(miejscowość i data)
(pieczęć nagłówkowa pracodawcy)

	Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Zaświadczenie o przychodach

Niniejszym zaświadczam, że Pan/i

zamieszkała:

urodzona:

w miejscowości:

identyfikująca się nr PESEL:

NIP:

był/a zatrudniony/a w

(nazwa firmy)

(okres zatrudnienia)

(wymiar etatu)

Wyżej wymieniony/a był/a zatrudniony/a na stanowisku:

na podstawie umowy o pracę zawartą na czas

W okresie

przychód wyżej wymienionego

pracownika wyniósł:

Miesiąc i rok	Data wypłaty	Przychód pracownika			Łącznie	Potrącone składki ZUS
				Wynagrodzenie za pracę			Świadczenie chorobowe	Inne

Nieobecności pracownika w podanym okresie^* :

okres

rodzaj

okres

rodzaj

okres

rodzaj

okres

rodzaj

okres

rodzaj

Zaświadczenie wydaje się w celu przedłożenia w ZUS.

(stempel funkcyjny i podpis)

^* należy podać okresy absencji chorobowych lub urlopów bezpłatnych

Strona | 2