,

• przerost serca,

• nadciśnienie tętnicze,

• poliglobulia,

• hemokoncentracja,

• makrosomia,

• obrzęk,

• poliuria,

• wielowodzie

Leczenie:

• Selektywna ablacja laserowa łożyskowych anastomostoz naczyniowych (fetoskopia)

Jedną z metod jest rozdzielanie łączących łożyska anastomoz za pomocą lasera naprowadzonego za pomocą fetoskopii. Przeżywalność po zabiegu wynosi ok.50%.

• Amnioredukcja poprawia przepływ maciczno-łożyskowy i prowadzi do istotnych zmian w krążeniu obu płodów.

• Dostatecznie często powtarzane amnioredukcje zmniejszają obrzęk u płodu „biorcy” i przedłużają czas trwania ciąży.

• Septostomia lub mikroseptostomia

• Selectywna koagulacja pępowiny

Zespół odwróconego krążenia tętniczego TWIN REVERSED ARTERIAL PERFUSION (TRAP) SEQUENCE

• Bliźniaczy zespół odwróconego krążenia tętniczego, określany jako bezsercowy bliźniak, występuje w 1 % ciąż jednokosmówkowych.

• Brak serca u jednego bliźniaka, podczas gdy drugi jest bliźniakiem "pompującym".

• Bliźniak zaopatrywany w krew nie ma naczyniowego połączenia z łożyskiem i krew jest dostarczana przez połączenie tętniczo-tętnicze z drugimi bliźniakiem. Krew wpływa przez tętniczą część układu krążenia i z definicji jest pozbawiona tlenu. Połączenie tych czynników ma katastrofalny wpływ na rozwój bliźniaka - biorcy, u którego występuje brak lub szczątkowa postać niektórych struktur.

• U bliźniaka "pompującego" mogą rozwinąć się zmiany w układzie krążenia, takie jak u płodu dawcy w TTTS, a konkretnie zmiany wtórne do wady wrodzonej serca.

Zgon wewnątrzmaciczny jednego z płodów

• I trymestr “Vanishing twin”

• klinicznie krwawienie z drog rodnych

• rokowanie dla drugiego bliźniaka - dobre

• po I trymestrze

• Czestotliwasc 0.5 - 6.8%

• Śmiertelność

• matczyny DIC; 25% lub więcej

• ryzyko zgonu drugiego płodu; 20-25%

• poród przedwczesny

• rozwój zmian torbielowatych w nerkach I mózgu

• Częściej u bliźniąt monozygotycznych

• Śmiertelność bliźniaka przeżywającego - 10 razy większa wśród bliźniąt dwukosmowkowych

Specyficzne problemy = zespól embolizacji bliźniąt: microcefalia, hydrocefalia, porencefalia, atrofia mózgu, skrócenie kończyn, atrezja jelit, martwica nerek, zawały w płucach, wątrobie i śledzionie

Mechanizmy: masywna utrata krwi u płodu przeżywającego spowodowana rozszerzeniem naczyń płodu martwego i przeciekami przez naczyniowe anastomozy (zmiany hemodynamiczne)

• Leczenie

• Optymalna opieka nad ciążą jednokosmowkowa nieznana

• Monozygotyczne: natychmiastowy poród bliźniaka przeżywającego nie zapobiega uszkodzeniom ośrodkowego układu nerwowego I powikłaniom martwiczym

• Dwuzygotyczne: rokowanie dla bliźniaka przeżywającego lepsze

Główne problemy położnicze

• W ciążach mnogich częściej obserwuje się:

• niepowściągliwe wymioty ciężarnych,

• stan przedrzucawkowy, rzucawka

• łożysko przodujące, 

• niedokrwistość spowodowaną niedoborem żelaza.

Postępowanie jest takie samo, jak w przypadku ciąż pojedynczych!

Postępowanie śródporodowe w ciąży bliźniaczej

Czas trwania porodu

• Całkowity czas porodu jest jednakowy w przypadku ciąży pojedynczej i mnogiej.

• Faza utajona jest krótsza, a faza aktywna i drugi okres porodu są dłuższe.

• Zwykle w momencie przyjęcia na salę porodową szyjka jest lepiej przygotowana do porodu, co wiąże się z częstszymi skurczami Braxtona-Hicksa.

• Wydłużenie aktywnej fazy oraz drugiego okresu porodu.

• Zaburzenia postępu porodu występują u 33,3% pierwiastek z ciążą mnogą i u 7,1% z ciążą pojedynczą. Częstość tych zaburzeń spada odpowiednio do 16,1 i 0,8% w przypadku wieloródek.

• Wiąże się to z osłabieniem czynności skurczowej w wyniku nadmiernego rozciągnięcia macicy, a także z nieprawidłowym przodowaniem płodu, które w ciąży mnogiej występuje częściej.

Rozwiązanie

• Głównym czynnikiem wpływającym na wybór drogi porodu bliźniąt jest część przodująca.

• położenie główkowe obu płodów (główka-główka)  40,9% przypadków

• położenie główka-nie główka 35,7% przypadków

• położenie nie-główka - główka / nie główka 23.4% przypadków

Położenie główka-główka

• Chorobowość i umieralność okołoporodowa w przypadku główkowego ułożenia obu bliźniąt, bez względu na wiek ciążowy i masę płodów, jest taka sama w przypadku prowadzenia porodu drogami natury, jak i rozwiązania cięciem cesarskim.

• Nawet 80% bliźniąt w położeniu główka-główka może się urodzić drogami natury, dlatego zalecane jest w takich przypadkach podjęcie próby urodzenia tą drogą.

Położenie główka-nie główka

• Płody o masie poniżej 1500 gram

• Wykonanie planowego cięcia cesarskiego

• Cięcie cesarskie poprawia wyniki dotyczące płodów w położeniu miednicowym, bez względu na to, czy był to pierwszy, czy drugi bliźniak. Sugeruje się, aby bez względu na kolejność płodów, bliźniaka w położeniu miednicowym rodzić drogą brzuszną.

• Wg najnowszych badań sytuacji rozwiniętej czynności porodowej w przypadku bliźniąt o małej masie w układzie główka-nie główka rozsądnym rozstrzygnięciem wydaje się próba porodu pochwowego, z zabezpieczeniem możliwości szybkiego wykonania cięcia cesarskiego.

• Płody o masie powyżej 1500 gram

• Nie ma znamiennych statystycznie różnic tych parametrów u drugiego płodu, zarówno w przypadku porodu pochwowego, jak i rozwiązania cięciem cesarskim.

• Wynik punktacji Apgar w 1. minucie dla pierwszego bliźniaka był zawsze wyższy niż dla drugiego, również bez względu na drogę porodu.

• Po 35 Hbd droga porodu nie wpływa zasadniczo na jego wynik w kategoriach pediatrycznych.

Położenie nie główka-główka
Pierwszy bliźniak w położeniu miednicowym

• Możliwość zablokowania płodów podczas porodu.

• W ustawieniu nie główka - główka występuje najczęściej; gdy już wystąpi, to ma najwyższy wskaźnik umieralności okołoporodowej - 38,9%.

• Czynnikami ryzyka kolizji są:

• wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu płodu,

• masa poniżej 2000 g,

• wewnątrzmaciczna śmierć jednego z płodów,

• małowodzie,

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego.

Typy kolizji

1. zablokowanie (ang.: collision) - kontakt dwóch płodów uniemożliwiający zstępowanie któregokolwiek z nich

2. wklinowanie (ang.: impaction) - jednoczesne częściowe zaawansowanie części przodujących obu płodów

3. zaklinowanie (ang.: compaction) - jednoczesne zaawansowanie części przodujących obu bliźniąt uniemożliwiające dalsze zstępowanie a nawet wycofanie się jednej z części przodujących

4. zahaczenie (ang.: interlocking) - wzajemne zaczepienie się dolnymi powierzchniami podbródków (jeżeli nastąpi to w kanale kostnym, to mamy do czynienia z zaklinowaniem

• Mając na uwadze wymienione zagrożenia oraz znane ryzyko prowadzenia pochwowego porodu płodu w położeniu miednicowym, mimo braku wiarygodnych danych klinicznych - zdecydowanie zalecane jest cięcie cesarskie w przypadku miednicowego położenia pierwszego płodu.

Bliźnięta jednoowodniowe

• Ryzyko zablokowania bliźniąt jest znacznie wyższe.

• Splątanie się pępowin jest główną przyczyną wysokiej umieralności okołoporodowej związanej z tym typem ciąży. Występuje głównie przed 30. tygodniem ciąży.

Czas między porodami bliźniąt

• Powinno się ograniczać odstęp między urodzeniem bliźniąt do mniej niż 30 minut.

• Stan drugiego płodu pogarsza się wraz z wydłużeniem czasu porodu, a główne powikłania to:

• przedwczesne odklejenie się łożyska,

• zamartwica,

• wypadnięcie pępowiny.

• Ciągły zapis częstości serca płodu pozwala monitorować stan drugiego bliźniaka i w przypadku braku nieprawidłowości nie trzymać się ściśle limitu czasu.

• Jeżeli po urodzeniu pierwszego bliźniaka słabnie siła lub częstość skurczów macicy, należy zastosować oksytocynę.

Poród odroczony drugiego bliźniaka

• Coraz więcej przypadków wydłużonego odstępu czasu, sięgającego dni, tygodni czy nawet miesięcy pomiędzy przedwczesnym porodem pierwszego płodu, a kolejnego bliźniaka, trojaczków lub czworaczków.

• Odroczony poród wymaga:

• nienaruszonego pęcherza płodowego,

• powrotu macicy do stanu spoczynku,

• braku oznak infekcji wewnątrzmacicznej,

• brak oznak zamartwicy pozostającego płodu.

• Pępowinę urodzonego płodu należy obciąć i zawiązać możliwie najbliżej szyjki macicy, a łożysko pozostawić na miejscu.

• Dotychczas brak jest dostatecznych dowodów przemawiających za lub przeciw profilaktycznemu stosowaniu antybiotyków w takiej sytuacji.

1