(miejscowość i data)

(nazwa i adres organu wydającego decyzję)

Decyzja o zmianie pozwolenia na budowę

Na podstawie art. 36a ust. 1,

, ustawy z 7 lipca 1994 r.

- Prawo budowlane (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016 ze zm.), art. 104 i 163 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.), po rozpatrzeniu wniosku inwestora Pani/Pana

z dnia

w sprawie zmiany decyzji

(nazwa organu)

z dnia

, znak:

, udzielającej pozwolenie na budowę

(rodzaj obiektu budowlanego lub robót budowlanych)

zmieniam w/w decyzje w następującym zakresie

UZASADNIENIE

podpis osoby pełniącej funkcję organu lub działającej z jej upoważnienia

należy wpisać art. 82 ust. 1 i 2 jeśli decyzję wydaje starosta lub art. 82 ust. 1 i 3 jeśli decyzję wydaje wojewoda

---