REUMATOLOGIA, ZDROWIE, Reumatologia

REUMATOLOGIA

(praktyki)

STRATEGIA LECZENIA

prawidłowe rozpoznanie

wczesna interwencja

aktywne leczenie

stała obserwacja chorego

WOLNO DZIAŁAJĄCE LEKI PRZECIWREUMATYCZNE

tradycyjne (SULFASALAZYNA hamuje miejscową jelitową produkcję prostaglandyny PGE 2, leukotrienów i zwiększeniu produkcji immunoglobuliny IgA i IgG, złoto)
immunosupresyjne (METOTREKSAT)
leki nowego tysiąclecia (LEFLUNOMIDEM, INFLIKSIMAB, ETANERCEPT, …)
leki cytostatyczne (ENDOXAN lek przeciwdziała procesowi dzielenia się komórek raka. Hamuje procesy odpornościowe w organizmie)
kortykosteroidy (doustnie, odstawowo: ENCORTON jest preparatem kortyzonowym (glukokortykoidem), który łagodzi stany zapalne oraz zmniejsza reakcje uczuleniowe) efekty uboczne: osteoporoza, nadciśnienie, rozstępy

PRZEZSKÓRNE STOSOWANIE LEKÓW W CHOROBACH STAWÓW

NAPROXEN - działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo, przeciwgorączkowo, zmniejsza stężenie

prostaglandyn, działa przez 2 godz.

VOLTAREN - działa przeciwzapalnie, przeciwbólowo, przeciwgorączkowo, diclofenac przeciwdziała

syntezie pewnych substancji (prostaglandyn), które zwiększają wrażliwość na ból,

działa po 30 min, utrzymuje się przez 12 godz.

FASTUM - stosowany jest w leczeniu stanów zapalnych narządu ruchu - kości, stawów i mięśni. Przy

leczeniu różnych postaci choroby gośćcowej (reumatyzmu);

działa przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie

KETOPROM - jest stosowany miejscowo na skórę w bólach pourazowych mięśni i stawów oraz w

zapaleniu ścięgien est niesteroidowym lekiem o działaniu przeciwzapalnym i przeciwbólowym

BALSAM KOŃSKI
RHEUMON - Niesteroidowy lek przeciwzapalny z grupy pochodnych kwasu antranilowego (fenamatów)

o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym. Mechanizm działania polega na hamowaniu

syntezy prostaglandyn, hamowaniu uwalniania mediatorów zapalenia (bradykininy, serotoniny,

histaminy, enzymów proteolitycznych), blokowaniu układu dopełniacza i hamowaniu uwalniania

hialuronidazy.

SALDIAM - Miejscowo w stanach zapalnych, bólach mięśniowych, reumatycznych, nerwobólach.

SALDIAM należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Działa miejscowo

przeciwbólowo i przeciwzapalnie.
PROFENID - substancja czynna - ketoprofen, przeciwzapalnie, przeciwbólowo, przeciwgorączkowo,

powstrzymuje syntezę prostaglandyn

NAKLOFEN - Lek działa przeciwbólowo, przeciwgorączkowo i przeciwzapalnie.
VIPROSAL
VERAL
TANTUM
TRAUMON
BEN - GAY
MOBILAT
BALS - SULPHUR
FELORAN
ELMATACIN
DEEPRELIEF

ZESPÓŁ REHABILITACYJNY

lekarz

fizjoterapeuta

terapeuta zajęciowy

pedagog

psycholog

PRZYKŁADOWY PACJENT

ból wielostanowy
ból zapalny (ból spoczynkowy - w nocy, w bezruchu)
współwystępowanie gorączki - wcześniej
sztywność poranna (ok. 1 h)
choroba trwająca 31 lat
początek: 3 miesiące gorączki ze sztywnością i bolesnością potem 7 lat przerwy, opuchlizna i sztywność
od stawów dystalnych do proksymalnych
inne dolegliwości: choroby neurologiczne, opadająca powieka (zaburzenia pracy mięśnia okołoruchowego; zapalenie nerwu III trójdzielnego), dudnienie w uszach, podwójne widzenie, zespół kanału nadgarstka = drętwienie trzech palców, ucisk nerwu pośrodkowego
dotychczasowe leczenie:

operacyjne: brak
farmakologiczne: metotreksat
fizjoterapia: nadmuch azotem, laser, prądy TENS, masaż, ćwiczenia w UGUL'u

pogrubienie guzków bliższych PIP - guzki BOUCHARDA

pogrubienie guzków dalszych DIP - guzki HEBERDENA

ulnaryzacja w stawie śródręczno - palcowych MCP

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW - LECZENIE OPERACYJNE

synowektomie - usunięcie zapalnej błony maziowej
plastyki stawów - endoprotezoplastyka
resekcje - wycięcie np. głowy kości łokciowej
artrodezy - usztywnienie stawu

KOŃCZYNA DOLNA - CEL OPERACJI

poprawa lokomocji
ruchomość stawów
zniesienie bólu
zapobiega destrukcji

założenie obuwia
kosmetyka

STAW KOLANOWY

synowektomia
endoprotezoplastyka
osteotomia
plastyka chrząstki

plastyka mozaikowa
przeszczep chondrocytów

STAW BIODROWY

endoprotezoplastyka
synowektomia
osteotomia

STAW SKOKOWO - GOLENIOWY

artrodeza
synowektomia
tenosynowektomia (czyszczenie pochewki z ziarniny)
endoprotezoplastyka

STOPA

resekcje
korekcje osi
artrodezy
synowektomie
tenosynowektomie
endoprotezoplastyka

ENDOPROTEZOPLASTYKA BIODRA, WSKAZANIA

duże zmiany RTG
przykurcz
ból
znaczne upośledzenie lokomocji

SYNOWEKTOMIA KOLANA, WSKAZANIA

aktywny proces

wysięk
przerost maziówki

czas trwania (6 - 36 miesięcy)
niewielkie zmiany RTG
ból
osteoporoza okołostawowa jest charakterystyczna dla wszystkich chorób zapalnych stawów
ziarnina reumatoidalna - tkanka złośliwa
w pierwszej dobie po operacji muszą być wykonane ćwiczenia

cysta Beckera - torbiel w dole podkolanowym

KOREKCJA SKOKOWO - GOLENIOWA, WSKAZANIA

duża destrukcja chrząstki
bolesne i ograniczone ruchy
znaczne utrudnienie lokomocji

KOREKCJA PRZODOSTOPIA, WSKAZANIA

znaczne upośledzenie lokomocji
konflikt stopy z obuwiem
ból

ZAPOZNANIE SIĘ Z METODĄ ĆWICZENIOWĄ REIKEN PRZY SILNYM OZIĘBIENIU

(prof. Reinhard Fricke)

WARUNKI DZIAŁĄNIA PRZECIWZAPALNEGO KRIOTERAPII

dwunastogodzinne oddziaływanie krioterapii na staw
zabiegi oziębiania co 3 h
skojarzenie krioterapii z intensywną kinezyterapią

USTALENIE HARMONOGRAMU DNIA DLA CHOREGO LECZONEGO ZIMNEM

6:45 - 7:00 okład z żelu o temp. - 12^o

7:05 - 7:25 gimnastyka poranna

od 8:00 ćwiczenia indywidualne

9:30 - 10:00 ćwiczenia ogólno usprawniające zespołowe
10:00 nadmuch parami azotu (3min - 1 staw)
10:15 - 11:40 ćwiczenia zespołowe rąk
13:00 - 13:15 nadmuch parami azotu
13:15 - 15:00 ćwiczenia indywidualne oziębianych stawów
16:00 okłady z żelu o temp. -12^o

BILANS CZASU DOBOWEGO

sen - 30%
fizjoterapia - 30%
relaks - 15%
posiłek - 7%
krio - 4%
inne - 14%

WNIOSKI

wprowadzony intensywny program postępowania fizjoterapeutycznego z zastosowaniem niskich temperatur wydaje się być dobrą metoda leczenia chorych na RZS
możliwość stosowania zimnych okładów w warunkach domowych i wyuczonych ćwiczeń pozwalana utrzymanie lepszej sprawności fizycznej chorych

DZIAŁANIE KRIOTERAPII

przeciwbólowe
przeciwobrzękowe
przeciwzapalne
rozluźniające wzmożone napięcie mięśniowe
przygotowuje do intensywnej kinezyterapii
krioterapia ogólnoustrojowa zwiększa ogólną odporność ustroju, ułatwia rehabilitacje i odnowę ustroju

WSKAZANIA DO KRIOTERAPII OGÓLNOUSTROJOWEJ

reumatoidalne zapalenie stawów
zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
choroby zwyrodnieniowe stawów
łuszczycowe zapalenie stawów
dna moczanowa
fibromialgia
dyskopatie
niedowłady spastyczne w przebiegu SM i DMP
choroba Parkinsona
zapalenie okołostawowe ścięgien, torebki stawowej, kaletek maziowych mięsni
stany pourazowe w obrębie narządów ruchu

PRZECIWWSKAZANIA

nietolerancja zimna
wyniszczenie i ochłodzenie organizmu
klaustrofobia
brak czucia
choroba Raynauda i podobne
alergia na zimno
miejscowe zaburzenia ukrwienia
znaczna niedokrwistość
przyjmowanie niektórych leków, zwłaszcza neuroleptyków, i nadużywanie alkoholu
niedoczynność tarczycy
niesprawność urzadzenia
brak doświadczenia ze strony personelu
wady aparatu zastawkowego serca (zwężenie półksiężycowatych aorty, zwężenie zastawki dwudzielnej
niewydolność krążenia
ciężkie postacie dusznicy bolesnej, wysiłkowej i spontanicznej
zaburzenia rytmu serca przy częstości skurczów serca > 100/min
ostre choroby dróg oddechowych różnego pochodzenia
nieleczone nadciśnienie krwi
stan po zawale mięśnia sercowego przed upływem pół roku
obwodowe zaburzenia krążenia (III i IV okres)
zimną aglutynację, krioglobulinemię, agammaglobulinemie w wywiadzie
polineuropatię
choroby nerek i pęcherze moczowego
ciążę
immunosupresję

STRÓJ DO ZABIEGU W KRIOKOMORZE

maseczka
opaski na uszy
rękawiczki
drewniaki
skarpetki
krótka koszulka
spodenki gimnastyczne

SUCHA SKÓRA I WŁOSY !!!

PODCZAS PRZEBYWANIA W KRIOKOMORZE PACJENT NIE MOŻE MIEĆ NA SOBIE:

biżuterii
zegarków
okularów
soczewek kontaktowych (należy przygotować pojemnik do soczewek)

PRZED ZABIEGIEM

pomiar tętna i ciśnienia
instruktaż przed przystąpieniem do zabiegu (krótki wdech i długi wydech - zimne powietrze szybko się ogrzewa i zwiększa objętość)
kontrola przebiegu zabiegu (wzrokowy, słuchowy)

PO ZABIEGU

intensywna kinezyterapia

SKIEROWANIE OD: neurologa, balneologa, ortopedy, lekarza rodzinnego

LECZENIE BÓLU

kompleksowe:

psychologiczne
fizjoterapeutyczne
farmakologiczne

LECZENIE PSYCHOLOGICZNE

terapia poznawczo - behawioralna
terapia behawioralna

FAZY TERAPII PSYCHOLOGICZNEJ

poznanie sytuacji rodzinnej i społecznej
unikanie rozmowy o bólu
nabywanie i utrwalanie umiejętności radzenia sobie z bólem (reakcja stresu, podniesienia tolerancji na ból)
techniki relaksacyjne (trening autogenny Schulza, relaks stopniowy wg Jacobsona)
aktywność fizyczna, społeczna, zawodowa

LECZENIE FIZJOTERAPEUTYCZNE

kinezyterapia
fizykoterapia
masaż

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE

nieopioidowe leki przeciwzapalne (NLP) PARACETAMOL (działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe)

niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ)

opioidowe leki przeciwbólowe MORFINA, HEROINA, KODEINA, OKSYKODON, TRAMADOL, FENTANYL, PROPOKSYFEN, DIFENOKSYLAT, LOPERAMID, BUPRENORFINA;
koanalgetyki miorelaksacyjnie, przeciwdepresyjnie, przeciwdrgawkowe, kortykosteroidy, powierzchniowe (KAPSAICYNA, LIDOKAINA)

DZIAŁANIE NLPZ

przeciwzapalne
przeciwbólowe
przeciwgorączkowe

MECHANIZM DZIAŁANIA PRZECIWZAPALNEGO

hamowanie syntezy prostaglandyn ( COX1, COX2)
hamowanie migracji leukocytów
hamowanie aktywności proteaz
hamowanie enzymów lizosomalnych
hamowanie mediatorów zapalenia

NLPZ wg COX1/COX2

preferencyjne inhibitory COX1 (KWAS ACETYLOSALICYLOWY)
o podobnym działaniu na COX1 i COX2 (NAPROXEN, IBUPROFEN, KETOPROFEN, INDOMETACYNA, PIROXICAM, DICLOFENAC)
preferencyjne inhibitory COX2 (NABUMETON, NIMESULID, ETODOLAC, MELOKSYKAM)
selektywne inhibitory COX2 (CELEKOKSYB)

PODZIAŁ NLPZ WG CZASU DZIAŁANIA

długi (1x na dobę) np. PIROXICAM, NABUMETON
pośredni (2x na dobę) np. NAPROXEN
krótki np. KETOPROFEN, DICLOFENAC

DICLOFENAC nazwy handlowe

nazwa chemiczna	nazwa handlowa preparatu
paracetamol	Panadol, APAP, Acenol, Codipar, Calpol, Doliprane, Dafalgan, Eferalgan, Lekadol, Tazamol, Claradol, Tylenol
diclofenac	Diclofenac, Majamil, Voltaren, Olfen, ApoDiclo, Dicloratio, Dicloreum, Feloran, Rewodina, Cataflam, Naklofen, Dicloberl, Diclac, DicloDuo, Veral, Voltenac
piroxicam	Piroxicam, ApoPiroxicam, Feldene
meloxicam	Movalis
ibuprofen	Advil, Ibuprom, Brufen, Ibuprofen, Ibutad, Nurofen, Dolgit, Ardinex
naproxen	Naproxen, Anapran, Apranax, ApoNaproxen
ketoprofen	Profenid, Ketonal
nabumeton	Relifex
kwas tiaprofenowy	Surgam
kwas fenaminowy	Mefacit
kwas acetylosalicylowy	Aspiryna i jej liczne pochodne, Polopiryna, Ascodan, Asprocol, Calcipiryna, Coffepirine, Etopiryna
noramidopiryna	Pyralgina
coraz rzadziej stosowane ze względu na znaczną toksyczność:
fenylbutazon	Butapirazol
ndometacyna	Metindol

DZIAŁANIE UBOCZNE NLPZ

przewód pokarmowy (owrzodzenie)
nerki (zmniejszenie filtracji)
wątroba (uszkodzenie hepatocytów)
gospodarka wodno - elektrodowa (obrzęki)
płytki krwi (wydłużenie czasu krwawienia)
alergia (pokrzywki, duszność)
CUN (zawroty głowy)
Układ sercowo - naczyniowy (niewydolność układu krążenie, udar)

DRABINA ANALGETYCZNA WG WHO

I stopień - nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

II stopień - słaby opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

III stopień - silny opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

LECZENIE OSTEOPOROZY

Operacje
Inne, NLPZ
wybiórcze COX2, NLPZ
Paracetamol
Edukacja pacjenta, fizjoterapia, terapia zajęciowa, redukcja masy ciała, ćwiczenia, pomoce ortopedyczne
KWAS HIALURONOWY dostawowo
Kortykosteroidy odstawowo

OSTEOPOROZA

Osteoporoza (gr.osteon - kość, łac. porus - otwór, ubytek, dziura) to przewlekła, układowa, metaboliczna choroba szkieletu charakteryzująca się zmniejszeniem ilości masą kostnej, zaburzoną mikroarchitekturą kości i w konsekwencji obniżoną wytrzymałością mechaniczną na obciążenia i urazy co w ostateczności prowadzi do zwiększonego ryzyka złamań.

NIEZALEŻNE OD BMD	ZALEŻNE OD BMD
Wiek	Płeć żeńska
Przebyte złamania osteoporotyczne kości	Rasa biała
kortykosteroidy	Przedwczesna menopauza
Skłonność do upadków	Niedobór witaminy D₃
Złamanie szyjki kości udowej w rodzinie	Pierwotny i wtórny brak miesiączki
Picie alkoholu	Długie unieruchomienie
Niska masa ciała < 58kg, BMI < 19	Niedobór wapnia w diecie
Palenie papierosów	Pierwotny i wtórny hipogonadyzm u mężczyzn

NIEINWAZYJNE BADANIA TKANKI KOSTNEJ

badania rentgenowskie (RTG) - są nadal najlepszymi badaniami służącymi identyfikacji dokonanych złamań osteoporotycznych, zwł. trzonów kręgowych. Powinny być wykonywane jako pierwsze badanie u osób z ostrymi dolegliwościami bólowymi ze strony układu kostnego,
ilościowa tomografia komputerowa (QCT) - badanie bardzo dokładne, ale trudno dostępne i drogie. Wiąże się ponadto ze znaczną ekspozycją na promieniowanie rentgenowskie,
ultrasonografia (QUS) - metoda tania, użyteczna w badaniach przesiewowych w celu identyfikacji chorych o wysokim zagrożeniu złamaniami. Nie nadaje się do oceny postępu choroby, ani monitorowania skuteczności leczenia,
badania biochemiczne - w większości przypadków niepowikłanej osteoporozy ich wyniki mieszczą się w granicach normy. Stanowią jednak podstawę różnicowania osteoporozy z innymi poważnymi chorobami układu kostnego, a także mogą ułatwiać decyzje terapeutyczne.
densytometria - Badanie pozwalające na wczesne wykrywanie zmian zachodzących w tkance kostnej jest densytometria. Metoda ta pozwala na wiarygodną ocenę gęstości mineralnej kości (BMD - Bone Mineral Density). Badanie to cechuje się bardzo dużą dokładnością i pozwala na określenie kilkuprocentowych zmian ilości masy kostnej. Dla porównania, na podstawie zdjęć rentgenowskich zmiany osteoporotyczne można rozpoznać dopiero, gdy ubytek masy kostnej wynosi 25-30%. Badanie densytometryczne jest bezbolesne, trwa od kilku do kilkunastu minut i nie wymaga specjalnych przygotowań ze strony badanego.

KRYTERIA DENSYTOMETRYCZNE GĘSTOŚCI KOSTNEJ BMD WG WHO

Z-score wynik Z-score mówi o tym, jak bardzo gęstość mineralna kości osoby badanej różni się od przeciętnej gęstości mineralnej kości osoby w tym samym wieku.
T-score wynik T-score porównuje natomiast BMD osoby badanej do gęstości mineralnej kości osób młodych. Ten właśnie wskaźnik (T-score) stanowi jedną z podstaw rozpoznawania osteoporozy.

Densytometryczne kryteria rozpoznawania osteoporozy w oparciu o wskaźnik T-score ustalone zostały przez Światową Organizację Zdrowia:

 norma:	BMD	>	-1,0 SD
 osteopenia (niska masa kostna)	BMD	-1÷	-2,5 SD
 osteoporoza	BMD	<	-2,5 SD
 osteoporoza zaawansowana	BMD	<	-2,5 SD; + obecność jednego lub kilku złamań

FIZYKOTERAPIA W CHOROBACH REUMATYCZNYCH

termoterapia i krioterapia
elektroterapia
ultradźwięki
masaże
akupunktury
balneoterapia

TERMOTERAPIA - czynne przekrwienie, zwiększenie metabolizmu komórkowego

obniżenie napięcia mięśniowego, zmniejszenie bólu,

zmniejszenie lepkości płynu ustrojowego efekt przeciwzapalny

HYDROTERAPIA:

ciepłe i gorące kąpiele (34^o - 38^oC) (38^o - 42^oC)
okłady gorące (woda 40^o - 45^oC)
polewanie (43^o - 40^oC)
natryski

PELOIDOTERAPIA:

torfy lecznicze (borowiny)
okłady z fango
ziemie lecznicze
szlam leczniczy
kąpiele

PARAFINA I INNE NOŚNIKI CIEPŁA:

okłady
zawijania
kąpiele

GORĄCE POWIETRZE LUB PARA:

nagrzewanie miejscowe (gorące powietrze 40^o - 50^oC)
nagrzewanie ogólne (łaźnia rzymska, sauna 50^o - 60^oC)

PRĄDY WYSOKIEJ CZĘSTOTLIWOŚCI

ULTRADŹWIĘKI

PROMIENIOWANIE PODCZERWONE

KRIOTERAPIA:

zabiegi przy użyciu zimnej ody wodociągowej
zabiegi przy użyciu peloidów
zabiegi przy użyciu lodu lub wody z lodem:

okłady plastikowymi woreczkami wypełnionymi płatkami lub kostkami lodu
częściowa kąpiel w wodzie z lodem
woreczek z ręcznika, w którym zawija się kostki lodu, stosowany do okładu
lodowato zimny ręcznik bawełniany o temperaturze ok. 0^oC
ręcznik zamoczony w wodzie z lodem
masaż lodem
masaż kostką lodu mięśni, ścięgien i więzadeł

systemy chłodzące (kriostymulacja kompresyjna)
zabiegi z zastosowaniem roztworów chłodzących o temperaturze mniejszy lub równy 0^oC

ręcznik zamoczony w wodnym roztworze soli kuchennej zawierającym 1 łyżkę soli w 1 l wody
okłady fabrycznymi woreczkami do wielokrotnego użytku zawierający żel silikonowy

zabiegi do natychmiastowego zastosowania w sytuacjach nagłych, np. po urazie

zraszanie substancjami lotnymi - spraye oziębiające
okłady woreczkiem z zawartością dwóch składników chemicznych. Które po zmieszaniu wywołują reakcję endotermiczną

zabiegi z wykorzystaniem gazów chłodzących

zastosowanie par ciekłego azotu
zastosowanie schłodzonego powietrza atmosferycznego
zastosowanie nadmuchu zimnym powietrzem wykonywany aparatem CRYO - AIR lub CRYO 5
zastosowanie ciekłego dwutlenku węgla wykonywany aparatem KRIO - METRUM

Zimno wywołuje początkowo skurcz drobnych naczyń z następującym reaktywnym przekrwieniem

EFEKTY: zmniejszenie odczucia bólu, zmniejszenie napięcia mięśniowego, efekt trwa kilka godzin po zabiegu

ELEKTROTERAPIA:

Działanie prądu elektrycznego na organizm zależy od:

siły prądu
napięcia
czasu działania
pola działania
formy impulsu

prąd stały - istotny kierunek przepływu

prąd zmienny - istotna częstotliwość, kierunek zmien, opr skóry i tkanek

PRĄDY DIADYNAMICZNE:

ręce stopy
stawy kkg i kkd
kręgosłup szyjny

JONOFOREZA:

lignokaina (+)
histamina (+)
hydrokortyzol (-)
salicylany (-)

ULTRADŹWIĘKI:

poprawa ukrwienia tkanek
zmniejszenie napięcia mięśni
podniesienie progu bólowego

intropatia
zapalenie tkanki okołostawowych (ostrogi piętowe)
wysięki w stawach
zmiany zwyrodnieniowe stawów

MAGNETOTERAPIA:

oddziaływanie pulsującego pola magnetycznego M.C.
rozszerzenie naczyń
zwiększenie przepływu krwi
poprawa przewodnictwa nerwowego

zwyrodnienie stawów kręgosłupa
przewlekłe stany zapalne stawów
przewlekłe bóle stawów i kręgosłupa

MASAŻE:

I. MASAŻ RĘCZNY

1. Masaż klasyczny

2. Masaże specjalne:

a) masaż stref odruchowych:

masaż segmentowy
masaż tkanki łącznej
masaż okostnej
masaż stref mięśniowych

drenaż limfatyczny
ręczny masaż podwodny

Masaż mechaniczny:

Masaż podwodny z zastosowaniem ciśnienia strumienia wody
Masaż podwodny z zastosowaniem strumienia powietrza
Masaż podciśnieniowy
Masaż wibracyjny
Masaż wirowy
Masaż wykonywany za pomocą różnych urządzeń

BALNEOTERAPIA:

kąpiele w wodach leczniczych

kąpiele solankowe
kąpiele w wodzie morskiej
kąpiele kwasowęglowe
gazowe kąpiele w dwutlenku węgla
kąpiele siarczkowo - siarkowodorowe
inhalacje radonowe

kuracja pitna wodami:

sodowo - wodorowęglanowymi
wapniowo - magnezowo - wodorowęglanowymi
zawierającymi siarczany
wapniowo - chlorkowymi
kwasowęglowymi
mineralnymi

Zabiegi + kinezyterapia + tworzywa naturalne - występują w uzdrowisku

KINEZYTERAPIA W ZZSK:

Utrzymanie jak najdłużej pełnego zakresu ruchu.

CHOROBY ZWYRODNIENIOWE STAWÓW

choroby zwyrodnieniowe bioder (Coxarthrosis)
choroby zwyrodnieniowe kolan (Gonarthrosis)
choroby zwyrodnieniowe drobnych stawów rąk i stóp

NAJCZĘSTSZE PRZYCZYNY TO:

niefizjologiczne obciążenia długotrwale działające na ograniczone odcinki kręgosłupa
(boczne skrzywienie kręgosłupa, hyperkifoza, hyperlordoza
długotrwała praca w niefizjologicznych pozycjach
uszkodzenia pourazowe (złamania elementów kręgu oraz uszkodzenia krążka międzykręgowego)
wady wrodzone kręgosłupa
zmiany pozapalne
zaburzenia hormonalne i metaboliczne
mikrourazy
zużycie chrząstki stawowej

OBJAWY

początek choroby jest powolny i nie postrzeżony
osłabienie i uczucie zmęczenia kończyny, a następnie ograniczenie ruchomości w stawie
ból - początkowo wysiłkowy, a następnie spoczynkowy
czasami trzaski podczas ruchów w stawie
pogrubienie i zniekształcenie obrysów stawu
niekiedy odczyn zapalny (wysięk, obrzęk, ocieplenie skóry nad stawem)
zesztywnienie stawu
przykurcze stawowe
charakterystyczne zmiany w obrazie RTG

ZMIANY W OBRAZIE RTG

zmniejszenie szpary stawowej
geody
osteofity

REUMATOIDALNE ZAPALENIE STAWÓW

4 - 5 dekada życia
Guzki podskórne
Zmiany w płucach, nerkach, oku (nadtwardówka, twardówka), włóknach nerwowych

Tabela 1. Okresy RZS według Steinbrockera

Okres choroby	Zmiany radiologiczne	Zanik mięśni	Zmiany okołostawowe	Zniekształcenia stawów	Usztywnienie stawów
I (wstępny)	osteoporoza okołostawowa	-	-	-	-
II (zmian umiarkowanych)	osteoporoza, zwężenie szpar stawowych, geody	w sąsiedztwie zajętych stawów	guzki, zapalenie ścięgien	-	-
III (zmian ciężkich)	osteoporoza, nadżerki na powierzchniach stawowych	uogólniony	jw.	podwichnięcia, ulnaryzacja, przeprost	-
IV (końcowy)	zrosty włókniste lub kostne	jw.	jw.	jw.	+

Tabela 2. Klasyfikacja sprawności fizycznej RZS

Klasa	Zakres sprawności fizycznej
I	zdolność wykonywania bez trudności wszystkich codziennych czynności
II	zdolność wykonywania normalnych czynności pomimo utrudnień spowodowanych ograniczeniem ruchomości jednego lub kilku stawów
III	zdolność wykonywania tylko nielicznych czynności codziennych i samoobsługi lub ich całkowite upośledzenie
IV	dużego stopnia lub całkowite unieruchomienie w łóżku albo na wózku; częściowo lub całkowicie zniesiona zdolność do samoobsługi

LECZENIE

farmakologiczne
fizjoterapeutyczne
operacyjne

Zapamiętaj !!!

Wczesne rozpoznanie RZS stwarza możliwość uzyskania remisji i opóźnia kalectwo, pozwala na wykrycie i leczenie zmian pozastawowych.
Nieobecność czynnika reumatoidalnego w surowicy nie oznacza, że nie było go w początkowym okresie choroby, nie wyklucza więc rozpoznania RZS.
W diagnostyce RZS niezwykle przydatne jest wykrywanie przeciwciał aCCP, które się pojawiają bardzo wcześnie (mogą poprzedzać objawy kliniczne) i wykazują swoistość bliską 100%.
Leki modyfikujące przebieg choroby, do których należy metotreksat, należy stosować możliwie wcześnie w przebiegu choroby, gdyż mogą one opóźnić lub zahamować destrukcję tkanki kostnej.
Objawy przypisywane zapaleniu żył głębokich w dole podkolanowym mogą być spowodowane obecnością torbieli podkolanowej. Różnicowanie za pomocą badania ultrasonograficznego pozwala zastosować właściwe leczenie.
Rozpoznanie RZS, rozpoczęcie leczenia we wczesnym okresie choroby, a następnie konsultacje związane z monitorowaniem przebiegu choroby powinny należeć do specjalisty.

ZASADY PRZYJMOWANIA PACJENTÓW

stacjonarni pacjenci
pobyt dzienny - wykonuje zabiegi i wraca do domu, skierowanie do poradni od lekarza rodzinnego lub specjalisty
gotowe zlecenie od lekarza rodzinnego
ambulatoryjni, którzy maja zabiegi w domu (4 tyg)

FIBROMIALGIA

Fibromialgia - zespół chorobowy, charakteryzujący się uogólnionym bólem w układzie kostno-stawowym z występowaniem charakterystycznych punktów, rozmieszczonych symetrycznie (tzw. punktów spustowych), wrażliwych na ucisk, którym towarzyszy uczucie przewlekłego zmęczenia, uczucie sztywności oraz snem nie powodującym uczucia odpoczynku.

Termin fibromialgia został po raz pierwszy użyty w medycynie w 1976r, natomiast w 1990r. Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (ACR - American College of Rheumatology) podało kryteria klasyfikacyjne tej jednostki chorobowej. Uważa się, że na fibromialgię cierpi około 4 % populacji, częściej kobiety i częstość występowania zwiększa się z wiekiem, także osiąga częstotliwość około 8% u kobiet po 70 roku życia

Wspomniane powyżej kryteria Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego pozwalają na rozpoznanie fibromialgii, jeśli oba poniżej podane kryteria są spełnione oraz ból utrzymuje się co najmniej od 3 miesięcy.

W wywiadzie chory zgłasza uogólniony ból. Ból ma charakter uogólniony, jeśli spełnione są wszystkie poniższe warunki:

ból lewej połowy ciała
ból lewej połowy ciała
ból prawej połowy ciała ]
ból powyżej pasa
ból poniżej pasa
ból w okolicy szkieletu osiowego
ból kręgosłupa szyjnego lub
ból przedniej części klatki piersiowej lub
ból kręgosłupa piersiowego lub
ból kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego

Ból przy ucisku przynajmniej 11 z podanych poniżej 18 punktów spustowych. Ucisk powinien być wywierany z siłą około 4 kilogramów.

potylica obustronnie w miejscu przyczepów mięśnia podpotylicznego
dolna część kręgosłupa szyjnego, obustronnie na przedniej powierzchni prestrzeni między wyrostkami poprzecznymi kręgów C5 - C7
mięsień czworoboczny obustronnie w punkcie środkowym górnej jego krawędzi
mięsień nadgrzebieniowy obustronnie, w części początkowej powyżej grzebienia łopatki
drugie żebro obustronnie, przy przyczepie chrząstki żebrowej na powierzchni górnej
nadkłykieć boczny kości ramiennej obustronnie, 2 cm obwodowo od nadkłykcia
pośladek obustronnie, w górnym zewnętrznym kwadrancie na przednim fałdzie mięśnia
przyczep mięśnia pośladkowego średniego za krętarzem większym
kolano obustronnie, na przyśrodkowej części ciała tłuszczowego podrzepkowego proksymalnie od szpary stawu

ZAOPATRZENIE ORTOPEDYCZNE

wkładki na płaskostopie poprzeczne
wkładki na płaskostopie podłużne
wkładki na haluksy (na dzień i na noc)
wkładki na place młoteczkowane

STABILIZATORY NA STAW SKOKOWY

z neoprenu

z neoprenem i z bawełną

usztywnione (stabilizują supinację i probację, nie ograniczają zgięcia grzbietowego i podeszwowego)

STABILIZATORY NA STAW KOLANOWY

opaski z neoprenu
opaski z neoprenu i z bawełną
opaski w wewnętrznym drutem
ortezy z ustawieniem kąta zakresu

STABILIZATORY NA STAW BIODROWY

kule łokciowe
kule dla reumatyków

STABILIZATORY NA STAW NADGARSTKOWY

sztywny
z ograniczeniem ulnaryzacji

STABILIZATORY NA STAW ŁOKCIOWY

na łokieć tenisisty (z poduszką powietrzną)

STABILIZATORY NA ODCINEK LĘDŹWIOWY

gorset sznurówkowy

STABILIZATORY NA ODCINEK PIERSIOWY

pasy
„pajączek”

STABILIZATORY NA ODCINEK SZYJNY

kołnierz miękki
kołnierz połówkowy

SPOSÓB REHABILITACJI KOLANA PO ZABIEGACH SYNOWEKTOMII U CHORYCH NA RZS

obrzęk i podwichnięcie stawu kolanowego
rozlana cysta Beckera
kompensacja przykurczu w stawie kolanowym przez zgięcie biodra, zgięcie podeszwowe stopy oraz zwiększenie lordozy lędźwiowej
punkcja stawu kolanowego (usunięcie płynu)
badanie ultrasonograficzne (czy ziarnina czy wysięk)

DZIAŁANIE PO ZABIEGU

niedopuszczenie do zrostów
miękki opatrunek (nie łuska ani gips)
pacjent leży na łóżku z ramą usprawniającą
reaktywacja mięśnia prostego uda
uniesienie kończyny dolnej do 45^o i utrzymanie w tej pozycji (z asekuracją lub prowadzone)
czynne zginanie kończyny dolnej w stawie biodrowym
ćwiczenia zginacza kolana wspomagane sprężyną
prostowanie kolana w siedzeniu (2 - 3 doba)
ruchy zgięcia i wyprostu w odciążeniu w UGUL'u
ćwiczenia oporowe na prostownik uda (4 - 5 doba)
ćwiczenia na rotorze
siadanie na krześle
autoredresja

OKRES	OCZEKIWANE REZULTATY	STOSOWANE ĆWICZENIA KINEZYTERAPEUTYCZNE
I	zgięcie 45^o, pełen wyprost	mobilizacja mięśnia czworogłowego, ćwiczenia zginacza wspomagane sprężyną, opuszczanie i unoszenie podudzi z łóżka, ćwiczenia kolana w odciążeniu
II	zgięcie 90^o, pełen wyprost	intensyfikacja ćwiczeń wzmacniających mięsień czworogłowy, ćwiczenia oporowe na fotelu, czynne zginanie
III	zgięcie większe lub równe jak przed zabiegiem	ćwiczenia oporowe, autoredresja