WNIOSEK O WPIS NA LISTĘ ASESORÓW

Data wpłynięcia Numer rejestracyjny

1.	Numer i data naboru
2.	Obszar tematyczny, w ramach którego kandydat ubiega się o wpis na listę Asesorów

CZĘŚĆ I DANE OSOBOWE KANDYDATA

3.	Imię (imiona)
4.	Nazwisko
5.	Data i miejsce urodzenia
6.	Numer ewidencyjny PESEL
7.	Seria i nr dowodu osobistego
8.	Adres stałego zameldowania
9.	Adres do korespondencji
10.	Telefon kontaktowy
11.	E-mail

CZĘŚĆ II WYKSZTAŁCENIE KANDYDATA

12.	Wykształcenie (wymieniać w porządku chronologicznym) Nazwa ukończonej szkoły/rok rozpoczęcia i ukończenia lub Nazwa uczelni/ nazwa wydziału i/lub kierunku/ rok rozpoczęcia i ukończenia studiów/uzyskany dyplom
13.	Wykształcenie uzupełniające (wymieniać w porządku chronologicznym) Nazwa ukończonej uczelni/ nazwa Wydziału i/lub kierunku/ rok rozpoczęcia i/lub ukończenia studiów/uzyskany dyplom lub tytuł

CZĘŚĆ III DOŚWIADCZENIE ZAWODOWE KANDYDATA

14.	Doświadczenie zawodowe w zakresie jednego z obszarów tematycznych, wymienionych w ogłoszeniu o naborze - minimum 3-letnie (wymieniać w porządku chronologicznym)
Okres zatrudnienia		Miejsce pracy	Miejscowość	Stanowisko i zakres obowiązków

15.	Doświadczenie zawodowe w zakresie realizacji projektów, współfinansowanych ze środków pochodzą­cych z budżetu Unii Europejskiej (wymieniać w porządku chronologicznym)
Okres zatrudnienia		Miejsce pracy	Miejscowość	Stanowisko i zakres obowiązków

16.

Inne doświadczenia, uprawnienia, umiejętności lub praktyka (np. kursy, szkolenia, dorobek naukowy, publikacje) uzasadniające ubieganie się o wpis na listę asesorów

Nr	Załączniki^∗	Punkt wniosku, którego załącznik dotyczy
1.	Oświadczenie o gotowości do rzetelnej i bezstronnej oceny projektów.	Załącznik obowiązkowy
2.	Oświadczenie o niekaralności za przestępstwo umyślne lub przestępstwo skarbowe oraz korzystaniu w pełni z praw publicznych i posiadaniu zdolności do czynności prawnych.	Załącznik obowiązkowy
3.	Oświadczenie o poufności	Załącznik obowiązkowy
4.
5.

„Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji procesu rekrutacji, zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm.)

Prawdziwość danych zawartych

w kwestionariuszu stwierdzam własnoręcznym podpisem

…………………………, dnia.......................... r. .........................................................

podpis kandydata

Jeden z obszarów tematycznych wymienionych w ogłoszeniu o naborze.

Studia podyplomowe, studia dokto­ranckie itp.

^∗ Oprócz obowiązkowych oświadczeń, do wniosku o wpis na listę Asesorów należy także załączyć kopie
do­kumentów, poświadczających informacje dotyczące wykształcenia i doświadczenia zawodowego, zawarte
w pkt. 12-17 wniosku, tj.: kopie świadectw ukończenia szkoły bądź dyplomów, świadectw pracy, referencji, umów o dzieło/zlecenie, zaświadczeń, certy­fikatów, rekomendacji itp.

Załącznik 2 do Regulaminu powoływania Asesorów w ramach Priorytetu II LRPO

1

---