LEKI NACZYNIOWE

CZYM JEST NADCIŚNIENIE TĘTNICZE?

• Ciśnienie tętnicze jest regulowane przez wiele czynników tworzących bardzo złożony, wzajemnie powiązany układ sprzężeń zwrotnych wpływający na objętość minutową serca i obwodowy opór naczyniowy

• Wszelkie zmiany tych czynników prowadzące do wzrostu objętości minutowej serca lub/i oporu naczyniowego powodują zaburzenia całego układu sprzężeń zwrotnych

Ciśnienie tętnicze w mmHg	skurczowe	rozkurczowe
Optymalne	<120	<80
Prawidłowe	<130	<85
Wysokie prawidłowe	130-139	85-90
Nadciśnienie:
OKRES I	140-159	90-99
OKRES II	160-179	100-109
OKRES III	>180	>110

CZYNNIKI O POTENCJALNYM ZNACZENIU DLA PATOGENEZY NADCIŚNIENIA

• predyspozycje genetyczne

• ↑ aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron i zaburzenia gospodarki elektrolitowej

• wzmożona aktywność układu współczulnego

• otyłość i insulinooporność

• zaburzenia czynności wewnątrzwydzielniczej śródbłonka

• czynniki środowiskowe,np.stres

POSTACI PODWYŻSZONEGO CIŚNIENIA

• Nadciśnienie chwiejne i zależne od wysiłku - patologicznie podwyższona wartość ciśnienia występuje tylko okresowo lub po obciążeniu fizycznym lub stresie

• Utrwalone-stałe

• Krytyczne >230/130 bez uszkodzenia narządów

• Przełom nadciśnienia → RR>230/130 zagrożenie życia spowodowane uszkodzeniem narządów

• Przyczyny:

• zaawansowana niewydolność nerek

• guz chromochłonny

RODZAJE NADCIŚNIENIA

1. NADCIŚNIENIE SAMOISTNE (pierwotne, idiopatyczne)

• przyczyny nie są znane

• po 30 r.ż.

• u 60% genetycznie uwarunkowane

Rozwojowi choroby sprzyjają:

• otyłość typu centralnego (trzewna)

• sposób odżywiania

• stres

• zaburzenia hormonalne

2.NADCIŚNIENIE WTÓRNE

a. NADCIŚNIENEI NERKOPOCHODNE (8%)

• nadciśnienie spowodowane miąższowymi chorobami nerek

• spowodowane guzkami nerek

• naczyniowo-nerkowe (spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej aktywacja RAA),choroby prowadzace do niedotlenienia nerki-powoduje to nadciśnienie;ciąża w wyniku ucisku na nerki-rzucawka i drgawki(zatrocie ciążowe).

b. NADCIŚNIENIE HORMONALNE (<1%)

• guz chromochłonny

• Zespół Cushinga, Zespół Conna

• Zespół nadnerczowo-płciowy

• Zwężenie cieśni aorty

PODSTAWY LOGICZNE OBNIŻAJĄCE PODWYŻSZONE CIŚNIENIE KRWI

• Chorobowość i śmiertelność w wyniku rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych są bezpośrednio związane z poziomem ciśnienia tętniczego krwi

• Jako czynnik chroniący układ naczyniowy

• Stosowanie leków hipotensyjnych ↓ liczbę przypadków powikłań sercowo-naczyniowych i zgonów

POWIKŁANIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

• przerost mięśnia lewej komory serca (niewydolność mięśnia sercowego)

• choroba niedokrwienna serca-zawał

• uszkodzenie śródbłonka naczyń,miażdżyca

• udar mózgu

• choroby nerek

• uogólnione lub ogniskowe zwężenie naczyń tętniczych siatkówki (retinopatie)

TERAPIA NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO

a)niefarmakologiczna:modyfikacja stylu życia

• kontrola masy ciała

• dieta, spadek spożycia soli i alkoholu - zalecana dieta śródziemnomorska,niskosodowa,wino

• wysiłek fizyczny (spacer, marsz)

• zaprzestanie palenia

• okresowa kontrola ciśnienia tętniczego, poziomu glukozy oraz cholesterolu i triglicerydów

b) farmakologiczna (monoterapia lub terapia skojarzona) za pomocą

• leki moczopędne

• inhibitory enzymu konwertującego ACE-I

• antagoniści receptora angiotensynowego (AT1-A)

• beta-adrenolityki

• blokeri kanału wapniowego

• inne leki alternatywne

Możliwe połączenia leków: diuretyk+B-adren+ACEinh

Diuretyk+Ca bloker+ACEinh

Diuretyk +B-adren+L1-adren

Diuretyk +B-adren+wazodylotory

Diuretyk +Ca bloker +lek o działaniu ośrodkowym

LEKI MOCZOPĘDNE

Mechanizm działania:

Główny mechanizm działania polega na spadku wchłaniania zwrotnego z pramoczu Na+ i Cl- w kanalikach nerkowych => ↑ filtracji kłębuszkowej, ↑ utraty wody z moczem => | wydalania Na+ wraz z moczem.

WSKAZANIA:

• Nadciśnienie (terapia skojarzona)

• Obrzęki towarzyszy niewydolności lewokomorowej

• Niewydolność mięśnia sercowego

• Choroby nerek

• Choroby wątroby

Leki o udowodnionym działaniu zmniejszającym liczbę powikłań i śmiertelność wśród pacjentów.

PODZIAŁ LEKÓW MOCZOPĘDNYCH

1. Leki moczopędne tiazydowe:częśc wstępująca pętli Henlego

• Hydrochlorotiazyd (Hydrochlorotiazydum)

Leki moczopędne tiazydopodobne:

• Chlortalidon (Hygroton, Urandil) TIAZYDY

• Indapamid (Arifon ,Indapsan ,Tertensif)

• Klopamid (Clopamid, Normatens) HETEROCYKLICZNE

• Kwas tienylowy

• Leki moczopędne pętlowe:

• Furosemid (Furosemidum ,Trifas )

• Kwas etakrynowy

• Leki moczopędne oszczędzające potas:inh aldosteronu

• Kanrenon (Aldactone)

• Spironolakton (Spironal, Spironolacton, Verospiron)

• Inne:

a) inhibitory anhydrazy węglanowej:

• Acetazolamid (Diuramid)-na kłębuszek nerkowy

• Dichlorofenamid

b) środki osmotycznie czynne

• Mannitol

• Izosorbid

c) ksantynowe leki moczopędne

• Kofeina

• Teofilina (Aminophylinum)

• Teobromina

d) roślinne środki moczopędne

PODZIAŁ LEKÓW MOCZOPĘDNYCH POD WZGLĘDEM EFEKTYWNOŚCI

Punkt uchwytu:	% resorbcji Na+ z pramoczu	Leki	Max ilość Na+ wydalona z moczem
Kanalik proksymalny	50-55	Inhibitory anhydrazy węglanowej	Niska efektywność
Pętla Hentlego	35-40	Diuretyki pętlowe	>15%
Kanalik dystalny	5-8	Tiazydy	5-10%
Kanaliki zbiorcze	2-3	Diuretyki oszczędzające potas	<5%

TIAZYDY

-bezpieczne i aktywne po podaniu p.o.,lecz względnie słabo działające

WSKAZANIE:

• Niewydolność mięśnia sercowego

• Nadciśnienie-umiarkowane stany nadciśnienia do unormowania

• Obrzęki

• Jaskra

• Zatrucie ciążowe

MECHANIZM DZIAŁANIA:

*hamują wchłanianie zwrotne NaCl (z towarzyszącą wodą)

*pobudzenie wydzielania aldosteronu i wzrost wymiany Na+, K+ i H+ => wzrost ich wydalania.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:

• Hipokaliemia => arytmie

• ↑stężenia kwasu moczowego (przy wydalaniu tiazydów bierze udział system wydalniczy kwasów organicznych w kanalikach, następuje kompetycja z wydalaniem kwasu moczowego)

• ↑ stężenia cholesterolu (przynajmniej w ciągu pierwszych 6 miesięcy)

INDAPAMID (Tertensif SR) -Lek tiazydopodobny

-bezpieczny lek o powolnym uwalnianiu (SR-slow release) przez to o długotrwałym działaniu,działa bardzo łagodnie

WSKAZANIE:

• nadciśnienie tętnicze pierwotne

Obrzęki pochodzenia sercowego

MECHANIZM DZIAŁANIA:

• nerkowy (początkowe okresy terapii) ⇒hamowanie wchłaniania zwrotnego NaCl (działanie saluretyczne)3-6 dni wydzielanie saluretyczne

• pozanerkowy (od 3-9 doby terapii) ⇒hamowanie transportu Ca2+ w komórkach mięśni gładkich oraz zwiększona synteza prostacykliny I (PGI2) i prostaglandyny (PGE2) ⇒ ↓oporu obwodowego.-rozkurcz naczyń

DIURETYKI PETLOWE

-działają krótko, ale silnie(10l/dobę), mogą powodować silne zaburzenia elektrolitowe, wzrost wydalania K+(niezbędna jest suplementacja tych jonów), mogą być podawane także i.v. saluretyczne

WSKAZANIA:

Stany nagłe,podawane dożylnie aby uzyskać szybki efekt,warunkiem minimalna diureza 5l (powinna być 25l)

• obrzęki płucne i obwodowe

• niewydolność mięśnia sercowego

• zatrucia

MECHANIZM DZIAŁANIA:

-hamowanie wchłaniania zwrotnego NaCl (ATP-azo zależny)

-pobudzanie wydzielania aldosteronu i ↑wymiany Na+,K+ i H+ ⇒ ↑ ich wydalania

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:

• hiperglikemia

• ↑stężenia kwasu moczowego

• Hipokaliemia-arytmie

• ↓RR

DIURETYKI OSZCZĘDZAJĄCE POTAS

-Same działają słabo, dlatego też często stosowane są z tiazydami i diuretykami pętlowymi.

Ich punktem uchwytu jest kanalik dalszy, podobnie jak aldosteronu kontrolującego homeostazę K+.

Nie są saluretyczne.

WSKAZANIA:

• pierwotny i wtórny hiperaldosteronizm

• obrzęki w przewlekłej niewydolności krążenia (marskości wątroby)

MECHANIZM DZIAŁANIA:

-antagonizowanie działania aldosteronu (receptor)- Spironolacton-działa na zasadzie mech konkurencyjnego z aldosteronem;

-blokowanie kanałów Na+ (Amilonid, Triamteren)

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:

• silna hiperkaliemia przy niewydolności nerek lub jednoczesnym stosowaniu ACE-I-bo też podnoszą potas

• ginekomastia

• śpiączka wątrobowa przy niewydolności wątroby

• zab miesiączkowania

TIAZYDY W POŁĄCZENIU Z DIURETYKAMI OSZCZĘDZAJĄCYMI POTAS

♦HYDROCHLOROTIAZYD + AMILORYD (Tialorid)

Zalety leku:

• synergizm hiperaddycyjny

• nie powoduje zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej, ponieważ alkalizujące działanie hydrochlortiazydu jest równoważone przez zakwaszające amilorydu

• mniejsze utraty K+ z moczem ⇒ ↓działań niepożądanych

Wskazanie:

-przypadki (nadciśnienie, obrzęki), w których unika się suplementacji K+.

INHIBITORY ANHYDRAZY WĘGLANOWEJ

-DEHYDRATAZA - enzym biorący udział w utrzymaniu stałego pH w tkance i płynach ustrojowych:

H2O + CO2 ↔H2CO3↔H+ + HCO3

-słabe leki, rzadko stosowane.

WSKAZANIA:

• jaskra-zmniejszają ciśnienie w gałce ocznej

• padaczka-zakwaszenie tk mózgowej-wzrost progu pobudliwości mózgu-spadek liczby napadów

• obrzęk w przewlekłej niewydolności krążenia

MECHANIZM DZIAŁANIA:

-po zahamowaniu enzymu nie powstają H+ i dochodzi do wzrostu wydalania HCO3,Na+, PO4,H2O.

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE:

• kwasica metaboliczna spowodowana utratą HCO3- zakwaszenie tk mózgowej

KSANTYNOWE LEKI MOCZOPĘDNE

-KOFEINA, TEOFILINA (Aminophylinum), TEOBROMINA.

Uwrażliwia rec w sercu i staje się ono bardziej wrażliwe na działanie ukł współczulnego.wypłukuje magnez potas, powoduje stany depresyjne, przygnębienie,gonitwa myśli po przedawkowaniu, wyst w napojach energetycznych.

WSKAZANIA:

• obrzęki

• stany spastyczne oskrzeli

• udar mózgu

• zaburzenia czynności ośrodka oddechowego (zamartwica)

MECHANIZM DZIAŁANIA:

-wzrost ukrwienia rdzenia nerek i wzrost przesączania w kłębuszkach nerkowych ⇒szybsze usuwanie elementów z rdzenia nerki.

-osłabienie działania „zwielokrotniania przeciwprądowego” w nerkach.Spadek AchE

ŚRODKI MOCZOPĘDNE DZIAŁAJĄCE OSMOTYCZNIE

-Ulegają filtracji, lecz nie wchłaniają się zwrotnie; są wydalane z ekwiwalentem wodnym.

-10-40% roztwory glukozy⇒↑ciśnienia osmotycznego krwi ⇒↑wydalania moczu.

WSKAZANIA:

• przedawkowanie leków w celu wzrostu diurezy

• obrzęk mózgu (10-20%Mannitol i.v.)odbarczja mózg-za mannitolem idzie woda

• kontrolowana diureza w czasie operacji

MECHANIZM DZIAŁANIA:

-działanie osmotyczne

ROŚLINNE LEKI MOCZOPĘDNE

-słabe działanie

-ODWARY Z: - liści brzozy

• ziela skrzypu, pietruszka

• ziela połonicznika

• korzenia lubczyka

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE DIURETYKÓW:

1. są na ogół dobrze tolerowane

2. zbyt duż diureza może spowodować pogorszenie funkcji nerek

3. efekt hipotensyjny nie jest wprost proporcjonalny do dawki leku, po przekroczeniu pewnej granicy nie obserwuje się nasilenia diurezy ale za to nasilenie działań niepożądanych

4. osłabienie, zmęczenie

5. kurcze mięśni łydek, arytmie

6. niekontrolowany wpływ na metabolizm węglowodanów i lipidów(wzrost cholesterolu-tiazydy;wzrost glukozy-pętlowe)

7. hiponatremia

8. hipokaliemia

9. hiperkaliemia (diuretyki oszczędzające potas)

10. hipotensja ortostatyczna, uczulenie, ciężkie uszkodzenie wątroby

11. alergiczne zmiany skórne

12. ↑stężenia kwasu moczowego (dna moczanowa)-w stawach

13. diuretyki pętlowe- uszkodzenie słuchu, szum w uszach

14. stosowanie tiazydów wywołuje insulinooporność

15. kwasica metaboliczna?

16. impotencja

P/WSKAZANIA DO STOSOWANIA DIURETYKÓW:

1. niewydolność nerek z bezmoczem

2. nadwrażliwość

3. hiponatremia

4. hipokaliemia

5. hiperkaliemia (diuretyki oszczędzające potas)

6. ciężkie uszkodzenie wątroby

7. dna moczanowa

8. okres karmienia piersią

9. ciąża

INTERAKCJE DIURETYKÓW:

°KWAS ETAKRYNOWY -potęguje działanie: glikozydów nasercowych, zw. litu, leków p/krzepliwych

°TIAZYDY:

• nasilają działanie leków hipotensyjnych

• nasilają działanie leków zwiotczających mięśnie prążkowane (należy przerwać ich stosowanie na 2-3dni przed zabiegiem operacyjnym)

• hamują presyjne działanie katecholamin

• zmniejszają hipoglikemiczne działanie doustnych leków p/cukrzycowych

°Diuretyki oszczędzające potas stosowane wraz z ACE-I powodują silną hiparkaliemię

LEKI MOCZOPĘDNE W TERAPII NADCIŚNIENIOWEJ

ZALETY:

• kliniczne badania wykazały spadek częstości zachorowań na choroby układu sercowo-naczyniowego.

• Wykazują farmakologiczny efekt zarówno u pacjentów rasy białej, jak i czarnej.

WADY:

• Wymagają monitorowania stężenia w surowicy K+, glukozy i lipidów.

• Wzrasta

INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

PODZIAŁ CHEMICZNY IKA ↓ ↓ ↓
Z GRUPA HYDROKSYLOWĄ	Z GRUPĄ KARBOKSYLOWĄ	Z ATOMEM FOSFORU
Kaptopryl	Benazepryl	Fozynopryl
Zofenopryl	Chinapryl
	Cylazapryl
	Enalapryl
	Lizynapryl
	Peryndopryl
	Ramipryl
	Trandolapryl

NAJNOWSZY PODZIAŁ ACE I ↓ ↓
TKANKOWE	OSOCZOWE
Chinapryl	Enalapryl-prolek
Fozynopryl	Kaptopryl-metaliczny posmak
Peryndopryl	Lisinopryl
Ramipryl
Spirapryl
Trandolopryl
Zofenopryl
Silnie działają, litofilne,modniejsze

UKŁAD RENINA-ANGIOTENSYNA wzrost-bradykinina jest przyczyna kaszlu




MECHANIZM DZIAŁANIA ACE-I

• hamują rozkład wielu substancji endogennych




• substancja P

• neurotensyny

• peptydów chemotaktycznych




ACE-I, A MIAŻDŻYCA

• ↓ wytwarzania przez śródbłonek naczyniowy mediatorów skurczu i przebudowy tętnic oraz związków o działaniu prozakrzepowym (tromboksan)

• wzrost wytwarzania związków naczyniorozkurczających i wzrost płynności krwi (NO, PGI2, bradykinina

• hamowanie czynności makrofagów

• spadek aktywności u. adrenergicznego

• hamowanie oksydacji lipidów i ich gromadzenie się na ścianach naczynia, wzrost stęż HDL

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

• ACE I są na ogół dobrze tolerowane

• ze strony przewodu pokarmowego (łagodne objawy)

• uporczywy kaszel zmuszający do odstawienia ACE I

• bóle i zawroty głowy

• wysypki skórne

• obrzęk naczynioruchowy

DO NAJNIEBEZPIECZNIESZYCH DZIAŁAŃ NIEPOŻĄDANYCH NALEŻĄ

• nadmierne obniżenie RR

• zaburzenia czynności nerek

• hiperkalemia

P/wskazania:

-jednostronne zwężenie tętnic nerkowych

-po transplantacji, z jedną nerką

-ciąża , laktacja

Żeby uniknąć hipotensji można powiedzieć żeby przyjmować na noc

LEKI BLOKUJĄCE SELEKTYWNEI RECEPTORY DLA ANGIOTENSYNY II

Losartan Xartan, Cozaar	wypierają Ang II ze swoistych miejsc związanych z receptorem AT1
Walsartan Dioran
Kandesartan Atacard	↓
Inbesartan Aprovel	proporcjonalne do dawki
Telmisartan Micardin, Priton	↓ opór obwodowy
	w bardzo małym stopniu wpływają na częstość pracy serca i objętość wyrzutową

CHARAKTERYSTYKA GRUPY Sartanów

• zablokowanie AT₁ powoduje ↓ stężenia aldosteronu i wazopresyny, ↓ aktywności czynników wzrostu oraz wzrost ukrwienia nerek

• powodują ↓ lepkości krwi

• powodują ↑ wrażliwości tkanek na insulinę

• nie powodują wzrostu stężenia bradykininy, nie wywołują kaszlu

• nie dochodzi do wzrostu stężenia AngII i Ang(1-7)

• dawkowanie 1 raz dziennie

działaja uspokajająco ośrodkowo, zmniejszają lęk i poprawiają nastrój

BLOKERY KANAŁU WAPNIOWEGO(kanały wolnodziałająceL)

• POCHODNE PAPAWERYNY

• Werapamil

• POCHODNE BENZOTIAZEPINY

• Diltiazem

• POCHODNE DIHYDROPIRYDYNY

• Nifedypina

• Nimodypina

• Nikardypina

• Nitrendypina

• III GENERACJA O PRZEDŁUŻONYM DZIAŁANIU

• Amlodypina Amlozek,Amlopin

• Lacydypina Lacipil

FARMAKOKINETYKA

• Dobrze wchłaniane po podaniu doustnym

• Bardzo dobra dostępność biologiczna (ok.50%)

• Amlodypina okres półtrwania 30-50h

Układ	Nifedypina	Diltiazem	Werapamil
Naczynia wieńcowe napięcie Przepływ w nacz wieńcowych	-- +++	-- ++	-- ++
Wazodylatory obwodowe	+++	+	++
Czynność serca	++	-	-
Kurczliwość	0,+	0,-	0,-
Przewodzenie AV	0	-	-

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• DIHYDROPIRYDYNY

• zazwyczaj łagodne zależy od budowy chemicznej i fazy farmaceutycznej preparatu

• krótko działający antagoniści Ca nasilają objawy choroby niedokrwiennej serca

• bóle głowy, zaczerwienienie twarzy,bóle oczu-rozszerzenie naczyń

• miejscowe obrzęki kostek u nasady

• postaci wolno uwalniające lek i długo działające nie wywołują objawów wynikających z rozszerzenia naczyń

• WERAPAMIL

• najczęściej występują zaparcia

• blok P-K

• p/wskazane u chorych z niedomogą węzła zatokowego, z blokiem A-V przedsionkowo-komorowy lub z zastoinową niewydolnością serca

• DILTIAZEM

• częstość objawów niepożądanych jest znacznie rzadsza niż po werapamilu

INNE OBJAWY NIEPOŻĄDANE:

• przerost dziąseł obserwowany najczęściej po dihydropirydynie

• bóle oczu (rozszerzenie naczyń - Nifedypina)-rozszerzenie naczyń

• niepożądane objawy skórne

• przedawkowanie- gwałtowny spadek ciśnienia krwi w przypadku zatrucia oraz zab przewodzenia

LEKI BLOKUJĄCE RECEPTOR α₁

	CZAS DZIAŁANIA	SZCZYT DZIAŁANIA w h	Dawki mg	Częstość podawania
PRAZOSYNA Minipress	4-6	0,5	2-8	1
DOKSAZOSYNA Dolar,Cardura	18-36	6	2-12	2-3
URAPIDYL	6-8	3-5	30-120	1-2
KETANSERYNA Omnic	>12	1-2

WŁAŚCIWOŚCI

• Prozasyna powoduje regresję przerostu lewej komory, cofanie przerostu

• Doksazosyna wykazuje korzystne działanie na układ fibrynolityczny-zapobieganie zakrzepom

• Zmniejszają objawy łagodnego przerostu gruczołu krokowego

• Korzystnie wpływają na profil lipidowy i wrażliwość na insulinę

OBJAWY NIEPOŻĄDANE

• bóle głowy

• senność

• osłabienie

• zmęczenie

• podciśnienie ortostatyczne zab ciśnienia od pozycji ciała

• nietrzymanie moczu, szczególnie u dzieci, kobiet

• nie obniżają tak skutecznie jak beta blokery wzrostu ciśnienia skurczowego krwi związanego z wysiłkiem

INHIBITORY OBWODOWEGO NEURONU ADRENERGICZNEGO

REZERPINA

• blokuje transport NA ze szczeliny do ziarnistości magazynującej (magazyn głęboki) część jest rozkładana w szczelinie synaptycznej

• w badaniach in vitro blokuje zależne od napięcia kanały Ca

• obniża stężenie katecholamin w mózgu i sercu, co może być przyczyną sedatywnego działania leku oraz zmniejsza rzut sercowy i wywołuje bradykardię

• działanie rozwija się powoli i trwa długo (podawanie raz dziennie)

• szybko wchłania się z przewodu pokarmowego

• sama ↓ ciśnienie o 3/5 mmHg w skojarzeniu z tiazydami o 14/11 mmHg

GUANETYDYNA

• Znacznie obniża aktywność u. współczulnego

• Obniża zdolność baroreceptorów do odruchowej kompensacji w odpowiedzi na spadek p krwi -> bradykardia

• Spadek oporu obwodowego i CO

• Spadek aktywności reninowej osocza

• Retencja płynów

• Utrzymanie prawidłowego przepływu przez nerki przy spadku ciśnienia

• wypiera NA z ziarnistości magazynowanych w pozazwojowych neuronach adrenergicznych

• wzrost ciśnienia krwi krótkotrwały a następnie spadek długotrwały

BETANIDYNA

• porównywalna siła działania i objawy niepożądane

• rzadziej biegunki

AGONIŚCI OSRODKOWEGO RECEPTORA α₂

METYLDOPA

• Dopanol

• Dopegyt

• KLONIDYNA

• GUANABENZ

• GUANAFACYNA

MECHANIZM DZIALANIA




CHARAKTERYSTYKA GRUPY

• znacznie spada aktywność układu sympatycznego

• częste objawy niepożądane

• spadek odruchu z baroreceptorów-bradykardia

• spadek oporu obwodowego i obj wyrzutowej serca

• spadek akt reniny

• retencja płynów

• sedacja, suchość w ustach

• utrzymanie prawidłowego przepływu przez naczynia

LEKI WPŁYWAJĄCE NA RECEPTORY IMIDAZOLOWE

Moksonidyna-zastosowanie i działanie t.j. agoniści ośrodkowego alfa2

WAZODYLATORY BEZPOŚREDNIE

• Działają bezpośrednie zwiotczająca na mięśnie gładkie ścian tętniczek obwodowych, naczyń oporowych i nieco słabiej na naczynia pojemnościowe, obniżając w ten sposób ciśnienie tętnicze

Lek	Względna siła działania na naczynia tętnicze i żylne
HYDRALAZYNA-najsilniej na tętnice	A>>V
MINOKSYDYL	A>>V
NITROPRUSYDEK SODU	A+V
DIAZOKSYD	A>V

Binazin-rzucawka w zatruciu ciążowym

Minoksydy-łysienie

Nitroprusydek-przełom nadciśnieniowy

LEKI W TOKU BADAŃ

-Inhibitory reniny

dożylnie Enalkiren

doustnie Remikiren, Zankiren

-inhibitory neutralnej endopeptydazy (NEP) inaktywacja ANP

LEKI POPRAWIAJĄCE KRĄŻENIE MÓZGOWE

• LEKI BLOKUJĄCE RECEPTOR α-ADRENERGICZNY

• Nicergolina (Adavin, Nilogrin, Sermion)

• LEKI BLOKUJĄCE DZIAŁANIE SEROTONINY

• Bencyklam (Fludilat)

• LEKI BLOKUJĄCE KANAŁ WAPNIOWY

• Flunaryzyna

• Cynaryzyna

• LEKI ROZKURCZAJĄCE MIĘŚNIE GŁADKIE NACZYŃ

• Naftidrofuryl

• LEKI ROZSZERZAJĄCE WYBIÓRCZO NACZYNIA MÓZGOWE

• Winpocetyna (Vinpocetine)

CHOROBA NIEDOKRWIENNA SERCA

Charakteryzuje się bardzo zróżnicowanym obrazem patofizjologicznym i klinicznym, którego przyczyną jest zmniejszenie perfuzji mięśnia sercowego krwią na skutek obniżenia rezerwy wieńcowej

W czasie zwiększonej pracy serca wzrastajęce zapotrzebowanie na tlen pokrywane jest przez wzrost przepływu wieńcowego (rozkurcz)

Szerokość światłą naczyń wieńcowych regulowana jest przez AUN, produkty biochemiczne (adenozyna)

Niedostateczne ukrwienie serca spowodowane może być miażdżycą, zakrzepami przyściennymi, innymi chorobami, zaburzenia rytmu serca, wady zastawkowe, nadmierne obciążenie pracy serca i wzrost ciśnienia późnorozkurczowego

Na skutek utrudnionego przepływu i niedotlenienia serca rozwijają się objawy dusznicy bolesnej

Niekiedy jej przyczyną jest napadowy skurcz naczyń wieńcowych bez istotnych zmian w ich ścianach - dusznica Prinzmetala

Postacie choroby niedokrwiennej:

• Pierwotne zatrzymanie serca

• Dławica piersiowa (angina pectoris)-objawia się bólem w przedniej części klatki piersiowej, promieniujący do lewej kończyny górnej i szyi (wywoływany przez jony potasowe, wodorowe, bradykininy, adenozyny)

-stabilna/wysiłkowa

-niestabilna

-dusznica Prinzmetala

• Zawał serca ostry lub przebyty (martwica fragmentu mięśnia sercowego, spowodowana głównie całkowitym zamknięciem światła tętnicy wieńcowej przez zakrzep wytworzony w miejscu pęknięcia blaszki miażdżycowej, uprzednio zwężającej światło tętnicy)

• Niewydolność krążenia

• Niemiarowość serca

• Choroba bezobjawowa (nieme niedokrwienie) stwierdzone na podstawie EKG, echo, badania przepływu wieńcowego

ŚRÓDBŁONEK NACZYNIOWY a CAD




Wyróżniamy dwie główne tętnice wieńcowe, które odchodzą od aorty wstępującej w tzw. zatokach aorty (Valsalvy). Jest to L i P tętnica wieńcowa. Początkowo P i L tętnica wieńcowa biegną razem w obrębie tzw. bruzdy wieńcowej. W dalszym przebiegu L tętnica wieńcowa układa się w bruździe międzykomorowej przedniej a P w bruździe międzykomorowej tylnej. Tętnice wieńcowe układają się na powierzchni serca wężowato, dzięki czemu praca serca (skurcz i rozkurcz) nie powoduje wzrostu oporów przepływu. W około 80% przypadkach L tętnica wieńcowa ma > średnicę od P. Rozkurcz komór jest momentem kiedy krew może swobodnie przepływać przez tętnice wieńcowe.

L tętnica wieńcowa odchodzi w lewej zatoce aorty w postaci krótkiego pnia, który następnie dzieli się na gałąź miedzykomorową przednią = przednią zstępującą (LAD) i gałąź okalającą (Cx).Od LAD odchodzą drobniejsze odgałęzienia takie jak gałąź skośna L tętnicy wieńcowej zstępującej (D) , tętnice przegrodowe (S). Od pnia gałęzi okalającej (Cx) odchodzą tętnica okalająca przedsionka lewa  (LAC) i gałęzie brzeżne. P tętnica wieńcowa - RCA odchodzi w prawej zatoce aorty. Jedną z pierwszych gałęzi odchodzących od P tętnicy wieńcowej jest gałąź węzła zatokowego (SN), która unaczynia węzeł zatokowo-przedsionkowy. Następnie odchodzi od niej gałąź komorowa prawa (RV) i gałąź przedsionkowa prawa (RA). W dalszym odcinku z prawej tętnicy wieńcowej wyodrębnia się tętnica brzeżna i tętnica zstępująca tylna (PD).

Zakres unaczynienia tętnic wieńcowych:

Tętnica wieńcowa lewa : lewa komora serca, lewy przedsionek, 2/3 przednie przegrody międzykomorowej mięśnie brodawkowate komory lewej

Tętnica wieńcowa prawa : prawa komora serca, prawy przedsionek, 1/3 tylna przegrody międzykomorowej, mięśnie brodawkowate komory prawej

Mięsień brodawkowaty przedni komory prawej otrzymuje także zaopatrzenie w krew z tętnicy wieńcowej lewej. Mięsień brodawkowaty tylny komory lewej otrzymuje dodatkowo krew z  tętnicy wieńcowej prawej.

W ścianie mięśnia sercowego można wyróżnić sieć tętniczek epikardialnych umiejscowionych na zew. części mięśnia sercowego oraz sieć tętniczek endokardialnych umiejscowionych na wewnętrznej komorowej części mięśnia sercowego. Pomiędzy siecią tętniczek epi i endokardialnych występują liczne śródmięśniowe tętniczki łączące. Tętniczki rozgałęziają się na naczynia włosowate, które przechodzą w sieć naczyń żylnych.

Krew żylna ze ścian serca odprowadzana jest w około 60% do zatoki wieńcowej która uchodzi do prawego przedsionka. Pozostałe 40% odprowadzane jest przez żyły mniejsze uchodzące do prawego przedsionka.

Z krwi przepływającej przez serce pobierane jest ok. 25% tlenu. Ilość krwi przepływającej przez naczynia wieńcowe regulowana jest przez:

-ciśnienie perfuzyjne będące różnicą ciśnienia w aorcie i przedsionku prawym (wzrost p krwi o 100% zwiększa przepływ 2 razy)

-zmianę średnicy światła naczyń wieńcowych (rozszerzenie o 100% zwiększa przepływ 16 razy) wpływ na to mają: AUN, produkty przemian biochemicznych, zwłaszcza adenozynę, autakoidy(TXA2, LT)

-zmianę napięcia ścian mięśni komór w czasie skurczu i rozkurczu

LEKI STOSOWANE W CHOROBIE WIEŃCOWEJ

• AZOTANY

• LEKI β-ADRENOLITYCZNE

• ANTAGONIŚCI Ca

• INHIBITORY KONWERTAZY ANGIOTENSYNY

• LEKI P/ARYTMICZNE

• LEKI CYTOPROTEKCYJNE

• LEKI P/LIPEMICZNE

• LEKI P/PŁYTKOWE

Leczenie farmakologiczne choroby wieńcowej ma na celu polepszenie ukrwienia mięśnia sercowego i zapobieganie groźnym dla życia powikłaniom mogącym wystąpić na skutek ostrego lub przewlekłego niedokrwienia serca. Zwiększenie obciążenia serca zmniejsza możliwość ukrwienia mięśnia sercowego.

Farmakoterapia choroby wieńcowej polega na:

1. zmniejszeniu obciążenia serca przez zmniejszenie dopływu krwi do serca i zmniejszenie oporu obwodowych naczyń krwionośnych

2. zwolnieniu pracy serca przez blokowanie pobudzającego wpływu układu adrenergicznego na serce

3. zmniejszeniu oporów naczyniowych w krążeniu wieńcowym i zwiększeniu przepływu wieńcowego krwi

! działanie leków zwiększających przepływ wieńcowy może być nieskuteczne ze względu na występowanie tzw. zespołu podkradania Przyczyna: zwiększenie przepływu krwi w miejscu zdrowym, upośledzenie w miejscu uszkodzonym procesem chorobowym

AZOTANY (NITRATY)

• najczęściej stosowane w CAD

• najstarsze

• polepszają ukrwienie serca

• znoszą napady bólu wieńcowego

• podawane z zewnątrz azotany podobnie jak endogenny NO aktywują w ścianie naczynia cyklazę guanylową, która przekształca GTP w cGMP , który przez aktywację swoistych kinaz proteinowych powoduje hamowanie procesu fosforylacji lekkich łańcuchów miozyny i powoduje rozkurcz komórek mięśniowych mięśni gładkich naczyń, przyjmuje się również że jony azotynowe mogą łączyć się z grupami sulfhydrylowymi błon komórkowych mięśni gładkich naczyń i powodując rozkurcz naczyń

• nie działają wybiórczo na naczynia wieńcowe, dochodzi do rozszerzenia łożyska naczyniowego tętnic obwodowych oraz żył (obniżenie obciążenia wstępnego, następczego, ciśnienia późnorozkurczowego w komorze lewej, rozszerzenie naczyń wieńcowych)

• powodują przemieszczanie krwi do naczyń żylnych, obniżając obciążenie serca

• podawane zwykle w dwóch dawkach z zaznaczoną przerwą między 8-12h ze względu na tachyfilaksje (tolerancję leku)

• rozszerzają zdrowe naczynia wieńcowe oraz zmienione miażdżycą, przez co wywołują zespolenia

• ↓ agregacja płytek krwi

• wywołują odruchową tachykardie

• biodostepność nie jest zaburzona przy uszkodzonej wątrobie

• rozszerzają wszystkie narządy zbudowane z m. gładkich oskrzela, drogi żółciowe, moczowe, wszystkie zwieracze, m. gładkie żołądka, jelit, macicy -> może przerywać napady kolki żółciowej, nerkowej, jelitowej

Podawanie Zapobieganie tolerancji - 2 razy dziennie 7-8 i ok. 18 (przerwa nocna) Może nastąpić zaostrzenie objawów bólowych pod koniec przerwy w dawkowaniu, w porównaniu z okresem sprzed terapii -tzw. efekt godziny zero. Uniknięcie - terapia łączona z β-adrenolitykami, antagonistami wapnia)

• Nitrogliceryna (Sustonit)

Właściwości: Ulega rozkładowi w kwaśnym środowisku żołądka, podjęzykowo, aerozol, TTS, maść, dożylnie we wlewach

Działania niepożądane:

-wzrost dawki-zespół podkradania

-hipotonia ortostatyczna

-ból głowy

-wzrost ciśnienia śródgałkowego i śródczaszkowego

• Dwuazotan izosorbitolu (Sorbonit, Aerosonit)

• 5-monoazotan izosorbitolu (Mononit)

Aktywny metabolit diazotanu izosorbitolu i działa silniej, podawany w monoterapii lub w skojarzeniu

WSKAZANIA

• dusznica bolesna

• choroba Reynauda

• przełom nadciśnieniowy z zastoinową niewydolnością krążenia (wlew)

• kolka nerkowa i pęcherzyka żółciowego

• maść - odmrożenia, chromanie przestankowe, choroba Buergera

• zawał serca dożylnie nitrogliceryna (zmniejsza strefę martwicy mięśnia sercowego, dział. słabo inotropowo dodatnio i p/arytmicznie)

• postacie krótko dział. w przerywaniu napadu i przed spodziewanym wysiłkiem

• postacie o przedł. dział. zapobiegawczo

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• hipotensja na początku leczenia, omdlenia

• zawroty, bóle głowy

• nagłe zaczerwienienie skóry twarzy i szyi z uczuciem gorąca

• nudności, wymioty

• miejscowe reakcje skórne

INTERAKCJE

• nasila działanie innych leków hipotensyjnych

• alkohol (hipotensja)

• sildenafil (Viagra ;D) (gwałtowny spadek p krwi -> zawał)

PRZECIWWSKAZANIA




• uczulenie na związki azotowe

• świeży zawał serca (ostry powikłany z LK niewydolnością)

• wstrząs kardiogenny

• podwyższone ciśnienie śródczaszkowe

• ostra niewydolność LK

• stenoza aortalna

• jaskra (względnie)

• kardiomiopatia przerostowa




BADANIA KLINICZNE

Długie stosowanie związków azotowych nie przedłuża życia osobom z CAD. Zw. te pomagają doraźnie, nie cofają choroby. Wyraźny jest wpływ azotanów na incydenty sercowe (powtórny zawał, zgon) u chorych 4-6tyg po przebytym zawale serca.

LEKI β-ADRENOLITYCZNE

• istotnie zmniejszają chorobowość i śmiertelność z powodu powikłań sercowo-naczyniowych




INNE ZASTOSOWANIA

• zastoinowa niewydolność serca (selektywne)

• nadciśnienie

• arytmie

• choroba niedokrwienna serca - wszystkie postacie z wyjątkiem dławicy Prinzmetala

• migrena astma (tymolol)

• jaskra

• krwawienia z żylaków przełyku i hemoroidów

• nadczynność tarczycy (propranolol)

• strach przed publicznym wystąpieniem

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

Układ krążenia

• spadek akcji serca, zatrzymanie

• skurcz naczyń obwodowych (objawy zimnych palców, chromanie przestankowe)

• przy gwałtownym przerwaniu terapii objawy odstawienne

OUN

• bezsenność, depresje, zmęczenie

• koszmary senne

Objawy metaboliczne:

• ↑ hipoglikemii

• ↑stężenia TG, spadek st. cholesterolu HDL

Inne

• skurcz oskrzeli

• mogą obniżać wydolność wysiłkową

• skurcze mięśni

• impotencja

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe




Nieselektywne (Generacja I)		Selektywne β-blokery w cukrzycy, przewlekłym nieżycie oskrzeli, zespole Reynauda (ostrożnie ze zwiększaniem dawek - spadek selektywności)
bez właściwości agonistycznych	z działaniem agonisytycznym	bez właściwości agonistycznych	z działaniem agonisytycznym
Propranolol+ (Propranolol) Sotalol -(Sotahexal) Nadolol	Oksprenolol+ (Coretal) Pindolol - (Visken) Karteolol (Arleoptic) Timolol (Timoptic)	Metoprolol+ (Metocard) Atenolol - (Atenolol) Bisoprolol -(Concor, Bisocard)	Acebutolol+ (Sectral)
β1-blokery o dodatkowym działaniu receptora (Generacja III) Carvedilol (Vivacor) - dodatkowo blokuje receptor α1 Labetalol (Pressocard) - dodatkowo blokuje receptor α1 Nebivolol (rozszerzenie naczyń przez NO) Dilevalol - dodatkowo blokuje receptor α1 Celiprolol - posiada działanie agonistyczne w stosunku do receptorów β2

• z aktywnością wewnętrzną u chorych z wolną czynnością serca, nie zagrażają niewydolnością serca

• z właściwościami naczyniorozszerzającymi ( Karwedilol, labetalol, celiprolol, nebiwolol) u chorych z miażdżycą zarostową tętnic kończyn dolnych oraz u chorych z niewydolnością serca

• przy niewydolności wątroby leki lipofilne (Propranolol, Metoprolol, Bisoprolol, Karwedilol) ulegają kumulacji

• przy niewydolności nerek leki hydrofilowe (Atenolol, Acebutolol, Nadolol, Sotalol) ulegają kumulacji

DZIAŁANIE β-ADRENOLITYKÓW

• normalizują i ekonomizują prace serca - zmniejszenie zapotrzebowania na tlen

• spadek ciśnienia krwi tętniczej

• wzrasta przepływ wieńcowy-łatwiejsze dotarcie krwi do warstwy podwsierdziowej i obszaru niedokrwienia - zmniejszenie naprężenia mięśnia sercowego

• zmniejszają metabolizm mięśnia sercowego - zahamowanie lipolizy (beta1) i zmniejszenie stężenia WKT, których metabolizm wiąże się z dużym zużyciem tlenu

• zwiększają wytwarzanie PGI2 w ścianie tętnic wieńcowych, która zapobiega tworzeniu pęknięć w blaszkach miażdżycowych

• hamują uwalnianie reniny i insuliny

• Propranolol - hamuje obwodową konwersję tyroksyny do trójjodotyroniny

• leki o cechach częściowych agonistów np. Oksprenolol, częstotliwości pracy serca w spoczynku, ale zmniejsza ją podczas wysiłku.

PRZECIWWSKAZANIA β-ADRENOLITYKÓW

• niewyrównana niewydolność serca

• astma oskrzelowa

• spastyczny nieżyt oskrzeli

• rozedma płuc

• blok przedsionkowo-komorowy II i III stopnia

• zaawansowana cukrzyca

INTERAKCJE β-ADRENOLITYKÓW

• nasilają hipoglikemiczne działanie insuliny i doustnych leków p/cukrzycowych

• nasilają hipotensyjne działanie innych leków

• postępujący rzadkoskurcz wywołany glikozydami nasercowymi

• nasilają zaburzenia przewodnictwa w układzie bodźcco-przewodzącym serca wywołane przez leki chinidynopodobne i antagonistów kanałów wapniowych

LEKI ANTYAGREGACYJNE

Hamowanie agregacji płytek ogranicza powstawanie zakrzepu tętniczego i nasilenie niedokrwienia w przebiegu miażdżycy

Kwas acetylosalicylowy - hamuje cyklooksygenazę płytkową -> biosyntezę i uwalnianie TXA2, związku o działaniu kurczącym i proagregacyjnym, ma właściwości p/zapalne i poprawia funkcję śródbłonka u osób z miażdżycą tętnic 75-150mg/dobę

Działania niepożądane: podrażnienie przewodu pok. krwawienia, uczulenie

P/w: choroba wrzodowa, skaza krwotoczna, ciąża (1trymestr), karmienie piersią

Tiklopidyna - hamuje agregację płytek krwi indukowaną przez ADP, zmniejsza liczbę wolnych receptorów glikoproteinowych GP IIb/IIIa w błonie komórkowej płytek ogranicza ich zdolność wiązania z fibrynogenem, co hamuje agregację. Działanie występuje po 2 dniach, utzrzymuje 4-8dni po odstawieniu

Działania niepożądane: neutropenia, plamica małopłytkowa, agranulocytoza, powikłania krwotoczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, swędząca osutka

P/w:nadwrażliwość na lek, skaza krwotoczna, choroba wrzodowa, okres krwotocznego udaru mózgu, ciąża, leukopenia, trombocytopenia

Klopidogrel - nieodwracalnie modyfikuje receptor płytkowy dla ADP, hamując dalszą aktywację kompleksu GP IIb/IIIa na płytkach i agregację płytek

Działania niepożądane: krwawienia, zmiany hematologiczne

P/w: nadwrażliwość, ciężkie uszkodzenie wątroby, ciąża, karmienie piersią, czynne krwawienia (wrzody itp.) prep.Plavix

Antagoniści receptorów płytkowych GP IIb/IIIa - hamują końcowy etap agregacji płytek, łączą się z R GP IIb/IIIa na ich powierzchni, uniemożliwiając łączenie płytek krwi z fibrynogenem

Abciksimab

Tirofiban

Eptifibatyd

Leczenie niestabilnej ch. wieńcowej, przed zabiegami i koronarografią

INNE

Nikorandil

• Pobudza otwieranie kanałów potasowych, zamykanych pod wpływem ATP i rozszerza naczynia krwionośne przez uwalnianie NO (wzrost cGMP wew. komórki)

• Nieznacznie zmniejsza obciążenie serca wstępne i następcze

• Zmniejsza dopływ krwi żylnej do serca

• Zmniejsza zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen

• Rozszerza naczynia wieńcowe

• Dział. Niepożądane: bóle i zawroty głowy, nie powoduje powstawania tolerancji

ANDANCOR, SIGMART 2 razy dziennie

Molsidomina

• Niezależnie od blokowania kanałów wapniowych rozszerza naczynia przez uwalnianie NO

• Rozszerza naczynia żylne, zwiększa ich pojemność

• Obniża ciśnienie w tętnicy płucnej

• Nie wpływa na układ bodźcowprzewodzący serca

• Nie wpływa na opór naczyniowy

• Działania niepożądane: zaczerwienienie twarzy, hipotonia ortostatyczna

• Przeciwwskazania: jaskra, wstrząs kardiogenny, obrzęk płuc,urazy głowy, ciąża,świeży zawał, krwotoki mózgowe, niedociśnienie

• Nie powoduje tolerancji, interakcja z alkoholem

Metyloksantyny- teofilina, teobromina, rzadko stosowane dożylnie, wąski zakres terapeutyczny

Działają inotropowo dodatnio, hamują aktywność fosfodiesterazy, zwiększają stężenie Camp

Kwas kapobenowy- środek w leczeniu niedokrwienia mięśnia sercowego

Kloridarol-środek rozszerzający naczynia wieńcowe w niewydolności mięśnia sercowego

MIAŻDŻYCA

Lipidy są transportowane we krwi w postaci kompleksów wielkocząsteczkowych - lipoprotein. Składają się one z niepolarnego rdzenia - estry cholesterolu i triglicerydy, na ich powierzchni znajdują się: fosfolipidy, wolny cholesterol i apolipoproteiny. Apoproteiny są syntetyzowane w wątrobie (klasy A-E) i w jelicie cienkim (A i B)

Prawidłowe zawartości:

Cholesterol 150-200mg/dl 180

LDL 50-75% cholesterolu całkowitego <130mg/dl

VLDL 5% cholesterolu całkowitego

HDL 20-35% cholesterolu całkowitego >35M 45Kmg/dl

Trójglicerydy 0,4-1,8 mmol/l 10-190mg/dl

Pomiar dokonywany po 12-14 godzinnym okresie głodzenia

HDL wychwytują cholesterol z VLDL i LDL przez estryfikację cholesterolu uwarunkowaną aktywnością acylotransferazy lecytyna-cholesterol, a następnie HDL są wychwytywane przez hepatocyty, gdzie ulegają hydrolizie, a zawarty w nich cholesterol jest przekształcany w kwasy żółciowe lub wydalany z żółcią w postaci niezmienionej. HDL przyczyniają się do usuwania cholesterolu z krwi i zapobiegają powstawaniu zmian miażdżycowych w naczyniach.

LDL są usuwane przez

1.ZWROTNY MECHANIZM RECEPTOROWY - łączenie się ze swoistymi receptorami w wątrobie i tkankach, uwarunkowane obecnością apolipoproteiny B, wchłonięcie przez endocytozę, a następnie rozkład przez enzymy lizosomalne (40%)

2.DROGA ZMIATACZA wychwytywanie zmodyfikowane LDL przez receptory zmiatające makrofagów i komórek mięśni gładkich naczyć krwionośnych; powstają komórki piankowate

VLDL są przekształcane do LDL przez lipazę lipoproteinową która rozkłada triglicerydy do glicerolu i kwasów tłuszczowych

MIAŻDŻYCA - wieloogniskowe zmiany wsteczne w błonie wewnetrznej TĘTNIC dużychi średnich.

1. uszkodzenie śródbłonka naczyniowego

2. wzajemne wpływy między ścianą naczynia a płytkami, leukocytami, lipidami krwi, proliferacją komórek mięśniówki gładkiej

3. przenikanie i gromadzenie lipidów w ścianie naczyń oraz zaburzenia procesu ich usuwania ze ściany (W ogniskach gromadza sie lipoproteiny (nośniki cholesterolu) -> cholesterol przenika do błon wewnetrznych -> cholesterol i lipoproteiny sa fagocytowane przez makrofagi i miocyty -> gromadza sie lipidy ! powstaje ogniskowe zgrubienie (BLASZKA ZÓŁTA) -> makrofagi i miocyty wytwarzaja włóknik -> pomiedzy włóknami wykrystalizowuje sie cholesterol -> powstaje BLASZKA BIAŁA)

4) teoria wtórnych zmian zakrzepowych, owrzodzeń z towarzyszącym włóknieniem oraz odkładaniem soli wapnia

HIPERLIPOPROTEINEMIE

Typ	Wzrost frakcji lipidów	Przyczyny
				pierwotne (wrodzone)	wtórne (nabyte)
I	Chylomikrony	Niedobór lipazy Niedobór ApoCII	Alkohol, podaż lipidów, cukrzyca, niedoczynność tarczycy
IIa	LDL	Rodzinna hipercholesterolemia Zaburzenie funkcji receptorów LDL	Podaż lipidów, otyłość, ciąża, nerczyca, glikokortykosteroidy, doustne środki antykoncepcyjne, dna noczanowa
IIb	LDL,VLDL
III	VLDL i cholesterol, TG	Zaburzony katabolizm chylomikronów, nadmierna ilość ApoE
IV	VLDL,TG	Rodzinna hipertriglicerydemia (genetycznie uwarunkowana)	Nadmierna podaż węglowodanów, ciąża, dna moczanowa, niedoczynność przysadki, nerczyca, zapalenie trzustki, tiazydowe leki moczopędne, beta blokery, doustne środki antykoncepcyjne
V	Chylomikrony, VLDL, TG			Nadmierna podaż lipidów, alkohol, cukrzyca, zapalenie trzustki

ŻYWICE KATIONOWE WIĄŻĄCE KWASY ŻÓŁCIOWE

Tzw żywice jonowymienne wiążą kwasy żółciowe, nasilają ich wydalanie z kałem, przerywając krążenie wątrobowo-jelitowe. Następuje nasilenie utleniania cholesterolu, zmniejszenie jego puli i kompensacyjnego zwiększenie receptorów LDL na hepatocytach. Zwiększa się wychwytywanie LDL z krążenia i maleje jego zawartość w osoczu.

Niskuteczne w homozygotycznej rodzinnej hipercholesterolemii - brak receptorów LDL, nie stosowane w IV i V, bo powodują wzrost poziomu TG




Cholestyramina Questran (proszek)

Kolestipol

Diwistyramina

Kolekstran




WSKAZANIA

• hiperlipidemie pierwotne IIa i IIb, wtórne

• świąd skóry w żółtaczce

PRZECIWWSKAZANIA

• znaczna hipertriglicerydemia

• niedrożność dróg żółciowych

• przewlekłe zaparcia

• niewydolność wątroby

• względnie ciąża, wrzody trawienne

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE




• nudności

• wymioty

• zaparcia

• kamica układu żółciowego

• wzdęcia




INTERAKCJE

Osłabiają działanie większości leków podanych doustnie, szczególnie wit. ADEK, glikozydów naparstnicy, propranolu, tiazydów, tetracyklin, doustnych penicylin

STATYNY

• inhibitory reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutaryloCoA hamują syntezę cholesterolu głównie w wątrobie, przemianę kwasu 3-hydroksy-3-metyloglutarylowego do kwasu mewalonowego

• ↑ ilości NO₂, prostacykliny (działanie p/eiotropowe - korzystne, ale inne niż to główne)

• obniża stężenie cholesterolu w komórkach i zwiększa ekspresję receptorów LDL

• ma niewielki wpływ na poziom trójglicerydów

• efekt ↑ HDL, spdek LDL, VLDL

PREPARATY




• Atorwastatyna

• Fluwastatyna

• Lowastatyna

• Prawastatyna (Lipostat)

• Simwastatyna (prolek)




WSKAZANIA

• hipercholesterolemia

• hiperlipidemia IIa i Iib

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE




• zaparcia

• biegunki

• bóle żołądka

• nudności

• zaczerwienienie skóry, uczucie gorąca

• uszkodzenie wątroby, soczewki oka, mięśni (fosfokinaza kreatynowa)

• kurcze i bóle mięśni, stawów




PRZECIWWSKAZANIA




• choroby wątroby

• ciąża, karmienie piersią

• dzieci i młodzież

• alkoholizm

• choroby mięśni szkieletowych




INTERAKCJE

• rabdomioliza w połączeniu z lekami immunosupresyjnymi, fibratami, kwasem nikotynowym, niektórymi antybiotykami, itrakonazolem

• nasilenie działania leków p/zakrzepowych pochodnych kumaryny

POCHODNE KWASU FIBRYNOWEGO

Mechanizm działania

• hamują aktywność HMG-CoA (wzrost R dla LDL)

• ↑ aktywność lipazy lipoproteinowej przez uwalnianie heparyny (hamowanie wytwarzania kwasów tłuszczowych- spadek wytwarzania LDL, VLDL w wątrobie, przyspieszenie rozpadu LDL, VLDL)

• pobudzenie wytwarzania apoprotein AI i AII (wzrost HDL)

• hamują wytwarzanie apoproteiny B (czynnik ryzyka w chorobie niedokrwiennej)

• efekt: spadek trójglicerydów, cholesterolu, LDL, VLDL, wzrost HDL




Klofibrat

Bezafibrat

Fenofibrat

Etofibrat

Gefimbrozil




WSKAZANIA

• hiperlipidemie typ II-V

DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe

• bóle i zawroty głowy

• kamica żółciowa

• uszkodzenie mięśni szkieletowych

• uszkodzenie wątroby

• uszkodzenie układu krwiotwórczego

• łysienie

• kamica moczanowa (wypierają kwas moczowy z połączeń białkowych)

• zaburzenie potencji

• reakcje alergiczne

PRZECIWWSKAZANIA

• ciąża

• karmienie piersią

• uszkodzenie wątroby

• uszkodzenie nerek

• kamica żółciowa

INTERAKCJE

• duże powinowactwo do białek osocza; wypierają leki np. p/krzepliwe (warfaryna)

• nasila działanie insuliny i leków p/cukrzycowych

• leki zobojętniające sok żołądkowy osłabiają wchłanianie bezafibratu

• doustne środki antykoncepcyjne i glikokortykosteroidy osłabiaja działanie fibratów

• miopatia ze statynami i kwasem nikotynowym

INNE

Kwas nikotynowy - hamuje lipolizę (uwalnianie wolnych kwasów tłuszczowych z adipocytów), hamuje estryfikację cholesterolu (spadek cholesterolu i TG), zmniejsza biosynteze LDL i VLDL, hamuje wpływ lipolityczny amin katecholowych, glikokortykosteroidów i GH. Może osłabiać reduktazę HMG-CoA. Rozszerza n. krwionośne (niekiedy w chorobach kończyn obwodowych) Wskazania: hiperlipidemie II-V

Dział. niepożądane: uczucie gorąca, zaczerwienienie skóry twarzy, skórne odczyny alergiczne, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zaburzenia tolerancji glukozy (p/w cukrzyca), zmniejszenie wydalania kwasu moczowego (p/w dna), zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

P/w w uszkodzeniach wątroby, jaskrze i świeżym zawale serca

Nikofuranoza - rozszerza naczynia krwionośne, w większych dawkach hipolipemizująco

Acipimoks - syntetyczny analog kwasu nikotynowego, hamuje lipolizę tkanki tłuszczowej, wywiera korzystne działanie na tolerancję glukozy i powoduje mniej objawów skórnych i ze strony przewodu pok.

Probukol - hamuje wchłanianie cholesterolu w przewodzie pokarmowym, zmniejsza jego syntezę we wczesnym etapie, pobudza katabolizm LDL niezależnie od mechanizmu receptorowego, osłabia oksydacyjną modyfikację LDL hamując powstawanie komórek piankowatych, w leczeniu IIa i b, lipofilny, b. długi okres półtrwania; ostrożnie w nadpobudliwości komór, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle głowy i bezsenność, obrzek naczynioruchowy, 2 razy dziennie

NNKT - zmniejszają stężenie cholesterolu, estry kw. linolowego, linolenowego, olejowego, kwasy omega 3 - spadek TG

Ezetimib - hamuje transport cholesterolu przez nabłonek kosmków jelitowych i zmniejsza jego absorpcje z p.pok.Zalecony w terapii ze statynami

Dekstrotyroksyna - zwiększa w wątrobie syntezę LDL i zwiększa ich katabolizm we krwi, zwiększa wydzielanie cholesterolu z żółcią i jego wydalanie + kwasów żółciowych z kałem, nie wpływa HDL, w IIa, dział. niepoż. bóle wieńcowe, kamica dróg żółciowych, arytmia, drżenie rąk, nerwowość, bezsenność, chudnięcie

Leczenie choroby wieńcowej stabilnej:

• leki antyagregacyjne

• hipolipemizujące

• azotany (krótko działające przed wysiłkiem, w czasie napadu i długo działające zapobiegawczo)

• beta adrenolityki

• blokery kanałów Ca werapamil, amlodypina, isradypina, felodypina, lacidipina; korzystne u chorych z nadciśnieniem, nie u osób z niewydolnością serca, blokiem p-k

• IKA u chorych ze współistniejącą cukrzycą/dysfunkcją LK lub bez ze względu na:

>hamowanie powstawania Ang II, która silnie kurczy naczynia, zwiększa wydzielanie endoteliny 1 powodującej uszkodzenie śródbłonka, nasilającej miażdżycę

>↑ bradykininy przez hamowanie jej rozkładu - rozszerzenie naczyń (↑PGI2 i NO)

>zmniejszenie obciążenia wstępniego i następczego serca bez przyspieszenia czynności serca (ekonomizacja pracy serca)

>zwiększenie aktywności fibrynolitycznej osocza

>stabilizacja blaszki miażdżycowej

>korzystny wpływ na gospodarkę lipidową i węglowodanową

• leki metaboliczne i cytoprotekcyjne - chronią komórki mięśnia sercowego przed skutkami niedokrwienia i reperfuzji, brak wpływu hemodynamicznego na serce

>mieszanka polaryzacyjna GIK (glukoza, insulina, potas) dożylnie

>L-karityna

>fosfokreatyna

>L-arginina

>koenzym Q

> witaminy i inne p/utleniacze

Ranolazyna, Trimetazidyna- modulatory mechaniczne mięśnia sercowego, hamują β-oksydację kwasów tłuszczowych, pobudzają utlenianie pirogronianów, dzięki czemu ilość ATP w mięśniu sercowym zwiększa się proporcjonalnie do szybkości zużycia tlenu, a zmniejsza biosynteza szkodliwych metabolitów m.in. mleczanów. ↑wydolność mechaniczną komór serca bez wywoływania zmian hemodynamicznych. Stosowane u osób z chorobą niedokrwienną gdy nie skutkują inne leki i u chorych z upośledzoną funkcją LK

klasa 1 - aspiryna + azotany doraźnie

klasa 2 - aspiryna + betablokery/antagoniści Ca + długo dział. azotany

klasa 3 - aspiryna + betablokery/+ antagoniści Ca + azotany

Leczenie choroby wieńcowej niestabilnej

Patomechanizm przejścia z fazy stabilnej w niestabilną na skutek pogorszenia przepływu w określonym obszarze mięśnia sercowego:

<pęknięcie niestabilnej blaszki miażdżycowej, w tętnicy wieńcowej doprowadzającej krew do danego obszaru z narastaniem skrzepliny w na powierzchni pęknięcia

<wylew krwi do wnętrza blaszki miażdżycowej, z następnym gwałtownym powiększeniem jej wielkości

Stosuje się strategię zachowawczą w ujemnym teście na troponinę

• leki antyagregacyjne - najszybciej działa aspiryna

• heparynę drobnocząsteczkową/niefrakcjonowaną (aktywacja antytrombinyIII) wstępny bolus potem wlew 3-5dni możliwe krwawienia i małopłytkowość

• azotany - u chorych bez hipotonii nitrogliceryna/izosorbid podjęzykowo lub w aerozolu, gdy objawy się utrzymują wlew dożylny nitrogliceryny

• beta adrenolityki dożylnie/doustnie metoprolol/atenolol

• antagoniści kanałów Ca gdy p/wskazane betaadrenolityki

• IKA w nadciśnieniu, cukrzycy, niewydolności LK, u chorych po zawale

• antagonistów GP IIb/IIIa

• statyny gdy LDL>130mg/dl w 24-96h hospitalizacji (dział. p/zapalne, p/zakrzepowe, stabilizacja blaszki miażdżycowej

Wykonuje się test na troponinę T lub I oraz na aktywność sercowego izoenzymu kinazy kreatynowej w surowicy jako markery w diagnostyce martwicy mięśnia sercowego. Stabilizacja powinna wystąpić po 12h. Po 48-72h od ustąpienia dolegliwości test wysiłkowy lub inne badanie w celu wykrycia zaburzeń w ukrwieniu serca. Strategia inwazyjna polega na: koronarografii, zabiegi tj. przezskórna angioplastyka, pomosty aortalno-wieńcowe.

Angina Prinzmetala

Przerwanie napadu:

• blokery receptorów alfa: fentolamina dożylnie/doustnie, fenoksybenzamina

• azotany

Zapobiegawczo

• azotany o przedłużonym działaniu

• blokery kanałów wapniowych (zmniejszenie jonów Ca-sterowanie ATP- zmniejsza zapotrzebowanie komórek serca na tlen, zwłaszcza nifedypina/werapamil, bo rozszerzają naczynia wieńcowe)

Leczenie zawału

Przedszpitalnie

• unieruchomić chorego (pozycja leżąca, obrzęk płuc siedząca, podparta z opuszczonymi nogami)

• aspiryna/klopidogrel/tiklopidyna

• leczenie przeciwbólowe: morfina+nalokson, fentanyl+dehydrobenzperidol+nalorfina, pentazocyna, petydyna

• zaburzenia rytmu - lidokaina i.v.

• obrzęk płuc - furosemid i.v.

• wstrząs - hydrokortyzon i.v., wlew z dekstranu i/lub dobutaminy z 5% glukozą

Szpitalne, świeży zawał

• p/bólowe

• tlenoterapia

• wyrównywanie hipokaliemii i hipomagnezemii

• p/arytmiczne

• fibrynolityczne np.streptokinaza/heparyna

• wspomagająco: nitrogliceryna (p/w:wstrząs, hipotonia, zawał PK, nadciśnienie płucne)zawał ściany przedniej; połączenie z dobutaminą (wysokie p późnorozkurczowe, niskie p krwi)

betaadrenolityki (w:tachykardia, nadciśnienie, utrzymujące się bóle zawałowe; p/w:bradykardia, wstrząs, hipotonia, ciężka niewydolność LK, bloki p-k, ciężka obturacyjna ch. płuc) metoprolol/atenolol i.v. następnie p.o.

IKA (w:niewydolność LK, nadciśnienie, zawał przedniej ściany;p/w: wstrząs, hipotonia, nadwrażliwość, niewydolność nerek i wątroby) najczęściej kaptopril, enalapril, zaczyna się od małych dawek

CaA? W zawale niepełnościennym diltiazem i werapamil do zwolnienia czynności serca

Statyny

Po zawale

Aspiryna, beta adrenolityki, IKA, statyny

Ewatybalt2006

30

---