Temat: Uszkodzenie rdzenia kręgowego

rodzaje, przyczyny, epidemiologia, rozpoznanie, leczenie

WSTĘP:

Budowa rdzenia kręgowego

** Problem jest wtedy kiedy uszkodzony jest rdzeń kręgowy, bo jest to proces prawie nieodwracalny.

Rdzeń kręgowy zachowuje cechy budowy segmentalnej (odcinkowej). Składa się z 31 odcinków:

• 8 szyjnych (C₁-C₈)

• 12 piersiowych (Th₁-Th₂)

• 5 lędźwiowych (L₁-L₅)

• 5 krzyżowych (S₁-S₅)

• 1 guziczny (C₀)

• Waży około 30g. Średnica 1cm, długość 45 cm. Rozpoczyna się od 1 kręgu szyjnego i ciągnie aż do górnej krawędzi 2 kręgu lędźwiowego, gdzie kończy się stożkiem rdzeniowym.

• Od rdzenia odchodzą parzyste nerwy rdzeniowe (31par) przez poszczególne otwory międzykręgowe (przesunięcie względem rdzenia ku dołowi). Nerwy biegnące wewnątrz kanału kręgowego tworzą tzw. gon koński.

** Rdzeń kręgowy rozpoczyna sie w kanale kręgowym i kończy się na wysokości 2 kręgu lędźwiowego.

Odc. Szyjny unerwia na czuciowo i ruchowo kończyny.

Rdzeń kręgowy znajduje się w kanale kręgowym i jest otoczony 3 oponami:

• opona miękka - bezpośrednio przylega do rdzenia kręgowego

• opona pośrednia (pajęczynówka

• opona twarda - zewnętrzna

• Przestrzeń pomiędzy oponą miękką i pajęczynówką wypełnia PMR

• Na poziomie L₂ lub L₃ znajduje się przestań podpajęczyówkowa - pobieganie płyny mózgowo-rdzeniowego do badań.

** rdzeń kręgowy - istota szara na wewnątrz, istota biała na zewnątrz.

N2 - nakłucie lędźwiowe bo tam nieuszkodzimy rdzenia kręgowego.

Nerw rdzeniowy ma 2 korzenie :

• Przedni brzuszny

• Tylni grzbietowy

Korzenie łączą się w pień nerwowy oddając gałęzie.

**Nerw rdzeniowy przypomina budową drzewo, które rozchodzi się na korzenie: przedni i tylny, one się łączą i tworzą=> pień nerwu rdzeniowego i tak jest zbudowany każdy nerw rdzeniowy.

Pień nerwy - gałąź grzbietowa, brzuszna, oponowa, łącząca biała

• Splot szyjny - C₁-C₄: n. przeponowy

• Splot ramienny - C₅-C₈, Th1: n. promieniowy, n. pośrodkowy, n. łokciowy

• Splot lędźwiowy - L₁-L₃, częściowo L₄: n. udowy

• Splot krzyżowy - L₄-L₅, S-S₅: n. Kulszowy

** gałąź brzuszna wyróżnia nerw: szyjny, ramienny, lędźwiowy, krzyżowy. Z poziomu L4 wychodzi nerw widełkowy ,który łączy obydwa te sploty: lędźwiowy z krzyżowym.

Odruch - podstawowa czynność układu nerwowego

Podstawowe typy odruchów somatycznych rdzenia:

• Napięcie mięśniowe

• Zgięcie

• Skoordynowany ruch dwóch kończyn (skrzyżowany odruch wyprostny)

• Skoordynowany ruch czterech kończyn

Wegetatywne odruchy rdzeniowe

• drugorzędowy ośrodek sercowy (C₈-Th₂) ** pierwszorzędowe ośrodki znajdują się w mózgu.

• drugorzędowy ośrodek oddechowy (Th₃-Th₅)

• ośrodek rzęskowy mięśni gładkich oka (C₈-Th₂)

Uszkodzenie tego ośrodka wywołuje triadę Hornera (!)

• miosis - zwężenie źrenicy

• ptosis - opadnięcie powieki

• endoptalmus - zapadnięcie się gałki ocznej

• ośrodki naczynioruchowe

• ośrodki włosoruchowe

• ośrodki gruczołów potowych

↑ C₈-L₂

• ośrodek mikcji

• ośrodek defekacji

• ośrodek erekcji

• ośrodek ejakulacji

↑ S₁-S₃

** Na egzamin: Triada Hornera->

1) zwężenie źrenicy;

2) opadnięcie powieki;

3) zapadnięcie się gałki ocznej.

Układu autonomiczny:

• współczulny: pobudza do działania, reakcja „fight or flight” („obrony lub ucieczki”)

• przywspółczulny: “rest and digest” **hamuje działanie.

URAZ KRĘGOSŁUPA I RDZENIA KRĘGOWEGO

Epidemiologia

• w krajach UE > 130 000 osób rocznie doznaje trwałych obrażeń (powodujących różnego stopnia kalectwo) związanych z urazem kręgosłupa

• w Polsce > około 1200 - 1400 urazów kręgosłupa z następowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego

M : K = 3 : 1 (wiek 15-30 r.ż.)

Przyczyny

Polska

• wypadki komunikacyjne - w USA już nie

• upadki (w tym skoki do wody)

• urazy sportowe

• przemoc (pobicia)

Epidemiologia

• złamania - 45%

• złamania - podwichnięcia - 35%

• przepuklina dyskowa - 10%

• podwichnięcie bez złamania - 8%

• brak widocznych uszkodzeń - <2%7685

• 60% część szyjna

• 20% część piersiowa

• 10% część lędźwiowa

• 8% część krzyżowa

• 2% część guziczna

** trwałe obrażenie czyli osoby takie zostają niepełnosprawne. Im wyższe uszkodzenie (chodzi o kręgi) tym większy dramat.

• urazy kręgosłupa dotyczą najczęściej odcinków C₁-C₂, C₅-C₇ oraz pogranicza piersiowo - lędźwiowego

Podział urazów

• stabilne

• niestabilne

• otwarte

• zamknięte

Typy mechanizmów urazów kręgosłupa

• Zgięciowy (skręt - fleksyjne) ** dochodzi do skrętu - inaczej fleksja

• zgięciowo - rotacyjny

• zgięciowo - dystrakcyjny

• zgięciowo boczny

• Zgnieceniowy (złamania eksplozyjne - kompresyjne) ** złamanie kompresyjne- czyli doszło do zgniecenia.

• Wyprostny

• wyprostno - rotacyjny (ekstensywne)

Mechanizmy urazów rdzenia kręgowego

Pourazowe zmiany patologiczne podzielone są na 2 chronologiczne ramy czasowe:

• uraz pierwotny - ogniskowe zniszczenie tkanki nerwowej rdzenia kręgowego spowodowane bezpośrednim urazem mechanicznym ** po polsku mowiąc: tkanka nerwowa rdzenia uszkodzona jest bezpośrednio w wyniku urazu.

• uraz wtórny - kaskada reakcji biochemicznych, które prowadzą do destrukcji aksonów (nieuszkodzonych w momencie urazu pierwotnego). **jest konsekwencją w wyniku tych pierwotnych zmian np. krwiak-> obrzęk. Obrzęk bedzie traktowany jako objaw konsekwencji urazu wtórnego.

Uraz wtórny

Ma miejsce czasem po miesiącach / latach

• atrofia rdzenia kręgowego (powyżej i poniżej poziomu urazu pierwotnego). **Atrofia- zanik poniżej poziomiu urazu pierwotnego.

• pourazowa syryngomielia > pogłębia neurologiczne objawy ubytkowe

Uszkodzenie rdzenia

• przejściowe

• całkowite

Skala ASIA (czyt. Asja)

• stopień uszkodzenia A - całkowity - definicja: brak funkcji ruchowej lub czuciowej s segmentach S₄-S₅

**Do oceny klinicznej dla chorych po urazie rdzenia kręgowego - skala Asia. Za pomocą tej skali możemy powiedzieć czy uszkodzenie jest przejściowe czy całkowite.

• stopień uszkodzenia B - niecałkowity - definicja: zachowane czucie

C, D, E, F

Zespoły neurologiczne

• Wstrząśnienie rdzenia (Obersteiner 1979) 24-48h powrót funkcji

** tutaj może się pojawić np. porażenie ale funkcja rdzenia wraca. Na zdjęciu widać że jest wszystko w porządku ale widać jakieś objawy, ale funkcja później wraca !!

• Zespoły:

• a - całkowitej przerwy

• b - połowiczej przerwy

• c - przedni

• d - tylny

• e - środkowy

• f - stożka rdzeniowego

• g - ogona końskiego

Całkowite uszkodzenie rdzenia - ZESPÓŁ POPRZECZNEJ PRZERWY RDZENIA (a)

Objawy:

• porażenie ruchowe

• brak czucia

• brak odruchów

• porażenie zwieraczy

• „szok rdzeniowy” - występuje tylko i wyłącznie przy tym zespole

** Zespół poprzecznej przerwy rdzenia - zawsze objawy będą ze strony ukł. ruchu i czucia niebędzie odruchów, które fizjologicznie są.

Rodzaj uszkodzenia neurologicznego zależy od poziomu uszkodzenia:

• C₁-C₂ - zazwyczaj natychmiastowy zgon spowodowany porażeniem czynności oddechowej

• C₃-C₅ - porażenie lub niedowład czterokończynowy, zaburzenia czucia poniżej miejsca uszkodzenia, porażenie mięśni międzyżebrowych, upośledzenie ruchomości szyi, ból karku, zaburzenia zwieraczy

• C₆-C₇ - oddech wydolny, porażenie lub niedowład czterokończynowy, powikłania płucne i ze strony układu moczowego

• Odcinek Th - porażenie spastyczne kończyn dolnych, ze zniesieniem czynności mięśni międzyżebrowych, czucia poniżej poziomu uszkodzenia

• Okolica stożka rdzenia - porażenie spastyczne lub wiotkie kończyn dolnych, zaburzenia czucia poniżej miejsca uszkodzenia, początkowo występuje niemożność oddawania moczu

** Im wyżej tym dramatyczniej. C1,C2,C3 najczęściej kończą się zgonem z powodu niewydolności oddechowej. Szyja jest najbardziej dramatyczna pod względem urazów.

Uraz rdzenia w odcinku szyjnym ** tutaj ukł. współczulny nie pracuje. Odpowiada m.in za napięcie naczyń (trzeba poszukać za co jeszcze on odpowiada). Istota szara jest przecięta więc zanika funkcja ukł. współczulnego.

Zaburzenia układu współczulnego (ośrodki w istocie szarej) - sympatectomia pourazowa:

• bradykardia

• IRR - zaburzenia napięcia naczyń (poszerzenie)

• wstrząs neurogenny

• skurcz oskrzeli (pobudzenie n. błędnego) - zalewanie dróg oddechowych

• objawy niewydolności oddechowej (C₃-C₄ unerwienie przepony), bezdech

• krwawienia z przewodu pokarmowego - niedrożność porażenna

• zatrzymanie moczu - zanika czynność wypieracza, skurcz zwieracza zewnętrznego

• odleżyny

Nagłe przerwanie ciągłości rdzenia wywołuje wstrząs rdzeniowy. Przyczyną wstrząsu jest zniesienie tonicznego oddziaływania impulsów z wyższych partii OUN. Czas trwania wstrząsu zależy od stopnia rozwoju OUN (żaba - kilka minut, pies - kilka godzin, człowiek - kilka tygodni)

• Całkowite wypadnięcie czynności rdzenia poniżej miejsca uszkodzenia, połączone z całkowitym zniesieniem odruchów, ruchomości i upośledzeniem czucia oraz z porażeniem zwieraczy

** Im bardziej rozwinięty OUN tym dłuższy czas u człowieka np. kilka tygodni.

Wstrząs rdzeniowy ** przy nagłym przerwaniu ciągłości rdzenia. Wstrząs rdzeniowy-> niema ruchu.

• całkowite i trwałe porażenie ruchowe:

• uszkodzenie C₅ do Th₁ - tetraplegia - 4 porażone kończyny

• uszkodzenie poniżej Th₂ - paraplegia - porażenie kończyn dolnych

• całkowita i trwała utrata czucia trzewnego i somatycznego

• czasowe zniesienie odruchów rdzeniowych

• brak napięcia mięśniowego

• brak odruchów ścięgnistych, podeszwowych, zgięcia

• zatrzymanie moczu i stolca

• rozszerzenie naczyń skórnych, zniesienie wydzielania potu

** Somatyczne - czucie powierzowne i głębokie. Brak napięcia mięśniowego - niedowład.

Po zakończeniu okresu wstrząsu następuje powrót odruchowej czynności rdzenia:

• powrót napięcia mięśniowego

• powrót odruchów zgięcia i wyprostnych

• pojawienie się patologicznego odruchu Babińskiego

• powrót automatyzmu pęcherza i odbytnicy (bez możliwości kontroli)

• pojawienie się odruchu masowego (umiarkowane podrażnienie kończyny powoduje zgięcie obu kończyn, opróżnienie jelit i pęcherza i poty)

** Jeżeli np. te odruchy wyprostne i zgięciowe instnieją to możemy wnioskować że ten rdzeń niedokońca jest przerwany. Jeżeli pacjent czuje krocze to też nie dokońca jest przewany, a jeżeli są takie obajwy to jest pomyślne rokowanie.

ZESPÓŁ BROWN - SEQUARDA (** czyt. Brauna Szegarda) (b) (!) - niecałkowity zespół przerwania rdzenia

• tożstronne zaburzenia ruchowe i czucia głębokiego

• przeciwstronne zaburzenia czucia bólu i temperatury

• częściej spowodowane urazem drążącym

ZESPÓŁ PRZEDNI RDZENIA (c)

• zaburzenia ruchowe, czucia bólu i temperatury, oraz dotyku

• zachowane czucie głębokie

ZESPÓL TYLNY RDZENIA (d)

• zaburzenia ruchowe i czucia głębokiego

• jeżeli istnieje to występuje bardzo rzadko

ZASPÓŁ ŚRODKOWY RDZENIA (e)

• zaburzenia ruchowe, bólu i temperatury

• często w odcinku szyjnym

• mechanizm nożyc (nałożone zmiany zwyrodnieniowe tylne i przednie na mechanizm przeprostu)

ZESPÓL STOŻKA KOŃCOWEGO (f)

• zmienne zaburzenia zwieraczy

• zaburzenia ruchowe kończyn dolnych

ZESPÓL OGONA KOŃSKIEGO (g)

• zaburzenia zwieraczy

• ból kończyn

• objaw Babińskiego (-)

** Podsumowanie:

1) ZESPÓŁ POPRZECZNEJ PRZERWY RDZENIA (a) - całkowity

2) ZESPÓŁ PRZEDNI RDZENIA (c) - niecałkowity

3) ZESPÓL TYLNY RDZENIA (d) - niecałkowity

4) ZASPÓŁ ŚRODKOWY RDZENIA (e) - niecałkowity

5) ZESPÓL STOŻKA KOŃCOWEGO (f) - niecałkowity

6) ZESPÓL OGONA KOŃSKIEGO (g) - niecałkowity

Czyli:

a) całkowite;

od b-g - to są niecałkowite

Postępowanie

• ocena ABC (** a) drogi oddechowe muszą być drożne, b)....., c) ukł. krążenia)

• wywiad

• badanie urazowe - 28% - inne urazy zagrażające życiu

• badanie neurologicznego

Gdy chory wymaga pilnej operacji chirurgicznej ważniejsza jest stabilizacja niż pełna diagnostyka

** Stabilizacja na desce ,, Spine board”

Diagnostyka obrazowa

Nie wymaga badania RTG gdy:

• przytomny i zorientowany

• bez urazu głowy

• alkohol i środki psychoaktywne (-)

Niska lub średnia czułość radiogramów kręgosłupa szyjnego

• przeoczone 61% wszystkich złamań

• 36 zwichnięć i podwichnięć

• 23%

Diagnostyka

• CT - uściślenie uszkodzeń kostnych

• MR - miejsce i stopień ucisku rdzenia, zniszczenie kręgów, uszkodzenie krążków międzykręgowych i wiązadeł, obrzęk, ogniska krwotoczne

MR jest metodą z wyboru - GOLD STANDARD

** MR-> jest złotym standardem przy złamaniach kręgosłupa bo pokaże nam czy jest obrzęk,, czy jest ognisko krwotoczne i tp. Czego RTG nam np. niepkaże.

Postępowanie doraźne

Leczenie wstrząsu neurogennego

• utrzymać ciśnienie tętnicze ≥ 90mmHg

• jeżeli wymaga - respiratoroterapia (uszkodzenie rdzenia powyżej C₄)

• USG, RTG klatki piersiowej i miednicy, cewnik Foley'a, sonda żołądkowa (?)

• objawy uszkodzenia rdzenia - sterydy

** Jeżeli niema napięcia to niema też napięcia naczyń

Sterydoterapia (?)

• Protokół NASCIS:

• bolus dożylny 30mg/kg przez 15minut

• infuzja 5,4mk/kg/godz przez 23godziny

• Obecne metaanalizy

• brak efekty terapeutycznego?, ↑↑objawów ubocznych ?

** Sterydy idą na początku odrazu po przyjeździe pacjenta po urazie kręgosłupa. Sterydy: Metyloprednizolon (Solu-medrol) z ręki lub dożylnie 30 mg/kg przez 15 min.

Leczenie operacyjne

Zasady

• odbarczenie struktur nerwowych

• stabilizacja struktur kostnych

wyciąg przejściowo do odprowadzenia dużych przemieszczeń

Dostępy:

• przedni (szyja, klatka piersiowa, przez i zaotrzewnowo)

• tylny

• boczny

** Po zabiegu dopiero może odbywać się rehabilitacja. Przed zabiegiem niemożna ruszać pacjenta!!. Złamany kręgosłup nie tylko w wyniku urazu ale i też przy nowotworach, osteoporozie bo też dojdzie do złamania patologicznego.

Temat: Uszkodzenie rdzenia kręgowego

Planowanie i realizacja indywidualnej opieki pielęgniarskiej

Opieka pielęgniarska ** Będą to problemy związane z ukł. współczulnym-> niebędzie działał !!

• Niewydolność krążeniowo oddechowa

• Sympatectomia pourazowa

POZIOM ZŁAMANIA

↓

STOPIEŃ USZKODZENIA RDZENIA

długotrwałe unieruchomienie

** Pacjenci często umieraja z powodu powikłań.

Monitorowanie stanu ogólnego i neurologicznego

Współuczestniczenie w diagnostyce

PIELĘGNOWANIE

Zaburzenia oddechowe

• najczęstsza przyczyna śmierci u chorych z uszkodzeniem rdzenia (zator płucny)

• powikłania

• pneumonia 12-33%

• rozstrzeń oskrzeli 16-39%

• zachłyśnięcie 4-11%

• niewydolność oddechowa 11-37%

• jeśli się pojawią - tendencja do długotrwałości

** Zasada jest taka, że jeżeli juz coś sie złapie z tych powikłań to ciężko jest sie ich pozbyć, ponieważ mają tendencję do długotrwałości.

• Mięśnie wdechowe ** Jednym z czynników jest to że niepracują mięśnie wdechowe m.in przepona (unerwiona C3-C4)

• przepona C₃-C₄

• m. mostkowo - obojczykowo - sutkowy C₁-C₂

• m. czworoboczny C₁-C₄

• m. piersiowy C₄-C₈

• mm. międzyżebrowe Th₁-Th₁₂

• Mięśnie wydechowe

• mm. Skórne Th₇-Th₁₂

• m. prosty brzucha i poprzeczne brzucha Th₇-L₁

• mm. zewnętrzne międzyżebrowe Th₁-Th₁₂

_**Pierwszą przyczyną niewydolności oddechowej jest to że niepracują mięśnie wdechowe i wydechowe

• W pozycji wyprostowanej przepona opada wolno i paradoksalnie zmniejsza się wydolność wdechu.

• U chorych z tetraplegią wydolność wdechu znacznie wzrasta wraz z pojawieniem się spastyki

** spastyka - kiedy będzie mijał szok rdzeniowy. Spastyka ( wzmożone nepięcie mięśniowe).

• Brak równoważnego współdziałania układu wegetatywnego doprowadza do przewagi układu przywspółczulnego, a w konsekwencji do skurczu oskrzeli oraz wzmożonej sekrecji gruczołów drzewa oskrzelowego

** Jeżeli wiemy, że to niewydolność to zakładamy rurkę tracheostomijną żeby było mniej powikłań. Jak bysmy założyli rurkę intubacyjną to taka rurka daje o wiele wiecęj powikłań.

• Porażenie mięśni klatki piersiowej oraz skurcz oskrzeli uniemożliwiają choremu efektowne odkrztuszanie zalegającej w drogach oddechowych wydzieliny

• Prowadzi to do:

• stopniowo narastającej niedodmy

• niedotlenienia

• niedomogi oddychania

• upośledzenia utlenowania krwi krążącej

** To będzie predysponowało do np. zapalenia krwi krażącej płuc, odleżyn itp.

• Na podłożu zalegającej wydzieliny rozwija się stan zapalny oskrzeli, odoskrzelowe zapalenie płuc

Zaburzenia oddychania - opieka pielęgniarska:

• utrzymanie właściwej wentylacji - respiratoroterapia, tlenoterapia

( ** Tlen jest lekiem i podajemy go na zlecenie lekarza. Zasady tlenoterapii znać !!!)

• toaleta dróg oddechowych

** rozprężanie - wtedy kiedy jest sucho w rurce. Rozprężanie - 5,10 ml 0,9%NaCl do rurki i 2,3 wdechy aparatem ambu.

• stosowanie intensywnej gimnastyki oddechowej:

• ćwiczenia powinny być prowadzone kilkakrotnie w ciągu dnia, nawet co godzinę

• czas trwania 3-5 minut

• ćwiczenia oddechowe - głębokie oddychanie i odkasływanie

Bilans płynów (obrzęk płuc)

• weź głęboki oddech, wstrzymaj go na kilka sekund, a następnie powoli wypuszczaj powietrze

• nabierz tak dużo powietrza, jak tylko możesz w jak najkrótszym czasie, a następnie jak najszybciej je wypuść

• weź głęboki oddech, zatrzymaj powietrze, weź następny oddech i zatrzymaj go i jeszcze jeden, zanim powoli wypuścisz powietrze

• weź głęboki oddech a następnie wypuszczaj powietrze jak najszybciej i ja najdłużej to jest możliwe

• Podawanie leków mukolitycznych, rozszerzających oskrzela

** Ostrożność przy lekach mukolitycznych - dlatego że jeżeli mamy dużo wydzieliny w drogach oddechowych i jeżeli jeszcze podamy lek mukolityczny to będzie bardzo niekorzystne. Leki mukolityczne podajemy gdy tej wydzieliny jest bardzo mało lub niema jej wcale.

• Zapobieganie aspiracji śliny i treści pokarmowej do drzewa oskrzelowego (karmienie)

• Utrzymanie odpowiedniej temperatury i wilgotności powietrza w salach chorych

• BEZDECH - zatrzymanie oddechu podczas snu. Najbardziej popularne symptomy to nieregularny oddech, chrapanie, problemy z pamięcią i koncentracją, częste budzenie się w nocy, oraz budzenie się ze zmęczeniem i bólem głowy

** Pacjent boi się zasnąć w nocy bez ooieki, śpi w dzień gdzie wie że obok niego jest opieka i słyszy jak personel chodzi o oddziale, wtedy czują się bezpiecznie i nieboją się zasnąć.

Zaburzenia oddechowe - opieka długoterminowa

• Utrzymywać właściwą postawę i pozostawać w ruchu. Należy siadać w wózku codziennie w miarę możliwości i zmieniać pozycję w łóżku, a by zapobiec zatorom

• Regularnie odkasływać. Można się posiłkować ssakiem lub skorzystać z pomocy drugiej osoby, która pomoże odkrztusić wydzielinę

• Można się odżywiać i dbać o wagę ciała. Kontrola wagi jest ważna, ponieważ problemy z oddychaniem mogą wystąpić, jeśli ma się niedowagę lub nadwagę

• Należy pić dużo wody. Pomaga to całemu organizmowi, woda rozrzedza wydzielinę płucną i pozwala ją odkrztusić

• Nie należy palić papierosów. Skutki - ↓ poziomu tlenu, zator wydzieliny w krtani i oskrzelach, ↓ zdolność do samodzielnego usuwania wydzieliny, niszczy strukturę płuc oraz ↑ ryzyko zachorowania na zapalenie płuc i astmę

• Profilaktyka zakażeń

• Wizyty u lekarza co najmniej raz w roku. Twój lekarz można zalecić prześwietlenie płuc lub szczepionkę przeciw grypie

• Ćwicz. Wykonywanie ćwiczeń siłowych i ćwiczeń poprawiających krążenie może poprawić sprawność i pomóc w utrzymaniu układu oddechowego w dobrym stanie. Jeżeli masz wysoki poziom uszkodzenia lub nie lubisz męczących ćwiczeń, możesz wykonywać...

** Zaleca się 3x w tygodniu w aktywnej rehabilitacji.

** Można położyć dłoń na przeponie w fazie wydechu.

Niewydolność krążenia

• Ortostatyczne spadki ciśnienia

** to ciśnienie opada nie tylko z powodu ukł. współczulnego ale też dlatego, że pacjenci leżą na wznak a przy pionizacji często to ciśnienie drastycznie spada.

• Obniżone tętno

• Obniżone ciśnienie krwi

Mają charakter przemijający, ale w niekorzystnych okolicznościach mogą doprowadzić do ostrej niewydolności krążenia i zgonu

• Monitorowanie układu krążenia - przypuszcza się, że niskie RR jest szkodliwe dla urazu rdzenia; dążenie do RR > 90 mmHg (unoszenie nóg, bandażowanie)

• Dostęp naczyniowy

• Tlenoterapia

• Płynoterapia, pod kontrolą bilansu płynów

• Trening pionizacyjny

** Podnosimy o 30; 40 ; 50 stopni, bandażujemy nogi, spuszczamy nogi, adaptujemy do pozycji stojącej itp. Poźniej on staje ale przy stole pionizacyjnym przypiety do pasów, czyli on niestaje do końca sam.

Zaburzenia termoregulacji

• Odpowiednie przykrywanie chorego

• Zakaz stosowania butelkowych termoforów, grzejących poduszek !!

• Kontrola temperatury

** Koc, termofor bo pacjent na sali operacyjnej jest wyziębiony itp. Przez termofor łatwo możemy poparzyć pacjenta.

Dysfunkcja przewodu pokarmowego

• niebezpiecznym powikłaniem wstrząsu rdzeniowego jest pojawienie się w pierwszych dniach całkowitego porażenia mięśni przewodu pokarmowego

Objawy:

• wzdęty brzuch

• brak perystaltyki jelit

• zaleganie mas kałowych na skutek atonii jelit

• Zaburzenia oddawania stolca:

• zaparcia

• brak poczucia wypełnienia odbytnicy (81%)

• potrzeba ręcznej stymulacji lub ewakuacji stolca (65-75%)

• poczucie dyskomfortu w brzuchu (37%)

• nudności, ból głowy, pocenie się (19-25%)

Postępowanie:

• dieta ścisła !!

** W pierwszym okresie szoku rdzeniowego ( poniżej poziomu uszkodzenia): dieta ścisła, odżywianie parenteralne itp.

• odżywianie parenteralne

• założenie suchej rurki do odbytu - w dalszym postępowaniu

• obserwacja atonii jelit

• ręczne wydobywanie stolca

↑ postępowanie w okresie „szoku rdzeniowego”

• przy wysokim porażeniu poprzecznym (i nie tylko) mogą w fazie wstrząsu pojawić się krwawienia z tzw. wrzodu stresowego (natychmiastowa operacja), nie spostrzeżone przez chorego <solu medrol - przyczynia się do powstania wrzodu stresowego>

** Wrzód stresowy- krwawienie przy podaży Solu- medrol=> czyli krwawienie z przewodu pokarmowego, czyli pojawiają się wymioty albo stolce z domieszką krwi.

• wrzód powoduje nasilenie atonii jelitowej, a w razie zbyt późnego rozpoznania może wywołać następstwa zagrażające życiu chorego

Postępowanie: (** Zakładamy słuchawki i słuchamy - by sprawdzić perystaltykę jelit )

• obserwacja parametrów

• obserwacja ogólna stanu chorego

• obserwacja wydalin (wymioty, kał)

• kontrola perystaltyki jelit

• dieta ścisła

• nawadniania pozajelitowe

• udział w leczeniu zachowawczym: leki osłaniające śluzówkę żołądka (dożylnie) - zantact, sorwentyl

• w razie konieczności postępowania operacyjnego przygotowanie do zabiegu

** Należy kompletować badania, zamiawaimy krew w punkcie krwiodastwa itp.

• po okresie szoku - przewód pokarmowy automatyczny (zachowany odruch defekacji) lub autonomiczny (defekacja za pomocą tłoczni brzusznej lub manualnie)

** W okresie szoku przewód pokarmowy niepracuje. Ważne jest aby po okresie szoku osłuchiwać perystaltykę jelit i wdrażamy pomału jedzienie. Żywienie powinno być wprowadzone jak najszybciej. Dieta: lekkostrwna, bogata w błonnik, niemoże byc to dieta wzdymająca. Nie używamy środków farmakologicznych.

Jedyny środek jaki możemy podawać na wypróżnienie to Laktuloza !!

• żywienie dojelitowe jak najwcześniej - redukuje śmiertelność i liczbę powikłań

• unikanie pokarmów wzdymających, zapierających, bogata zawartość błonnika, unikanie zaparć po uzyskaniu regularności wypróżnień - zaniechanie podawania środków p/bólowych

Dysfunkcja przewodu pokarmowego - zaburzenia odżywiania

• w czasie ostrej fazy następuje hipermetabolizm, katabolizm z ujemnym bilansem azotowym - utrata masy ciała nawet o 20%

• uzupełnianie strat - podaż białka!

** Jak niema białka to będą obrzęki i odleżyny.

• zanikają mięśnie, zwiększa się masa tłuszczu - obciążenie układu oddechowego i krążenia

• zapotrzebowanie na energię

• paraplegik - 28kcal/kg/dobę (waga < 5-7kg)

• tetraplegik - 23 kcal/kg/dobę (waga < 7-10kg)

PROTIFAR proszek (** zawiera białko, bardzo dobry preparat)

Dodatkowe źródło białka dla pacjentów, u których dieta nie pokrywa zapotrzebowania

NUTRISON PROTEIN PLUS ** dla pacjentów którzy mają cukrzycę i dla tych pacjentów którym niegoją się rany.

Zapobieganie lub leczenie niedożywienia u pacjentów ze zwiększonym zapotrzebowaniem na białko

Dysfunkcja pęcherza moczowego

• oddawanie moczu odbywa się na drodze odruchowej, sterowanej przez ośrodki rdzeniowe

• ośrodki rdzeniowe składają się z części współczulnej (Th₁₂-L₂) i przywspółczulnej (S₂-S₄)

• ośrodki rdzeniowe są informowane o stanie wypełnienia przez bodźce dośrodkowe przewodzone przez nerw miedniczy i sromowy

• bodźce odśrodkowe dla zwieracza zewnętrznego przewodzone są przez nerw sromowy

CZYNNOŚCIOWA BLOKADA ODRUCHÓW ( ** np. chce nam się siusiu itp. a my mamy zablokowaną informację i niekontrolujemy tego)

Pęcherz neurogenny

• pęcherz neurogenny może być automatyczny ( **automatyzm pęcherza - wtedy kiedy niema szoku) lub autonomiczny

• okres wstrząsu rdzeniowego → zanika czynność wypieracza moczu i pojawia się skurcz zwieracza → zatrzymanie moczu na okres od kilku godzin do kilku dni

• po ustąpieniu wstrząsu pojawia się automatyzm pęcherza moczowego

↑ w trakcie szoku

** W okresie szoku, mocz jest zatrzymany bo niema funkcji wypieracza moczu i w dodatku jest skurcz zwieracza.

Pęcherz automatyczny

• przy uszkodzeniu rdzenia powyżej segmentów S₂, S₃. Sprawne pozostają ośrodki odruchowe w odcinku krzyżowym. Oddawanie moczu odbywa się automatycznie. Pacjent odczuwa wypełnienie pęcherza jako specyficzne odczucia w okolicy krocza i pośladków. Poprzez wyuczone bodźce skórne chory może spowodować opróżnienie pęcherza

↑ lub ↓ po minięciu szoku

Pęcherz autonomiczny (wiotki)

• przy uszkodzeniu rdzenia w niskich segmentach lub ogona końskiego (poniżej S_2, S₃). Pęcherz może opróżnić się tylko dzięki lokalnym odruchom ze ścian pęcherza - w efekcie jego rozciągnięcia. Pacjent może opróżniać pęcherz poprzez wyciskanie moczu, w wyniku rozciągania ścian pęcherza

** Okres szoku- mamy pęcherz neurogenny i zaburzony jest odpływ. Po okresie szoku mamy do czynienia z tzw. Automatyzmem czyli automatyczny bądź autonomiczny , zależy to od poziomu uszkodzenia.

S2-S3 - autonomiczny; poniżej S2-S3 - pęcherz wiotki !!!

Dysfunkcja pęcherza moczowego - Wyrabianie automatyzmu pęcherza:

• okresowe zamykanie cewnika, jak najwcześniej po URK, na 3-4h

** zamykanie hokera co 3-4h w ten sposób wyrobimy automatycznie pęcherz. Przed wyrobieniem automatyzmu musimy zrobić badanie moczu na posiew ( więcej niż 105 - > odczyn zasadowy to niemozna wyraniać automatyzmu bo bedzie rozwijać się infekcja.)

• przerywane cewnikowanie - j/w

• drażnienie pęcherza moczowego

Dysfunkcja pęcherza moczowego - Techniki drażnienia pęcherza:

• masowanie - opuszkami palców, ruchem kolistym zgodnie z ruchem wskazówek zegara, pod pępkiem a nad spojeniem łonowym

• opukiwanie - opuszkami palców lub palcami ściśniętej dłoni - 4cm nad spojeniem łonowym

• wyciskanie - opuszkami palców, wciskając je w brzuch nad spojeniem łonowym w kierunku pęcherza

• próba Valsavy - napinanie tłoczni brzucha, w sposób zbliżony do parcia w czasie oddawania stolca. Robimy to poprzez przybliżenie brody do mostka, na zasadzie próby napięcia brzucha i wypierania moczu

CEWNIKOWANIE

• cewnikowanie przerywane (samocewnikowanie)

** Jeżeli pacjent ma sprawne ręce to można go nauczyć samocewnikowania

• cewnik założony na stałe przez cewkę moczową

• cewnik założony do pęcherza przez powłoki brzuszne **-> najlepsze rozwiązanie

** Jeżeli jest cewnik do pęcherza to jest infekcja i ciężko jest się pozbyć tej infekcji. Nelaton- jednorazowy. Cewnik Foley'a jest najgorszym rozwiązaniem jakie może być !!!

Instrukcja: cewnik w umieszczony pęcherzu powoduje , że odkładają sie złogi wapniowo- fosforanowe jak wyjmujemy cewnik to te złogi się odlepiają i dochodzi do kamicy. Proteus - najczęstsza bakteria. Wymiana cewnika co 14 dni.

Samodzielne cewnikowanie przerywane

• polega to na wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego poprzez cewkę moczową

• mocz wypływa przez cewnik tak długo, aż pęcherz zostanie opróżniony, następnie cewnik usuwa się

• cewnikowanie należy powtarzać co najmniej 4 razy na dobę. Osoby, które spożywają dużo płynów albo mają małą pojemność pęcherza powinny się cewnikować nawet 6-8 razy. Często robi się przerwę nocną, np. od 23:00 do 7:00

• wymaga pewnej sprawności, dlatego nie wszystkie osoby po urazie rdzenia są w stanie same się cewnikować

• zapewnia mniejsze ryzyko infekcji i lepszy komfort życia niż cewnik założony na stałe

• można wyćwiczyć panowanie nad pęcherzem, co daje nam niezależność i lepsze samopoczucie, odpada korzystanie z pampersów czy pojemników na mocz

Cewnik Nelatona

• jest jednym z najczęściej stosowanych prosto zakończonych cewników, posiada jeden boczny otwór na końcu

• wykonany z gumy lub miękkich mas plastycznych

• jednorazowego użytku

Stałe umieszczenie cewnika w pęcherzu

• poprzez cewkę moczową - cewnik Foley'a

• drogą punkcji nadłonowej - cewnik nadłonowy Cystofix

Cewnik Foley'a - założony na stałe jest według lekarzy jednym z najgorszych rozwiązań, więc jeśli już jesteśmy zmuszeni do jego stosowania...

• stosuje się zbyt grube cewniki - zaburzenia w odpływie wydzieliny cewkowej co prowadzi do stanów zapalnych cewki

• nie są one dostatecznie często zmieniane - odkładanie się na części cewnika znajdującej się wewnątrz pęcherza, złogów wapniowo - fosforanowych, tak zwanych inkrustacji, które podczas wymiany cewnika odpadają od jego ścian i pozostają w pęcherzu stanowiąc początek kamicy pęcherzowej

INFEKCJE DRÓG MOCZOWYCH (Proteus)

Zestaw Cystofix - cewnikowanie nadłonowe

• przez ścianę brzucha w okolicy nadłonowej wprowadzany jest cewnik przy pomocy zestawu Cystofix

• cewnik jest założony przez otwór w skórze do pęcherza z pominięciem cewki moczowej

Pielęgnacja cewnika

• niewskazane jest trzymanie otwartego cewnika ponieważ powoduje to szybką kolonizację bakterii w drogach moczowych

• wymieniać worek po każdym napełnieniu

• jeżeli już jesteśmy zmuszeni podłączać i odłączać cewnik do worka to należy końcówkę worka i cewnika dokładnie zdezynfekować

• codzienna higiena okolicy ujścia cewki oraz zewnętrznej części cewnika

Zapobieganie infekcjom

• dbać o higienę cewnika

• pić dużo płynów co najmniej 2-3 litry dziennie, można też pić ziołowe środki moczopędne, co zapobiega inkrustacji cewnika

• stosować sok lub tabletki z żurawiny albo czarnej porzeczki lub witaminę C

• wymieniać cewnik wg wytycznych

Postępowanie w przypadku infekcji dróg moczowych z założonym cewnikiem

• należy ograniczyć zastosowanie antybiotyków do leczenia objawowego zakażenia dróg moczowych

• przy wystąpieniu infekcji trzeba wymienić cewnik, czynność należy powtórzyć po kilku dniach

• przy częstych infekcjach z założonym cewnikiem do cewki moczowej należy rozważyć zastąpienia do drenażem nadłonowym

• w przypadku krwawienia płukanie pęcherza Cyklonaminą

Wymiana cewnika

• cewniki lateksowe należy wymieniać po upływie około 10 dni

• cewniki powlekane silikonem bądź teflonem co 3 tygodnie

• cewniki z czystego silikonu po około 4-6 tygodniach

• każdy objaw zakażenia., zapchania się cewnika czy też wycieku obok cewnika należy uznać jako wskazanie do jego wymiany

Nie zaleca się przepłukiwania cewnika

Powikłania zakrzepowo - zatorowe

• przymusowa pozioma pozycja, spadki ciśnienia tętniczego, osłabiona obwodowa pompa mięśniowa powoduje dysfunkcje krążenia

• ograniczenie ruchu spowalnia przepływ krwi w żyłach, co prowadzi do ich poszerzenia i tworzenia różnych uchyłków

• to wywołuje procesy zapalne oraz powstanie zakrzepów i zakrzepicy z zagrożeniem zatorowością płucną

Podaż profilaktyczna heparyny drobnocząsteczkowej

• u chorych z niekompletnym uszkodzeniem rdzenia, podanie heparyny powinno się odłożyć do 24- 72h ze względu na ryzyko krwawienia do miejsca uszkodzenia oraz możliwość interwencji chirurgicznej

Dawki: 0,3 ml Flexiparine, 0,4 ml Clexanne, 0,6 ml dawmka lecznicza Flexiparine;

Profilaktyka

• gimnastyka kończyn dolnych w celu polepszenia krążenia w tej części ciała

• masaże kończyn dolnych w kierunku serca

• ułożenie kończyn dolnych wyżej

Postępowanie w przypadku wystąpienia objawów

• ułożenie chorej kończyny wyżej

• wykonanie chłodnych okładów, np. z kwasu bornego, altacetu

• obserwacja kończyny w kierunku stanu zapalnego

• udział w terapii (heparyna drobnocząsteczkowa, leki przeciwzapalne)

Przykurcz

• to ograniczenie ruchomości stawu w następstwie zaników mięśniowych i zmian w torebkach stawowych, zrostów wewnątrzstawowych, jak również w przebiegu skrócenia ścięgien

Zapobieganie

• właściwa rehabilitacja

• właściwe ułożenie

• częsta zmiana pozycji ciała

• ćwiczenia ruchowe

• mobilizowanie do poruszania w stawach - jeśli to możliwe

Spastyczność

W okresie 4-6 tygodni od urazu powraca własna funkcja rdzenia kręgowego i przejawia się

• powrotem odruchów ścięgnistych i okostnowych

• wzrostem napięcia mięśniowego

• pojawieniem się ruchów mimowolnych o bardzo zróżnicowanej intensywności

Zaczynamy mieć do czynienia ze spastycznością

Skutki

• utrudnia lub uniemożliwia chorym z niedowładem pionizację czynną, naukę chodu

• u osób z porażeniem utrudnia siedzenie (tendencja do ułożenia zgięciowo - przywiedzeniowego w stawach biodrowych...

• usposabia do powstania odleżyn w następstwie ocierań skóry przy mimowolnych ruchach kończyny

• utrudnia gojenie odleżyn, gdyż dochodzi do stałego uszkodzenia, rozrywania nowo powstałej tkanki ziarninowej czy narastającego od obwodu delikatnego naskórka

• przyczyna zmęczenia i bólów

• patologiczne bodźce, np. infekcja dróg moczowych, odleżyn nasilają spastykę, skurcze są bardziej...

Zapobieganie

• wczesna rehabilitacja

• farmakologia - stosowanie miorelaksantów

• fizjoterapia:

• oddziaływanie temperatury

• elektroterapia

• ćwiczenia

• wczesna pionizacja

• operacje - zabiegi na rdzeniu kręgowym, obwodowym układzie nerwowym , układzie ścięgnisto - mięśniowym

Bóle

• ból związany z uszkodzeniem kręgosłupa

• ból związany z deformacją tułowia

• ból neurogenny - ból powstały w układzie nerwowym generowany przez uszkodzony nerw, np. ból kulszowy

• ból związany z depresją

• ból związany ze zmienionym sposobem poruszania się, jeżeli można w ogóle mówić o jakimkolwiek poruszaniu się

Odleżyny

• jest to obszar martwicy tkanek powstałej wskutek zaburzeń ukrwienia wywołanych uciskiem

Czynniki sprzyjające

• porażenia i niedowłady

• zły stan odżywienia

• zanieczyszczanie się chorego (nietrzymanie moczu i stolca) z powodu braku kontroli ośrodkowej lub zaburzeń jelitowych wywołanych sztucznym odżywianiem

• zaburzenia świadomości

• współistnienie chorób: cukrzyca, miażdżyca, niedokrwistość, chorób w których stosowana jest sterydoterapia, chemioterapia

• wiek

• wstrząs

Skale służące do oceny zmian odleżynowych (!)

• skala 5-stopniowa wg Torrance'a

• Skala 4-stopniowa wg Enisa i Sormiento

• Skala kolorowa

• odżywianie skóry - plan dietetyczny od pierwszej doby po urazie, wit A, E B6; istniejące odleżyny można wyleczyć tylko przy prawidłowym odżywianiu chorego

Reakcja psychiczna na przebyty uraz

• Okres wczesny

• Reakcja sytuacyjna:

• utrata niezależności, poczucie utraty kontroli

• ból, lęk, depresja, bezradność

• zmiana środowiska

• Rola „złudzenia patetycznego”

• utrata strefy prywatności

• pogorszenie wizerunku ciała

• Obrona

• zaprzeczanie, racjonalizacja

• poszukiwanie winnych

• poczucie winy

• poszukiwanie alternatywnych źródeł pomocy

• Brak akceptacji własnej niepełnosprawności

• brak motywacji do rehabilitacji

• Okres depresji

• wyczerpanie mechanizmów obronnych

• powikłania

• brak możliwości podjęcia aktywności, spadek zainteresowań

• wycofanie się z relacji, izolacja społeczna

• brak motywacji do rehabilitacji

• uzależnienie od leków, narkotyków, alkoholu

• próby samobójcze

• przyczyna 6-10% zgonów osób po urazie rdzenia kręgowego

• najczęściej w okresie 5-6 lat po urazie

• „bierne samobójstwo” - zaniedbanie siebie, głodzenie, wywoływanie odleżyn, infekcji dróg moczowych, itd.

• czynniki ryzyka: mężczyźni, przewlekły ból, izolacja społeczna, depresja, schizofrenia, rozpad rodziny, uzależnienia

• Depresja

• Adaptacja

„bo inność drażni jednorodność”