Załącznik nr 3 do SIWZ - WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW

Wykonawca:

Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na zaprojektowanie, wykonanie, dostawę i montaż tablic pamiątkowych oraz pamiątkowych tabliczek informacyjnych w ramach projektu pn. "Rewitalizacja wielofunkcyjnych obszarów centrum Grodziska Mazowieckiego, Etap I - Tereny zielone i zabytki miasta”. Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013

oświadczamy, że reprezentowany przez nas Wykonawca/Wykonawcy wykonał/li, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych również wykonuje/ą okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert (a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie) następującą dostawę/y odpowiadającą swoim rodzajem przedmiotowi zamówienia.

WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW

ZP-271/43/2012

OŚWIADCZAM(Y), ŻE:

Wykonałem (wykonaliśmy) następujące dostawy:

L.p.	Przedmiot dostawy	Wartość dostawy	Odbiorca dostawy (nazwa adres )	Data wykonania dostawy
1	Tablice pamiątkowe	5 460,00 zł	Urząd Miasta i Gminy Warta Rynek im St. Reymonta 1 98-290 Warta	15.05.2012

W załączeniu dokumenty potwierdzające należyte wykonanie wskazanych w tabeli powyżej dostaw.

Gaszyn , dnia 22.05.2012 …………………………… Miejscowość

Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy

Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem

Projekt pn. "Rewitalizacja wielofunkcyjnych obszarów centrum Grodziska Mazowieckiego, Etap I - Tereny zielone i zabytki miasta", Projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Mazowieckiego 2007-2013.