…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

……...……………………….

(imię i nazwisko pracownika)

………………………………

(dział)

………………………………

(stanowisko)

……………………………………

(nazwa pracodawcy)

Wniosek pracownika o urlop okolicznościowy

W związku z ……………………….. w dniu ……………………. wnoszę o udzielenie mi …………… dni urlopu okolicznościowego w dniach ……………………………… 20… r.

………………………………..

(podpis pracownika)

1