ZABURZENIA SPOWODOWANE UŻYWANIEM ALKOHOLU

Iwona Jadwiga Chlebowska, Monika Szewczuk-Bogusławska

Spożycie alkoholu wg GUS w Polsce w 2006 roku wynosiło 8,79 litra 100% etanolu na jednego mieszkańca. Dane te nie uwzględniają wyrobów alkoholowych pochodzących ze sprzedaży czarnorynkowej, ich udział w spożyciu szacuje się na ok 30%. Z badań przeprowadzonych w 1998 roku wynika, że mężczyźni piją prawie trzykrotnie więcej alkoholu niż kobiety, w 1993 roku pili pięciokrotnie więcej. Oznacza to, że wśród kobiet wzrasta zarówno spożycie alkoholu jak i liczba uzależnionych.

W miejsce terminu „alkoholizm”, jako całość zjawisk związanych ze szkodami alkoholowymi, obecnie stosuje się termin międzynarodowy - „problemy alkoholowe”.

W 2006 roku było w Polsce 700 - 800 tysięcy osób uzależnionych od alkoholu, czyli około 2% całej populacji. Około 2,5 do 3 mln pacjentów leczących się w placówkach podstawowej i specjalistycznej służby zdrowia z powodu zaburzeń układu trawiennego, krążenia, neurologicznego, chorób płuc, nowotworów, urazów itd., nadużywa alkoholu. Stanowi to bardzo duże obciążenie ekonomiczne polskiego systemu służby zdrowia. Koszty (leczenia, wypadków drogowych, sądownictwa, systemu opieki społecznej i ubezpieczeń; przedwczesna umieralność; spadek wydajności pracy i wiele innych) związane z używaniem i nadużywaniem alkoholu w Polsce szacuje się na około 22-35 mld zł rocznie. Natomiast wpływy z podatku akcyzowego od sprzedaży napojów alkoholowych w 2001 roku wyniosły 6,8 mld zł.

Populacje osób w Polsce, u których występują różne kategorie problemów alkoholowych (dane szacunkowe z 2006 roku, populacja polska - 38,6 mln mieszkańców)

Liczba osób uzależnionych od alkoholu	ok. 2% populacji	ok. 800 tys.
Dorośli żyjący w otoczeniu alkoholika (współmałżonkowie, rodzice)	ok. 4% populacji	ok. 1,5 mln
Dzieci wychowujące się w rodzinach alkoholików	ok. 4% populacji	ok. 1,5 mln
Osoby pijące szkodliwie	5-7% populacji	2-2,5 mln
Ofiary przemocy domowej w rodzinach z problemem alkoholowym	2/3 osób dorosłych oraz 2/3 dzieci z tych rodzin	razem ok. 2 mln osób: dorosłych i dzieci

Ogólnopolskie badania ankietowe przeprowadzone wśród młodzieży w 2007 roku wykazały, że kiedykolwiek w życiu piło alkohol 90% uczniów 3 klasy gimnazjum oraz 95% uczniów 2 klasy szkół średnich. W miesiącu poprzedzającym badanie piło alkohol 57% piętnasto-szesnastolatków a przynajmniej raz upiło się 22% spośród nich. Natomiast w grupie siedemnasto-osiemnastolatków proporcje te kształtowały się odpowiednio - 80% i 32%.

Jak widać z przytoczonych danych ok. 6 mln osób w Polsce jest dotkniętych problemem alkoholowym. Nie znaczy jednak, że co 6 pacjent lekarza rodzinnego wywodzi się z tego kręgu. Jest ich znacznie więcej - ludzie żyjący w przewlekłym stresie (związanym z problemem alkoholowym u siebie lub bliskich) chorują częściej, więc częściej trafiają do lekarza.

Definicje i objawy

Uzależnienie: Jest to pozostawanie w relacji z przedmiotem uzależnienia mimo szkodliwości tej relacji

Uzależnić można się nie tylko od substancji psychoaktywnej, ale również od określonego zachowania, czynności, idei, człowieka itd. Mimo podobieństw objawów i mechanizmów, opisy objawów uzależnienia zawarte w ICD-10 dotyczą jedynie substancji psychoaktywnych. Inne tego typu zaburzenia zawarte są m.in. w rozdziałach: „Specyficzne zaburzenia osobowości”, np. osobowość zależna, „Zaburzenia nawyków i popędów (impulsów)”, np. patologiczny hazard, „Nadużywanie substancji niepowodujących uzależnienia”, np. leków przeciwbólowych, czy też „Zaburzenia odżywiania się”, np. przejadanie się związane z czynnikami psychologicznymi, i inne.

Opis przypadku:

H. L. lat 45, urodził się na wsi jako 4 z dziewięciorga rodzeństwa. Ojciec zmarł 19 lat temu, był uzależniony od alkoholu, stosował przemoc fizyczną wobec rodziny, często pacjent i jego rodzeństwo uciekali z domu przed jego brutalnością. Było bardzo biednie, ojciec przepijał większość pieniędzy. Matka i dzieci podejmowały dodatkowe prace w polu. H. L. ma wykształcenie zawodowe, powtarzał 1 klasę ZSZ z powodu wagarów. Pierwszy raz wypił piwo w 14 roku życia, poczuł się dobrze. W szkole zawodowej picie zaczęło go wciągać, między 14 a 18 rokiem życia pił alkohol kilka razy w miesiącu. Utracił prawo jazdy z powodu prowadzenia pod wpływem alkoholu. Pierwsze próby kontrolowania picia nastąpiły w 22 r. ż: Postanowił, że na imprezach będzie pił po pół kieliszka, a nawet co drugi i tylko do północy, będzie dużo tańczył, jadł i często wychodził na świeże powietrze. Niestety na ogół nie udawało mu się uniknąć upicia. Łatwo dawał się namówić kolegom na picie. Kiedy miał 23 lat otoczenie zaczęło mu zwracać uwagę, że za dużo pije. Pierwszego klina wypił w 24, a ciągami pił od 30 r.ż. - najdłuższy trwał 60 dni, po opuszczeniu go przez dziewczynę. Po szkole pracował jako formiarz, następnie robił karierę w związkach zawodowych. Został usunięty za picie alkoholu. Potem pracował jako instruktor koła fotograficznego. Bardzo lubił tę pracę ale zrezygnował, ponieważ kolidowała z piciem alkoholu (wstydził się młodzieży). Coraz częściej nie mógł się oprzeć pragnieniu alkoholu, rano czuł się źle - pocił się, wymiotował, trzęsły mu się ręce, bolał brzuch i głowa, kołatało serce. Kilka razy zdarzyło się, że nie pamiętał, co zdarzyło się po piciu poprzedniego dnia. Zawsze miał mocną głowę a obecnie zauważył, że potrzebuje mniej alkoholu niż kiedyś, aby się upić. Zaczął zaniedbywać hodowlę królików, które bardzo lubił. W końcu je sprzedał (pieniądze przepił), przestał też fotografować, co było jego hobby i zawodem. Ośmiokrotnie doznawał złamań: kończyn, nosa, kręgów (po upadku z dachu), zawsze pod wpływem alkoholu. Chorował na gruźlicę, miał porażenie nerwu promieniowego z powodu ucisku (zasnął na ręce, kiedy się upił). Pił nadal, mimo, że lekarze upominali go, że bóle żołądka i trzustki oraz złe wyniki badań wątroby i krwi są spowodowane nadużywaniem alkoholu. Stracił wielu znajomych, rodzina się od niego odwróciła. Podjął próbę samobójczą przez podcięcie żył. Obecnie mieszka z matką. Często przepijał pieniądze otrzymane od niej na jedzenie lub ubranie. Od 10 lat utrzymuje się z prac dorywczych. Od 2000 roku był siedmiokrotnie hospitalizowany w szpitalu psychiatrycznym. 3 razy z powodu zespołu abstynencyjnego, raz na Oddziale Psychoterapii Uzależnień, trzykrotnie z rozpoznaniem majaczenia alkoholowego. Widział chodzące po nim robaki, innym razem wydawało mu się, że uczestniczy w libacji, kolega podaje mu alkohol a on nie może go ująć, ponieważ kolega cofa rękę. Słyszał też głosy, które go wyzywały od meneli i szmat. Obecnie powtórnie poddał się terapii na Oddziale Psychoterapeutycznym. Jest w obniżonym nastroju, przeżywa silny wstyd i poczucie winy, zwłaszcza wobec matki, ma problemy ze snem, boi się. (Omówienie na końcu rozdziału)

Uzależnienie od alkoholu wg ICD-10 (F10.2)

Jest to zespół objawów somatycznych, behawioralnych i poznawczych, w których picie alkoholu staje się priorytetowe nad innymi poprzednio ważniejszymi zachowaniami. Do rozpoznania wymagane są 3 poniższe objawy, występujące w czasie ostatniego roku:

1. Silne pragnienie, przymus lub kompulsywne picie alkoholu.

Przymus przyjmowania jest stanem emocji i umysłu silnie motywującym do zdobywania substancji psychoaktywnej. Osoby uzależnione często obsesyjnie myślą o alkoholu, panicznie poszukują ulgi w cierpieniu. Mogą utracić niemal wszystko, ale znajdą pieniądze i sposoby, aby uzyskać pożądany środek. Przejawami ich determinacji są np. kradzieże, prostytucja, aby zdobyć pieniądze na kolejną porcję „kompotu”, albo picie denaturatu czy innych „wynalazków”. Na ogół takie zachowania nie były akceptowane przez te osoby zanim się uzależniły. Niebezpieczne jest również samodzielne odstawienie przewlekle przyjmowanych leków (np. przeciwnadciśnieniowych, przeciwpadaczkowych, przeciwpsychotycznych), aby nie kolidowały z piciem alkoholu.

2. Trudności kontrolowania rozpoczęcia, zakończenia picia lub ilości wypijanego alkoholu.

Osoby uzależnione podejmują bezowocne próby ograniczenia picia, łatwo ulegają namowom picia alkoholu. Piją powyżej wcześniej założonego poziomu. Widok reklamy, sklepu z alkoholem, skojarzenia związane z zachowaniami alkoholowymi doprowadzają do złamania obietnic abstynencji. Zakończenie ciągu opilczego wiąże się na ogół z wyczerpaniem organizmu lub brakiem pieniędzy na dalszy zakup alkoholu, a nie z powodu świadomej decyzji uzależnionego. Nieprzypadkowo autorzy klasyfikacji ICD-10 mówią o ograniczeniu a nie utracie kontroli nad piciem alkoholu. Całkowita utrata kontroli uniemożliwiałaby jakiekolwiek oddziaływania terapeutyczne.

3. Objawy abstynencyjne lub używanie alkoholu lub środków farmakologicznych w celu złagodzenia lub uniknięcia tych objawów.

Do rozpoznania zespołu abstynencyjnego potrzebne jest stwierdzenie co najmniej 3 poniższych objawów:

• drżenie języka, powiek lub wyciągniętych dłoni

• wzmożona potliwość

• nudności albo wymioty

• tachykardia lub nadciśnienie tętnicze

• podniecenie psychomotoryczne

• bóle głowy

• zaburzenia snu

• złe samopoczucie lub osłabienie

• zwiewne omamy lub złudzenia wzrokowe, dotykowe lub słuchowe

• napady drgawkowe grand mal

Środkami łagodzącymi objawy abstynencyjne są na ogół benzodiazepiny. Jednak, z uwagi na uzależnienie krzyżowe należy zachować szczególną ostrożność. Zalecić zażywanie długodziałającej BDZ przez kilka dni, przepisać określoną liczbę tabletek i przestrzec pacjenta, że kontynuowanie zażywania tych leków grozi kolejnym uzależnieniem. Np. przepisać 10 sztuk tabletek clonazepamu a`0,5 mg i zalecić: I dnia 2 mg, II dnia 1,5 mg, III dnia 1 mg, IV dnia 0,5 mg, w jednej lub dwóch dawkach. Prócz tego zlecić witaminy z grupy B oraz magnez. „Leczenie” uzależnienia od alkoholu benzodiazepinami zmniejsza motywację pacjenta do terapii uzależnienia i powoduje groźne powikłania zdrowotne.

4. Zmiany tolerancji.

Tolerancja na początku wzrasta - osoba uzależniona zwiększa ilość wypijanego alkoholu, ponieważ dotychczasowa dawka nie przynosi oczekiwanego efektu. Po wyczerpaniu możliwości kompensacyjnych tolerancja spada, często towarzyszą temu zaburzenia procesów poznawczych lub/i objawy charakteropatii.

5. Narastające zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności lub zainteresowań, zwiększona ilość czasu poświęconego na zdobywanie lub przyjmowanie substancji, albo na odwracanie następstw jej działania.

Osoba uzależniona coraz częściej wybiera aktywności umożliwiające picie alkoholu. Na skutek dezaprobaty otoczenia, zmienia także środowisko na takie, w którym nadużywanie substancji psychoaktywnej jest normą grupową. Wiąże się to najczęściej z degradacją psychospołeczną. Następuje zmiana hierarchii wartości na rzecz alkoholu, który staje się coraz ważniejszy w życiu.

6. Picie alkoholu mimo wyraźnych dowodów jego szkodliwych następstw, takich jak np. uszkodzenie wątroby, trzustki, zaburzenia psychiczne, włączając upośledzenie sądzenia lub dysfunkcjonalne zachowanie, które może prowadzić do niepożądanych następstw dla związków z innymi ludźmi. Charakter i rozmiar szkód są znane osobie uzależnionej lub można oczekiwać, że są znane.

Dodatkowo:

• Przyjmowanie substancji mimo społecznych ograniczeń w określonych sytuacjach.

• Przyjmowanie substancji i przymus przyjmowania są nieodzownymi cechami uzależnienia.

Wzorce spożywania alkoholu:

• Picie w weekendy i inne dni wolne od pracy

Na ogół ma miejsce w początkowych fazach uzależnienia.

• Używanie ciągłe.

Picie alkoholu małymi porcjami przez cały dzień, niedopuszczanie do upicia.

• Używanie okresowe *dipsomania*.

W miarę rozwoju uzależnienia ciągi picia wydłużają się a przerwy abstynencyjne są coraz krótsze.

Inne terminy związane z nadużywaniem alkoholu

Palimpsesta: Luka pamięciowa. Ostra amnezja następcza, bez utraty świadomości, będąca skutkiem spożycia alkoholu lub innych substancji psychoaktywnych. Palimpsesta nie jest objawem uzależnienia, występuje zarówno u uzależnionych jak i nieuzależnionych od alkoholu.

Podwójna diagnoza: współwystępowanie u tej samej osoby zaburzenia spowodowanego używaniem substancji psychoaktywnej i innego zaburzenia psychicznego. Termin ten nie oznacza, że między oboma stanami występują jakiekolwiek relacje - w tym etiologiczne.

Drogi do uzależnienia

Predyspozycja biologiczna

Prawdopodobieństwo uzależnienia od alkoholu występuje 2,5 krotnie częściej u osób, których przynajmniej jedno z rodziców biologicznych było uzależnione. Aby wyeliminować uwarunkowania środowiskowe badano osoby adoptowane w dzieciństwie, których rodzice adopcyjni nie byli uzależnieni. Nie wykryto jednak jak dotąd „genu alkoholizmu”, jedynie szereg czynników predysponujących do uzależnienia. Są to geny enzymów biorących udział w metabolizmie alkoholu np. dehydrogenazy alkoholowej i aldehydowej, cytochromu P450 2E1, katalazy, jak również geny odpowiedzialne za układy neurotransmiterów. Alkohol aktywuje wiele z nich: dopaminowy, serotoninowy, GABA-ergiczny, acetylocholinowy, noradrenergiczny, wtórnych przekaźników, aminokwasów pobudzających, peptydów opioidowych. Alkohol zaburza delikatną równowagę między ich działaniami pobudzającymi a hamującymi.

Najważniejszym mechanizmem prowadzącym do uzależnienia jest wzmocnienie pozytywne (działanie nagradzające). Koncepcja ta wywodzi się z zasad warunkowania instrumentalnego - rodzaj zachowania jest utrwalany przez swoje konsekwencje (Altman i wsp., 1996). Osoby z nikłą predyspozycją mogą wiele lat nadużywać alkoholu bez objawów uzależnienia.

Czynniki psychologiczne

Większą skłonność do uzależniania się od substancji psychoaktywnych będzie miał człowiek, który nie miał wystarczająco zaspokojonych potrzeb życiowych i psychicznych przez rodziców i szkołę, u którego nie wykształciły się dojrzałe mechanizmy radzenia sobie z problemami życiowymi i emocjonalnymi.

Czynniki środowiskowe

Zachowania związane z alkoholem są często nagradzane społecznie. Imponowanie „mocną głową”, skojarzenia męskości z piciem, bycie odważnym, śmiałym, męskim, „duszą towarzystwa” sprzyja powtarzaniu takich zachowań. Jednak, kiedy osoba się uzależni, skazywana jest przez tę samą społeczność na izolację.

Dążenie do zaspokojenia potrzeby kontaktu, akceptacji, znaczenia, powoduje zgodę na normę grupową, jaką jest nadużywanie substancji psychoaktywnych w grupach patologicznych. Jest to cena jaką płaci młody człowiek za zaspokojenie podstawowych potrzeb psychicznych.

Szkodliwe używanie alkoholu (F10.1)

Kryteria diagnostyczne:

1. Picie alkoholu jest przyczyną albo współprzyczyną szkód somatycznych lub psychicznych, w tym upośledzonego krytycyzmu, lub zaburzonego zachowania, które mogą prowadzić do niesprawności albo mieć negatywny wpływ na stosunki międzyludzkie.

2. Rodzaj szkody powinien być jasno zdefiniowany w kategoriach medycznych lub psychologicznych.

3. Niewłaściwy wzorzec picia występował przez przynajmniej miesiąc lub w sposób powtarzający się w ciągu 12 miesięcy.

4. Zaburzenie nie spełnia kryteriów innych zaburzeń (prócz ostrego zatrucia).

Zapewne niektórzy pacjenci, pijący w sposób ryzykowny lub szkodliwy (nieuzależnieni) poproszą lekarza o radę, jak wrócić do bezpiecznego picia alkoholu. Najlepiej proponować im abstynencję, jeśli jednak tego nie akceptują można udzielić następujących porad:

• Ustal dzienny i tygodniowy limit ilości wypijanego alkoholu i trzymaj się go.

• Nie pij w samotności.

• Nie pij z osobami nadużywającymi lub uzależnionymi od alkoholu.

• Dopasuj swoje spożycie do osoby, która pije powoli małe ilości alkoholu.

• Nie kupuj innym napojów alkoholowych.

• Zmień napoje wysoko na niskoprocentowe, pij podczas jedzenia.

• Przetrenuj asertywne odmawianie, jeśli ktoś zaproponuje ci drinka, kiedy nie masz na niego ochoty, lub realizujesz plan ograniczania picia.

• Zaplanuj aktywne spędzanie czasu (hobby, sport) bez obecności alkoholu.

• Nie przekraczaj limitów bezpiecznego picia (opisanych poniżej).

Obecnie, w niektórych poradniach odwykowych istnieją programy terapeutyczne mające na celu powrót pacjenta do picia bezpiecznego (we Wrocławiu - w Poradni Leczenia Uzależnień przy ul. Reymonta 8). Jeśli nie ma możliwości takiej terapii, można proponować terapię u psychoterapeutów zorientowanych poznawczo-behawioralnie.

Porcja standardowa = 10 g czystego spirytusu:

• Kufel 200 ml 5% piwa

• Lampka 100 ml 10% wina

• Kieliszek 25 ml 40% wódki

BEZPIECZNY LIMIT (Statystycznie określona graniczna ilość wypijanego alkoholu, poniżej której prawdopodobieństwo uzależnienia jest małe):

1. Całkowita ilość alkoholu wypijanego w ciągu tygodnia:

DLA MĘŻCZYZN	DLA KOBIET
Maksymalnie 4 porcje standardowe 5 razy w tygodniu	Maksymalnie 2 porcje standardowe 5 razy w tygodniu

2. Zachowanie abstynencji 2 dni w tygodniu.

3. Ryzyko uzależnienia i szkód zdrowotnych jednak istnieje nadal, nawet przy przyjmowaniu powyższej ilości alkoholu.

4. Nawet najmniejsza ilość alkoholu jest szkodliwa w przypadku:

• dzieci i młodzieży,

• kobiet w ciąży,

• osób prowadzących pojazdy lub obsługujących maszyny,

• osób zażywających leki wchodzące w interakcje z alkoholem,

• osób uzależnionych od alkoholu.

Oczywiście doradzanie ograniczenia ilości spożywanego alkoholu osobom uzależnionym jest błędem, z uwagi na upośledzenie kontroli nad alkoholem. Tu zawsze należy zalecać abstynencję.

FAZY ROZWOJU UZALEŻNIENIA

Picie towarzyskie

W tej fazie picie sprawia przyjemność. Pozytywne reakcje na alkohol powodują wzrost ochoty i tolerancji. „Mocna głowa” sprzyja piciu dużych ilości alkoholu aby osiągnąć pożądany efekt. Prowadzi to często do rozwoju uzależnienia.

Faza ostrzegawcza

Osoba w tej fazie szuka okazji do picia. Podczas spotkań towarzyskich inicjuje wypijanie kolejek. Po wypiciu ma znacznie lepsze samopoczucie, staje się „duszą towarzystwa”. Alkohol uwalnia ją od napięcia. Często jednak picie kończy się „urwaniem filmu” (palimpsestą), co budzi uzasadniony niepokój pijącego. Następują nieliczne próby picia ukrytego, na „kaca”.

Faza krytyczna (pacjenci z diagnozą uzależnienia od alkoholu)

Osobie osiągającej tę fazę można postawić diagnozę uzależnienia od alkoholu. „Klin” (reintoksykacja) przynosi ulgę w dolegliwościach związanych z zespołem odstawienia. Pojawia się „kac moralny” (poczucie winy) z powodu nagannych zachowań pod wpływem alkoholu. Uzależniony zaniedbuje rodzinę, wywołuje konflikty, ma coraz liczniejsze nieobecności w pracy. Usprawiedliwia picie licznymi okazjami. Staje się coraz bardziej agresywny. Alkohol ma działanie odhamowujące (ujawnia tłumioną agresję), uszkadza ośrodki kontroli zachowań w CUN. Alkoholik popada w konflikty z prawem. Nieregularnie się odżywia, przestaje dbać o wygląd zewnętrzny. Przejawia zaburzenia popędu seksualnego. Pije ciągami. Przerwy abstynencyjne służą poprawie zdrowia, udowodnieniu „silnej woli”. Składa przysięgi abstynencji Bogu, rodzinie i samemu sobie, ale nie dotrzymuje słowa. Odczuwa pustkę i bezradność.

Faza chroniczna

Cierpienie z powodu zespołu abstynencyjnego osiąga poziom „kaca giganta”. Alkoholik upija się w samotności, okresy opilstwa są coraz dłuższe - abstynencji - coraz krótsze. Spada tolerancja na alkohol z powodu przekroczenia możliwości adaptacyjnych organizmu. Uzależniony sięga po „wynalazki” (alkohole niekonsumpcyjne). Sprzedaje rzeczy z domu, kradnie w celu zdobycia środków na alkohol. Następuje rozpad więzi rodzinnych, degradacja społeczna i zawodowa. Alkohol staje się jedynym celem w życiu dla uzależnionego. Następują (lub nasilają się) poważne powikłania zdrowotne - otępienie alkoholowe, padaczka, psychozy, marskość wątroby, polineuropatia, itd. Prowadzi to do skrajnego wyczerpania organizmu i do śmierci.

DIAGNOSTYKA UZALEŻNIENIA

Lekarze niemal wszystkich specjalności, w codziennej praktyce mają kontakt z pacjentami z problemami alkoholowymi, stąd konieczna jest umiejętność postawienia właściwej diagnozy uzależnienia. Nie jest to zadanie łatwe z uwagi na mechanizmy obronne uzależnionego (omówione w dalszej części rozdziału). Pacjent z problemem alkoholowym stara się udowodnić, że nie jest uzależniony, broni się przed etykietą alkoholika. Funkcjonujący stereotyp społeczny określa go bowiem jako osobnika pozbawionego moralności, agresywnego, brudnego, grzebiącego po śmietnikach, pijącego codziennie na ogół denaturat, bezrobotnego, bezdomnego. Tymczasem osoby uzależnione od alkoholu, skrajnie zdegradowane psychospołecznie stanowią 3 - 5% wszystkich uzależnionych. Pozostali są na różnych etapach rozwoju tego zaburzenia, na ogół lepiej czy gorzej funkcjonujący w środowiskach rodzinnych i zawodowych. Lekarz opiera swoją diagnozę na objawach a nie stereotypach.

Wywiad zebrany od osoby z problemami alkoholowymi jest często niewiarygodny. Pomocne w określeniu diagnozy są testy przesiewowe, badania laboratoryjne i wywiady od rodziny. W razie niepowodzenia diagnostycznego należy pacjenta skierować do specjalisty psychoterapii uzależnień. Testy przesiewowe są bardzo wygodne; mogą być samodzielnie wypełnione przez pacjenta poza gabinetem, oszczędzają czas, w dużym stopniu przybliżają diagnozę.

Najczęściej stosowane testy przesiewowe to:

• AUDIT - The Alcohol Use Disorders Identification Test (Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu). Kwestionariusz został opracowany przez Ekspertów WHO w celu rozpoznawania osób pijących w sposób ryzykowny lub szkodliwy dla zdrowia. Nie koncentruje się on na rozpoznawaniu osób mających już zawansowane problemy alkoholowe.

• MAST - Michigan Alcoholism Screening Test

(Testy są dostępne na stronach internetowych np: http://www.psychologia.edu.pl/index.php?dz=czytelnia&op=opis&id=147)

• CAGE, zawdzięczający swoją nazwę pierwszym literom wyrażeń: „cut down”, „angry” lub „annoy”, „gilty” i „eye opener”, które ilustrują treść pytań. Jest najmniej czasochłonny - acz skuteczny diagnostycznie;

Kwestionariusz diagnostyczny „CAGE”

1. Czy odczuwałeś kiedykolwiek potrzebę ograniczenia picia (próby zaprzestania picia)?

2. Czy złości cię, gdy inni krytykują cię, że pijesz (lub czy jest ci przykro)?

3. Czy czułeś się kiedykolwiek źle lub miałeś wyrzuty sumienia z powodu picia?

4. Czy kiedykolwiek po obudzeniu pierwszą myślą była myśl o wypiciu alkoholu, aby uspokoić nerwy albo przerwać objawy przepicia?

Interpretacja wyników:

Odpowiedź tak na jedno z pytań - podejrzenie problemów alkoholowych.

Odpowiedź tak na dwa lub więcej pytań - duże prawdopodobieństwo uzależnienia od alkoholu.

Zaburzenia somatyczne sugerujące problem alkoholowy

Niektóre schorzenia, a częściej kilka naraz, sugerują potrzebę diagnostyki w kierunku problemu alkoholowego, są to: Zapalenie wątroby, marskość wątroby o nieustalonej etiologii, napady padaczkowe o późnym początku, zapalenie błony śluzowej żołądka, anemia, kardiomopatie, wypadki, złamania kości, gruźlica, urazy głowy, trudno-leczące się nadciśnienie tętnicze, oporność na leczenie innych zaburzeń psychicznych, impotencja.

Badania laboratoryjne (markery biochemiczne)

1. Alkoholemia - powyżej 3‰ praktycznie nie występuje u osób pijących sporadycznie. Stężenie 1,5‰ alkoholu we krwi powoduje zwykle u takich osób objawy silnego upicia. Zatem niezgodność między wysokim poziomem alkoholu we krwi a widocznymi objawami zatrucia sugeruje wzrost tolerancji.

2. Podwyższenie aktywności γ-glutamylo-transpeptydazy (GGTP lub GGT) - u 34 do 85% pijących systematycznie ponad 40g alkoholu dziennie. Normalizacja aktywności enzymatycznej trwa ok. 4-5 tygodni. Jeśli nie nastąpi - może to wskazywać inną etiologię patologii wątroby lub/i marskość alkoholową.

3. Podwyższenie poziomów aminotransferaz: asparginowej (AspAT) i alaninowej (AlAT).

4. Średnia objętość erytrocytów (MCV), zwiększenie stwierdza się u 50-90% osób pijących ponad 40g alkoholu dziennie. Wzrost utrzymuje się przez 3-6 miesięcy co jest związane z czasem życia erytrocytów. Wynik fałszywie dodatni może wskazywać niedobór witaminy B₁₂ i kwasu foliowego.

5. Lipoproteina o dużej gęstości (HDL) - podwyższenie poziomu następuje bezpośrednio po piciu alkoholu. Wskaźnik utrzymywania abstynencji.

6. β-heksozoaminidaza w moczu. Znaczący wzrost utrzymuje się do 7-10 dni u 90% osób spożywających alkohol. Ma być stosowany do monitorowania stanu trzeźwości.

Ostateczne rozpoznanie winno być postawione w oparciu o klasyfikację ICD-10. Pytania muszą być zrozumiałe dla pacjenta. Lekarz powinien przedstawić pacjentowi jego problem alkoholowy w kategoriach objawów choroby, a nie moralno-obyczajowych.

Zebranie wywiadu alkoholowego lub zastosowanie testu przesiewowego można poprzedzić stwierdzeniem:

„Chciałbym porozmawiać o pana kontaktach z alkoholem. Ponieważ picie alkoholu może wpływać na stan zdrowia człowieka (lub: może mieć związek z podanymi przez pana dolegliwościami), chciałbym zadać kilka pytań na temat ilości wypijanego przez pana alkoholu oraz problemów związanych z piciem.”

Zbierając wywiad można posłużyć się pytaniami zawartymi w testach przesiewowych.

Oto przykładowe pytania dotyczące objawów uzależnienia:

1. Przymus picia

• Co się dzieje, kiedy przez dłuższy czas nie pije pan alkoholu?

• Jak to się dzieje, że ponownie zaczyna pani pić?

• Czy próbował pan przestać pić, ale mimo to powraca do picia?

• Czy obiecywała pani sobie lub ważnej osobie, że przestanie pić, ale po jakimś czasie znowu pani zaczynała?

• Czy podpisywał pan zobowiązania np. w kościele, że nie będzie pił przez rok, czy więcej i nie dotrzymywał pan słowa?

• Czy kiedy miał pan chęć wypicia i myślał o alkoholu był pan czasem:

• rozdrażniony, zły

• odczuwał pan ogólny niepokój, lęki

• bał się pan, że tego dłużej nie wytrzyma

• nie potrafił pan się skupić ani myśleć o czymś innym?

• Czy odczuwał pan czasem przymus picia, którego nie mógł pan opanować - bez względu na konsekwencje, za wszelką cenę postanawiał się pan napić?

• Czy chęć wypicia pojawiała się czasem niespodziewanie pod wpływem rozmów, reklam, widoku alkoholu w sklepie?

• Czy trzyma pan alkohol w domu?

2. Upośledzenie kontroli

• Czy może się pan oprzeć namowom kolegów na picie, jak pan reaguje na te namowy?

• Czy pije pan zgodnie ze swymi planami, zamiarami?

• Czy trudno panu zaprzestać picia, kiedy już pan zaczął?

• Czy zdarza się pani wypić więcej niż zamierzała lub obiecywała?

• Czy pije pan kilka dni z rzędu?

• Czy upijał się pan, choć postanawiał sobie, że tym razem się pan nie upije?

• Czy picie utrudniało planowanie różnych zajęć - wracał pan z powodu picia późno do domu, spóźniał się na ważne spotkania lub do pracy, nie dotrzymywał pan zobowiązań?

3. Objawy abstynencyjne

• Co się dzieje z pana organizmem po 6-12 godzinach od zakończenia picia alkoholu?

• Jak pan się czuje fizycznie i psychicznie następnego dnia po wypiciu dużej ilości alkoholu?

• Jak radzi pani sobie z przykrymi dolegliwościami po zaprzestaniu picia?

• Czy stosuje pani leki uspokajające następnego dnia po większym piciu?

• Czy często pije pani do południa?

• Czy „na kacu” miał pan nieprzepartą potrzebę wypicia alkoholu żeby poczuć się lepiej? Czy używał pan wówczas alkoholu (klinował)?

4. Zmieniona tolerancja

• Jak dużo alkoholu obecnie pan wypija przy jednej okazji? Jaką ilość wypijał pan w przeszłości?

• Czy ma pan obecnie mocniejszą głowę niż kiedyś?

• Jak dużo alkoholu zazwyczaj wypija pan, aby czuł się wstawionym? Jaka dawka potrzebna była panu do osiągnięcia tego samego efektu np. 5 lat temu?

5. Zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności i zainteresowań

• Jakie miała pani kiedyś zainteresowania, jak to wygląda obecnie?

• Jakie zainteresowania, hobby, przyjemności realizuje pani bez obecności alkoholu?

• W jakim towarzystwie najczęściej pan teraz przebywa?

• Z kim pan aktualnie najczęściej pije alkohol?

• Czy szukał pan lub korzystał z okazji do wypicia, gdy był pan na wycieczce, wypoczywał?

• Czy pan „zabezpieczał alkohol”, żeby nie zabrakło go na planowanych przyjęciach?

• Czy spędzanie wolnego czasu (wędkowanie, pikniki itp.) było pretekstem do wypicia?

• Z jakich zainteresowań, czy sposobów spędzania czasu zrezygnował pan w ostatnich latach?

6. Picie mimo szkód

• Co pani wie na temat szkodliwości alkoholu?

• Co pan stracił w związku z piciem?

• Czy kiedykolwiek lekarz lub inny specjalista mówił, że pije pan w sposób niebezpieczny dla zdrowia?

• Czy piła pani alkohol, mimo, że lekarz zaleciał abstynencję?

• Jak wygląda obecnie pani życie rodzinne?

• Czy pił pan alkohol mimo pana podejrzeń, że może panu szkodzić?

• Czy piła pani alkohol mimo uwag otoczenia, że źle wpływa na pani stan zdrowia?

SZKODY ZDROWOTNE SPOWODOWANE ALKOHOLEM

Szkody somatyczne

1. Układ pokarmowy: zapalenie przełyku, żołądka, owrzodzenia, zespół złego wchłaniania, awitaminozy, niedobory mikroelementów (niedobór magnezu występnie u większości alkoholików!), ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, zapalenie, stłuszczenie, marskość wątroby.

2. Układ sercowo-naczyniowy: kardiomiopatia alkoholowa, przerost lewej komory, zanik m. sercowego, arytmia, migotanie przedsionków, nadciśnienie, udary, przyspieszona miażdżyca, nagła śmierć sercowa → zaburzenia elektrolitowe (zwłaszcza potas).

3. Krew: makrocytoza erytrocytów, anemia, neutropenia, trombocytopenia.

4. Układ nerwowy: psychozy alkoholowe, demencja alkoholowa, encefalopatia Wernickego, padaczka, polineuropatia, zapalenie pozagałkowe n. wzrokowego, zanik móżdżku, ogólnie - zmiany degeneracyjno-zapalno-krwotoczne. Prócz neurotoksycznego działania samego alkoholu na patologiczne zmiany neurologiczne wpływają niedobory witamin głównie z grupy B - tiaminy(!), biotyny, kwasu pantotenowego, pirydoksyny.

5. Układ mięśniowo-szkieletowy: miopatia, osteoporoza.

6. Układ oddechowy: infekcje, nowotwory górnych i dolnych dróg oddechowych, gruźlica.

7. Układ odpornościowy: spadek liczby granulocytów i limfocytów T, zwiększona zapadalność na choroby zakaźne, w tym weneryczne, AIDS.

8. Układ endokrynny i metaboliczny: cukrzyca, impotencja (spadek poziomu testosteronu), ginekomastia, zaburzenia miesiączkowania, nadczynność nadnerczy, niedoczynność tarczycy, podwyższone stężenie lipidów i kwasu moczowego, obniżone stężenie fosforanów.

9. Choroby nowotworowe: karcynogen w etiologii raka jamy ustnej, gardła, krtani, przełyku, wątroby, odbytnicy, sutka. Etanol potęguje karcynogenną rolę dymu papierosowego kokarcynogen).

10. Skóra: patologia naczyń skóry (zaczerwienienie skóry twarzy jest spowodowane utrwalonym rozszerzeniem naczyń), pasożyty, odmrożenia, obrzęki.

11. Układ rozrodczy: zahamowany wzrost wewnątrzmaciczny, alkoholowy zespół płodowy: spadek masy ciała noworodka, opóźnienie rozwoju psychofizycznego, upośledzenie umysłowe, zmiany morfologiczne - małogłowie, małoocze, skrócenie nosa, spłaszczenia twarzy, wady wrodzone i neurobehawioralne.

12. Zwiększona częstość wypadków i urazów.

Zaburzenia psychiczne będące następstwem uzależnienia od alkoholu

Majaczenie alkoholowe

Rozwija się od 8 godzin do 4 dni od zaprzestania picia alkoholu, czasami pojawia się przy zmniejszaniu ilości wypijanego alkoholu po kilkutygodniowym ciągu.

1. Zaburzenia świadomości (w tym dezorientacja w czasie i miejscu).

Na ogół zachowana jest orientacja co do własnej osoby. Zaburzenia świadomości nasilają się wieczorem i nocą.

2. Omamy i złudzenia (iluzje), głównie wzrokowe dotykowe i słuchowe

Pacjent „zwiduje” zwierzęta - szczury, myszy, nutrie, węże, czuje i widzi chodzące po nim, wychodzące mu z ust lub pępka pająki, węże, wyrastające gałązki. Interpretuje podłączone kroplówki jako wychodzące mu spod skóry robaki. Widzi też często diabły, czerwone twarze, rozmawia z nimi.

3. Silne drżenie mięśniowe

4. Urojenia (dziania się, prześladowcze)

Pacjent ma przekonanie o uczestnictwie w jakiejś sytuacji, na ogół związanej z piciem alkoholu, lub ucieka, a czasem broni się przed domniemanymi agresorami (diabłami, bandytami z nożami, monstrami).

5. Pobudzenie psychoruchowe

Często wymaga zabezpieczenia chorego aby nie uczynił krzywdy sobie lub innym osobom.

6. Trudności z zaśnięciem albo odwrócony rytm snu i czuwania.

7. Nadaktywność układu autonomicznego (np. tachykardia, nadciśnienie tętnicze. rozszerzenie źrenic) i inne objawy abstynencyjne.

Leczenie:

1. Sprawdzenie czynności życiowych.

2. Wyrównanie niedoborów elektrolitowych, hipoglikemii, powikłań (urazów), nadciśnienia.

3. Nawodnienie (PWE, 5% glukoza).

4. Benzodiazepiny - najlepiej o najwyższym potencjale przeciwdrgawkowym np. diazepam do 50 mg/dobę lub clonazepam ok 4-6 mg/dobę. W razie nieskuteczności BDZ, Heminevrin do 8,0 g w tabl. lub we wlewach kroplowych.

5. Haloperidol do 30 mg/dobę.

6. Tiamina do 100 do 300 mg i.m. (zapobiega psychozie Korsakowa, demencji alkoholowej, encefalopatii Wernickego), Vit C 500 mg, kwas foliowy.

7. MgSO₄ i. v. najlepiej do kroplówki. (sam duży niedobór magnezu może wywołać majaczenie!). Magnez jest kofaktorem tiaminy, zatem niezbędny do jej uaktywnienia.

8. Unieruchomienie.

9. Stopniowa redukcja leków psychotropowych w ciągu 7-10 dni.

U podłoża majaczenia mogą leżeć inne choroby somatyczne jak również odstawienie innej substancji psychoaktywnej niż alkohol.

Paranoja alkoholowa (urojeniowe zaburzenie psychotyczne)

Dominują urojenia niewierności małżeńskiej. Alkoholik sprawdza swoją partnerkę, wszelkie ślady np. plamę na ubraniu interpretuje jako ślady spermy, nieobecność jako akty zdrady. Zmusza do przyznania się do winy, stosuje przemoc. Podłożem psychozy może być m.in. wzrost popędu seksualnego z towarzyszącą impotencją (obniżenie poziomu testosteronu). Często dotyczy osób z osobowością paranoiczną poprzedzającą psychozę.

Jeśli dominujące są urojenia prześladowcze, pacjent jest przekonany o śledzeniu go, podsłuchach, zagrożeniu zabiciem przez prześladowców, mafię.

Przypadek M. K. lat47 (uzależniony od alkoholu od 20 lat): Pacjent twierdził, że żona go zdradza go w pracy - przy sprzątaniu klatek schodowych. Dokładnie między 7 a 8 piętrem jednego z domów, ponieważ pilnując jej, odnotował, że to piętro sprzątała 9 minut dłużej niż pozostałe.

Halucynoza alkoholowa (omamowe zaburzenia psychotyczne)

Pacjent słyszy głosy nieistniejących osób, nakazujące mu coś robić lub komentujące jego osobę. Najczęściej treść jest alkoholowa a oceny poniżające i oskarżające.

Przypadek A. S. lat 32 (uzależniona od alkoholu od 5 lat): Pacjentka została przyjęta na oddział odwykowy po kilkudniowym ciągu alkoholowym. Podchodziła do każdych zamkniętych drzwi do poszczególnych sal, nasłuchiwała, po czym otwierała je i rozglądała się po wnętrzu. Zapytana o powód takiego zachowania twierdziła, że zza każdych drzwi słyszy głosy osób, które obgadują ją, że pije alkohol, musi sprawdzić kto to robi, ale za każdym razem przekonuje się, że albo nikt jej nawet nie zna albo nikogo nie ma, zastanawia się skąd zatem pochodzą te głosy. U pacjentki nie było objawów abstynencyjnych.

W leczeniu psychoz alkoholowych stosujemy neuroleptyki, z uwzględnieniem ich hepatotoksyczności, wpływu na obniżenie progu drgawkowego oraz działania na układ wegetatywny. Najniższe ryzyko uszkodzenia wątroby oraz obniżenia progu drgawkowego wśród neuroleptyków wykazują haloperidol, zuclopentixol, sulpiryd i amisulpryd. Istotna jest cena leku, większość neuroleptyków nie jest refundowanych w psychozach alkoholowych.

Depresje alkoholowe

Towarzyszą alkoholizmowi bardzo często a wynikają z zaburzeń neuroprzekaźników w mózgu, niechlubnej przeszłości pacjenta, strat poniesionych w wyniku uzależnienia. Również pacjent mógł używać alkoholu w celu samoleczenia wcześniej istniejącej depresji, przez co oczywiście pogłębia problem. W depresji alkoholowej ryzyko samobójstwa jest niemniejsze niż w innych rodzajach tego zaburzenia.

Leczenie jest zależne od obrazu klinicznego. Niektóre dane literaturowe wskazują na przewagę skuteczności SSRI nad lekami trójpierścieniowymi w leczeniu depresji alkoholowych. Najmniejsze ryzyko hepatotoksyczności wykazuje paroxetyna i mianseryna. Natomiast próg drgawkowy w najmniejszym stopniu obniżają SSRI, moclobemid, reboxetyna.

Encefalopatia Wernickego

Stan ostrego niedoboru tiaminy, przejawiający się: splątaniem, porażeniem mięśni gałek ocznych i ataksją. Towarzyszącymi objawami mogą być: oczopląs, polineuropatia, spastyczny niedowład kończyn dolnych, zaburzenia sercowo-krążeniowe.

Leczenie: Duże dawki tiaminy (lub cocarboxylazy), wg różnych autorów 300 do 500 mg pro die domięśniowo lub dożylnie, w dwóch dawkach przez 3 do 7 dni. Ponadto inne witaminy - kwas foliowy 4x1 mg, ryboflawina (B₂), pirydoksyna (B₆), nikotynamid, vit C, magnez.

Nieleczona encefalopatia Wernickego w 84% przypadków ma zejście w postaci psychozy Korsakowa, w ok. 15% zejście śmiertelne.

Psychoza Korsakowa

Jest przewlekłym schorzeniem charakteryzującym się zaburzeniami pamięci, które najczęściej chory wypełnia konfabulacjami (omamy pamięciowe). Prawdziwość podawanych przez pacjenta faktów nieraz jest niemożliwa do oceny bez wywiadu od osób trzecich. Chory jest zdezorientowany. Zaburzeniu towarzyszy polineuropatia (zaburzenie funkcjonowania nerwów obwodowych).

Leczenie: Stała suplementacja tiaminy przez 2 lata.

Oba schorzenia stanowią ostrą i przewlekłą postać zespołu Wernickego-Korsakowa, spowodowaną degeneracją neuronów na skutek licznych drobnych krwotoków w śródmózgowiu, wynikających z niedoboru tiaminy. Prócz suplementacji witaminy B₁, niektórzy autorzy stwierdzili niejaką poprawę po dołączeniu propranololu lub klonidyny.

Otępienie alkoholowe

W obrazie klinicznym występują objawy jak w innych rodzajach otępień; zaburzenia pamięci, obniżenie sprawności intelektualnej, krytycyzmu. Na ogół alkohol nie stanowi jednego czynnika etiologicznego, prócz działania neurotoksycznego, alkohol przyspiesza również procesy miażdżycowe, osoba uzależniona ma niedobory witaminowe zwłaszcza B₁, żywieniowe, ponad 90% alkoholików pali papierosy.

Zaburzenia osobowości i zachowania

Zaburzenie osobowości i zachowania powstałe w wyniku uszkodzenia mózgu przez alkohol (zwane też encefalopatią lub charakteropatią alkoholową) charakteryzuje się rozwlekłością i dygresyjnością myślenia, impulsywnością, nietrzymaniem afektu, kumulowaniem afektu, nierespektowaniem norm społecznych, niewywiązywaniem się z ról społecznych, odhamowaniem popędów. Objawy te podobne są do innych rodzajów charakteropatii.

Bezwzględne wskazania do leczenia szpitalnego pacjenta z problemem alkoholowym

Do bezwzględnych wskazań do hospitalizacji należą:

• Tendencje samobójcze, stan po próbie samobójczej

• Majaczenie

• Zespół zamroczeniowy (stan pomroczny)

• Współistnienie poważnych urazów i schorzeń somatycznych

• Ataki padaczki i stan padaczkowy

• Uraz głowy z utratą przytomności

• Objawy ciężkiego zatrucia (zaburzenia oddychania, anuria, śpiączka)

• Znaczna, nawracająca hipoglikemia, gorączka, zaburzenia rytmu serca, zaburzenia elektrolitowe

Postępowanie z pacjentem w stanie upojenia alkoholowego

Pacjenta w stanie upojenia alkoholowego należy traktować jak chorego, zbadać w celu wykluczenia ewentualnych urazów, złamań itp. (alkohol ma działanie przeciwbólowe, maskuje powikłania), zachować sceptycyzm wobec informacji od chorego (mechanizm zaprzeczania), a w razie potrzeby uzyskać informacje z innych źródeł.

Zachowania agresywne

Nie można bagatelizować relacji świadków o agresywnym zachowaniu chorego. Należy stosować ogólne zasady postępowania z pacjentem agresywnym:

• przyjąć nieoceniającą postawę

• unikać demonstracji siły (budzą u chorego poczucie zagrożenia)

• nie traktować poważnie obraźliwych słów chorego

• opanować własną tendencję do kontragresji

• unieruchomić pacjenta mechanicznie, jeśli stwarza zagrożenie dla siebie lub innych, w razie konieczności prosić po pomoc policję.

Trzeba unikać podawania środków psychotropowych z powodu ryzyka synergii z alkoholem i działania depresyjnego na ośrodek oddechowy.

Śpiączka

W razie wystąpienia śpiączki spowodowanej zatruciem alkoholem należy zaintubować pacjenta rurką dotchawiczą, zastosować płukanie żołądka, sprawdzić zawartość żołądka pod kątem środków psychotropowych, podać węgiel aktywowany, również 100 mg tiaminy lub cocarboksylazy domięśniowo (profilaktyka encefalopatii Wernickego, psychozy Korsakowa, demencji alkoholowej). W przypadku wystąpienia hipoglikemii należy podać 50 ml 50% dekstrozy. U pacjenta z dużymi zaburzeniami elektrolitowymi, poziomem alkoholu we krwi powyżej 5‰ lub/i niewydolnością nerek konieczne jest zastosowanie hemodializy.

Upojenie alkoholowe patologiczne

Jest to ostry, zwykle krótkotrwały stan psychotyczny, który występuje po wypiciu relatywnie niewielkiej ilości alkoholu. Charakteryzuje się zaburzeniami świadomości, gwałtownym i brutalnym zachowaniem, np. chory zadaje liczne ciosy ofierze, lub gwałtownie niszczy przedmioty. Agresja ta jest niczym nieumotywowana. Incydent trwa kilkanaście minut, kończy się nagle snem terminalnym. Po obudzeniu się pacjent wykazuje niepamięć zdarzenia. Obserwacje kliniczne wskazują na występowanie tego zaburzenia u osób z zaburzeniami organicznymi CUN oraz z zaburzeniami metabolicznymi.

PSYCHOLOGICZNE MECHANIZMY UZALEŻNIENIA

Tendencja do negatywnej oceny osoby uzależnionej mogłaby być złagodzona przez zrozumienie mechanizmów uzależnienia. Osoba uzależniona nie planuje alkoholowego, destrukcyjnego życia. Wręcz przeciwnie, oczekuje od alkoholu poprawy bilansu w różnych sferach funkcjonowania psychicznego. Mechanizmy obronne działają na zasadzie błędnego koła, poza kontrolą i świadomością człowieka.

Koncepcja psychologicznych mechanizmów uzależnienia została opracowana pod koniec lat osiemdziesiątych ubiegłego stulecia przez profesora Jerzego Mellibrudę i następnie rozwijana przez pracowników i współpracowników Instytutu Psychologii Zdrowia w Warszawie. Koncepcja ta obejmuje:

1. Mechanizm nałogowego regulowania uczuć (sfera emocji)

2. Mechanizm iluzji i zaprzeczeń (sfera umysłu)

3. Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA (sfera osobowości)

Mechanizm nałogowego regulowania uczuć

Jest to podporządkowanie życia emocjonalnego efektom związanym z używaniem substancji psychoaktywnej.

Emocje spełniają funkcję informacyjną, motywacyjną i są źródłem energii do działania. Przewlekłe nadużywania alkoholu wpływa na ograniczenie spektrum przeżywanych emocji. Osoba uzależniona często identyfikuje swoje uczucia jako dyskomfort, nie potrafi ich nazwać. Nie umie również odroczyć gratyfikacji, toteż dąży do jak najszybszego usunięcia owego dyskomfortu. Może to być lęk, złość, obniżony nastrój, nuda, ale również wesołość! Alkoholikowi trudno znieść skrajne i nasilone emocje. Usuwa je (reguluje) przy pomocy alkoholu.

Na początku korzysta z pozytywnych doznań płynących z picia. Jest to łatwiejszy sposób osiągania pozytywnych stanów niż naturalna aktywność. Ta bowiem wymaga czasu i starań. Alkohol staje się podstawowym źródłem stanów pozytywnych. Stopniowo alkoholik zaczyna także przy użyciu alkoholu usuwać złe samopoczucie związane z zespołem abstynencyjnym i z destrukcją wynikającą z alkoholowego życia (poczucie winy, wstyd, bezsilność, złość, żal, lęk itd.). Stany pozytywne są więc osiągane również poprzez łagodzenie - przy pomocy alkoholu - przykrych uczuć. Alkohol staje się podstawowym środkiem na uśmierzanie stanów negatywnych. Staje się on obiektem silnego pragnienia znanego pod nazwą głód alkoholowy. Emocje przestają pełnić naturalną rolę i podtrzymywać więź między wewnętrznym a zewnętrznym światem człowieka, a wynikają z zażywania lub niezażywania substancji. Uszkodzeniu ulega popęd samozachowawczy, który z natury rzeczy skłania do unikania źródeł cierpienia. W przypadku uzależnienia jest wręcz przeciwnie - cierpienie jest sygnałem do poszukiwania alkoholu. Staje się on coraz ważniejszym czynnikiem poprawiającym bilans emocjonalny - ważniejszy niż inne źródła pozytywnych doświadczeń życiowych takich jak najbliższe osoby, praca, zasady moralne itd.

Mechanizm iluzji i zaprzeczeń

Jest zaburzeniem funkcji umysłowych, niedopuszczającym do świadomości chorego konsekwencji nadużywania alkoholu i faktu uzależnienia, co mogłyby zagrozić kontynuowaniu picia.

Selekcja informacji docierających do świadomości człowieka umożliwia sprawne i zintegrowane funkcjonowanie psychiczne. Dość częstym zjawiskiem są również zniekształcenia pamięci, których źródła tkwią w pragnieniach i obawach. U osób zdrowych rozmiary tych zniekształceń utrzymują na bezpiecznym poziomie umożliwiającym lepsze przystosowanie do chaosu informacyjnego. Blokowanie i zniekształcanie świadomości są mechanizmami obronnymi służącymi do obrony przed czymś zagrażającym i nieakceptowanym (np. śmiertelnej choroby).

Narastanie zniekształceń poznawczych stanowi centralne zjawisko w uzależnieniach od środków psychoaktywnych. Uszkodzeniu ulega krytycyzm, zdolność do autorefleksji, co prowadzi do samooszukiwania się i zagubienia w złudzeniach. Prawdopodobnie, gdyby nie działanie systemu iluzji i zaprzeczania, nieprzyjemne emocje wynikające ze szkodliwych konsekwencji alkoholizmu byłoby zbyt trudne do zniesienia. Tak więc mechanizm ten pozwala zabezpieczyć resztkę poczucia wartości i godności osoby uzależnionej. Nie należy zatem oczekiwać w kontakcie z pacjentem, że szybko i łatwo odrzuci mechanizmy chroniące go bezpośrednio przed poczuciem własnej nikczemności, bezwartościowości i poniżenia.

Oto główne mechanizmy obronne tego systemu:

1. Zaprzeczanie

Uzależniony zaprzecza oczywistym faktom związanym z piciem alkoholu i uzależnieniem.

2. Minimalizowanie

Uzależniony minimalizuje rozmiary i skutki picia.

3. Odwracanie uwagi

Uzależniony odwraca uwagę od własnych problemów alkoholowych przez zmianę tematu rozmowy.

4. Fantazjowanie

Uzależniony fantazjuje na temat nierealistycznych wydarzeń, własnych możliwości i czynów.

5. Koloryzowanie wspomnień

Pamięć jedynie przyjemnych doznań związanych z przyjmowaniem alkoholu, na użytek aktualnej potrzeby picia.

6. Racjonalizacja

Tworzenie usprawiedliwień i złudnych wyjaśnień mających na celu uniknięcie odpowiedzialności za własne postępowanie związane z piciem, przedstawienie motywów zachowania w pozytywnym świetle, dostarczanie innych powodów picia niż uzależnienie.

7. Intelektualizacja

Traktowanie uzależnienia abstrakcyjnie, przy pomocy uogólnień, spekulacji myślowych i analizy teoretycznej w celu uniknięcia kontaktu z własnym problemem alkoholowym.

8. Obwinianie

Przypisywanie odpowiedzialności innym osobom za własne zachowania.

9. Marzeniowe planowanie

Poprzestawanie na czerpaniu przyjemności z marzeń o rozwiązywaniu problemów, ale brak podejmowania działań aby rzeczywiście podołać tym problemom.

Działanie tego mechanizmu praktycznie uniemożliwia pacjentowi korzystanie z własnego umysłu w celu powstrzymania się od picia. Także z tego powodu próby racjonalnego oddziaływania otoczenia na postępowanie osoby uzależnionej są często nieskuteczne.

Mechanizm rozpraszania i rozdwajania JA (sfera osobowości)

Jest odpowiedzialny za uszkodzenie podstawowych funkcji struktury JA, którymi są utrzymywanie poczucia tożsamości i indywidualności, poczucia kompetencji i wpływu na własne postępowanie, poczucia wartości osobistej i sensu życia oraz poczucia moralności.

Patologiczne picie wpływa na takie aspekty JA jak:

1. Spójność i integracja JA (poczucie tożsamości, granice) - pragnienie poczucia się kimś innym, beztroskiego uwolnienia się od realiów własnej osoby i własnego życia.

2. Wartościowanie JA - biegunowe rozszczepienie samooceny.

3. Wywieranie wpływu i sprawowanie kontroli, czyli tzw. wola

Ad.1. Intensywne picie alkoholu prowadzi do polaryzacji dwu typów doświadczeń osobistych, związanych ze stanem trzeźwości i stanem po wypiciu. Doświadczenia te zapisują się systematycznie w systemie JA, ale stają się coraz bardziej kontrastowe więc nie budują zintegrowanej całości - uniemożliwiają określenie własnych granic i świata zewnętrznego. Przeistaczanie się z nieakceptowanej wersji własnej osoby w drugą - atrakcyjniejszą staje się źródłem motywacji do picia.

„Uczenie zależne od stanu” jest zjawiskiem psychologicznym ukazującym, że efekty uczenia się i utrwalania doświadczeń w czasie intoksykacji i abstynencji grupują się w odrębnych, dość mocno odizolowanych od siebie formacjach psychologicznych. Oznacza to m.in., że umiejętności nabyte w stanie nietrzeźwości nie przenoszą się na stan trzeźwości i odwrotnie.

Ad.2. Destrukcyjne zachowania alkoholowe przyczyniają się do negatywnych ocen ze strony innych i samego uzależnionego. Ponieważ ważną potrzebą człowieka jest pozytywne wartościowanie własnej osoby, alkoholik usiłuje neutralizować negatywne oceny. Czyni to poprzez fantazje, polegające na pozytywnych wizjach siebie samego. Towarzyszy temu poczucie skrzywdzenia „niesprawiedliwymi” ocenami ze strony innych ludzi. W strukturze JA alkoholika tworzą się dwie różne oceny własnej osoby - skrajnie negatywna i irracjonalnie pozytywna. Prowadzi to do biegunowego rozszczepienia samooceny w centrum osobowości. Uzależniony próbuje pogodzić te przeciwstawności przez określenie pozycji na biegunie negatywnym w kategoriach irracjonalnie pozytywnych. Przykładem tego są próby imponowania dramatyzmem destrukcji - „jestem mistrzem świata w upadaniu na dno”, „przepiłem najwięcej pieniędzy z całej grupy terapeutycznej”, „osiągnąłem rekordowe stężenie alkoholu we krwi”.

Ad.3. Trzeci aspekt JA związany jest ze świadomością dysponowania jakąś mocą, czyli z poczuciem zdolności do wywierania wpływu i kontroli, doświadczania możliwości działania, osiągania celów.

Alkoholik, w miarę utraty kontroli nad piciem i swoim życiem, coraz bardziej koncentruje się na jej odzyskaniu. Zażywanie alkoholu daje złudzenie mocy i kontroli, ponieważ nawet wtedy, gdy picie już przestało przynosić przyjemne doznania to nadal pozostaje możliwość uzyskania satysfakcji płynącej z uśmierzania przykrych stanów psychofizycznych. Jednak w rzeczywistości alkoholik stopniowo traci realny wpływ na ważne aspekty życia i coraz trudniej jest mu się bronić przed negatywnymi konsekwencjami picia. W strukturze JA następuje równoległy rozwój dwóch skrajnych formacji, z których jedna gromadzi doświadczenia własnej (iluzorycznej) potęgi i mocy a druga skupia doświadczenia bezsilności, klęski i beznadziejności. System JA staje się zdezintegrowany, rozdzierany skrajnymi impulsami, co uniemożliwia konsekwentne sterowanie postępowaniem. Decyzja o zaprzestaniu picia jest pozbawiona mocy wykonawczej. Mimo, że wygranie walki o odzyskanie kontroli nad skutkami picia nie jest możliwe alkoholik nie chce rozstać się z nadzieją na dowolne korzystanie z pożądanych efektów picia. Czasem próbą ratowania się przed utratą mocy i kontroli jest obrona przed wpływami osób nakłaniających do leczenia („nie dałem się złamać”). Daje to złudzenie mocy i poczucie satysfakcji z „wygranej”, jednak uniemożliwia przyjęcie pomocy.

Psychologiczne mechanizmy uzależnienia są w stałej gotowości do uruchomienia. Jest to istotą nawrotu choroby. Maszynerię uruchamiają zarówno czynniki zewnętrzne jak i wewnętrzne np. stres, którego źródłem mogą być normalne - z punktu widzenia osoby nieuzależnionej - sytuacje życiowe.

Wewnętrznymi czynnikami aktywizującymi te mechanizmy są cierpienia związane z chorobami somatycznymi i psychicznymi, negatywny stosunek do samego siebie, patologiczne relacje interpersonalne, rozpad systemu wartości. Osoba uzależniona utraciła (lub nie zdążyła ich nabyć, gdy uzależniła się we wczesnej młodości) życiowe umiejętności praktyczne. Często jest również obciążona sprawami sądowymi, długami, alimentami itd., z którymi nie jest w stanie sobie poradzić. Stan emocjonalny wynikający z powyższych problemów uruchamia mechanizm nałogowego regulowania uczuć - chęć usunięcia przykrych uczuć przy pomocy używki. Jednak, decyzja o wypiciu alkoholu wymaga wyeliminowania z umysłu wszelkich zagrożeń związanych z tym faktem (włączenie mechanizmu iluzji i zaprzeczania). Zaś zdezintegrowany system JA uniemożliwia utrzymanie wcześniejszej decyzji o abstynencji.

Leczenie uzależnienia

Uzależnienie jest nieodwracalne w sensie trwałego upośledzenia kontroli picia. W obecnym stanie wiedzy, aby rozpocząć proces trzeźwienia, postulowana jest całkowita abstynencja.

Formy pomocy osobie uzależnionej

Pomoc osobie uzależnionej obejmuje:

• leczenie powikłań somatycznych i psychicznych

• poradnictwo, którego zadaniem jest motywowanie do psychoterapii

• psychoterapia uzależnienia

• praca edukacyjna z rodziną

• środowiska samopomocowe (AA, kluby abstynenta, grupy wsparcia)

• interwencje społeczno-instytucjonalne (kryzysowe, pomoc prawna, materialna)

Psychoterapia uzależnienia ma kluczowe znaczenie w całym systemie pomocy alkoholikowi. W głównej mierze wywodzi się z psycho-bio-społecznego modelu uzależnienia. Stosowane są techniki terapii behawioralno-poznawczej. Procedury służą m.in. rozpoznawaniu i rozbrajaniu mechanizmów obronnych uzależnienia.

Ruch Anonimowych Alkoholików

Jest nieformalnym, niezależnym ruchem samopomocowym, wywodzącym się z USA. W Polsce został zapoczątkowany w Poznaniu w 1974 roku. Obecnie w naszym kraju jest ok. 2000 grup AA. Uczestnicy spotykają się raz w tygodniu (oczywiście możliwy jest udział w wielu grupach), w celu realizacji programu rozwoju duchowego zawartego w 12 krokach. Zachowaniu jedności wspólnoty służy 12 tradycji. Psychoterapia uzależnienia od alkoholu przygotowuje alkoholika do samodzielnej realizacji programu AA, przy wsparciu grupy.

Proces trzeźwienia w ruchu AA jest rozumiany jako odnowa JA. Człowiek trzeźwy to człowiek pogodzony z innymi ludźmi, świadomy siebie, swoich mocnych i słabych stron, człowiek, który zastanawia się nad sobą, który staje się coraz lepszy.

Główne zasady funkcjonowania AA zawarte są w preambule:

Anonimowi Alkoholicy są wspólnotą mężczyzn i kobiet, którzy dzielą się swoim doświadczeniem, siłą i nadzieją, aby rozwiązać swój wspólny problem i pomagać innym w wyzdrowieniu z alkoholizmu. Jedynym warunkiem uczestnictwa jest chęć zaprzestania picia. Nie ma w AA żadnych składek ani opłat, jesteśmy samowystarczalni poprzez własne, dobrowolne datki. Wspólnota AA nie jest związana z żadną sektą, wyznaniem, partią, organizacją lub instytucją* nie angażuje się w żadne publiczne polemiki* nie zajmuje stanowiska w jakichkolwiek sporach. Naszym najważniejszym celem jest pozostawać trzeźwymi i pomagać innym alkoholikom w osiągnięciu trzeźwość”.

(Copyright © by the  "A.A. Grapevine", Inc. Przedrukowane za zgodą.)

W przeciwieństwie do programów psychoterapii uzależnień, udział w AA nie zobowiązuje do obecności na spotkaniach, utrzymywania abstynencji między meetingami, wykonywania zadań, wypowiadania się na forum grupy itd. (co jest zawarte w kontrakcie przy przyjęciu do ośrodka terapeutycznego). Jedynym wymaganiem jest abstynencja w dniu meetingu. Niektóre grupy jednak dopuszczają udział nietrzeźwego alkoholika, jeśli przyszedł po raz pierwszy i nie zakłóca spokoju. Członkowie grup AA wiedzą bowiem, jakie przerażenie może budzić nowa, przełomowa sytuacja życiowa dla alkoholika i że często nie jest w stanie jej sprostać bez alkoholu.

Leki zmniejszające łaknienie alkoholu

W badaniach wykazano wyższą od placebo skuteczność jedynie dwóch leków: akamprozatu (pochodnej acetylohomotauryny o powinowactwie do receptorów GABA-ergicznych i NMDA) oraz naltreksonu (blokera receptorów opioidowych). Lepsze efekty wykazują w połączeniu z psychoterapią uzależnienia.

ROLA LEKARZA PIERWSZEGO KONTAKTU

Zadaniem lekarza jest informowanie pacjenta o jego uzależnieniu a nie przekonanie go o tym. Zaakceptowanie diagnozy uzależnienia od alkoholu przez pacjenta jest efektem procesu psychoterapeutycznego - etapem zdrowienia, trwającym średnio około roku, i wymaga specjalistycznej pomocy terapeuty uzależnień, lub oddziaływań w gr. AA. Wchodzenie z alkoholikiem w polemiki, może doprowadzić do frustracji i irytacji po obu stronach. W wyniku nacisku uruchamiają się u pacjenta mechanizmy obronne. Niełatwo jest sobie również poradzić z manipulacją uzależnionego. Lekarz powinien pacjentowi pozostawić odpowiedzialność zarówno za skutki picia alkoholu jak i za leczenie uzależnienia. Do niego należy wybór, którego dokonuje na podstawie informacji od lekarza.

Jakie informacje powinna otrzymać od lekarza osoba uzależniona:

1. Picie alkoholu spowodowało u pana wystąpienia następujących chorób...

Nie bać się, że pacjentowi sprawi się przykrość, wszak kontynuowanie picia doprowadzi do pogorszenia stanu zdrowia.

2. Warunkiem powrotu do zdrowia jest zupełne odstawienie alkoholu.

Postulat ograniczenia picia alkoholu w przypadku osoby uzależnionej od alkoholu jest niemożliwy do spełnienia z powodu upośledzenia kontroli picia.

3. Jest pan (pani) osobą uzależnioną od alkoholu.

Należy przedstawić pacjentowi występujące u niego objawy uzależnienia oraz wyniki badań. Czasami pacjent przyjmie postawę urażoną lub gniewną, będzie usiłował udowodnić, że nie jest alkoholikiem. - „Rozumiem, że rozmowa o uzależnieniu jest dla pana trudna i może budzić sprzeciw (wyrażenie empatii). Jednak jako lekarz jestem zobowiązany do poinformowania pana o diagnozie i leczeniu choroby. Decyzja o podjęciu leczenia należy do pana”.

4. Uzależnienie jest chorobą, którą należy leczyć, bez leczenia odwykowego niemożliwe jest z reguły zaprzestanie picia.

Nie przyjmować obietnic abstynencji - „Czy w przeszłości próbowała pani sama przestać pić? Jak długo wytrwała pani w postanowieniu o niepiciu? Z moich doświadczeń jako lekarza wynika, że natura pani choroby polega na tym, że nie może pani dotrzymać obietnicy. Tym razem warto spróbować innego sposobu - skorzystać z pomocy specjalistów”.

5. Leczenie odwykowe polega na...

Terapii grupowej, gdzie uczestnikami są inne osoby z problemem alkoholowym,

6. Po pomoc w zaprzestaniu picia można zwrócić się do...

Podać adres poradni odwykowej, oddziału dziennego lub stacjonarnego oraz grup AA.

Jak rozmawiać z alkoholikiem:

• Spokojnie i życzliwie - wrogi i nieprzyjazny stosunek do chorego wzmaga w nim postawę obronną i zmniejsza szansę na podjęcie leczenia uzależnienia.

• Stanowczo - lekarz jest pewny swego zdania, nie daje się wciągać w przyczyny nadużywania alkoholu, ponieważ uruchamia mechanizmy iluzji i zaprzeczeń (racjonalizacje, obwinianie). Dość dobrym sposobem na osłabienie postawy obronnej alkoholika jest powiedzenie mu, co my sami rozumiemy pod pojęciem uzależnienia od alkoholu. Wyjaśnienie, że patologiczne picie świadczy o chorobie a nie złym charakterze, zmniejsza jego poczucie winy, a tym samym ułatwia ujawnienie problemu z alkoholem.

• Konkretnie, tj. na temat jego picia, objawów uzależnienia od alkoholu stwierdzonych u niego, a nie ogólnie na temat alkoholizmu. Unika w ten sposób odwracania uwagi, uogólniania, intelektualizowania.

(Cytaty za zgodą autorki - G. Rymaszewskiej [17])

Co skłania alkoholika do leczenia?

1. Poważne zagrożenie dla zdrowia lub życia, przerażenie związane z objawami abstynencyjnymi, przerażenie związane z własnym zachowaniem pod wpływem alkoholu, obawa przed utratą rodziny, czyli lęk przed śmiercią fizyczną, psychologiczną, społeczną lub moralną.

2. Nadzieja.

„Jest wiele osób, które poradziły sobie z piciem po przejściu terapii lub uczestnicząc w AA, nie będzie pan sam ze swoim problemem. W kraju mamy 2000 grup AA.”

Co skłania alkoholika do wycofania się z decyzji o leczeniu?

1. Wstyd

Alkoholik musi przyznać się przed sobą i innymi do słabości, życiowego fiaska, niechlubnego życiorysu. Korzystanie z pomocy wymaga wielokrotnego przełamywania przez niego bariery wstydu.

2. Lęk

Obawia się przerwać zmowę milczenia wokół problemu, oczekując, że to pogorszy jego sytuację w pracy, w środowisku. Decyzja o zmianie całego sposobu życia może wydawać się zadaniem ponad siły.

3. Poczucie beznadziejności

Pacjent nie wierzy w możliwość pomocy. Niewiarę tę podziela często rodzina i otoczenie (również lekarz).

4. Poczucie własnej bezwartościowości

„Nie jestem wart pomocy, zainteresowania i życzliwości.”

Działania mające wspierać przełom w postawie alkoholika powinny zmierzać do powiększania aktywów i uszczuplania pasywów jego psychologicznego zaplecza.

(Cytaty za zgodą autorki - M. Król-Fijewskiej [8])

Omówienie przypadku pacjenta H. L. Pan H. L. pochodzi z rodziny patologicznej. Przemoc stosowana przez ojca przyczyniła się do przeżywania przez chłopca lęku, poczucia zagrożenia. Nastąpiła deprywacja potrzeb bezpieczeństwa i miłości. Zagrożony był również jego byt fizyczny. Jako dziecko H. L. nabył umiejętności przetrwania, nie nauczył się jednak jak w dojrzały sposób radzić sobie z emocjami i problemami. Miał niskie poczucie wartości. Zapewne genetyczną skłonność do uzależnienia od alkoholu nabył od ojca alkoholika. Pacjent już w szkole średniej odkrył, że alkohol znacznie poprawia mu samopoczucie - usuwa lęki, poprawia samoocenę i kontakt z innymi. Objawy uzależnienia pojawiły się w 22 roku życia, pacjent usiłował bez powodzenia ograniczyć picie, łatwo ulegał namowom picia, co świadczy o upośledzeniu kontroli, w 24 r. ż. pojawiły się objawy abstynencyjne i reintoksykacja. Pije kilkutygodniowymi ciągami od 30 roku życia. Odczuwa przymus picia alkoholu. Poniósł liczne straty z powodu alkoholu - zabrano mu prawo jazdy, kilka razy zwolniono go z pracy, rozpadł się jego związek. Miał liczne urazy, złamania, ma trwały niedowład ręki, zawsze pod wpływem alkoholu. Trzykrotnie przebył majaczenie alkoholowe. Miał próbę samobójczą. Mimo ostrzeżeń lekarzy kontynuował picie. Jego picie stało się ważniejsze niż inne wartości, utracił zainteresowania. Ostatnio spadła tolerancja na alkohol. Obecnie podjął po raz drugi psychoterapię uzależnienia. Badaniem klinicznym stwierdzono objawy depresji. U pana H. L. zdiagnozowano zespół uzależnienia od alkoholu (F10.2) oraz zaburzenia depresyjne spowodowane używaniem alkoholu ( F10.54). Zlecono paroxetynę, początkowo 20 mg, w ciągu 4 tygodni zwiększono dawkę do 40 mg.

WSPÓŁUZALEŻNIENIE

Utrwalona forma adaptacji do długotrwałej i traumatycznej sytuacji życiowej związanej z patologicznymi zachowaniami partnera.

Problemy psychologiczne współuzależnionych

Kluczowe problemy psychologiczne osób współuzależnionych to:

• wiązanie samooceny z efektywnością kontrolowania osoby uzależnionej,

• złudzenie, że własną wolą można kształtować innych ludzi. niska zdolność oceny sytuacji na które można mieć wpływ od tych, które pozostają poza kontrolą,

• sztywne schematy myślenia i postępowania,

• poczucie niemożności wyzwolenia się z patologicznego związku.

Osoba współuzależniona powiela nieskuteczne zachowania, które odnoszą skutek odwrotny do zamierzonego, to jest podtrzymują i stwarzają komfort picia dla alkoholika. Zdejmuje z niego odpowiedzialność za picie - kupuje nową kurtkę, jeśli po pijanemu zgubił poprzednią, płaci jego długi, wymyśla kłamliwe usprawiedliwienia nieobecności (np.) męża w pracy, sprząta po nim wymiociny, kał i mocz oddane mimowolnie kiedy był pijany, przymyka oko na błędy, toleruje agresywne zachowania, przyjmuje nierealistyczne obietnice, wylewa znaleziony alkohol, szuka po knajpach, ukrywa uzależnienie bliskiej osoby przed otoczeniem, pije razem z nim, żeby pił w domu i wypił mniej, odchodzi od niego „na niby”, szantażuje emocjonalnie, że się zabije, że zwariuje. To wszystko utrudnia konfrontację alkoholika z rzeczywistością, opóźnia decyzję o leczeniu. Nie dociera do współuzależnionej argumentacja bliskich, żeby uwolniła się z patologicznego związku, że mąż (lub inna bliska osoba) jest alkoholikiem, ponieważ uruchamia ona system iluzji i zaprzeczania, czyniący ją „ślepą” na rzeczywistość. Jej życie emocjonalne jest zależne od tego, czy alkoholik jest trzeźwy - wówczas przeżywa euforię - czy też pijany, wtedy współuzależniona odczuwa złość, wstyd, porażkę. Większość objawów i mechanizmów uzależnienia jest również typowa dla osób współuzależnionych. Nazwa jest nie do końca adekwatna. Osoba pozostająca w toksycznym związku jest po prostu uzależniona od partnera.

Cechy i skłonności osoby współuzależnionej

Osoba współuzależniona ma problem z określeniem własnych granic psychologicznych - z odróżnieniem własnych myśli i uczuć od myśli i uczuć kogoś innego (myśli za kogoś, martwi się za kogoś... itd.). Pozwala się krzywdzić bez próby obrony. Czuje się winna za trudności przeżywane przez innych. Niezbędna jest jej aprobata i uwaga innych ludzi. Obawia się pokazywać negatywne emocje (złość, strach, itd.), by nie być odrzuconą. Uszczęśliwia innych (nieraz na siłę) i przekonuje, że zasługuje na miłość. Ma poczucie winy i niską samoocenę, w związku czym zachowuje się tak, jakby ciągle za coś przepraszała. Nie ma zaufania do siebie i własnych decyzji. Nie umie określić swoich potrzeb. Polega w tej sprawie na innych ludziach. Często nie dba o siebie. Idealizuje ludzi, po czym popada w drugą skrajność - deprecjonuje na skutek kolejnego rozczarowania, że ktoś żyje “nie tak jak trzeba”. Przejawia bierną agresję - zrzędzi lub dąsa się, gdy chce coś osiągnąć, cierpi w milczeniu nad tym, jaka jest niedoceniana i niezauważana. Przejawia perfekcyjność w zachowaniu - boi się uczynić jakikolwiek błąd. Przyjmuje rolę ofiary. Nie potrafi stawiać innym wymagań. Nie akceptuje, nie lubi siebie. Niczego od nikogo nie potrzebuje. Przejmuje odpowiedzialność za innych, kłamie by osłaniać bliskich. Nie jest w stanie przeżywać przyjemności, radości - „musi” pracować, jeść, spać i uprawiać seks. Nie umie wyrażać emocji, potrzeb, komunikować się wprost z ludźmi - manipuluje, wymusza, szantażuje, żebrze, daje łapówki by uzyskać od innych to, czego chce. Odczuwa swoją sytuację jako beznadziejną, jest bezsilna i niezdolna do odmiany losu. Nie ma czasu na zastanawianie się nad sensem życia, wszechświatem, Bogiem.

Osoba współuzależniona nie jest „dodatkiem” do alkoholika. Pomoc dla niej nie może stanowić pośredniego sposobu na jego uzdrowienie. Uzależnienie od drugiego człowieka wymaga pomocy psychoterapeutycznej mającej na celu przerwanie destrukcji płynącej z patologicznego związku. Procedury terapeutyczne są podobne do stosowanych w uzależnieniu od alkoholu, ponieważ objawy i mechanizmy różnych uzależnień są podobne.

Osoby współuzależnione mogą podjąć terapię w poradniach psychoterapii uzależnień. Dostępne są również grupy samopomocowe Al-Anon, gdzie jest realizowany program rozwoju duchowego, oparty na 12 krokach i 12 tradycjach.

Piśmiennictwo

1. Babor T.F., de la Fuente J.R., Saunders J., Grant M. Test Rozpoznawania Zaburzeń Związanych z Piciem Alkoholu - AUDIT. Publikacja WHO. PARPA, Warszawa 1994.

2. Bazire. S. Psychotropic drug directory. 2004.

3. Bohn M.J. Alcohol related emergencies. Emergency Care Quarterly.1991.

4. Golec S., Kokoszka A. „Postępowanie w nagłych zaburzeniach psychicznych. Podstawy psychiatrii interwencyjnej dla lekarza praktyka”. Wyd. Medycyna Praktyczna. Kraków 1995.

5. Habrat B. Szkody zdrowotne spowodowane alkoholem. Springer PWN. Warszawa 1996.

6. http://www.anonimowi-alkoholicy.org.pl

7. Kasprzak M, Kasprzak J. Diagnozowanie. W: Program psychoterapii dla osób uzależnionych od alkoholu. Czarny Bór 1990.

8. Król-Fijewska M. Tam i stamtąd. Zjawiska psychologiczne w chorobie alkoholowej. Polskie Towarzystwo Psychologiczne. Instytut Psychologii Zdrowia. Warszawa 1990.

9. Kulisiewicz T. Uzależnienie alkoholowe. PZWL. Warszawa 1982.

10. Leksykon terminów, alkohol i narkotyki. Światowa Organizacja Zdrowia. IPiN. Warszawa. 1997.

11. Mellibruda J, Sobolewska Z. Koncepcja i terapia współuzależnienia. Alkoholizm i Narkomania. 1997. 28. 3: 421-430.

12. Mellibruda J, Sobolewska-Mellibruda Z. Koncepcja mechanizmów uzależnienia. W: Integracyjna psychoterapia uzależnień. Instytut Psychologii Zdrowia. Polskie Towarzystwo Psychologiczne. Warszawa. 2006. 68-144.

13. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych. Rewizja dziesiąta. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków - Warszawa. 1997.

14. Mikuła J. Konsekwencje związku z osobą uzależnioną od alkoholu. Współuzależnienie. Wydawnictwo Edukacyjne. PARPA. Warszawa 2006.

15. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych http://www.parpa.com.pl

16. Pużyński S. (red.). Leksykon Psychiatrii. PZWL. Warszawa 1993.

17. Rymaszewska G. Zespół uzależnienia od alkoholu (vademecum dla lekarzy ogólnych i pielęgniarek). Gdańsk 1988.

18. Semple D, Smyth R. Burns J, Darlee R, McIntoch A. Oksfordzki podręcznik psychiatrii. Wydanie I. Lublin 2007.

19. Sierosławski J. Używanie alkoholu i narkotyków przez młodzież szkolną. Raport z ogólnopolskich badań ankietowych. European School Survey Project on Alcohol and Drugs - ESPAD. Instytut Psychiatrii i Neurologii 2007.

20. Valenzuela C.F. Alcohol and neurotransmitter interactions. Alcohol Health & Research World. 1997. 21. 2: 144-148.

21. Wojciechowski M. Psychologia narkomanii. Laboratorium Psychologii Stosowanej. Warszawa 1993.

22. Woronowicz B. Bez tajemnic o uzależnieniach i ich leczeniu. Instytut Psychiatrii i Neurologii. Warszawa. 2001.

1

25

---