1. Rola chirurgii we współczesnej medycynie

Chirurgia

jeden z najstarszych działów medycyny w którym podstawą postępowania leczniczego jest zabieg operacyjny

Gr. Cheir - ręka

Ergon - czyn, działanie

Chirurgia w odczuciu człowieka chorego zawsze budzi strach, ale dawa też i nadziei

Z klasycznei chirurgii ogólnej wyodrębiły się, w miarę postępu nauk medycznych i doskonalenia, techniki:

Ginekologia i położnictwo

Ortopedia

Urologia

Otorynolaryngologia

Onkologia

Kardiochirurgia i in.

CHOROBY CHIRURGICZNE to choroby w których zabieg operacyjny jest najczęściej postępowaniem z wyboru

Leczenie chirurgiczne uwalnia od dolegliwości, ratuje życie, ale usuwa jedynie skutki choroby, a nie jej przyczyny

Dynamiczny rozwój chirurgii, tak spektakularny na przestrzeni ostatnich lat, stał się możliwy dzięki wielkiemu postępowi nauki

Warunkiem skuteczności leczenia chirurgicznego jest bowiem przeprowadzenie go w określonym etapie procesu chorobowego.

2. Charakterystyka zabiegów operacyjnych

OPERACJA (zabieg operacyjny) - jest to określone, świadome działanie połączone z zamierzonym przecięciem tkanek czy otwarciem jam ciała w celu

-usunięcia chorych narządów, ich fragmentów czy tkanek

-opróżnienia nagromadzonych w wyniku procesu patologicznego płynów

-rekonstrukcji zmian anatomicznych.

OPERACJA :

-w „trybie nagłym" (urgentna) oznacza zabieg operacyjny, którego odroczenie w czasie może grozić poważnymi konsekwencjami, a nawet utratą życia przez chorego. Pojęcie czasu liczone jest w tych przypadkach w minutach najwyżej w godzinach (groźne urazy, zatory naczyń obwodowych, ostre choroby zapalne narządów jamy brzusznej)

-w czasie zaplanowanym - to taka, gdzie czynnik czasu nie odgrywa decydującej roli lub bywa liczony w przedziałach czasowych tygodni, nawet miesięcy

-odroczona (nie oznacza odroczenia terminu wykonania operacji) - to przeważnie drugi etap zabiegu operacyjnego o charakterze radykalnym

OPERACJA:

-łagodząca (paliatywną) - zabieg mający na celu jedynie zmniejszenie cierpień chorego, zapewnienie większego komfortu przeżycia, nie usuwający jednak źródła choroby i nie dający szansy całkowitego wyleczenia

-radykalna (doszczętna) - stwarzająca szansę całkowitego powrotu do zdrowia, jest pojęciem przeciwstawnym do operacji paliatywnej

-zwiadowcza (diagnostyczna) - polega na otwarciu jamy ciała w celu ustalenia ostatecznego rozpoznania, którego nie można było definitywnie sprecyzować przy zastosowaniu jakichkolwiek innych metod diagnostycznych

3. Wskazania do operacji (względne i bezwzględne)

Operacja może być przeprowadzona ze wskazań:

-bezwzględnych - gdy zaniechanie leczenia operacyjnego grozi ciężkim niebezpieczeństwem, a nawet śmiercią chorego (nie ma alternatywy innego postępowania w celu ratowania życia)

-względnych - gdy pewien efekt leczniczy można osiągnąć stosując leczenie zachowawcze, a zabieg operacyjny zalecany bywa jako metoda, po której można się spodziewać co najmniej równorzędnego lub lepszego wyniku. Wskazaniem względnym do operacji mogą też być uwarunkowania zawodowe, społeczne lub osobnicze chorego

4. Zwalczanie bólu

Ból

-Złożona interakcja (receptorów, nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego, mózgu)

-Sygnał ostrzegający dla organizmu (nocyceptywny) - niesący informacje o zagrożeniu ustroju (adaptacyjny)

-Może doprowadzić do niewydolności fizycznej, psychologicznej (strach, niepokój, depresja)

-Najczęstsza przyczyna zwracania do lekarza

Fizjologiczny

Patologiczny

Ostry

Przewlekły

Ból ostry (< 3 miesące)

Cynniki etiologiczne:

-Uraz

-Zmiany chorobowe układowe lub miejscowe

-Zwyradniające

-Zapalne

-Zakaźne

-Nowotworowe

Charakterystyka bólu

-Okolica i promieniowanie

-Charakter bólu

-Chas występowania bólu

-Nasilenie

-Czynniki wzbudzające i zmniejszające ból

-Rozpoznanie różnicowe (kości, staw, mięsień, nerw)

Ocena czynnościowa

Badania (fizykalne, laboratoryjne, radiologiczne, elektrodiagnostyczne i in.)

Leczenie ostrego bólu

1Zapewnienie spoczynku uszkodzonej struktury anatomicznej

2Stosowanie czynników fizykalnych:

3ciepło,

4zimno (w pierwsze 24 g po urazie),

1prąd elektryczny (elektrostymulacja czynnościowa),

2ultradźwięki (fonoforeza),

3hydroterapia.

Przeciwwskazania do stosowania ciepła

1Guzy i stany o nie wyjaśnionej przyczyńe pierwotnej

2Pogorszone ukrwienie

3Obszary pozbawione czucia

1Obrzęk

2 Ostre infekcje

Ból przewlekły

Charakterystzka bólu przewlekłego :

-Utrzymuje sią na długo > 6 miesiące (nawet po ustąpieniu choroby przyczynowej)

-Nie zawsze jest związek oczywisty ze zmianami organicznymi

-Ograniczenie aktywności (spadek sił, zdolności adaptacyjnych)

-Utrata kondycji: gorsze wykonywanie obowiązków zawodowych

-Nadmierne (niewłaściwe) stosowanie leków

-Wypróbowanie wielu leków (zabiegów)

-„Zachowanie się bólowe”: depresja, labilnoność nastroju, lęk

-Pogorszenie kontaktów środowiskowych (rodzinnych, zawodowych, socjalnych): konflikty, uzależnienie od otoczenia, izolowanie się

-Podejmowanie sporów sądowych (instytucjami ubezpieczającymi)

-Wielkie straty ekonomiczne

Ból przewlekłekły nie jest objawen (w przeciwieństwie do bólu ostrego), a sam stanowi chorobę z interakcją czynników:

-Organicznych (fizycznych)

-Psychologicznych

-Środowiskowych.

Cynniki etiologiczne:

-Zmiany chorobowe układowe lub miejscowe

-Zwyradniające

-Zapalne

-Nowotworowe

Cele leczenia bólu przewlekłego:

(charakter interdyscyplinarny)

Leczenie choroby pierwotnej

Poprawa jakości życia (w granicach optymalnych)

Modyfikacja bólu

Zmniejszenie ilości przyjmowanych leków

Zwiększenie aktywności fizycznej

Poprawa sytuacji psyshologicznej

Przywrócenie funkcjonalności zawodowej

Zespół wielospecjalistyczny leczenia bólu przewlekłego:

Fizjoterapeuta lub lekarz prowadzący

Psycholog (psychiatra)

Technik fizykoterapii

Pielęgniarka rehabilitacyjna

Doradca do spraw zawodowych

Pracownik socjalny

Konsultanci:

Farmakolog

Dietetyk

Lekarze innych specjalności

Kaplan

Pacjent powinien być caly czas informowany o przebiegu programu leczenia (edukacja pacjenta !)

Metody lecznicze stosowane w zwalczaniu bólu przewlekłego :

Fizjoterapeutyczne (ciepło, zimno)

Masaż (punktowy, segmentarny)

Kinezyterapia (uruchamianie i manipulacja)

Akupunktura

Fizykoterapeutyczne (jonoforeza, ultradźwięki, fonoforeza, elektrostymulacja czynnościowa)

2. Farmakologiczne

Mięscowe (kremy, maści, żele, blokady nerwowe)

Ogólne (doustne, doodbytnicze, parenteralne)

3. Operacyjne

4. Psychologiczne (hipnoterapia)

Strefa psychosocjalna leczenia bólu

Zachowanie bólowe

Depresja

Stre

Zmiana sytuacji małżeńskiej lub rodzinnej

W wielu przypadkach powodzenie tych działań zależy od współpracy najbliższych osób.

Przywracanie aktywności funkcjonalnej

Ocena sposóbu przeprowadzenia czasu w ciągu dnia i nocy

Czas spędzany w łóżku (na fotelu)

Czynności pielęgnaczjne: ubieranie się, kąpiel i inne

Wykonywanie codziennych zajęć domowych (praca w ogródku, zakupy)

Aktywność zawodowa

Chobbi

Zasady postępowania dla ośągnęcia poprawy

Analiza zadań może wkazać na sposoby ich uproszczenia

Uzgodnienie z pacjentem o powrót jakich czynności uznaje on za ważne

Analiza zadań może wkazać na sposoby ich uproszczenia

Każdą aktywność fizyczną należy traktować jak ćwiczenie

Zachowanie energii (rytm wykonywania zadań)

Codzienne monitorowanie postępu (zapis aktywności)

Zapobieganie bólu przewlekłego:

Skuteczne leczenie i wczesna rehabilitacja pacjentów z chorobami co mają zespół bolowy

Wykrywanie czynników sprzyjających występowaniu bólu

Dodatkowe badania w czasie, gdy ból ostry zmienia się w ból podostry

Rozpoznanie problemów psychologicznych i środowiskowych

> 6 miesięcy zmiana strategii i taktyki leczenia

5. Anestezja

ZNIECZULENIE (anestezja)

uwolniło operowanych od straszliwych bólów i jednocześnie

przyczyniło się do rozwoju wielu działów nowoczesnej chirurgii i całej medycyny

Ogólne (narkoza) - postępowanie mające na celu zniesienie świadomości człowieka i w konsekwencji wprowadzenie go w głęboki sen, w bezbolesność wraz ze zniesieniem odruchów w odpowiedzi na stosowane bodźce

Mejscowe - anestezja lokalna: prokaina (nowokaina, polokaina), ksylokaina (lidokaina, lignokaina)

6. Wpływ urazu na organizm

Obrazenia pourazowe

Zmiana równowagi hormonalnej: wzrasta aktywność amin katecholowych (adrenaliny, noradrenaliny), ACTH, kortyzolu, hormonu wzrostu, wazopresyny, glukagonu, aldosteronu

Przyspieszanie akcji serca: zwiększenie oporu obwodowego (obkurczanie prekapilarów), naruszenia czynności oddechowej, hipoksja

Uwolnienie znacznej ilości energii (reakcja kataboliczna): rozpad białek, lipoliza, glikoliza

Zabużenia metabolizmu: acydoza

Niewydolnośc narządów

Uraz mechaniczny (obrażenie)

Nie zbyt silny

Uszkodzenie tkanek (utrata krwi)

Ból

Znaczny

Uszkodzenie tkanek (utrata krwi)

Ból

Reakcję ogólnoustrojowe (kompensacyjne)

Bardzo nasilony

Uszkodzenie tkanek (utrata krwi)

Ból

Reakcję ogólnoustrojowe (przekroczenie możliwości kompensacyjnych ustroju - wstząs)

Niewydolnośc wielonarządowa

7. Rany i proces ich gojenia

Rana - przerwanie ciągłości tkanek na skutek ich mechanicznego obrażenia albo zmiany po urazach termicznych i chemicznych

Rany dzieli się na:

powierzchowne i głębokie

proste i powikłane uszkodzeniem narządów i tkanek leżących głęboko

„świeże" i „zaniedbane" (zakażone bakteriami chorobotwórczymi) - powstają przed 8-12 godz.

Rodzaje ran:

cięte - rany o gładkich brzegach, zadane ostrym narzędziem

tłuczone - stłuczenia skóry i tkanek pod nią leżących, z przerwaniem ciągłości skóry lub nie. Często może wytwarzać się pourazowy krwiak pod stłuczoną skórą

kąsane - rany zadane zębami ludzi lub zwierząt

zatrute - rany po ukąszeniu przez zwierzęta jadowite

kłute - rany cięte zadane przedmiotem ostrym, długim, który przenika na różną głębokość, uszkadzając niekiedy narządy wewnętrzne (bywają bardzo niebezpieczne)

postrzałowe - rodzaj ran ściśle związany z rodzajem pocisku. Przeważnie istnieje miejsce wlotu, kanał rany i miejsce wylotu

Gojenie się ran

Proces gojenia - odrastanie tkanki właściwej dla danego narządu lub zastąpienie ubytku tkanką łączną, bliznowatą

Gojeniu towarzyszy proces zapalny - reakcja biologiczna organizmu na uszkodzenie tkanek

Wyróżnia się 3 rodzaje gojenia się ran:

przez rychłozrost (przebiega bez powiktan i w ciągu krótkiego czasu)

ziarninowanie (polega na wypełnianiu rany tkanka łączną, tzw. ziarnina, na ktorą napełza naskórek)

pod strupem

Gojenie się ran

Proces gojenia - odrastanie tkanki właściwej dla danego narządu lub zastąpienie ubytku tkanką łączną, bliznowatą

Gojeniu towarzyszy proces zapalny - reakcja biologiczna organizmu na uszkodzenie tkanek

Wyróżnia się 3 rodzaje gojenia się ran:

przez rychłozrost (przebiega bez powiktan i w ciągu krótkiego czasu)

ziarninowanie (polega na wypełnianiu rany tkanka łączną, tzw. ziarnina, na ktorą napełza naskórek)

pod strupem

Zasady postępowania w zranieniach:

Destrukcja

Ranę nalezy spłukać wodą utlenioną i zalać jodyną (jeśli jest to mała, płytka rana). W ranach nieco większych jodyną przeciera sie otaczającą skorę.

Nakłada się na rane opatrunek z jałowej gazy.

Jeśli z rany obficie wypływa krew, nalezy rane natychmiast uszczelnić i za pomocą opaski gazowej lub elastycznej wywolujac ucisk - przybandażować.

Po każdym zranieniu należy udac się do chirurga.

Stosowanie

szczepionki przeciwtężcowej (toksyny niezjadliwej, ktora powoduje intensywne i długotrwałe wytwarzanie przeciwciał w organizmie cztowieka przeciw drobnoustrojom tężca)

surowicy przeciwtężcowej (preparat zawierajacy gotowe przeciwciala). Jest stosowana leczniczo i zapobiegawczo.

Demarkacja

Stosuje się:

Promieniowanie nadfioletowe (2-3 bio) zabiegi codzennie lub co drugi dzień (w serii 10-12 razy),

Promieniowanie podczerwone (Lampa Sollux) 15-20 min, zabiegi codzenne lub co drugi dzień (10-12 razy),

Masaż segmentarny (dermatomy w zależności od miejsca rany)

Regeneracja

Stosuje się:

Promieniowanie nadfioletowe (1-2 bio), zabiegi codzennie lub co drugi dzień (w serii 10-12 razy),

Promieniowanie podczerwone (Lampa Sollux) 15-20 min zabiegi codzenne lub co drugi dzień (10-12 razy),

Masaż segmentarny (dermatomy w zależności od miejsca rany)

Kinezyterapia

Ultradźwęki (o częstotliwości 2,4 MHz, emisji ciągłej, mocy 1,0 W/cm²; czas zabiegu 5 min, codziennie, w sumie 15 zabiegów)

Przerosła blizna

Stosuje się:

Promieniowanie nadfioletowe (1-2 bio), zabiegi codzennie lub co drugi dzień (w serii 10-12 razy),

Promieniowanie podczerwone (Lampa Sollux) 15-20 min zabiegi codzennie lub co drugi dzień (10-12 razy),

Masaż segmentarny (dermatomy w zależności od miejsca rany) i miejscowy

Kinezyterapia

Parafinoterapia

Ultradźwęki (o częstotliwości 2,4 MHz, emisji ciągłej, mocy 1,0 W/cm²; czas zabiegu 5 min, codziennie, w sumie 15 zabiegów)

Jonoforeza (2% jod(-), 1% lidaza, 1% trypsyna(+), czas zabiegu 10-15 min, w serii 10-15 zabiegów)

Czynniki sprzyjające powikłaniom w gojeniu się ran:

Miejscowe

miażdżenie tkanek podczas wycinania rany

wadliwa hemostaza

pozostawowe martwe tkanki i ciała obce

zbyt mocne dociągnięcie szwów (niedokrwienie rany)

wadliwe unieruchomienie

Ogólne

wstrząs

niedokrwistość

zaburzenia przemiany materii (hipoproteinemia, hipowitaminoza)

zaburzenia endokrynologiczne (cukrzyca)

nowotwory

8. Zaburzenia krzepliwości krwi

9. Skazy krwotoczne

10. Procesy zakrzepowe

11. Oparzenia. Patofizjologia, leczenie i rehabilitacja oparzeń

OPARZENIA

Cieplne (95%)

Chemiczne

Elektryczne

Popromienne (rzadko)

Oparzenia cieplne

Najczęstsze są oparzenia wodą, parą wodną, ogniem, tłuszczem, rozpalonym metalem, gorącym gazem.

Oparzenia wywołują:

zmiany miejscowe w tkankach (zaczerwienienie, obrzęk i/lub martwica tkanek)

zmiany ogólne w organizmie

Ocenę głębokości oparzenia prowadzimy na podstawie objaw klinicznych

I° (powierzchowne) - rumień, obrzęk, ból (gojenie w ciągu 3-7 dni bez pozostawienia blizny)

II° (częściowa grubość skóry) - pęcherze, ból (gojenie do 3 tygodni, minimalne blizny ±)

III° (głębokie) - martwica skóry, obszar pociemniały lub perłowobiały (gojenie ponad 3 tygodni, blizny)*

IV° (uszkodzenie głębiej połońonych tkanek) - martwica (ściegna, kości), woń palonego mięsa*

* Konieczne preszczepianie skóry

Prostymi sposobami jest obliczania procentu powierzchni oparzonej w stosunku do powierzchni dłoni chorego (1 % powierzchni ciała)

W zależnosci od glębokosci i rozległosci oparzenia rozróżnia sie:

oparzenia niewielkie - oparzenia I° i II° о powierzchni nie przekraczającej 15% powierzchni ciała (u dzieci i osob starszych 10%) lub oparzenia III° do 5% powierzchni

oparzenia średnie - oparzenia I° i II° о powierzchni od 15 do 30% powierzchni ciała lub III° od 5 do 15% powierzchni

oparzenia cięzkie - oparzenia I° i II° о powierzchni powyżej 30% powierzchni ciała lub III° powyżej 15% powierzchni ciała

Przebieg choroby oparzeniowej i śmiertelność zależą od:

rozległości i głębokości oparzenia

wieku chorego (poniżej 2 r. i powyżej 60 r. życia śmiertelność jest większa)

uprzedniego stanu jego zdrowia

Zmiany ogólne zależą od rozwiniętego wstrząsu

Wstrząs oparzeniоwу jest spowodowany gwałtownie zwiększoną przepuszczalnością naczyn włosowatych i przemieszczaniem sie osocza krwi z łożyska naczyniowego do tkanek oparzonych.

To powoduje:

obrzęk

utraty osocza

zmniejszenie ilosci krwi krążącej

niedotlenienie tkanek

upośledzenie krązenia krwi w wątrobie i nerkach

zmniejszenie czynników obronnych organizmu

zwiększenie podatnosci na zakażenia

Po wstrząsie nastepuje drugi okres choroby oparzeniowej:

gorączka

chudnięcie

brak apetytu

niedokrwistość

zaburzenia w czynności narządów wewnętrznych

zakażenie i ropienie ran oparzeniowych

w późniejszym okresie może dochodzić do postępującego wyniszczenia, uporczywej niedokrwistości i narastających zaburzeń czynności narządów wewnętrznych, które mogą prowadzić do śmierci

Cele leczenie w fazie ostrej:

łagodzenie bólu

stwarzanie warunków do szybkiego gojenia się ran

zachowanie funkcji

zapobieganie/minimalizacja powstania przerosłych blizn

uzyskanie dobrego kosmetycznego wyniku

Drobniejsze oparzenia leczy się ambulatoryjnie, jak rany.

W dużych i średnich oparzeniach pacjetów się hospitalizuje.

Wycięcie zniszczonych tkanek i nałożenie przeszczepów znacznie skraca okres rehabilitacji.

W skład zespołu leczącego powinien wchodzić fizjoterapeuta jaki planuje program rehabilitacji.

Głównymi problemami w osrej fazie leczenia są:

właściwe ułożenie

ortezowanie

ćwiczenia ruchowe

Właściwe układanie całego ciała/konkretnych okolic uszkodzenia pozwala:

Zmniejszyć obrzęk (uniesione kończyny)

Umożliwić zachowanie ruchów w stawach

Ułatwić opiekę nad ranami

Czynniki wpływające na układanie pacjenta:

Współistniejące uszkodzenia (złamania, problemy oddechowe, tracheostomia, instalacje dożylne i in.)

Poprzednio istniejące schorzenia (stawów, nerwowo-męśniowe)

Zabieg chirurgiczny (przeszczep skóry)

Uzależnienie od aparatów (monitorowanie funkcij organizmu, sztuczna wentylacja)

Ortezowanie - uzupełnienie terapeutycznego ułożenia pacjentów w ostrej fazie oparzenia .

Stosuje się szyny

Gdy pacjent nie jest w stanie świadomie zachować właściwej pozycji

bez kontaktu

źle współpracujących

2. Na okrersy koniecznego unieruchomienia

po nałożeniu przeszczepu

w oparzeniach ręk

przy odsłonięciu ścięgien

uszkodzenie nerwów obwodowych

Ćwiczenia ruchowe

Cele:

poprawa krążenia

zmniejszenie obrzęku

Kobiety		Mężczyzny
Sutek Szyjka masicy Płuco Jajnik Trzon macicy Żołądek Skóra Okrężnica Odbytnica Pęcherzyk żółciowy Trzustka	17 % 9,2% 7,0% 6,2% 6,1% 5,6% 5,0% 4,9% 4,2% 3,5% 3,3%	Płuco Żołądek Gruczoł krokowy Pęcherz moczowy Krtań Skóra Odbytnica Okrężnica Nerka Trzustka	29,8% 8,8% 5,3% 5,1% 5,0% 4,4% 4,1% 3,9% 3,3% 3,1%

utrzymywanie zakresu ruchów

zapobieganie przykurczom skórnym

profilaktyka zakrepów i zapalenia pluc

Niezależnie od zlecenia pisemnego wskazane jest bezpośrednie omówienie ćwiczeń przez lekarza z kinezyterapeuta i koordynowanie całego procesu usprawniania (kontrola ćwiczeń, śledzenie postępów)

1. Ćwiczenia ruchowe wykonuje się bardzo delikatnie

2-3 razy dziennie

Bierne

Napinanie mięśni którzy nie mogą się poruszać

Wspomagane ćwiczenia czynne

Czynne

2. Gimnastyka oddechowa

Statyczną (opiera się na ćwiczeniach oddechowych bez udziału mięśni kończyn)

Dynamiczną (opiera się na wykorzystaniu współdziałania mięśni kończyn)

3. Jak najszybciej wykonanie przez pacjenta czynności codziennych i chodzenia (wsparcie psychologiczne), ale unika się długotrwałego stania lub chodzenia (ryzyk obrzęku)

Pełnego powrotu zakresu ruchów można oczekiwać po 7-10 dniach umieszczenia przeszczepu

Hydroterapia

Woda

usuwa martwe tkanki i resztki kremów,

zwiększa komfort pacjenta

Stosuje się w pierwsze 3-5 dni po przeszczepie

Unika się zanurzania rozległych części ciała

Temperatura wody 35-36,5° C, czas zabiegu 15-20 min

Rehabilitacja w fazie gojenia się oparzeń

(przykrycie ran, pobranie przeszczepów, stabilizacja ogólnego stanu) :

Sytuacja rodzinna (edukacja)

Pelęgnacja

Usunięcie problemów fizycznych

Kinezyterapia

Promieniowaie nadfioletowe segmentów (2-3 bio), zabiegi codzennie lub co drugi dzień (w serii 10-12 razy)

Masaż segmentarny (dermatomy w zależności od miejsca rany)

Leczenie przerosłych blizn

(zwykle pojawiają się po 3 miesiącach po oparzeniu)

Rozmasowywanie 2-4 razy dziennie

Słaby ucisk o sile 3,3-4,0 kPa (25-30 mm Hg): odzież elastyczna (zdejmuje się do kąpieli i podczas ćwiczeń fizycznych

Natłuszczanie

Cięcia operacyjne zgodnie z tzw. liniami Langera

Przeszczepy skóry pełnej grubości

Leczenie przykurczy tkankowych

Powolne trwałe rozciąganie:

Zabiegi parafinowe (gruba powłoka parafiny t 42-44° C (20-30 min) lub Lampa Sollux → Masaż → Ćwiczenia rozciągające

Wycięcie przekurczy tkankowych (operacje plastyczne)

Zwiększenie zakresu ruchów dużych i precyzyjnych

ćwiczenia specjalne

ogólne ćwiczenia wzmacniające

terapia zajęciowa

psychoterapia

Zaburzenia tolerancji na zimno i ciepło

Wodolecznictwo (unikać ekspozycji na temperatury ekstremalne)

Ekspozycje na światło słoneczne rozpoczynać stopniowo po 6 miesiącach (bardzo ostrożnie) po zastosowaniu kremów ochronnych

Powikłania oparzeń

Nerwowo-mięśniowe neuropatie (20%)

Kostnienie heterotopowe (miękki tkanki wokół stawów): utradzwęki; jonoforeza; masaż; kinezyterapia

Problemy kosmetyczne (chirurgia plastyczna)

Amputacja

Boczne lub tylne skrzywienie kręgosłupa

Obserwacje odległe po ciężkich oparzeniach przynajmniej trwa 18-24 miesące

12. Zakażenia chirurgiczne

Ostre zakażenia chirurgiczne

1. Cechy zakażenia:

Mają one często związek z urazem mechanicznym (np. ukłucie igłą, tarcie bielizny, ubrania, drapanie lub maceracja naskórka pod wpływem potu).

W ich przebiegu dochodzi do wytworzania się treści ropnej

2. Przyczyna tworzenia ropy - drobnoustroje należące do flory normalnie bytującej na skórze:

Ziarenkowce Gram-dodatnie: gronkowiec (Staphylococcus), paciorkowiec (Streptococcus)

Pałeczki Gram-ujemne: pałeczka okrężnicy (Escherichia coli), pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa)

3. Niedobory odpornościowe

choroby wyniszczające

nadużywanie alkoholu

cukrzyca

leczenie środkami immunosupresyjnymi i cytostatycznymi

4. Nie dotrzymywanie zasad higieny osobistej

13. Mechanizmy obronne ustroju w odpowiedzi na zakażenie

14. Odczyny organizmu na zakażenie

15. Rozpoznawanie zakażeń chirurgicznych

16. Zakażenia ropne

17. Zakażenia ropne pierwotne

18. Zakażenia ropne wtórne

19. Zakażenia beztlenowcowe

20. Zakażenia szpitalne

Zakażenia szpitalne

Rozwijają się w czasie pobytu chorego w zakładzie leczniczym i są wywołane przez drobnoustroje wchodzące w skład normalnej mikroflory człowieka lub występujące w środowisku szpitalnym

Źródłem zakażenia mogą być bakterie

które chory „przyniósł" ze sobą do szpitala (uaktywnić się mogą na skutek pogorszenia się ogólnego stanu chorego lub stosowanego leczenia choroby zasadniczej)

z którymi zetknął się w szpitalu (pochodzą od innych chorych lub personelu będącego nosicielami) Zakażenia szpitalne

Rozwijają się w czasie pobytu chorego w zakładzie leczniczym i są wywołane przez drobnoustroje wchodzące w skład normalnej mikroflory człowieka lub występujące w środowisku szpitalnym

Źródłem zakażenia mogą być bakterie

które chory „przyniósł" ze sobą do szpitala (uaktywnić się mogą na skutek pogorszenia się ogólnego stanu chorego lub stosowanego leczenia choroby zasadniczej)

z którymi zetknął się w szpitalu (pochodzą od innych chorych lub personelu będącego nosicielami)

Odporność organizmu (układ immunologiczny)

Nieswoista: szkodzenie bariera (skóry), nizkie pH powierzchni skóry, komórki żerne, interferon, lizozym i in.

Swoista: limfocyty T i B (immunoglobuliny)

Zabieg operacijny zwiększa podatność na zakażenia

Lister (1967) wprowadza postępowania antyseptyczne poprzez stosowanie karbolu, sublimatu, jodoformu

L. Pasteur (1822-1895) dał teoretyczne podstawy racjonalnego postępowania przeciwbakteryjnego (aseptycznego)

Wprowadzenie do leczenia antybiotyków

Zapobieganie zakażeniom wirusowym

Zapobieganie zakażeniom

Przygotowanie (odkażanie) pola operacyjnego: przemycie, 70% spirytus, 5% nalewka jodowa, nowoczesne antyseptyki o silnym działaniu bakteriobójczym (chlorheksydyna, betadyna)

Mycie chirurgiczne

Odkażanie rąk: mycie mydlem (5 min) + 70% spirytusem (chlorheksydyną lub betadyną) + rękawiczki gumowe

Ubieranie jałowego stroju: plaszcz, czapka, maska zakrywająca nos i usta

3. Warunki aseptyczne (operacyjny oddział)

21. Podstawy profilaktyki i leczenia zakażeń chirurgicznych (aseptyka i antyseptyka)

Aseptyka i antyseptyka

Aseptyka - zasady postępowania mające na celu niedopuszczenie do zakażenia rany drobnoustrojami

Antyseptyka - postępowanie mające na celu zapobieganie zakażeniom przez niszczenie lub zahamowanie rozwoju wywołujących je drobnoustrojów, głównie za pomocą środków chemicznych

Profilaktyka wirusowego zakażenia (wirusowego zapalenia wątroby B,C,G; AIDS)

Droga pozajelitowa

Do grupy ryzyka należą

Narkomani

Homoseksualiści lub biseksualiści

Chorzy na hemofilię

Badanie pacjentów

Bezwzględne używanie rękawiczek i ich zmiana po wykonaniu zabiegu u każdego pacjenta

Korzystać z płynuw dezinfikujących

Zachować szczególną ostrożność w posługiwaniu się narzędziami ostrymi (igłami)

Pracownicy mający sączące zmiany na skórze nie powinni wykonywać zabiegów

Krew i ślinę wszystkich pacjętów należy traktować jako potencjalne źródło zakażenia

Sposoby dezynfekcji i sterylizacji

Metody fizyczne

Ciepło suche (shafy) 160-200° C

Ciepło wilgotne: gotowanie (10-20 min wrzenia wody), autoklaw (121-134° C pod ciśnieniem 1-2 atm)

Promieniowanie ultrafioletowe

Promienie jonizujące (narzędzi jednorazowego użytku)

2. Metody chemiczne

Związki chloru (2% chloramina)

Związki fenolu (2% lizol, 2% septyl)

Aldehyd glutarowy (aldesan)

Gazowe (formaldehid, tlenek etylenu)

Sposoby leczenia

Globuliny hiperimmunizowane (surowce odpornościowe)

Użycie szczepionek

Sulfonamidy (kotrimoksazol, salazopiryna)

Antybiotyki

Leki przecigrzybicze

Leki przeciwwirusowe (acyklowir, widarabina)

22. Zasady stosowania antybiotyków w klinice chirurgicznej

Rola antybiotyków w leczeniu ran

W ranach ciężkich, gdy zabieg chirurgiczny bywa niewystarczający, oraz zakażeniach wikłających gojenie ran stosowanie odpowiednio dobranych antybiotyków (droga ogólna a nie miejscowa) jest celowe

Dzięki wprowadzaniu nowych rodzajów antybiotyków, doskonaleniu aseptyki i ścisłej współpracy chirurgów z bakteriologami następuje stopniowe zmniejszanie częstości występowania zakażeń wewnątrzszpitamych

23. Podstawowe wiadomości o nowotworach

Onkologia - nauka o chorobach nowotworowych:

Przyczynach

Patogenezie

Rozpoznaniu

Welospecialistycznym leczeniu

Spostrzeżeniu (kontoli leczenia chorych)

Rehabilitacji chorych i wyleczonych

Opiece nad nieuleczalnie chorymi

Epidemiologii

Zapobieganiu (organizacja walki społeczeństwa z chorobami nowotworowymi)

Zespoły rozrostowe układu krwiotwórczego i limfatycznego (zespoły mijeło- i limfoproliferacyjne)

Choroby nowotworowe polegające na nadmiernym, (niekontrolowanym) rozrastaniu się tych samych komórek:

jednego układu

jednego etapu rozwojowego

rządzą się własnymi prawami

nie podlegają wpływowi fizjologicznych bodźców przyspieszających lub hamujących ich wzrost w normalnych warunkach.

Podział nowotworów

I. Szpikowe (mijełoidalne)

Białaczki

Nowotwory pozaszpikowe (histiocytoza)

II. Limfoidalne

Białaczki

Chłoniaki nieziarnicze (limfomy)

Choroba Hodgkina

1. Zmianamy genetyczne (mutacje) są podstawowymi w komórce nowotworowej :

Zaburzenia regulacji proliferacji: protoonkogeny (np. c-ras, v-ras) przekształcają się w onkogeny. Stałe wytwarzanie w komórce białek indukujących podziały (produkty onkogenów):

Onkogeny wirusowe - zmutowany gen kodujący białko kierujące komórkę do podziału (pierwotnie wykryto w retrowirusach onkogennych). Onkogeny te nie są wykorzystywane przez wirusy do replikacji, ale przez nie przenoszone do komórek, powodując ich transformację nowotworową.

Onkogeny w komórkach niezakażonych retrowirusem mogą powstawać z protoonkogenów przez mutacje albo rearanżacje DNA (mutacje punktowe, duże homozygotyczne delecje, translokacje chromosomowe, amplifikacja genu i in.).

Geny supresorowe nowotworów tracą ekspresję (funkcję): niedobór białek hamujących ten proces (produkty genów supresorowych)

Zaburzenia procesu apoptozy - zaprogramowanej śmierci komórek

2. Komórki nowotworu wymykają się spod kontroli układu immunologicznego:

niesprawny układ przygotowania antygenów w proteasomach

utrata zdolności do prezentacji antygenu

uzyskanie zdolności do wytwarzania czynników immunosupresyjnych (tolerancja − układ immunologiczny nie odpowiada na pojawiające się komórki nowotworowe).

Czynniki rakotwórcze

Biologiczne

Onkogenne wirusy (EBV, HIV, HTLV-1)

Chemiczne (karcinogeny)

Benzen

Węglowodany aromatyczne

Arsen i jego związki

Azbest

Leki (cytostatyczne: cyklofosfamid, melfalan, clorambucil)

Niedobór witamin (A, B, C, E)

Fizyczne

Promieniowanie jonizujące

Promieniowanie nadfioletowe

Czynniki ryzyka powstania nowotworów złośliwych

Czynnik	% nowotworów
Palenie tytoniu Żywienie Alkohol Czynniki seksualne i prokreacyjne Czynniki zawodowe Skażenie środowiska Leki i działania medyczne	30 35 3 7 4 3 1

24. Mechanizmy inicjacji procesów nowotworowych (kancerogeneza)

25. Nowotwory łagodne

Łagodne:

namnażają się i przeżywają nadmiernie długo

pozostają skupione w miejscu pierwotnego pojawienia się komórki transformowanej

26. Nowotwory złośliwe

Złośliwe:

zyskują zdolność do miejscowej inwazji tkanek i przedostawania się do naczyń krwionośnych lub limfatycznych

tworzą przerzuty

27. Szerzenie się nowotworów

28. Epidemiologia. Diagnostyka nowotworów.

Zachorowalność na nowotwory wynosi 100-200-300 na 100 tys. ludności

Zachorowalność na najczęstsze nowotwory złośliwe w Polsce (1991)

29. Markery nowotworowe

Мarkery nowotworowe

Substancje syntezowane przez komórki nowotworowe i różnicujące je od komórek normalnych

Wskazania oznaczenia:

Skreening w określonych grupach ryzyka

Diagnostyka nawrotów

Diagnostyka róznicowa corób nowotworowych (w ograniczonym zakresie)

30. Technika badania węzłów chłonnych

31. Zjawiska progresji w rozwoju procesów nowotworowych

Objawy choroby nowotworowej:

Zminy spowodowane poliferacją komórek nowotworowych (obecność guza, limfadenopatia, przerzuty)

Występowanie objawów ogulnych: zmniejszenie masy ciała, gorączki, zlewnych potów i in.

Zespoły paranowotworowe - wynik działania syntezowanych przez guz białek aktywnych biologicznie (nadciśnienie, hiperkalcenia, biegunka i in.)

Wysięk opłucnowy

Zahamowanie czynności szpiku (granulocytopenia, trombocytopenia, niedokrwistość)

Ucisk rdzenia kręgowego

Zespół żyły głównej górnej

Ból

32. Rola predyspozycji genetycznych i zaburzeń rozwojowych w powstawaniu chorób nowotworowych u ludzi

33. Epidemiologia nowotworów złośliwych.

34. Współczesne zasady organizacji walki z nowotworami w Polsce (zapobieganie)

35. Zasady klinicznego postępowania onkologicznego (elementy postępowania zespołowego)

36. Opracowanie rozpoznania nowotworu

Rozpoznanie nowotworu

Stopień złośliwości mikroskopowej (grading)

Stopeiń zaawansowania klinicznego (staging)

Pozwala :

określić rokowanie

wybierać najwłaściwsze leczenie

precyzyjne porównywać jego wyniki.

Zasadniczym elementem rozpoznania nowotworu jest badanie mikroskopowe:

histologiczne

cytologiczne (punkcja cienkoigłowa)

Szczególną pozycję w diagnostyce nowotworów zajmują metody endoskopowe jakie umożliwiają pobranie wycinków do badania mikroskopowego z:

przełyku (ezofagoskopia)

żołądka (gastroskopia)

dwunastnicy (duodenoskopia)

odbytnicy (rektoskopia)

okrężnicy (kolonoskopia),

drzewia oskrzelowego (bronchoskopia),

pęcherza moczowego (cystoskopia),

jamy otrzewnej (laparoskopia).

Rozpoznanie

Badanie mikroskopowe pozwala ustalić:

1. Rodzaj tkanki, z której pochodzi nowotwór:

Nabłonkowe,

Mezenchymalne,

Postacie mieszane (zawierające oba elementy tkankowe).

2. Stopień złośliwości: odsetek niezróżnicowanych komórek w preparacie.

W przypadku czerniaków złośliwych stosuje się skalę opartą na głębokości naciekania.

37. Opracowanie planu leczenia nowotworu

Leczenie nowotworów

(na ogól skuteczne wtedy, gdy guz został wcześnie rozpoznany)

Radykalne − chirurgiczne, chemioterapię i promieniowanie jonizujące.

Skojarzone − wykorzystanie równocześnie dwóch metod leczenia.

Paliatywne poprawia jedynie komfort życia.

Objawowe polega na farmakologicznym zmniejszeniu najbardziej przykrych dolegliwości

38. Opracowanie rokowania nowotworu

Rokowanie w nowotworach złośliwych zależy od:

stopnia złośliwości mikroskopowej

narządu, z którego wywodzi się nowotwór

stopnia zaawansowania klinicznego

metody leczenia

osągnięcia remisji (czas, ilość kursów leczenia)

wieku chorego,

chorób wspułistniejących

rozwoju służby onkologicznej

finansowania

komleksowości pomocy (rehabilitacji)

39. Stadia zaawansowania nowotworu złośliwego

Stopień zaawansowania nowotworu

Najczęściej stosowany jest czterostopniowy podział opracowany przez UICC (Międzynarodowa Unia do Walki z Rakiem).

Ten podział uwzględnia wszystkie cechy kliniczne nowotworu złośliwego

T (tumor) − wielkość guza i jego stosunek do otaczających tkanek

N (nodulus) − stopień zajęcia węzłów chłonnych

Nowotwory lub tkanki	Promienioczułość
Chloniak, białaczka, nasieniak, rozrodczak	duża
Rak komórek płaskich nabłonka ustnej części gardła, głośni, pęcherza, skóry oraz szyjki macicy; rak gruczołowy przewodu pokarmowego	dość duża
Elementy tkanki łącznej oraz naczyniowej wszystkich nowotworów; wtórna neuronaczyniowość; gwiaździak	średnia
Nowotwory gruczołu ślinowego, dojrzały rak wątroby, rak nerki, rak trzustki, chrzęstniakomięsak, kostniakomięsak	dość mała
Mięśniakomięsak prążkowany, mięśniakomięsak gładki oraz neurowłókniakomięsak zwojowy	mała

M (metastasis) − obecność odległych przerzutów.

Ocena tych trzech elementów (TMN) pozwala umieścić każdy badany przypadek w czterostopniowej skali (0, 1, 2, 3) opartej na różnych kombinacjach:

wielkości guza

obecności zmienionych przerzutowo węzłów chłonnych

odległych przerzutów.

Stosowanie tej skali pozwala:

dobrać najwłaściwszą dla danego stopnia metodę postępowania

porównywać wyniki leczenia, które zależą od zaawansowania choroby.

Stopień zaawansowania nowotworu

1. Uzupełnia się badaniami radiologicznymi:

Rentgenografia (RTG)

Ultrasonografia (USG)

Tomografia komputerowa (TK)

Rezonans magnetyczny (RM)

2. Ustala się tylko przed rozpoczęciem leczenia

3. Nie ulega on zmianie nawet wtedy, gdy badanie mikroskopowe nie potwierdzi obecności przerzutów w węzłach chłonnych, które wcześniej zostały uznane za zmienione przerzutowo.

40. Przerzuty odległe nowotworu

41. Diagnostyka nowotworów kliniczna

Rozpoznanie nowotworu staje się możliwe kiedy osiągnie on około 1 cm średnicy (1 g = 109 komórek).

Śmierć gospodarza następuje, gdy guz ma w przybliżeniu masę 1 kg (1012 komórek)

Czas podwojenia masy guza jest zróżnicowany w zależności od rodzaju nowotworu i może wynosić od kilkunastu do blisko 200 dni.

Ogólne postępowanie diagnostyczne przy chorobie nowotworowej:

Wywiad

Badanie fizykalne

Badania laboratoryjne podstawowe (morfologia krwi obwodowej, ocena chemiczna funkcji nerek, wątroby i in.)

Badania obrazowe (Rtg, USG, TK, RM)

Biopsja

Testy specyficzne (cytochemiczne, genetyczne i in.)

Rozpoznanie nowotworu

Stopień złośliwości mikroskopowej (grading)

Stopeiń zaawansowania klinicznego (staging)

Pozwala :

określić rokowanie

wybierać najwłaściwsze leczenie

precyzyjne porównywać jego wyniki.

Zasadniczym elementem rozpoznania nowotworu jest badanie mikroskopowe:

histologiczne

cytologiczne (punkcja cienkoigłowa)

Szczególną pozycję w diagnostyce nowotworów zajmują metody endoskopowe jakie umożliwiają pobranie wycinków do badania mikroskopowego z:

przełyku (ezofagoskopia)

żołądka (gastroskopia)

dwunastnicy (duodenoskopia)

odbytnicy (rektoskopia)

okrężnicy (kolonoskopia),

drzewia oskrzelowego (bronchoskopia),

pęcherza moczowego (cystoskopia),

jamy otrzewnej (laparoskopia).

42. Klasyfikacja kliniczna nowotworów (kryteria stopniowania rozwoju choroby i stan ogólny chorego)

43. Klasyfikacja nowotworów według obrazu mikroskopowego opracowana przez WHO

44. Klasyfikacja nowotworów złośliwych (TNM) opracowana przez Międzynarodową Unię Walki z Rakiem

45. Podstawy leczenia nowotworów

Leczenie chorób nowotworowych jest ciężkie i czasami znacznie osłabiające.

Proces terapeutyczny bywa długi i mija wiele czasu, zanim zauważy się jakikolwiek sukces.

Proces leczenia

Rozpoznanie wstępne i ostateczne

Rokowanie

Leczenie

Radykalne

Powstrzymujące

Paliatywne

4. Profilaktyka powikłań leczenia

5. Rehabilitacja

Wczesna (w trakcie leczenia)

Póżna (po zakończeniu podstawowego leczenia)

46. Deontologia i etyka lekarska w onkologii

Proces leczenia wymaga od personelu medycznego specjalnej troski i odpowiedniego zachowywania, ażeby:

właściwie realizować proces leczenia

zabezpieczyć optymalną jakość opieki

wzmocnić motywację chorego

dostarczyć mu zachętę i pomoc

dokładnie znać problemy na jakie napotyka się chory i jego rodzina

utrzymywać ścisłą i ćągłą współprace pomiędzy personelem a rodziną pacjenta

dawać odpowiedzi na różne pytania pacjentów i rodziców

Określenie „jakość życia" - porównanie obrazu własnej sytuacji życiowej człowieka, w określonym momencie jego życia do sytuacji, która jest przedmiotem jego pragnień.

Jeżeli sytuacja realna zbliżona do sytuacji wymarzonej, to jakość życia oceniamy jako dobrą.

Im różnica ta jest większa, tym gorsza jest oceniana jakość życia.

Ocena „jakośći życia” pacjenta musi brać pod uwagę:

stan fizyczny

stan psychologiczny/psychiczny

stan funkcjonalny (np. aktywność, sprawność motoryczną, możliwość komunikowania, możliwość sprostania codziennym wymogom życiowym)

prawidłowość rozwoju (dla dzieći)

zdolność do samoobsługi

przystosowanie społeczne po wyleczeniu.

Ogólnie „jakość życia” chorych w trakcie leczenia jest gorsza, niż u tych które leczenie całkowicie już zakończyły. To spowodowano:

objawami leczenia radioterapii oraz chemioterapii (nudności, wymioty)

uczuciami bolesnymi (zabiegi)

Izolacją (usamotnienie)

ograniczeniem aktywności fizycznej/zawodowej.

Chory leczone na zasadzie dziennego pobytu (w warunkach domowych) mogą wykazywać fizyczną aktywność zbliżoną do zdrowych.

47. Sposoby leczenia chorób nowotworowych

48. Zasady chirurgii nowotworów (krytyczna ocena wyników i wskazań do leczenia chirurgicznego)

49. Radioterapia

RADIOTERAPIA

Jedna z głównych metod leczenia chorób nowotworowych. Otrzymuje około 60% na pewnym etapie choroby.

Wykorzystuje się promieniowanie jonizujące do niszczenia komórek nowotworowych.

Powoduje zerwanie jednego lub obydwu łańcuchów DNA wewnątrz komórek, a tym samym uniemożliwia ich dalszy wzrost i podział.

Promieniowanie jonizujące wpływa również na zdrowe komórki.

Zasady leczenia

Dawka promieniowania zależy od:

promienioczułości nowotworu

tolerancji zdrowej tkanki

objętości napromieniowanej tkanki.

Jednostką promieniowania używana dla określenia dawki w układzie SI jest grej [Gy].

Porzednio stosowana jednostka - rad [rd] (ang. radiation absorbed dose - dawka pochłoniętego promieniowania)

Gy = 100 rd

Guz wrażliwy na promieniowanie (promienioczuły) to taki, który może być zniszczony przy pomocy promieniowania, w dawce tolerowanej przez otaczającą zdrową tkankę.

Względna promienioczułość różnych nowotworów oraz tkanek

Obawa przed radioterapią:

1) nie wiadomo czego się spodziewać

2) nieprzytulna i izolująca atmosfera pokoju przygotowawczego

3) długie oczekiwanie na oznaczenie fioletem gencjany, sposób oznaczenia, samo oznaczenie

4) chłód i rodzaj wystroju pokoju do radioterapii

5) strach przed olbrzymią maszyną opuszczającą się na pacjenta

6) całkowita samotność

7) obawa przed karcinogennymi efektami terapii

8) codzienne wymioty

Zastosowanie radioterapii w leczeniu nowotworów

Terapia podstawowa

Radioterapia jest podstawową metodą leczenia:

raka komórek warstwy podstawnej skóry

wczesnej fazy raka krtani oraz innych przypadków raka głowy i szyi

wczesnej fazy choroby Hodgkina

wczesnej fazy raka piersi po wycięciu guzka, nasieniaków

raka szyjki macicy, pęcherza i in.

Zabiegi przeprowadzane są zwykle codziennie, 5 dni w tygodniu, razem najczęściej 25-30 zabiegów.

Terapia łączona

Stosowana jako uzupełnienie innej metody leczenia.

1. Pooperacyjna - zmniejszenie ryzyka miejscowych nawrotów choroby po leczeniu chirurgicznym:

raka piersi,

raka płuc,

raka odbytnicy

nowotworów mózgu.

2. Przedoperacyjna - zmniejszenie rozmiarów nowotworu, by umożliwić mniej okaleczającą czy też zniekształcającą ingerencję chirurgiczną.

3. Z chemioterapią - skuteczniejsze niszczenie nowotworu (często stosowana).

Terapia paliatywna (łagodząca)

Cel - złagodzenie objawów przerzutów u pacjentów z rozległymi zmianami chorobowymi.

Stosuje się w przypadkach:

bólu,

krwawienia

ucisku podstawowych narządów (np. mózg)

owrzodzenia skóry

przerzutów do kości podtrzymujących ciężar ciała (które są narażone na złamanie)

ucisku nowotworu na rdzeń kręgowy

zespołu żyły głównej górnej.

Metody stosowania radioterapii

Najczęściej stosowane są promienie rentgenowskie, pierwiastki oraz izotopy radioaktywne

W zależności od lokalizacji i rozmiarów nowotworu wykorzystują następne metody:

Teleterapia stosowana zewnętrznie - „Bomba kobaltowa" (tzw. terapia megawoltowa).

Najczęściej używanymi obecnie aparatami są akceleratory liniowe, generujące wysokoenergetyczne promieniowanie rentgenowskie lub elektronowe.

Brachyterapia stosowana wewnętrznie - źródło promieniowania (współcześnie sztuczne pierwiastki promieniotwórcze) znajduje się w bezpośrednim lub bliskim kontakcie z napromienianą tkanką (rak macicy).

Źródła promieniowania otwarte - roztwory koloidalne pierwiastków promieniotwórczych.

Planowanie leczenia

Cel:

ustalenie najkorzystniejszej techniki radioterapii

ograniczenie dawki promieniowania, jaką otrzymają zdrowe tkanki.

Planowane leczenie znakomicie ułatwia:

wykorzystanie tomografii

programów komputerowych

przygotowanie odpowiednio dopasowanych bloków ochronnych

Wyznaczyć na skórze punkty odniesienia, aby mieć pewność, że każdego dnia dokładnie ten sam obszar poddawany jest promieniowaniu.

Chory powinien być informowany o:

zastosowaniu radioterapii w leczeniu nowotworu

procesie planowania leczenia

rozkładzie zabiegów

czynnościach, jakie pacjent może sam wykonywać w celu kontroli skutków ubocznych leczenia

W przypadku brachyterapii, wymaga się szczególnych środków ostrożności określanych kryteriami czasu, odległości oraz osłon.

Personel medyczny powinien:

ograniczać czas przebywania w pobliżu pacjenta

minimalizować czas spędzany w jego pokoju

stosować ołowiane osłony (w zależności od potrzeb)

W pokoju chorego nie wolno przebywać:

kobietom w ciąży

osobom, które nie ukończyły 18 lat.

Odczyny popromienne

Są reakcją prawidłowych tkanek na napromienianie:

Wczesny odczyn pojawia się podczas leczenia lub bezpośrednio po jego zakończeniu.

Późne odczyny występują w odleglejszym okresie (> 6 miesięcy po zakończeniu leczenia).

Miejscowy odczyn występuje w bloku napromienianych tkanek (ostre lub podostre zmiany zapalne, o różnym czasie trwania) ustępuje zwykle po kilku tygodniach, ale często wymaga leczenia.

Ogólne odczyny występują po napromienianiu dużych obszarów ciała i objawiające się obniżeniem samopoczucia, osłabieniem.

Pielęgnacji skóry podczas teleterapii.

1. Należy sprawdzić czy na skórze w obszarze poddawanym leczeniu nie występuje rumień, ból oraz suche lub wilgotne złuszczanie naskórka.

2. Nie wolno usuwać punktów odniesienia wyznaczonych na skórze w związku z zabiegami.

3. Obszar poddawany leczeniu należy myć tylko letnią wodą używając miękkiego ręcznika.

4. Na obszarze poddawanym leczeniu nie należy stosować mydlą, dezodorantów, perfum, kosmetyków, mocno perfumowanych balsamów.

5. Należy unikać noszenia obcisłej odzieży na leczonych częściach ciała

6. Odzież mająca bezpośredni kontakt z ciałem powinna być wykonana z bawełny.

Miejsca poddawane leczeniu

nie wolno nagrzewać ani schładzać

nie można stosować termoforów z gorącą wodą, poduszek elektrycznych, gorących ani zimnych kompresów

należy chronić przed działaniem słońca, wiatru oraz zimna.

Nadwrażliwość skóry na obszarze poddanym leczeniu może być trwałym skutkiem napromieniowania.

W przypadku suchego złuszczania naskórka, może być zalecony balsam do pielęgnacji skóry.

Po zakończeniu leczenia, jeśli nieuniknione jest nasłonecznienie miejsc, które zostały poddane napromieniowaniu, należy stosować kremy ochronne o współczynniku SPF 15 (SPF — Suń Protection Factor, tzw. Faktor ochronny — filtr UV).

50. Hormonoterapia

Terapia hormonalna

modyfikuje wzrost nowotworów zależnych od hormonów

nie cytotoksyczna

nie prowadzi do wyleczenia

Stosuje się w leczeniu różnych rodzajów nowotworów złośliwych.

Leki: steroidy (prednizon, deksametazon), estrogeny, progesteron, androgeny i in.

Powikłania: nadwaga, nadmierne owłosienie i in.

MODYFIKATORY REAKCJI BIOLOGICZNEJ

Środki te modyfikują relacje między komórkami nowotworowymi oraz komórkami gospodarzami, wzmacniając reakcję biologiczną tych komórek na komórki nowotworowe.

W zależności od mechanizmu działania oni mogą być podzelone na te które:

l) Mają bezpośrednie działanie przeciwnowotworowe;

2) Odbudowują i wzmacniają mechanizmy odporności;

3) Powodują inne skutki biologiczne:

osłabiają zdolność komórek nowotworowych do dawania przerzutów

przetrwanie po wystąpieniu przerzutu

wzmacniają różnicowanie się komórek

51. Chemioterapia (leki typu CCS i CCNC)

CHEMIOTERAPIA

zastosowanie substancji chemicznych do niszczenia komórek nowotworu

podstawowa metoda leczenia nowotworów złośliwych.

Cel - zniszczenie wszystkich komórek złośliwych.

Chemioterapia jest selektywna w swoim działaniu:

atakuje tylko komórki nowotworowe

nie narusza większość zdrowych komórek gospodarzy

stosowana (na ogół) z przerwami, przez dłuższy okres czasu, aż do momentu, kiedy własne reakcje odpornościowe organizmu są w stanie kontrolować dalszy rozwój nowotworu.

W celu osiągnięcia maksymalnego działania cytotoksycznego chemioterapii można przyjąć kilka strategii.

Chemioterapia mieszana

Leki chemioterapeutyczne (które różnią się zarówno pod względem korelacji z cyklem komórkowym, jak i ze względu na działanie uboczne) są często łączone dla osiągnięcia:

maksymalnego oddziaływania na nowotwór

minimalnej toksyczności.

Chemioterapia wspomagająca

Stosowana, gdy nie stwierdzono obiektywnych dowodów istnienia nowotworu, aczkolwiek pewne czynniki prognozujące (np. przerzut do węzłów chłonnych) oznaczają wysokie prawdopodobieństwo:

istnienia mikroskopijnych pozostałości zmian chorobowych

zwiększonego ryzyka nawrotu choroby.

Terapia skojarzona

Chemioterapia stosowana w połączeniu z innymi metodami leczenia:

radioterapia

zabieg chirurgiczny

Cel - uzyskanie szybszego tempa reakcji niż przy stosowaniu pojedynczej metody.

Obawa przed chemioterapią:

1) efekty karcinogenne

2) wymioty i nudności

3) zmiana wyglądu osobistego

4) spadek liczby białych ciałek we krwi i in.

O czym pytają się lekarza:

Dlaczego należy stosować chemoterapię (radioterapie)?

Jakiego polepszenia mozna się spodziewać po chemioterapiii ?

Jakie stosuje się preparaty?

Jaką drogą wprowadza się preparaty?

Gdzie będzie się przeprowadzać leczenie?

Jak długo ma trwać kuracja?

Jakie mogą wyniknąć komplikacje w związku z leczeniem?

O jakich skutkach ubocznych należy zawiadomić lekarza?

Leki chemioterapeutyczne

1. Niszczą komórki nowotworowe poprzez:

oddziaływanie na syntezę DNA

funkcjonowanie DNA.

2. Zróżnicowane pod względem mechanizmu działania w kontekście cyklu komórkowego:

Typu CCS (ang. Cell Cycle Specific - skorelowane z cyklem komórkowym) oddziaływują na komórkę wyłącznie w określonej fazie cyklu komórkowego (np. faza S, faza M).

Typu CCNS (ang. Cell Cycle Nonspecific - nie skorelowane z cyklem komórkowym) oddziaływują na komórki dzielące się oraz te w spoczynku, we wszystkich fazach cyklu komórkowego.

Leki alkilujące (CCNS) działają atakując bezpośrednio DNA, powodując przerwania oraz łączenia krzyżowe łańcuchów DNA.

Stosują w leczeniu:

przewlekłej białaczki

choroby Hodgkina

chłoniaków

niektórych rodzajów nowotworów płuc, piersi, prostaty oraz jajnika.

Leki: cyklofosfamid, chlormetyna, prokarbazyna, busulfan, chlorambucil

Objawy toksyczne: aplazja szpiku, krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego, bezpłodność, wymioty, kancerogeneza

Antymetabolity (CCS) blokują rozwój komórki ingerując w procesy metaboliczne (zwykle syntezy DNA). Konkurują z innymi substancjami o akceptację komórki, a kiedy są już wchłonięte, zatrzymują normalny rozwój i reprodukcję, oddziaływując na komórkę w fazie "S“:

Mogą być stosowane w leczeniu:

ostrej oraz przewlekłej białaczki,

nabłoniaka kosmówkowego złośliwego

niektórych nowotworów przewodu pokarmowego (żołądek, jelita), piersi oraz jajnika.

Leki: 5-fluorouracyl, metotreksat

Objawy toksyczne: aplazja szpiku, zapalenie błon śluzowych, zapalenie wótroby, wymioty

Mocznik nitrozylowy (CCNS) działa podobnie do środków alkilujących, hamując zmiany enzymatyczne niezbędne do odbudowy DNA.

Środek ten przekracza barierę krew-mózg i stosowany jest w leczeniu:

nowotworów mózgu

chłoniaka

szpiczaka mnogiego

czemiaka złośliwego.

Leki: karmustyna, lomustyna

Objawy toksyczne: aplazja szpiku, immunosupresja, bezpłodność, wymioty, kancerogeneza

Antybiotyki przeciwnowotworowe (większość zalicana do grupy CCNS) - zróżnicowana grupa związków. Działanie polega na wiązaniu się z DNA i uniemożliwieniu syntezy RNA.

Leki te stosowane są powszechnie w leczeniu różnych rodzajów nowotworów złośliwych.

Leki: doksorubicyna, mitomycyna, bleomycyna i in.

Alkaloidy roślinne (vinca rosea) (CCS) - substancji naturalne, które blokują podział komórki poprzez uniemożliwienie formowania wrzeciona w trakcie mitozy.

Stosowane są w leczeniu:

ostrej białaczki limfoblastycznej

chłoniaka Hodgkina

chłoniaka nie-Hodgkinowskiego

nerwiaka niedojrzałego

guza Wilmsa

nowotworu płuc, piersi i jąder.

Leki: winkrystyna, winblastyna, YP-16.

Objawy toksyczne: aplazja szpiku, wyłysienie, wymioty, zaparcie

52. Toksyczność cytostatyków i leczenie wspomagające

53. Przeszczepianie szpiku kostnego

Potencjalne wskazania do transplantacji szpiku kostnego/ obwodowych komórek macierzystych

Ostra białaczka szpikowa

Ostra białaczka limfoblastyczna

Przewlekła białaczka szpikowa

Zespoły mielodysplastyczne

Chłoniaki non-Hodgkina

Choroba Hodgkina (nawrót)

Nerwiak niedojrzały

Rak jąder*

Rak płuc drobno-komórkowy*

Rak piersi*

Szpiczak plazmocytowy*

Wrażliwe guzy lite*

Przewlekła białaczka limfatyczna*

* Choroby będące obecnie przedmiotem badań lub potencjalnie kwalifikujące się do leczeni oprzez transplantację szpiku kostnego

Zaburzenia czynności szpiku kostnego (niepożądany skutek leczenia chemioterapeutycnego)

Granulocytopenia (obniżona liczba białych ciałek krwi)

Zmniejszenie odporności chorego na zakażenia bakteryjne i wirusowe

Trombocytopenia (zmniejszenie liczby płytek krwi)

Krwawienia, krwotoki

Niedokrwistość (obniżona liczba czerwonych ciałek krwi)

54. Leczenie skojarzone

55. Leczenie paliatywne

Zasady opieki paliatywnej

Szacunek dla życia

Akceptacja nieuniknionej śmierci jako naturalnego zakończenia nieuleczalnej choroby

Niestosowanie uporczywej terapii w celu przedłużania życia

Niestosowanie eutanazji w celu skrócenia życia

Poprawa jakości życia chorego i rodziny przez:

Leczenie nieprzyjemnych objawów choroby

Wsparcie psychologiczne, socjalne i duchowe

Wsparcie w żałobie

Należy unikać wykonywania zabiegów paliatywnych, gdy nie spełniają one kryteriów przynoszenia ulgi w cierpieniu i zapewnienia wygody pacjentowi

56. Powikłania leczenia w onkologii

Wśród osób wyleczonych z nowotworów można wyodrębnić trzy grupy specyficznych problemów:

Związane z następstwami fizycznymi (medycznymi)

Psychologicznymi

Społecznymi.

Następstwa fizyczne (medyczne) - późne medyczne powikłania leczenia przeciwnowotworowego co opóźniają poczucie bycia w pełni zdrowym.

Ważne jest czy występujące u danej osoby następstwa fizyczne są „widoczne", czy „niewidoczne" dla otoczenia.

„Widoczne skutki" leczenia - upośledzenie funkcjonowania fizycznego wymagające dodatkowej rehabilitacji (stany po wszczepieniu endoprotezy, zahamowanie wzrostu, otyłość) i zniekształcenia niemożliwe do szybkiego bądź całkowitego skorygowania.

„Niewidoczne skutki" leczenia - związane z uszkodzeniami narządów wewnętrznych (nosicielstwo wirusów HBV i HCV, bezpłodność, występowanie deficytów neuropsychologicznych).

Następstwa psychologiczne dotyczą sfery emocjonalnej i poznawczej.

obniżona samoocena

poczucie braku kontroli

nadwrażliwość

tendencje do hipochondrii

labilność emocjonalna

nieco niższy rozwój intelektualny dzieci leczonych z powodu białaczki (napromienianie o.u.n.)

Następstwa społeczne wywołane chorobą i koniecznością wyłączenia się z normalnego życia - bardzo dotkliwie odczuwane:

odrzucenia przez blizkich i kolegów

odczuwają społeczną izolację.

Wyleczeni są bardziej wrażliwe i ostrożne w kontaktach z innymi.

Najbardziej pomocni są bliscy przyjaciele i rodzina, którzy pozostają takimi także podczas choroby i po wyleczeniu.

57. Limfedema (obrzęk limfatyczny)

58. Nudnośći i wymioty

Jeść po trochę w przeciągu dnia.

Nie przyjmować jednorazowych obfitych posiłków (wywołują uczucie przepełnionego żołądka).

Pożywienie powinno być miękie.

Dobrze przeżuwać pokarm (polepszenie trawienia).

Jeść i pić płyny trzeba powoli, małymi łykami.

Unikać gorących, słodkich, tłustych, słonych i ostrych potraw.

Pokarm powinen być bez wyraźnego zapachu, chłodny (o temperaturze pokojowej).

Dbać o higienę jamy ustnej (płukać usta wodą z sokiem cytrynowym).

Jeżeli nudności pojawiają się rano, przed wstaniem z łóżka spożywać suchy pokarm: krakersy, kukurydziane albo owsiane pałeczki, grzanki, tosty.

Z suchego pokarmu należy zrezygnować w wypadku uszkodzenia śluzówki jamy ustnej, lub przełyku, albo przy braku śliny).

W wypadku silnych nudności pić ochłodzone czyste soki owocowe (winigronowy, jabłeczny).

Napoje pić niegazowane.

Ssać kostki lodu, miętowe albo kwaskowate landrynki

Unikać zapachów kuchennych, dymu tytoniowego i perfum. Starać się choremu nie gotować. Jeżeli to niemożliwe, przygotować potrawy przed stosowaniem chemoterapii.

Nosić luźną odzież.

W miarę możliwości zajmować uwagę rozmową, słuchaniem muzyki, oglądaniem telewizji, czytaniem.

Unikać jedzenia i picia w ciągu 1-2 godzin przed chemioterapią i po niej.

Kontaktować się z lekarzem po przeprowadzeniu chemioterapii, zwłascza w przeciągu pierwszych 24-48 godzin po niej i wykonywać wszystkie wskazówki.

59. Łysienie

Należy stosować łagodne szampony

Czesać się miękimi szczotkami

Suszyć włosy przy umiarkowanej temperaturze

Nie korzystać z lokówek i szczypców

Nie stosować chemicznej ondulacji

Ostrzyc się krótko co ukrywa przerzedzenie włosów i ułatwia ich pielęgnacje

Włosy chronić przed słońcem przy pomocy czapek, chustek, kapeluszy

60. Biegunka

Jeść częściej mniejszymi porcjami.

Nie używać potraw z dużą zawartością włókien błonnika (razowy chleb, płatki zbożne, surowe jarzyny, fasola, orzechy, ziarno, kukurudza, świeże i surowe owoce).

Potrawy powinny zawierać mało błonnika (chleb, ryż oczyszczony, makaron, dojrzałe banany, pieczone albo gotowane owoce bez łupki, twarożek, jogurt, jajka, przetarte ziemniaki, obrane owoce, ryba).

Unikać kawy, herbaty, alkoholu, słodyczy.

Nie spożywać potraw smażonych, tłustych, a także ostrych, które mogą drażnić jelita i powodować skurcze i biegunkę.

Unikać mleka i produktów mlecznych (mogą nasilić biegunkę)

Spożywać produkty zawierające potas: banany, pomarańcze, ziemniaki, soki morelowy i brzoskwiniowy

Należy dużo pić dla uzupełnienia traconych podczas biegunki płynów: sok jabłeczny, woda, słaba herbata

Pić trzeba powoli, płyn powinien mieć temperaturę pokojową.

Dbać o higienę okoloc odbytnicy.

Przy silnej biegunce - koniecznie zawiadomić lekarza.

61. Depresja

Często dołącza:

patologicznie obniżony afekt,

nastawienia pesymistyczne,

uczucie beznadziejności co do swojej przyszłości.

Depresja często występuje tam, gdzie dochodzi do zmiany w wyobrażeniu własnego ciała.

Zaprzeczenie - wyparcie rzeczywistości przez fantazjowanie lub zachowanie.

W przypadku nieuleczalnego nowotworu jest sprawą bardzo istotną, aby podtrzymać zaprzeczenie i utrzymywać uczucie nadziei.

Trzeba pozwolić pacjentowi, aby sam zasygnalizował gotowość do przyjęcia prawdy o sytuacji.

Nie wolno tego procesu w żaden sposób przyspieszać.

62. Skali wydolności chorego z chorobą nowotworową (wg WHO, Karnofskiego)

Normalna aktywność fizyczna. Pacjent nie wymaga specjalnej pielęgnacji	100 Pełna aktywność; bez objawów choroby 90 Zwykła aktywność; lekkie objawy chorobowe 80 Zwykła aktywność, wymagająca znacznego wysiłku; objawy chorobowe średnio wyrażone
Normalna aktywność niemożliwa. Pacjent jednak w pełni niezależny	70 Niezależny, ale niezdolny do zwykłej aktywności i pracy 60 Wymagający okresowo pomocy, generalnie niezależny 50 Pomoc i opieka medyczna często potrzebna
Niemożliwa samodzielna egzystencja. Niezbędna długotrwała opieka lub hospitalizacja	40 Ograniczony głównie do przebywania w łóżku; potrzebna specjalna pomoc i opieka medyczna 30 Stale przebywający w łóżku. Ostateczny kryzys nieoczekiwany 20 Ciężko chory; hospitalizacja i leczenie wspomagające niezbędne 10 Umierający; szybka progresja choroby
	0 Śmierć

63. Hospicjum

0	Zdolny do normalnej aktywności bez ograniczeń
1	Niezdolny do większego wysiłku; zdolny do lekkiej pracy
2	Niezdolny do pracy; zdolny do samoobsługi, mniej jak połowę dnia spędza w łóżku
3	Ograniczona samoobsługa; ponad 50% czasu spędza w łóżku
4	Niezdolny całkowicie do aktywności; przebywa stale w łóżku lub w fotelu

Specjalistyczny program opieki paliatywnej nad pacjentami w stanach terminalnych i nad jego rodziną.

Cele - poprawienie jakości życia przez ulżenie w cierpieniach fizycznych, emocjonalnych i społecznych.

Program ten nie usprawiedliwia ani:

eutanazji

przedłużania umierania.

Podstawowym kryterium najlepszego przeżycia reszty życia pacjenta pozostaje:

stan ogólny pacjenta

wpływ zabiegu na jakość jego życia.

Opiekę typu hospicjum można sprawować w:

domu pacjenta (najczęściej w USA)

szpitalu

ośrodku onkologicznym

domu opieki

specjalnym

Opieka hospicjum

Zwykle obejmuje ostatnie 6 miesięcy życia chorego

Większość przypadków to pacjenci z chorobą nowotworową

W większości przypadków chemioterapię powinno się zakończyć przed przyjęciem pacjenta do hospicjum

Jest właściwa w każdym wieku, gdy środki lecznicze okazują się nieskuteczne i brak jest szans na wystąpienie remisji (stany terminalne).

budynku hospicjum.

Członkowie zespołu hospicjum:

lekarz dochodzący,

lekarz hospicjum,

pielęgniarka,

psycholog,

wolontariusz,

kapelan,

farmaceuta.

64. Rehabilitacja w onkologii (lecznicza i integracyjna)

Cel rehabilitacji - osiągnięcie optymalnej równowagi pomiędzy:

Rezultatem leczenia

Jakoścą życia leczonego z nowotworu

objawami niepożądanymi w czasie terapii

po zakończeniu terapii (przez całe dalsze życie)

Kompleksowa rehabilitacja

Lecznicza

Fizyczna

Psychiczna

Edukacja

Społeczna (integracyjna)

Kosmetyczna

Po ustaleniu diagnozy powstają problemy mówienia pacjentowi prawdy o rodzaju choroby oraz obawy pacjentów przed:

bólem

zakażeniem

samotnością

stanem zależnym

ubocznymi skutkami leczenia

Chory powinien być informowany na temat:

istoty choroby

procesu planowania i trwałości leczenia

sposobu leczenia nowotworu

skutków ubocznych leczenia oraz ich kontroli

rozkładu zabiegów

czynności, jakie pacjent może sam wykonywać

póżnych powikłań leczenia

rehabilitacji

Rehabilitacja

Rehabilitacja w trakcie leczenia i po leczeniu choroby nowotworowej jest obecnie uważana za bardzo ważny element postępowania, obejmującego specyficzne wspomaganie i usprawnianie prowadzone przez wielodyscyplinarny zespół.

Obejmuje zarówno pacjenta i jego rodzinę.

Umożliwiają poprawienie jakości życia w późniejszych okresach.

Członkowie wielodyscyplinarnego zespołu:

lekarz onkolog (dominujący chłonek zespołu),

lekarz radiolog,

chirurg,

pielęgniarka,

psycholog,

pracowniki laboratorium,

farmaceuta,

lekarz rodzinny,

fizjoterapeuta,

wolontariusz,

kapelan,

pracownik socjalny.

Rehabilitacja lecznicza

Działania o charakterze usprawniającym, które lokują się tylko w obszarze medycyny między specjalizacją typowo medyczną a fizjoterapią.

W jej działania wchodzą:

Leczenie specjalistyczne

Leczenie farmakologiczne

Pielęgnacja i opieka

Leczenie fizjoterapeutyczne

Psychologia kliniczna

Rehabilitacja integracyjna

Główny cel - możliwie najpełniejszą integrację człowieka niepełnosprawnego ze społeczeństwem, ze środowiskiem szeroko rozumianym.

Powiązania rehabilitacji leczniczej z działaniami pozamedycznymi, takimi jak: prawne, kulturowe, zawodowe, pedagogiczne, socjologiczne, sportowe, rekreacyjne, fizjoprofilaktyczne i in.

Rehabilitacja realizowana jest w dwóch grupach populacyjnych:

Populacji osób (czasowo niepełnosprawnych) rokujących całkowity powrót do zdrowia.

rehabilitacja pedagogiczna (dla populacji dzieci i młodzieży)

rehabilitacja zawodowa (dla populacji osób dorosłych)

2. Populacji osób trwale niepełnosprawnych:

rehabilitacja adaptacyjna

Z myślą o takich chorych powstają na świecie kliniki „well follow-up", w których prowadzona jest kompleksowa rehabilitacja.

W Polsce zbliżoną do tej koncepcji rolę odgrywa ciągle rozwijające się dziecięce sanatorium hematologiczne „Orlik" w Bukowinie (Kudowa Zdroj).

65. Wyniki leczenia nowotworów złośliwych (krzywe przeżycia)

Oceniając długość pozostającego pacjentowi życia bierze się pod uwagę:

typ nowotworu

rozsiew przerzutów

postęp choroby

zmianę w codziennych czynnościach życiowych

emocjonalną i fizyczną izolację

zmniejszone pobieranie pokarmów

rozwój objawów

66. Jakość życia pacjenta wyleczonego i z chorobą nowotworową

67. Choroby tarczycy

68. Rak tarczycy

69. Rak sutka. Leczenie. Rokowanie.

Jest najczęstszym nowotworem złośliwym u kobiet

Rocznie w Polsce stwierdza się około 11.000 nowych zachorowań

Zachorowalność nie zmniejsza się

Zmiany patologiczne rozwijające się w sutku mogą mieć bardzo zróżnicowany charakter

Każde stwardnienie miąższu sutka określamy mianem guza

Nowotwory sutka mogą rozwijać się z:

nabłonka przewodów mlecznych

zrazików gruczołowych

tkanki podścieliska

Nowotwory	Niezłośliwe	Złośliwe
Nabłonkowe	brodawczak (papilloma), gruczolak (adenoma)	rak (carcinoma)
Nienabłonkowe	włókniak (fibroma), tłuszczak (lipoma)	mięsak (sarcoma)

Badanie kliniczne:

oba sutki

węzły chłonne pachowe i nadobojczykowe

Uzupełnienie badań palpacyjnych:

mammografia (miękkie promieniowanie rentgenowskie)

USG

Pełne rozpoznanie - histologiczne badane guza.

Materiał do badania uzyskuje się:

1) usunięciem całego guza (jeżeli nie przekracza on 5 cm średnicy, przy braku oznak odległych przerzutów)

2) nakłuciem cienką igłą (uzyskanie materiału do badania cytologicznego)

3) nakłuciiem grubą igłą (uzyskania fragmentu tkanki do badania mikroskopowego)

4) pobraniem wycinka z owrzodziałego (> 5 cm) guza

Rak sutka

Czynniki ryzyka:

uprzednie leczenie już z powodu raka drugiej piersi

kobiety które nie rodziły

wcześnie rozpoczęcie miesiączkowania i późny okres menopauzy

nowotwory narządu rodnego

rak sutka u kobiet w najbliższej rodzinie

wysokotłuszczowa i wysokobiałkowa dieta

Objawy:

Guz

niebolesny

twardy

nieostro ograniczony

nacieka skórę (powięź mięśnia piersiowego większego)

Szerzy się drogami chłonnymi i drogą krwionośną

Radykalna mastektomia przez wiele lat była standardem w postępowaniu.

Obejmuje wycięcie mięśnia piersiowego większego i mniejszego.

Zmodyfikowana radykalna mastektomia jest sposobem leczenia pacjentki, z potwierdzonym biopsją, naciekającym rakiem sutka, nie dającym przerzutów odległych.

Oszczędza mięśnie klatki piersiowej.

Rozległość zabiegów oszczędzających:

Lumpektomia/tylektomia - proste usunięcie wyczuwalnej zmiany.

O pośredniej rozległości - wycięcie zmiany z marginesem l-2 cm prawidłowej otaczającej ją tkanki gruczołowej.

Kwadrantektomia - anatomiczna resekcja kwadrantu sutka zawierającego guz wraz z otaczającą go skórą.

Powikłania:

Obrzęk limfatyczny

Przykurcze stawu barkowego

Nieprawidłowa postawa

Rozlegle bliznowacenie

Zmniejszenie aktywności

Zniżenie zdolności fizycznej

Obrzęk limfatyczny (Limfedema)

Nie należy lekceważyć żadnego, nawet nieznacznego obrzęku ręki, dłoni, palców, albo klatki piersiowej od strony przeprowadzonej operacji.

Ręka od strony przeprowadzonej operacji powinna być utrzymana w czystości.

Ciśnienie krwi należy mierzyć na zdrowej ręce.

Unikać wyraźnej różnicy temperatur w czasie kąpieli (mycia naczynia).

Ostrożnie i starannie wycierać resztki wody.

Unikać energicznych ruchów, wymagających wysiłku (pchanie, ciągnięcie).

Chronić ręce przed bezpośrednim działaniem promieni słonecznych.

Nie należy przeciążać urażonej ręki. W ciągu pierwszych 6 miesięcy po operacji nie można podnosić więcej jak 2 kg, potem nie więcej jak 6-7 kg. Przy pojawieniu się bólu, należy położyć się i rękę podnieść.

Nigdy nie nosić ciężkich toreb przewieszonych przez ramię.

Ręka nie powinna dłuższy czas przebywać w tej samej niewygodnej pozycji, albo być opuszczona w dół (w miarę możliwości unikać szycia i robienia na drutach).

Nie nosić ozdób (pierścionki, bransoletki, zegarki) na urażonych rękach.

Nie układać na gołe ciało wełnianych rzeczy (czysta wełna może drażnić skóre i sprzyjać powstaniu infekcji).

Należy unikać stosowania zastrzyków, lub pobierania krwi z urażonej ręki.

Unikać jakichkolwiej urazów (skaleczeń, oparzeń słonecznych i innych, ukąszeń owadów, podrapania przez zwierzęta).

Używać rękawiczek w czasie sprzątania i innej pracy, która może spowodować zranienie, nawet nieznaczne. Każde zranienie należy odrazu zdezynfekować (jodyna).

Unikać skaleczeń przy zabiegu manicuru.

Podtrzymywać optymalną wagę ciała przy pomocy racjonalnego odżywiania.

W czasie lotu samolotem należy stosować specjalny „rękaw kompresyjny”, żeby zmniejszyć obrzęk ręki.

Pacjentki z obfitym biustem powinny stosować lekkie protezy (ciężkie protezy mogą zbyt uciskać naczynia limfatyczne nad obojczykiem).

Co 4-6 miesięcy zgłaszać się do lekarza dla kontroli.

Zrezygnować z palenia i używania alkoholu.

Metody fizjoterapeutyczne:

masaż (segmentarny, automasaż)

ćwiczenia,

ręczny drenaż limfatyczny

mankiet pneumatyczny sekwencyjny

specjalne techniki bandażowania

higieha skóry

ergonomia pracy

Następstwem usunięcia węzłów chłonnych pachowych jest przewlekły obrzęk kończyny - gromadzenie się w przestrzeniach tkankowych wolnego płynu śródmiąższowego.

Ograniczenie ruchomości i siły mięśniowej obręczy barkowej kończyny po mastektomii.

Po Rtg-terapii dochodzi do rozległego bliznowacenia (przykurcze).

Zmiania statyki tułowia prowadzi do nieprawidłowej postawy (uniesienie barku, odstawanie łopatki, asymetria kątów talii, skrzywienie kręgosłupa i in.).

Obrzęk po mastektomii

Początkowo objawy są niewielkie i najczęściej lekceważone.

Obwód kończyny pozostaje bez zmian mimo już istniejącej retencji płynu w tkance podskórnej.

Już w tym momencie powinna być rozpoczęta rehabilitacja.

Do oceny wielkości obrzęków najczęściej stosowany jest pomiar taśmą centymetrową obwodów obu kończyn
w tych samych miejscach i porównanie ich (metoda ta jest bardzo niedokładna).

Bardzo przydatną metodą rozpoznawania wczesnych stadiów obrzęku limfatycznego jest przezpowłokowa ultrasonografia.

70. Szczególne postacie nowotworów sutka ?

Brodawczak sutka (stan prżedrakowy)

Rozwija się wewńątrzprzewodowo

Objawy:

krwiste wydzieliny z brodawki sutkowej

często nie udaje się wyczuć guza

Rozpoznanie

poszukuje się guz, uciskając poszczególne segmenty i obserwując pojawienie się wydzieliny

badanie mammograficzne.

Leczenie

Usunięcie segmentu sutka, w którym znajduje się brodawczak.

Jeżeli nie można go zlokalizować oraz brodawczaki mnogie - odjęcie całego sutka

71. Pourazowa odma opłucnej

Powietrze w jamie olłucnej pomiędzy opłucną scienną i opłucną płucną.

Powstaje w wyniku:

urazu

pęknięcia pęcherzyków rozedmowych lokalizujących się zwykle w szczycie płuca.

W odmie mamy zjawisko złożone:

W opłucnej znajduje się powietrze

Tkanka płucna jest niedodmowa.

Objawy:

Ból w klatce piersiowej

Kaszle

Objawy niedomogi oddechowej.

Badanie:

odgłos opukowy jawny (bębenkowy)

zniesienie szmeru pęcherzykowego

RTG klatki piersiowej - zniesienie zarysu naczyń.

Leczenie:

W pierwszym okresie odbarczaje się opłucną z powietrza do ciśnień ujemnych w manometrze wodnym.

Chorego układa się na boku chorym w celu zmniejszenia ruchów oddechowych i przyśpieszenia resorpcji powietrza.

Obserwuje się czy odma nie dopełnia się.

Jeśli nie, to:

W piątym dniu przystępuje się do ćwiczeń, które mają doprowadzić do rozprężenia tkanki płucnej.

Poleca się choremu dmuchanie w respirator lub spirometr, kilkakrotnie w ciągu dnia.

Następnie zaleca się ćwiczenia jak w wysiękowym zapaleniu opłucnej (bez układania w pozycji Trandelenburga).

W wypadku gdy odma dopełnia się, stosuje się drenaż stały wodny.

Jeśli odma nadal dopełnia się (mechanism odmy wentylowej) - kieruje się chorego na leczenie torakochirurgiczne w celu zamknięcia otworu wentylowego.

Powikłanie - odczyn zapalny (wysiękowy) opłucnej (ropniak opłucnej).

Zapobieganie - stosowane antybiotyków.

72. Odma zamknięta

73. Odma otwarta

74. Chirurgia chorób płuc i opłucnej

75. Badania diagnostyczne w chorobach płuc i opłucnej

76. Niedodma płuc

NIEDODMA

Stan bezpowietrzności lub zmniejszonej objętości miąższu płucnego

Ostry lub przewlekły

Całkowity lub częściowy

Przyczyny - zwężenie/zamknięcie światła oskrzeli przez:

gęsty wysięk oskrzelowy,

wewnątrzoskrzelowe guzy

ziarniaki

ciała obce

powikłanie leczenia chirurgicznego (po zabiegach w obrębie górnej części jamy brzusznej i operacjach serca z użyciem aparatu do krążenia pozaustrojowego).

Czynniki sprzyjające:

duże dawki opiatów lub leków uspokajających

wysokie stężenie O2 w czasie znieczulenia

obcisłe ubranie

wzdęcie brzucha

unieruchomienie.

Objawy:

W szybkim zamknięciu oskrzela z masywną niedodmą (szczególnie przebiegającym z infekcją): ból po zajętej stronie, nagła duszność, sinica, spadek ciśnienia tętniczego, bicie serca, gorączka, czasami wstrząs.

Powoli rozwijająca się niedodma może przebiegać bezobjawowo lub z niewielkimi objawami.

Na zdjęciu RTG widoczny jest obszar niedodmy.

Profilaktyka ostrej niedodmy pooperacyjnej

Postępowanie ułatwiające oczyszczanie oskrzeli z wydzieliny.

Zaprzestanie palenia papierosów przed operacją.

Unikac w okresie pooperacyjnym długo działających leków osłabiających odruch kaszlowy: znieczulające, oszczędnie stosować narkotyczne leki przeciwbólowe.

Po skończonym znieczuleniu, płuca powinny pozostać wypełnione nie czystym tlenem, lecz powietrzem.

Po operacji zachęcać chorego do głębokiego oddychania i kaszlu oraz często zmieniać jego pozycję ciała.

Używanie nebulizatorów z lekami rozszerzającymi oskrzela, solą fizjologiczną lub wodą, czasem - odsysanie.

Opukiwanie, masaż wibracyjny, drenaż ułożeniowy, głębokie oddychanie (wykonywane regularnie).

Oklepywanie klatki piersiowej u chorych po operacjach, jeśli nasila ból i napięcie mięśni, może zwiększać ryzyko niedodmy

Stosowania przerywanego oddychania pod dodatnim ciśnieniem, pobudzającej spirometrii (przedłużony - 3-5 s - manewr maksymalnego wdechu)

Leczenie

Usunięcie przyczyny

Pry mechanicznej niedrożności oskrzela - intensywna fizjoterapia, kaszel, oddysanie

Chory powinien:

1) leżeć na boku zdrowym, tak aby uniesiona strona klatki piersiowej z niedodmą umożliwiała drenaż oskrzeli;

2) być zachęcany do kaszlu;

3) fizjoterapia; ponadto zalecane są zmiany pozycji ciała i głębokie oddychanie, w czym pomaga częste (co 1-2 h) nadzorowane stosowanie przerywanego oddychania pod dodatnim ciśnieniem lub pobudzającej spirometrii

Bronchofiberoskopia

Leczenie przeciwbakteryjne

Przewlekła niedodma

Leczenie

Antybiotyki o szerokim zakresie dzałania w okresach zwiększonego wydzielania i ropnego charakteru plwociny

Chirurgiczna resekcja zmienionego miąższu

Gdy przyczyną jest guz:

Operacja

Radioterapia

Laser

Chemioterapia

77. Guzy płuc i oskrzeli

Potworniak (hamartoma)

Niezłośliwy guz zwykle na obwodzie płuca.

Leczenie:

Oszczędny zabieg chirurgichny - klinowa resekcja tkanki płucnej.

Gruczolaki (≈ 1-2% nowotworów płuc). Guzy złośliwe o mało dynamicznym przebiegu i dobrym rokowaniu.

Rakowiak (najczęstszy). Może dawać przerzuty do węzłów chłonnych

Oblak i rak śluzowonabłonkowy (postacie rzadsze).

Leczenie chirurgiczne:

oszczędna resekcja miąższu płuca (rozległość wynika z umiejscowienia gruczolaka)

odcinkowa resekcja oskrzela, połączona z odtworzeniem jego ciągłości (coraz częściej)

na drodze bronchoskopowej udrożnienie zwężonego oskrzela (wyjątkowo, znaczne zaawansowany nowotwór, i stan ogólny chorych ne pozwala na leczenie chirurgiczne).

78. Rak płuca

Rak płuca

Zajmuje pierwsze miejsce wśród chorób nowotworowych u mężczyzn i drugie u kobiet (zachorowalność 50-80 na 100 000).

Najczęstsza przyczyna zgonów z powodu chorób nowotworowych

Najistotniejszy czynnik etiologiczny - palenie (ryzyk u osób palących ≥ 20 papierosów dzienne jest o 15-20 razy wyższe)

Histologiczne typy raka płuca:

płaskonabłonkowy (40-50%) - stosunkowo mniej dynamiczny przebieg

drobnokomórkowy (25-30%) - ma dynamiczny przebieg i bardzo źle się rokuje

gruczołakorak (10%) - często mieszczący się na obwodzie płuca

wielkokomórkowy (20%) - źle się rokuje

Rozpoznanie często spóźnione

Objawy:

≈ 10% chorych rak przebiega bezobjawowo (wykrywany jest w przypadkowym badaniu RTG klatki piersiowej)

Kaszel (> 3-4 tygodnie)

Ból („dyskomfort”) w klatce piersiowej

Krwioplucie (zwykle w późnym okresie)

Nawracające zapalenie płuc dotyczące jednego płata

Nagle występujące chrypki (podrażnienie nerwu krtaniowego wstecznego)

Diagnostyka badaniu

Badanie radiologiczne klatki piersiowej (RTG, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy)

Bronchoskopia połączona z pobraniem wycinka tkanki (badanie cytologiczne plwociny).

Endoskopia pozwala dotrzeć do zmian położonych centralnie.

Przy obwodowej lokalizacji guza wykorzystuje się:

badanie cytologiczne plwociny

cienkoigłową biopsję (przez ścianę klatki piersiowej).

75% chorych nie nadaje się do leczenia chirurgicznego. Przyczyny dyskwalifikacji:

1) ograniczenie wydolności oddechowej nie pozwala usunięciu rozległej części miąższu płucnego

2) mikroskopowo potwierdzone zajęcie węzłów chłonnych (nadobojczykowych, pachowych, górnego śródpiersia)

3) naciekanie otaczających struktur:

splotu barkowego (zespól Pancoasta),

zwoju gwiaździstego (zespół Hornera),

nerwu przeponowego z porażeniem przepony lub nerwu krtaniowego wstecznego (chrypka)

4) przechodzenie nacieku na opłucną.

Leczenie:

Chirurgiczne

Usunięcie jednego (dwu) sąsiadujących płatów

Usunięcie całego płuca (wykonuje się dzisiaj rzadziej).

Przeciętne przeżycia pięcioletne wynoszą ≈ 25% operowanych radykalnie.

2. Napromienianie (w niewielkim odsetku przypadków można uzyskać trwałe wyleczenie)

3. Chemioterapia.

Większość chorych z niezróżnicowanym rakiem drobnokomórkowym kwalifikuje się do leczenia:

Napromienianiem

Chemioterapią.

Przerzuty nowotworowe do płuc.

Każdy nowotwór złośliwy może dawać przerzuty do płuc.

Najczęściej spotykane punkty wyjścia:

Nerka

Tarczyca

Stercz (u mężczyn)

Sutek (u kobiet)

Pojedyncze przerzuty mogą być leczone operacyjnie - oszczędne wycięcie.

W nielicznych przypadkach (nowotwory nienabłonkowe), przeżycie 5-letnie wynosi około 15%.

Nowotwory opłucnej

Śródbłoniak - występuje w dwu postaciach:

1. Ograniczona - zwykle niezłośliwy guz, pomyślnie rokujący po chirurgicznym usunięciu.

2. Rozsiana - złośliwa postać.

Rozpoznanie: badanie cytologiczne krwistego płynu uzyskanego z jamy opłucnej + TK.

Leczenie:

radykalne usunięcie (wyjątkowo możliwe)

doopłucnowe podanie izotopów promieniotwórczych (przejściowa poprawa)

wielolekowea chemioterapia (zmniejszenie dolegliwości, przedłużenie życia).

Rokowanie: średnia przeżycia wynosi 6-12 miesięcy.

79. Gruczolaki oskrzela

80. Ropne stany zapalne płuc i opłucnej

81. Ropień płuca

ROPIEŃ PŁUCA

Miejscowe, ograniczone zbiorowisko ropy zlokalizowane w miąższu płucnym.

Powstaje jako

powikłanie specjalnej postaci zapalenia płuc lub

wniknięcia ciała obcego

Choroba przebiega z objawami zapalenia płuc (osłabienie, brak apetytu, kaszel z odkrztuszaniem ropnej plwociny, poty, gorączka, dreszcze).

Rozpoznanie:

RTG (zagęszczenie tkanki płuca o owalnych zarysach, jama z poziomem płynu)

badanie plwociny (bakterie tlenowe lub beztlenowe).

Leczenie

Antybiotykoterapia (klindamycyna, penicyliny, metronidazol, zależnie od antybiotykogramu)

Tracheostomia i odsysanie wydzieliny w osłabionych lub sparaliżowanych chorych, odsysanie podczas bronchoskopii

Drenaż przezskórny

Drenaż chirurgiczny (bardzo rzadko)

Resekcja fragmentu płuca (w opornych na leczenie zachowawcze)

Niepodjęcie w porę leczenia chirurgicznego (przy nieskuteczności leczenia zachowawczego) grozi przebiciem ropnia do jamy opłucnej i powikłaniami:

ropniak opłucnej

zmiany ogólnoustrojowe.

Operacja polega na wycięciu części płuca, w której ropień jest zlokalizowany, w granicach tzw. anatomicznego podziału

pojedynczego płata

segmentarnej części.

Fizjoterapia

Drenaż ułożeniowy

Leczenie falami krótkimi (diatermia krótkofalowa):

Wskazane we wczesnym okresie choroby (przed utworzeniem torebki ropnia - inkapsulacją)

Metoda kondensatorowa

W ustawieniu przednio-tylnym w proekcji ropnia

Dawka oligotermiczna - do umiarkowanie termicznej

Po 6-12 min codziennie, seria 10-12 do 20-25 zabiegów

Inhalacje antybiotyków oraz enzymów proteolitycznych przy zgorzeli płuc

W przewlekłych wypadkach - gimnastyka oddechowa: trenowanie oddychania przeponowego i dolnożebrowego

82. Pozycje drenażowe w leczeniu ropnia płuca

Pozycje drenażowe - zastosowanie odpowiedniego ułożenia (pozycji pacjenta) które ułatwiający odpływ zalegającej głęboko wydzielny z oskrzeli pod wpływem siły ciężkości.

Wg. Sykesa, McNikola, Compbella. Mają ważne znaczenie w leczeniu ropnia płuc, rozstrzeniach oskrzeli, przewlekłego zapalenia oskrzeli z nadmiarem gromadzenia wydzileny. Pozycja drenażu zależy od obszar (segmentu) płuc, który powinien być opróżniony.

Segmenty szczytowe - pozycja siedząca lub półsiedząca.

Segmenty tylne - ułożenie na boku przeciwnym (przy zmianach lewostronnych na boku prawym) z rotacją do przodu pod kątem ok. 45'.

Płat środkowy (płuco prawe) - ułożenie na plecach z lekką rotacją tułowia w lewo. Pod bok prawy podkłada się poduszkę sięgającą od łopatki do biodra. Kończyny dolne lekko uniesione.

Języczek (płuco prawe) ułożenie na plecach z lekką rotacją tułowia w prawo. Pod bok lewy podkłada się poduszkę. KKD lekko się unosi.

Segmenty szczytowe - ułożenie na brzuchu, pod podbrzusze podkłada się poduszkę.

Segmenty podstawy przedniej- ułożenie na plecach kończyny dolne ugięte w stawach kolanowych i zniesienie ku górze.

Segmenty podstawy boczne -ułożenie na boku przeciwnym, kkd uniesione, poduszkę podkłada się pod biodro na którym pacjent leży.

Segmenty podstawy tylne - ułożenie na brzuchu, kkd uniesione, pod miednicę podkłada się poduszkę.

Pozycje drenażowe wspomagaczy masażem klp ręcznym albo Aqambronem. Można też stosować oklepywanie i wstrząsanie tej strony klp. Z któ®ej chcemy usunąć wydzielnę.

83. Rozstrzenie oskrzeli

ROZSTRZENIE OSKRZELI

To workowate lub cylindryczne, zakażone rozszerzenie drzewa oskrzelowego.

Powstają na skutek:

zaniku elementów sprężystych oskrzeli w następstwie przewlekłego zapalenia oskrzeli, długotrwałej niedodmy i zapadnięcia miąższu płuca.

defektu genetycznego wrodzonego niewydolności układu łącznotkankowego

przebyte w dzieciństwie zapalenie płuc,

powikłanie chorób zakaźnych: odry lud krztuśca

Rozstrzenie oskrzeli mogą być:

jednostronne

obustronne.

Objawy

odkrztuszanie obfitej ropnej plwociny,

kaszel,

powtarzające się stany gorączkowe.

Rozpoznanie:

RTH

Bronchografia

Bronchoskopia.

Powikłania

obfite krwioplucie

Leczenie

W zaostrzeniu choroby leczenie podobne jak w zapaleniu płuc i zaostrzeniu przewlekłego zapalenia oskrzeli.

Stosowanie antybiotyków o szerokim zakresie działania.

Inhalacje antybiotyków są efektywne tylko po wznowieniu drenażowej funkcji oskrzeli (sączkowanie) - po przeprowadzaniu drenażu ułożeniowego i inhalacji enzymów proteolitycznych np. dornaza trzustkowa)

Fizjoterapia

Diatermia krótkofalowa - metoda kondensatorowa:

Przegrzewanie dolnych części pól płucnych na przemian, po stronie prawej i lewej. Elektrody sztywne d 20 cm w ustawieniu:

przednio-tylnym, odległość od powierzchni ciała 6-6cm, lub 8-8 cm, dawki średnie, niekiedy mocne, czas zabiegu do 15 min,

lub boczne, przeciwległe ustawienie elektrod (z obu bocznych stron klatki piersiowej w linii pachowej, odległość od ciała 4 do 6 cm)

Wykonywane regularnie drenaż ułożeniowy, oklepywanie, masaż wibracyjny

Hartowanie

Inhalacje

Gimnastyka lecznicza, oddechowa (trenowanie oddychania przeponowego)

Leczenie uzdrowiskowe

Leczenie chirurgiczne (rzadko) - jedynie u dorosłych, w przypadkach choroby o nawracającym przebiegu, ograniczonej do jednego płata.

Operacja - resekcja rozstrzeni oskrzeli

84. Ropniak opłucnej

Ropniak opłucnej

(nagromadzenie ropnej treści w jamie opłucnej)

Na opłucnej płucnej tworzy się gruby, sztywny „kożuch”, wytrąconego z ropy włóknika, który:

Ogranicza ruchomość płuca

powoduje zmniejszenie jego zdolności wentylacyjnych, upośledza zatem wymianę gazową

prowadzi do zaburzenia czynności i uszkodzenia narządów odległych (nerki, wątroba)

grozi rozwojem posocznicy.

Powstaje jako powikłanie:

wysiękowego zapalenia opłucnej

przejścia ropnego procesu z płuca na opłucną

niekiedy towarzyszy operacjom na klatce piersiowej.

Objawy:

ból w klatce piersiowej

podwyższona ciepłota ciała

płyn w jamie opłucnej potwierdzony badaniem RTG

Badania:

nakłucie opłucnej pozwala uzyskanie ropnej treści

bakteriologiczne badanie (określenie wrażliwości mikroorganizmów na antybiotyki).

Leczenie

wprowadzenie do opłucnej grubego drenu połączonego z układem ssącym (opróżnienie ropniaka i rozprężenie płuca)

podanie antybiotyku (dobranego zgodnie z antybiogramem)

W sytuacji przewlekłego ropniaka opłucnej wyleczenie można uzyskać jedynie na drodze operacyjnego usunięcia tkanki opancerzającej płuco (tzw. dekortykacja płuca).

Krwisty płyn w jamie opłucnej

Występuje w śródbłoniaku opłucnej, zaawansowanym raku oskrzeli i świadczy o jego nieoperacyjności. W takiej sytuacji, w ponad połowie przypadków udaje się stwierdzić w płynie obecność komórek nowotworowych.

Chylothorax - obecność chłonki w jamie opłucnej; zazwyczaj występuje w następstwie urazu lub śródoperacyjnego uszkodzenia przewodu piersiowego (jest rzadkim zjawiskiem).

Obecność krwi (hemotorax) w jamie opłucnej jest skutkiem urazu.

85. Cele i zadania ćwiczeń oddechowych w chorobach układu oddechowego

86. Ćwiczenia oddechowe po zabiegach chirurgicznych na klatce piersiowej

87. Rehabilitacja po operacjach na klatce piersiowej

88. Stosowanie masażu po operacjach na klatce piersiowej

89. Kinezyterapia po operacjach na klatce piersiowej

90. Fizykoterapia po operacjach na klatce piersiowej

91. Profilaktyka zapalenia płuc po operacjach na klatce piersiowej

92. Zapalenie śródpiersia

93. Guzy śródpiersia

94. Chirurgia tętnic obwodowych

95. Zatory tętnic obwodowych

96. Miażdżyca tętnic. Leczenie

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych

Miażdżyca - najczęściej spotykaną chorobą układu krążenia.

Rozpoczyna się zwykle skrycie w młodym wieku

Częściej chorują mężczyźni

Pierwsze objawy po 40 r. życia

Największa zachorowalność 60-70 lat życia

Zmiany miażdżycowe ograniczone wyłącznie do kończyn dolnych - 1/4 chorych, u pozostałych występują jednocześnie w tętnicach mózgu, serca, nerek

Niedrożność tętnic kończyn dolnych może doprowadzić do martwicy palców/stopy

Miażdżyca tętnic kończyn dolnych

W Polsce rejestruje się corocznie ok. 30 tyś. nowych zachorowań

Większość chorych stanowią ludzie po 50 r. życia (30% osoby młode)

Liczba chorych stale zwiększa się

U ók. 10% z tych osób konieczne jest odjęcie kończyny.

Etiologia

palenie tytoniu

cukrzca i in.

nieracjonalne żywienie

mała aktywność fizyczna

nadciśnienie tętnicze

podwyższony poziom cholesterolu we krwi

otyłość

Nasilenie objawów i następstwa niedrożności tętnic zależą od:

Długości oraz umiejscowienia zmian tętnicy.

Istnienia jednej czy kilka niedrożności na różnych poziomach układu tętniczego zaopatrującego kończynę.

Rozległości przeszkody w przepływie krwi.

Szybkości powstawania zmian.

Wytworzenia się krążenia obocznego. W niedrożności małych tętniczek (palców) martwica rozwija się szybko, a większych - krążenie oboczne.

W przebiegu procesu miażdżycowego wyróżnia się następujące okresy:

I. Nie występują objawy umożliwiające rozpoznanie.

II. Pojawiają się bóle związane ze zwiększoną pracą niedokrwionego obszaru. Bóle te zmuszają chorego do zatrzymania się po przejściu pewnego odcinka drogi (tzw. chromanie przestankowe).

III. Bóle utrzymują się niezależnie od wysiłku (tzw. bóle spoczynkowe).

IV. Martwica niedokrwionego narządu .

Objawy:

Ochłodzenie skóry stopy pod wpływem zimna.

Blednęcie uniesionej kończyny i powrót różowego zabarwienia jej skóry po opuszczeniu >20 s (świadczy o niedostatecznym krążeniu obocznym).

Zblednięcie skóry po ucisku palcem. U zdrowego człowieka znika w ciągu l - 2 s po zwolnieniu ucisku.

Chromanie przestankowe - ból (zmęczenie) kończyny pojawiającym się w czasie chodzenia (ból przeważnie pojawia się w łydce, rzadko w stopie).

Bóle spoczynkowe (niezależnie od chodzenia, w nocy).

Zmiany troficzne: zanik mięśni podudzia, wypadanie włosów, wolny wzrost paznokci itp.

Martwica opuszek palców i stopy: nie gojące się owrzodzenie (zgorzel palców). Martwicę poprzedza stałe zasinienie.

Postacie miażdżycowego niedokrwienia kończyn dolnych

1. Niedrożność końcowego odcinka aorty i tętnic biodrowych - zespół L e r i c h e' a (10-30%).

2. Niedrożność udowo-podkolanowa tętnicy udowej i tętnicy podkolanowej (70%). Postęp choroby jest znacznie szybszy.

3. Niedrożność wielopoziomowa. Występuje w wielu odcinkach tętnic kończyn dolnych.

Niedrożność obwodowa zdarza się u 8-10% chorych z miażdżycą tętnic kończyn dolnych.

Badania diagnostyczne

Badanie tętna pozwalają z dość dużą dokładnością ustalić umiejscowienie niedrożności w kończynach.

Brak tętna we wszystkich miejscach dostępnych badaniu na kończynach dolnych jest typowy w niedrożności końcowego odcinka aorty.

W niedrożności tętnicy udowej wyczuwalne tętnienie w pachwinie i brak tętna pod kolanem i na stopie.

W niedrożności obwodowej typowy jest brak tętna na stopie i zachowanie go w dole podkolanowym.

Ultrasonografia (badanie ultradźwiękami)

Umożliwia dokładną ocenę jakości przepływu w tętnicy.

Arteriografia

Wykonanie serii zdjęć rentgenowskich tętnicy po wstrzyknięciu do niej środka kontrastowego przy użyciu aparatu zwanego seriografem. Pozwala dokładnie ustalić umiejscowienie, a nawet postać choroby. Niezbędna przy planowaniu operacji tętnic.

Codzienna gimnastyka

Powinna stać się stałym nawykiem.

Ćwiczenia usprawniające należy wykonywać systematycznie i na zlecenie lekarza:

przysiady,

zginanie kończyn w stawach kolanowych i biodrowych,

stawanie i chodzenie na palcach (piętach),

unoszenie i opuszczanie nóg.

Energiczne masaże są przeciwwskazane u wszystkich osób cierpiących na choroby tętnic.

Racjonalny tryb życia

Należy unikać stanów emocjonalnych (nadmiernych wzruszeń i zmartwień).

Optymistyczny stosunek do życia i spokojny tryb życia (przynoszą ulgę sercu i naczyniom).

Dobowy rozkład zajęć (należy tak rozłożyć, aby w ciągu dnia znaleźć czas na odpoczynek psychiczny i fizyczny).

Uregulowanie snu (w czasie snu następuje rozkurcz tętnic, co poprawia ukrwienie tkanek).

Odpowiednie spędzanie dni wolnych od pracy (urlopów). Wskazane są spacery na świeżym powietrzu, gimnastyka, gry sportowe (za zgodą lekarza).

Przeciwwskazane są wyjazdy do miejscowości górskich i podgórskich (ponad 600 m n.p.m.).

Chorzy z niedokrwieniem kończyn powinni spać z nogami ułożonymi niecą poniżej poziomu serca.

Podniesienie łóżka od strony głowy o ok. 15 cm poprawia ukrwienie nóg i u osób cierpiących na bóle spoczynkowe może spowodować ich uśmierzenie

Pielęgnowanie kończyn

Unikać:

Otarć

Skaleczeń

Oparzeń

Drapania miejsc po ukłuciach.

Wskazane jest noszenie:

ciepłych skarpet (najlepiej wełnianych)

wygodnego obuwia, by nie uciskało palców i stopy

zimą dobrze jest nosić buty z wojłoku (filcu)

latem obuwie płócienne lub dziurkowane

Nie wolno:

wkładać obuwia na gołe stopy

chodzić boso lub w wilgotnych butach

używać wszystkiego, co może uciskać kończynę

Praca zawodowa

Chorzy z objawami chorób tętnic powinni unikać pracy:

w nieodpowiednich warunkach atmosferycznych (wilgoć, zimno, częste zmiany klimatu i temperatury)

wymagającej wielogodzinnego stania

dla osób z objawami chromania przestankowego - wymagająca długiego chodzenia (listonosze, kelnerzy).

Czynniki szkodliwe

1. Bezwzględnie należy zrezygnować z palenia.

Powrót do palenia usposabia do zaostrzenia choroby i wystąpienia powikłań.

Ograniczenie palenia nawet do 2-3 papierosów na dobę nie przynosi pożądanych skutków.

Zatajenie przed lekarzem palenia tytoniu, uniemożliwia obiektywną ocenę wyników stosowanego leczenia.

2. Nałogowe picie alkoholu wywiera szkodliwy wpływ na układ krwionośny.

3. Zimno i wilgoć wywołują skurcz mniejszych tętnic. Bardzo szkodliwe jest:

długotrwałe przebywanie w wilgotnych pomieszczeniach

chodzenie w przemoczonym obuwiu

nagrzewanie nóg na słońcu

gorące okłady.

Leczenie

Cele leczenia zachowawczego:

wytworzenie krążenia obocznego

zapobieżenie dalszemu rozwojowi miażdżycy

Zaleca się leki:

rozszerzające naczynia (zmniejszają ich opór i ułatwiają przepływ krwi)

obniżające poziom cholesterolu i innych tłuszczów we krwi

obniżające krzepliwość krwi (zapobieganie zakrzepom)

witaminy i inne leki.

Leczenie operacyjne

Cel - polepszenie (przywrócenie) dopływu krwi do niedokrwionych tkanek.

Wybór metody operacji zależy od:

stanu chorego

umiejscowienia i rozległości niedrożności.

Sympatektomia - wycięcie odpowiedniego odcinka nerwu współczulnego, który utrzymuje stałe napięcie tętnic (nerw „naczyniozwężający„). Po sympatektomii:

znika napięcie drobnych tętniczek, występujące pod wpływem „ujemnych" bodźców (zimna, palenia tytoniu).

nie występuje rozszerzenie tętnic większego kalibru.

Operacją stosunkowo bezpieczną i może być wykonywana u osób, u których operacje na tętnicach są zbyt ryzykowne.

Udrożnienie tętnicy - usunięcie ze światła tętnicy skrzeplin i blaszek miażdżycowych.

Wykonuje się ją bezpośrednio po rozległym otwarciu tętnicy w miejscu zatkanym lub za pomocą pętli drucianych.

Przeszczepy tętnicze wykonuje się w celu doprowadzenia krwi do odcinka tętnicy znajdującego się poniżej niedrożności.

Przywracają one ciągłość naczynia po wycięciu chorego odcinka albo omijają niedrożny odcinek tętnicy (tzw. „by-pass„).

Jako przeszczep służy:

własna żyła chorego

proteza wykonana z tworzywa sztucznego.

Przezskórna wewnątrznaczyniowa plastyka tętnic

Wprowadzenie do światła tętnicy specjalnego cewnika dwukanałowego zakończonego cylindrycznym balonikiem. Cewnik ten przesuwa się w kierunku zwężenia, tak aby balonik znalazł się w najwęższym miejscu. Wypełniając balonik płynem stopniowo rozszerza się tętnice.

Zabieg przeprowadza się w pracowni rentgenowskiej.

Metoda ta może być zastosowana w leczeniu krótkich zwężeń tętnic kończyn, a także tętnic nerkowych i wieńcowych.

Przezskórne metody wewnątrznaczyniowego udrażniania tętnic.

angioplastyka laserowa

wysoko- i niskoobrotowe cewniki

wszczepianie tzw. stentów (uniemożliwia ponowne zwężenie lub zamknięcie światła tętnicy)

Przewagi:

eliminują konieczność znieczulenia ogólnego

minimalna utrata krwi

skracają czas pobytu chorego w szpitalu

mogą być zabiegami powtarzalnymi.

Rokowanie niekorzystne najczęściej spowodowane współistnieniem miażdżycy innych narządów:

Nadciśnienie (40%)

Choroba wieńcowa (25%)

Miażdżyca tętnic mózgu (10-15%).

U 20-30% chorych z niedokrwieniem kończyn dolnych w ciągu 5 lat trwania choroby może zdarzyć się zawał serca lub udar mózgu.

97. Zapalenia tętnic

Choroba Buergera

Przewlekłe zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń, charakteryzuje się licznymi, odcinkowymi niedrożnościami tętnic kończyn dolnych.

Zmiany występują w małych tętniczkach palców stopy, podudzia.

Dotyczą zwykle młodych mężczyzn, przeważnie palących duże ilości papierosów.

Objawy:

znaczne niedokrwienie części obwodowych kończyn, najczęściej stopy

bóli spoczynkowe

szybko rozszerzającą się martwicą, ograniczoną do palców

zapalenie żył

okresy poprawy zdarzają się na przemian z okresami pogorszenia co zwykle łączy się z powrotem do nałogu palenia.

Postęp choroby bywa różny w poszczególnych odcinkach tętnic, a zmiany mogą być niesymetryczne.

Zapobieganie i leczenie

l) zaprzestanie palenia tytoniu,

2) stałe, systematyczne współdziałanie z lekarzem,

3) zmiana dotychczasowych niekorzystnych warunków pracy i niehigienicznego trybu życia,

4) odpowiednie ćwiczenia fizyczne, systematyczne, przedłużane spacery i inne ćwiczenia sprawnościowe w okresach poprawy, natomiast w czasie zaostrzenia choroby znaczne ich ograniczanie,

5) wyjątkowo staranne pielęgnowanie kończyn i unikanie najmniejszych urazów.

Leczenie zachowawcze (w okresie zaostrzeń) - stosowanie leków:

przeciwbólowych,

uspokajających,

rozszerzających naczynia,

zmniejszających krzepliwość krwi.

W razie braku poprawy stosowane jest leczenie operacyjne - sympatektomia.

98. Tętniaki

Tętniaki - ograniczone rozszerzenie tętnicy

Przyczyny

miażdżycowe zwyrodnienia ścian tętnicy (> 90%)

urazy

zakażenia (dawniej często kiłą)

wrodzone zmiany tętnic

po operacji.

Tętniaki aorty najczęściej powstają w jej odcinku brzusznym.

Rokowanie w tętniakach aorty jest zawsze poważne bo grozi przedziurawieniem.

Tętniaki aorty brzusznej:

a) wrzecionowaty - powstający w następstwie okrężnego poszerzenia tętnicy.

b) workowaty - będący workowatym uwypukleniem naczynia

Tętniaki aorty

Objawy (zależą przede wszystkim od wielkości i umiejscowienia):

bezobjawowo (początkowo)

pojawienie się tętniącego guza (np. w brzuchu)

uczucie pulsowania w jamie brzusznej (tzw. „bicie drugiego serca„).

Leczenie

Jedynym skutecznym sposobem leczenia tętniaków jest ich operacyjne wycięcie i zastąpienie ubytku przeszczepem.

Operacja powinna być wykonana jak najwcześniej.

Pogarszają znacznie wyniki operacji:

podeszły wiek

nadciśnienie

choroba wieńcowa

Rehabilitacja

Specjalne ćwiczenia gimnastyczne (pod kontrolą rehabilitanta), zapobiegające przykurczom i zanikom mięśniowym.

Leczenie uzdrowiskowe w początkowym okresie choroby oraz jako kuracja uzupełniająca leczenie szpitalne lub ambulatoryjne.

Dużą rolę odgrywa:

zmiana otoczenia (klimatu)

przerwa w pracy zawodowej

spokój

unormowany tryb życia

regularne posiłki

dieta

leczenie wodami zdrojowymi

99. Zakrzepica żylna

Zapalenia zakrzepowe żył (zakrzepice żylne)

Przeważnie dotyczy zapalenia ściany żył kończyn dolnych z tworzeniem się w nich zakrzepów (skrzeplin).

Skrzepliny mogą być umiejscowione przy ścianie żyły lub zamykać jej światło.

Z biegiem czasu skrzeplina i ściana żyły ulegają przemianie:

w skrzeplinie powstają szczeliny umożliwiające przepływ krwi

elastyczna ściana żyły twardnieje

zastawki ulegają zniszczeniu.

W wyniku tego procesu może powstać zespół pozakrzepowy i owrzodzenie podudzia.

Czynniki ryżyka:

wiek > 45 r. życia

zwolnienie przepływu krwi: długotrwałe leżenie w łóżku (po operacjach chirurgicznych, w okresie połogu),

odwodnienie organizmu,

otyłość,

cukrzyca,

choróby serca i tętnic,

trombofilija

doustne środki antykoncepcyjne

choroba nowotworowa (płuc, trzustki, żołądka).

Objawy:

Obrzęk kończyny (początkowo pod wieczór)

Łatwe męczenie nóg

Bóle (nasilające się w czasie stania)

Uczucie nadmiernego ciążenia (ściskania, sztywności)

- tzw. „drewniana noga”

Objaw Homans'a - swiadczy о zakrzepowym zapaleniu żył.

W trakcie badania terapeuta musi doprowadzić do maksymalnego zgięcia grzbietowego stopy kończyny dolnej wyprostowanej w stawie kolanowym.

Leczenie:

Operacja - usunięcie skrzeplin

Leczenie zachowawcze - leki przeciwzakrzepowe oraz trombolityczne.

Wczesne rozpoczęcie leczenia zakrzepicy żył głębokich zapobiega powstaniu zatoru tętnicy płucnej

100. Zator tętnicy płucnej

Zator tętnicy płucnej - najgroźniejsze powikłanie w zakrzepicy żył głębokich. Powstaje on wskutek oderwania się luźnej skrzepliny, która z krwią zostaje przeniesiona do tętnicy płucnej.

Objawy (ujawniają się nagle, wśród pozornego zdrowia, i w ciągu kilku minut może nastąpić śmierć):

ból (zwykle nagły, kłujący) w klatce piersiowej, nasilający się w czasie oddychania

duszność

kaszel

krwioplucie

Leczenie:

Leki trombolityczne, przeciwzakrzepowe.

Operacja - usunięcie skrzeplin z tętnicy płucnej.

Implantacja „Cava”-filtru.

101. Żylaki kończyn dolnych

Żylaki kończyn dolnych

Żylaki - trwałe rozszerzenia żył w postaci wężowatych sznurów, splotów lub kłębów, często z balonowatym uwypukleniem.

Żylaki stają się bardziej widoczne w pozycji stojącej (po uniesieniu kończyny zapadają się).

Czynniki usposobiające do powstania żylaków:

Płeć (przebyte ciąże)

Czynniki genetyczne

Wiek

Rasa

Wady postawy

Brak aktywnego trybu życia

Rodzaj wykonywanej pracy

Objawy/dolegliwości :

Żylaki

Zespół niespokojnych nóg

uczucie ciężaru kończyn pojawiające się po długotrwałym staniu,

uczucie rozpierania mięśni łydek,

Bóle kończyn,

Kurcze mięśni,

Obrzęki kończyn

Przebarwienia, wypryski, stwardnienia i owrzodzenia (w okolicy kostek).

Leczenie zleży od:

stopnia niewydolności układu żylnego

wieku pacjenów

problemy „kosmetycznej”.

Zachowawcze - jest prowadzone

w niezaawansowanych postacich choroby

gdy chory nie wyraża zgody na operację

istnieją przeciwwskazania do leczenia chirurgicznego

Reparil (escyna - wyciąg z nasion kasztanowca zwyczajnego): drażetki, żel

Operacja:

usunięcie głównych pni żył powierzchownych

podwiązanie i przecięcie żył łączących

wycięcie żylaków

102. Zespół pozakrzepowy żył

Zespól pozakrzepowy - późne następstwo zaniedbanego (niewłaściweigo leczenia) zapalenia zakrzepowego żył głębokich.

Wskutek uszkodzenia żył przez proces zakrzepowy zostaje zaburzony odpływ krwi z kończyny co prowadzi do zastoju krwi i wzrostu ciśnienia w żyłach obwodowych.

Objawy

Łatwe męczenie nóg

Uczucie nadmiernego ciążenia

Bóle

Obrzęk kończyny

Obrzęki zmniejszają się pod wpływem:

a) odpowiedniego trybu życia (unikanie stania i długotrwałego siedzenia)

b) stałego ucisku kończyny bandażem elastycznym

c) wykonywania ćwiczeń gimnastycznych ułatwiających odpływ krwi z kończyn dolnych.

Podstawowym zaleceniem jest leżenie w łóżku z unieruchomioną kończyną tak, aby stopa znajdowała się wyżej niż staw kolanowy, a ten wyżej niż staw biodrowy (ok. 15 cm). Taka pozycja ułatwia odpływ krwi z żył i uniemożliwia jej zaleganie.

Przy owrzodzeniu miejscowo na ranę, stosowane:

przymoczki,

maści,

zasypki.

Leczenie operacyjne (cel - wyeliminowanie nadciśnienia żylnego):

podwiązanie i przecięcie żył łączących

usunięciu niewydolnych żył powierzchownych i żylaków.

Leczenie zachowawcze zespołu pozakrzepowego jest długotrwałe i uciążliwe.

103. Wrodzone przepukliny przeponowe

104. Przepukliny rozworu przełykowego przepony

Objawy:

na ogół nie daje objawów

ból umiejscowiony wysoko w nadbrzuszu mający przeważnie charakter pieczenia

nudności, odbijanie, czkawka, trudności w połykaniu. zwężenie, zapalenie lub owrzodzenie przełyku,

krwawienie,

zmiany w płucach, spowodowane aspiracją treści żołądkowej w czasie snu.

Dolegliwości przeważnie ustępują po zmianie pozycji ciała lub po wypiciu wody albo płynów neutralizujących działanie soku żołądkowego,

Leczenie

Zachowawcze (cel - łagodzenie dolegliwości):

Dieta (ograniczenie tłuszczu, częste, niezbyt obfite posiłki

Przeciwdziałanie przedostawaniu się treści żołądkowej do przełyku:

unikać leżenia po posiłkach,

wcześnie spożywać kolacje,

sypiać z uniesioną głową i klatką piersiową.

Operacyjne:

odprowadzenie do jamy brzusznej części żołądka znajdującej się w klatce piersiowej

zwężenie szwami nadmiernie powiększonego rozworu przełykowego przepony.

105. Uchyłki przełyku

106. Nienowotworowe zwężenia przełyku

Nowotwory przełyku

Nowotwory niezłośliwe przełyku

występują rzadko

najczęściej - rosnący śródściennie mięśniak gładkokomórkowy.

Leczenie - operacyjne usunięcie guza.

Nowotwory złośliwe przełyku

Roczna zapadalność 4/100 000, najczęściej dotyczy mężczyzn 50-60 r. życia.

Ryzyko zachorowania:

kurcz wpustu

przepukliną rozworu przełykowego

przełyk Barreta (obecność śluzówki żołądka w dolnym odcinku przełyku)

alkohol

tytoń

spożywanie bardzo gorących posiłków

Rozpoznanie:

Ezofagoskopia

Mikroskopowe badanie pobranego wycinka

RTG (TK)

Leczenie (chirurgiczne)

Usunięcie dolnego odcinka przełyku, wpustu i całego żołądka lub jego górnej części.

Kikut przełyku łączy się z pętlą jelita czczego lub pozostałą częścią żołądka.

W środkowej i górnej części przełyku przeważają raki płasko-nabłonkowe (promienioczułe) - usunięcie całej piersiowej części przełyku i zespolenie z podciągniętym dnem żołądka.

107. Metody odtwórcze drogi pokarmowej zastępującej przełyk

Czynniki wpływające na rozległość resekcji i ryzyko operacyjne . Operacji raku przełyku.

108. Przepukliny brzuszne

PRZEPUKLINY BRZUSZNE

(występują u 3-5% pełnej populacji)

Jest to wytworzenie się uchyłku otrzewnej i przemieszczenie się jego, wraz z zawartością, przez:

a) otwór w ścianie jamy brzusznej pod powłoki brzucha - przepuklina zewnętrzna,

b) otwór w przeponie do klatki piersiowej - przepuklina przeponowa,

c) do zachyłku otrzewnej wewnątrz jamy brzusznej - przepuklina wewnętrzna.

Rodzaje przepuklin zależnie od ich umiejscowienia

a) pachwinowa mosznowa,

b) pachwinowa skośna,

c) udowa,

d) pępkowa,

e) nadbrzuszna, przepuklina kresy białej,

f) w bliźnie pooperacyjnej.

Wrota przepuklinowe - miejsce przedostawania się przepukliny przez ścianę jamy brzusznej. Są to słabsze miejsca ściany brzucha wskutek przechodzenia przez nie:

naczyń krwionośnych i nerwów (przepuklina udowa, pępkowa)

powrozka nasiennego (przepuklina pachwinowa).

Mogą mieć kształt:

płaskiego pierścienia (przepuklina pępkowa)

kanału z ujściem:

wewnętrznym - od strony jamy brzusznej

zewnętrznym - w warstwach podskórnych (przepuklina pachwinowa, udowa).

Worek przepuklinowy tworzy rozciągnięty uchyłek otrzewnej.

Wielkość worka zależy od:

rodzaju przepukliny

czasu jej trwania (im przepuklina jest „starsza", tym większy worek).

Zawartość przepukliny mogą stanowić różne narządy jamy brzusznej ruchome:

jelito cienkie i sieć,

jelito grube (rzadziej),

jajnik, jajowód,

żołądek.

Zawartość przepukliny przedostaje się do worka przepuklinowego przy:

dłuższym staniu,

chodzeniu,

kaszlu,

parciu na stolec itp.

Aby przepuklina cofnęła się ponownie do wnętrza jamy brzusznej, wystarcza ułożenie chorego na wznak i łagodne uciśnięcie przepukliny ręką. Jeżeli to pomaga, przepuklina - odprowadźalna.

Gdy zawartość worka nie cofa się przepuklina - nieodprowadzalna.

Przepuklina nieodprowadzalna może stać się przyczyną ostrej niedrożności mechanicznej przewodu pokarmowego.

Powstawanie przepuklin

Przepukliny wrodzone powstają w wyniku wady wrodzonej (ujawniają się do 1 r. życia).

Przepukliny nabyte powstają u osób mających:

słaby układ mięśni i powięzi,

wiotki układ łącznotkankowy,

nadmierny dla nich wysiłek fizyczny,

znaczną otyłość,

przewlekły kaszel, kichanie, zaparcia albo utrudnione oddawanie moczu,

u chudnących.

Objawy przepuklin

Przepukliny mogą:

dawać miękki guz pojawiający się w okolicy typowych wrót przepuklinowych

zmieniać swe rozmiary, w zależności od pozycji ciała, fazy oddechu, kaszlu i działania tłoczni brzusznej

dawać uczucie „ciągnięcia" w brzuchu do nieokreślonego bólu i nudności (bóle zwykle zmniejszają się w czasie spoczynku, w pozycji leżącej)

dawać nasilenie dolegliwości przy prace fizycznej (długotrwałe stanie, wzmożona praca tłoczni brzusznej)

przebiegać bezobjawowo

Leczenie przepuklin

Jedynym skutecznym sposobem leczenia przepukliny jest zabieg operacyjny.

Operacja polega na:

Odsłonięciu worka przepuklinowego

Odprowadzenu do jamy brzusznej jego zawartości

Zamknięciu szwami wrot przepuklinowych

W przypadkach wielkich przepuklin konieczne jest wzmocnienie mięśni i powięzi brzucha przez wszycie w nie siatki z tworzywa sztucznego.

Przed operacją powinny być starannie leczone wszystkie choroby, które po zabiegu operacyjnym mogą powodować wzmożenie ciśnienia śródbrzusznego:

przewlekłe nieżyty oskrzeli powodujące uporczywy kaszel,

uczulenia wywołujące gwałtowne kichanie,

przewlekłe zaparcia,

u mężczyzn przerost gruczołu krokowego sprawiający znaczne trudności w oddawaniu moczu.

Po operacji przez 4-6 tygodni nie wolno wykonywać większych wysiłków fizycznych.

Czas powrotu do pracy zależy od jej charakteru.

Po operacjach przepuklin nawrotowych osobom ciężko pracującym fizycznie doradza się zmianę wykonywanej pracy.

109. Przepukliny brzuszne zewnętrzne

110. Przepuklina pachwinowa

111. Przepuklina udowa

112. Przepuklina pępkowa

113. Przepuklina kresy białej

114. Przepuklina brzuszna w bliźnie pooperacyjnej

115. Przepuklina nawrotowa

116. Rzadsze postacie przepuklin zewnętrznych

117. Przepukliny wewnętrzne

118. Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej

Groźny proces chorobowy powstający w wyniku zakażenia:

drobnoustrojami chorobotwórczymi

działania czynników chemicznych.

Bakterie przedostają się do jamy otrzewnej przez:

ścianę leżącego wewnątrz niej narządu,

rany powłok,

operacje (ok. 40% w wyniku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ok. 20% wskutek przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy, a u kobiet zapalenie ropne narządów rodnych (np. jajników czy jajowodów),

przenikanie drobnoustrojów z krwiobiegu (posocznica).

Czynniki chemiczne wywołujące zapalenie otrzewnej*:

a) krew (gromadząca się w jamie otrzewnej w wyniku krwotoku wewnętrznego);

b) treść żołądkowa (po pęknięciu wrzodu żołądka lub dwunastnicy);

c) żółć (przedziurawienie pęcherzyka żółciowego);

d) mocz (pęknięcie pęcherza).

* W chemicznym zapaleniu otrzewnej prawie zawsze dochodzi do zakażenia drobnoustrojami

Na zakażenie otrzewna reaguje

przekrwieniem

obrzękiem

zahamowaniem ruchów perystaltycznych jelit (niedrożność porażenna)

wydzielaniem dużej ilości płynu (z czasem przekształca się w ropę)

odwodnienie organizmu, zaburzenia poziomu elektrolitów (niekiedy wstrząs).

Wyróżnia się zapalenie otrzewnej

ograniczone

rozlane (przebieg burzliwy).

Objawy:

Silne bóle brzucha:

Powłoki brzucha są napięte (tzw. obrona mięśniowa),

Najdelikatniejsze dotknięcie powoduje ból, a zwolnienie ucisku - bardzo ostry ból (tzw. objaw otrzewnowy Blumberga).

2. Nudności (wymioty).

Zatrzymanie gazów i stolca.

Objawy wstrząsu (jeśli leczenie nie jest natychmiast podjęte).

Leczenie - chirurgiczne.

Cele operacji:

usunięcie przyczyny choroby (zapalnie zmienionego wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego, zeszyciu przedziurawionego wrzodu żołądka lub dwunastnicy)

stworzenie warunków dla swobodnego odpływu gromadzących się w jamie otrzewnej płynów.

Wcześnie przeprowadzona operacja z podawaniem antybiotyków daje największe szanse wyleczenia.

119. Rozlane zapalenie otrzewnej

120. Ograniczone zapalenie otrzewnej

Ograniczone zapalenie otrzewnej

Powstaje w najbliższym otoczeniu toczącego się:

procesu zapalnego

miejsca przedziurawienia narządu leżącego wewnątrz jamy brzusznej.

Naciek zapalny może:

zostać stopniowo wchłonięty, pozostawiając zrosty,

ulec zropieniu, tworząc ropień środotrzewnowy.

Objawy zależą w dużym stopniu od umiejscowienia ogniska zakażenia:

mało wyraźne (gdy znajduje się ono głęboko)

zlokalizowany ból w jamie brzusznej (przy obmacywaniu brzucha wyczuwa się opór bolesny przy dotyku).

Postaci ograniczonego zapalenia otrzewnej:

podprzeponowe,

umiejscowione w zachyłku miedniczym otrzewnej (ropnie jamy Douglasa)

międzypętlowe.

Ropień podprzeponowy powstaje częściej po stronie prawej. Jest następstwem zapalenia wyrostka robaczkowego, przedziurawienia wrzodu żołądka lub dwunastnicy (rozwija się na 10-20 dzień po operacji).

Objawy:

ból samoistny, w nadbrzuszu i w dolnych częściach klatki piersiowej (przy ucisku w okolicy dolnych żeber),

gorączka (dreszcze)

czasami przebiega skrycie.

Leczenie:

W początkowym okresie - podawanie antybiotyków.

Rozpoznanie pewne - operacja otwarcia i opróżnienia ropnia.

Po kilku lub kilkunastu dniach ropień opróżnia się całkowicie. Po usunięciu drenów następuje zagojenie rany i wyleczenie.

Ropień zatokowy (jamy Douglasa).

Umiejscawia się:

u mężczyzn między odbytnicą a pęcherzem,

u kobiet miedzy odbytnicą a macicą i pochwą.

Etiologia:

Następstwo zapalenia wyrostka robaczkowego lub ostrych stanów zapalnych narządu rodnego u kobiet.

Objawy:

Początkowo - gorączka, brak łaknienia, uczucie rozpierania i ciężaru w podbrzuszu.

Później - biegunka, parcie na stolec, przy czym stolce bywają obficie pokryte śluzem.

Leczenie:

Usunięcie przyczyny

Otwarcie i drenaż ropnia

Zrosty wewnątrzotrzewnowe

Etiologia: następstwem operacji brzusznych (zapalenia otrzewnej). Mogą powstawać po operacjach, w czasie których nie stwierdzono zapalenia otrzewnej, a także u chorych, którzy je przebyli, a nie byli operowani.

Objawy:

bóle brzucha (zależne od pozycji ciała)

pojawienie się niedrożności jelit

mogą nie dawać objawów

Leczenie operacyjne.

Zapobieganie tworzeniu się zrostów po operacji - rehabilitacja pooperacyjna:

poruszanie się w łóżku,

gimnastyka oddechowa

masaż

wczesne siadanie (wstawanie)

kinezyterapia.

121. Krwotok z przewodu pokarmowego

122. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy

123. Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy

124. Krwotok z wrzodu żołądka lub dwunastnicy

125. Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka i dwunastnicy

126. Zapalenie żołądka

127. Nowotwory łagodne żołądka

128. Nowotwory złośliwe żołądka

129. Rak żołądka

Rak żołądka

Jeden z najczęstszych nowotworów złośliwym. Zachorowalność mężczyzn wynosi w Polsce 25/100 000.

Kobiety chorują 2-krotnie rzadziej.

Stany przedrakowe:

polipy żołądka

przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka,

stan po przebytym przed wielu laty wycięciu żołądka,

wrzód żołądka.

Objawy:

Z wczesnym rakiem:

zazwyczaj dyskretne,

krwawienia do przewodu pokarmowego.

W późnym stadium:

spadek ciężaru ciała,

pobolewania w nadbrzuszu,

krwawienia, nudności, wymioty,

choroba prowadzi do ciężkiego wyniszczenia.

Rozpoznanie:

Endoskopia połączona z biopsją

Mikroskopowe badanie pobranego wycinka

Badanie krwi obwodowej (niedokrwistość ?)

Badanie stolca na obecność krwi utajonej

RTG (USG,TK) - stopień zaawansowania procesu.

Zdecydowaną większość stanowią raki zaawansowane.

Postać wczesna w Polsce stanowi ok. 5%.

Markery nowotworu:

antygen karecinoembrionalny (CEA) > 75 %,

sialowany antygen (CA-72.4) > 75 %.

Leczenie

Radykalne - operacja.

Cele:

usunięcie guza,

sąsiadujących z nim nie zmienionych części żołądka czy dwunastnicy,

okolicznych węzłów chłonnych.

Wyniki leczenia zależą od stopnia zaawansowania nowotworu.

U chorych z wczesnym rakiem wyniki leczenia resekcyjnego są bardzo dobre (około 90% chorych przeżywa 5 lat po operacji).

Gdy nie znaleziono przerzutów w węzłach chłonnych, przeżycia 5-letnie wynoszą około 50%.

Gdy węzły są zajęte - 20%.

Częściowe wycięcie żołądka (wycięcie dna żołądka):

a) stan przed operacją (zakreskowana część żołądka zostaje wycięta),

b) stan po operacji - pozostawiona zdrowa część żołądka zespolona z przełykiem;

1 - przełyk,

2 - żołądek,

3 - dwunastnica

Całkowite wycięcie żołądka:

a) stan przed operacją,

b) stan po operacji - żołądek został usunięty (cześć zakreskowana), przełyk zespolony z jelitem cienkim; bliższa cześć dwunastnicy w miejscu odcięcia od żołądka została zaszytą, dalsza część - zespolona z jelitem cienkim;

1 - przełyk,

2 - żołądek,

3 - dwunastnica,

4 - jelito

Część chorych wymaga paliatywnej operacji:

zwężenie odźwiernika (niedrożność wpustu),

krwawienie.

Chemioterapia i promieniowanie jonizujące w niewielkim jedynie stopniu mogą przedłużyć życie pewnej grupie chorych.

130. Badania pomocnicze w rozpoznawaniu chorób żołądka i dwunastnicy

131. Żółtaczki

132. Guzy wątroby

Nowotwory wątroby rzadko kwalifikują się do leczenia operacyjnego (tylko, gdy nowotwór ograniczony jest do jednego płata i nie ma przerzutów w innych narządach).

Leczenie: operacja wycięcia chorego płatu wątroby z guzem obciążona dość znacznym ryzykiem, rzadko prowadzi do całkowitego wyleczenia.

133. Kamica dróg żółciowych

134. Zapalenie pęcherzyka żółciowego

135. Zapalenie dróg żółciowych

136. Nadciśnienie w układzie żyły wrotnej. Leczenie chirurgiczne

137. Zapalenie ostre trzustki

138. Zapalenie przewlekłe trzustki

139. Guzy trzustki

140. Zmiany wrodzone jelita cienkiego

141. Niedrożność jelit

142. Niedrożność jelit mechaniczna

143. Niedrożność jelit czynnościowa

144. Choroby okrężnicy

145. Samoistne wrzodziejące zapalenie okrężnicy

146. Uchyłkowatość i zapalenie uchyłków okrężnicy

147. Żylaki odbytnicy

148. Szczelina odbytnicza.

149. Nowotwory jelita grubego

Polipy jelita grubego

To wpuklające się do światła jelita guzki o rozmaitym wyglądzie i zróżnicowanej budowie mikroskopowej.

W zależności od ich budowy przyjmuje się następujący podział:

1) nowotworowe: gruczolaki (adenoma), cewkowe (tubulare), kosmkowe (villosum)

2) hamartomatyczne: młodzieńcze - zespół Peutza-Jeghersa

zapalne: polipy rzekome, polipy limfatyczne

inne: tłuszczaki, mięśniaki gładkokomórkowe.

Polipy występują u około 10% dorosłych. Ich częstość rośnie w starszych grupach wiekowych.

Większość polipów mieści się w odbytnicy i esicy, gdzie najczęściej występuje rak.

Polipy gruczołowe - stan przedrakowy.

Rak częściej rozwija się w polipach kosmkowych (20%) niż cewkowych (5%), a także w większych niż małych.

Objawy:

powtarzające się krwawienia,

niekiedy hipokaliemia, hipochloremia i hiponatriemia.

Rozpoznanie: badanie endoskopowe (mikroskopowe).

Leczenie:

Małe polipy usuwa się endoskopowo.

W polipach na szerokiej podstawie i w razie naciekania szypuły, należy wyciąć odcinek jelita.

Nowotwory złośliwe jelita grubego

stanowią ok. 10% wszystkich nowotworów złośliwych człowieka

>95% to rak gruczołowy jelita grubego

½ nowotworów rozwija się w odbytnicy, a ¼ w esicy

Czynniki ryzyka:

Wysokotłuszczowa i niskoresztkowa dieta,

Niedobory wapnia i witaminy D,

Wydłużony czas pasażu jelitowego

Zawodowe narażenie na azbest.

Stan przedrakowy:

Polipowatość rodzinna,

Gruczolakowate polipy 60-70 % (minimalny czas przemiany 3-5 lat)

Choroba Crona,

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Objawy (zależą od umiejscowienia i stopnia zaawansowania zmian):

Rak prawej połowy (światło jelita jest szerokie, a treść jelitowa jeszcze płynna) często osiąga tak duże rozmiary, że daje się go wybadać przez powłoki, rozwija się niedokrwistość (klinicznie nieuchwytne krwawienia).

W lewej połowie jelita grubego (światło jest znacznie węższe, stolec częściowo uformowany) mają charakter przemijającej niedrożności lub niewielkich krwawień.

Rozpoznanie:

Badanie fizykalne

Endoskopia

Mikroskopowe potwierdzenie rozpoznania klinicznego

Radiologiczne (RTG, TK, MR)

Badanie krwi obwodowej (niedokrwistość ?)

Badanie stolca na obecność krwi utajonej

Markery nowotworu:

antygen karecinoembrionalny (CEA) > 75 %,

antygen raka przewodu pokarmowego (CA-19.9) - 50-75 %.

Leczenie:

Raka kątnicy, wstępnicy i zagięcia wątrobowego - wycięcie prawej polowy jelita grubego i zespolenie końca jelita cienkiego z poprzecznicą.

Jeżeli nowotwór unieruchamia jelito (co nie pozwala na resekcję), to zespala się jelito końcowe z poprzecznicą, omijając nowotwór.

W pozostałych odcinkach jelita grubego - odcinkowe wycięcie jelita i zespolenie obu jego końców.

W zmianach nieoperacyjnych, wytwarza się sztuczny odbyt dwulufowy powyżej przeszkody, co zapobiega ewentualnej niedrożności jelit.

Zmiany w odbytnicy bliżej niż 8 cm od zwieracza odbytu, usuwa się wraz z końcowym odcinkiem esicy, odbytnicą i odbytem, wytwarzając ostateczny, jednolufowy sztuczny odbyt esiczy.

W zmianach nieoperacyjnych (nawrót choroby), chemioterapia pozwala na niewielkie przedłużenie życia. (5-fluorouracyl + lewamisol).

Chorzy po radykalnym wycięciu powinni pozostawać w wieloletniej obserwacji. Co trzy miesiące powtarza się:

badanie fizykalne,

USG brzucha,

kolonoskopia

oznacza się poziom antygenu rakowo-zarodkowego (carcinoembryonal antigen - CEA), którego poziom podnosi się w razie nawrotu.

Rokowanie:

W raku jelita grubego jest względnie dobre i wiąże się ze stopniem zaawansowania wyrażanego w skali Dukesa (modyfikacja Turnbulla).

A (naciek nowotworowy obejmuje niepełną błonę śluzową) przeżycia 5-letnie wynoszą do 95%,

B (przejście nacieku przez całą grubość ściany i tkankę tłuszczową okołojelitową) - 50-65%,

C (zajęcie węzłów chłonnych) - 20-30%

D (odległe przerzuty) - 1-2%.

150. Stany przedrakowe okrężnicy

151. Nowotwory łagodne okrężnicy

152. Rak okrężnicy

153. Stany przedrakowe odbytnicy

154. Rak odbytnicy

Rak odbytu (carcinoma ani)

budowa płaskonabłonkowa,

przerzutuje do pachwinowych i biodrowych węzłów chłonnych.

Objawy:

krwawienia,

parcia na stolec

uczucie niepełnego wypróżnienia.

Leczenie: Brzuszno-kroczowe wycięcie odbytu i odbytnicy, a w razie zajęcia węzłów chłonnych także na limfangiektomii pachwinowej i biodrowej.

Małe zmiany można leczyć oszczędnymi metodami: miejscowe wycięcie i naświetlanie (nowotwór promienioczuły), leczenie uzupełniające - chemioterapia.

155. Zapalenie wyrostka robaczkowego

156. Badanie narządu moczowego

Choroby dróg moczowych

Objawy:

ból

zaburzenia w oddawaniu moczu

krwiomocz

ropomocz

podwyższona temperatura (dreszcze)

Badanie fizykalne obejmuje

Brzuch

Okolice lędźwiową

Zewnętrzne narządy płciowe

Rozpoznanie:

Badania laboratoryjne (analiza moczu i in.)

Badania radiologiczne, endoskopowe (zmiany anatomiczne w narządzie moczowym):

USG uwidacznia:

kształt nerek

wielkość miedniczek nerkowych i ewentualny zastój moczu

obecność kamieni w drogach moczowych

kształt i stopień wypełnienia pęcherza moczowego

wielkość prostaty.

Tomografia komputerowa wskazuje na:

rozległośc w narządzie moczowym

stosunek zmian do otaczających struktur

Urografia dożylna − ocena:

zachowanej czynności wydżielniczej i wydalniczej nerek

kształtu miedniczek nerkowych, moczowodów i pęcherza

Arteriografia tętnic nerkowych wskazje na:

ewentualne zwężenia lub nieprawidłowości anatomiczne tętnic

patologiczne unaczynienie guzów nerek

Cystografia (polega na wstrzyknięciu do pęcherza środka kontrastującego) umożliwia:

szybkie upewnienie się, czy nie doszło de rozerwania jego ściany

ujawnienie guzów pęcherza

Cystoskopia

157. Przeszkody w odpływie moczu

Wodonercze

Następstwo utrudnienia odpływu moczu, spowodowanego przeszkodą zlokalizowaną w drogach moczowych, poniżej miedniczki nerkowej.

Może dojść do nieodwracalnego zniszczenia nerki.

Przyczyny:

wada anatomiczna (np. dodatkowe naczynie, powodujące ucisk na połączenie miedniczkowo-moczowodowe)

kamień zamykający światło moczowodu

włóknienie pozaotrzewnowe

naciek nowotworu szerzącego się w przestrzeni zaotrzewnowej

przerost gruczołu krokowego

zwężenie cewki moczowej.

Leczenie:

Odblokowanie miedniczki nerkowej.

Można tego dokonać:

Zabiegem operacyjnym

Przezskórnym drenażem miedniczki, wykonanym pod kontrolą USG lub cewnikowania z następnym protezowaniem moczowodu (coraz częściej korzysta się)

158. Zakażenie narządów moczowo-płćiowych

Ostre bakteryjne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zabiegi fizjoterapeutyczne

zwiększają krążenie krwi w nerkach

zmniejszają skurczy mięśni gładkich miedniczek nerkowych i moczowodów

sprzyjają odchodzeniu śluzu, krzyształków moczowych, bakteryj

wykazują działanie przeciwzapalne, przeciwbólowe

zwiększają oddawanie moczu (diurezę).

Metody:

Cieply kompres, grzejnik

Okłady parafiny, ozokerytu

Diatermia krótkofalowa, dawka bezcieplna, po 10-15 min codziennie, seria 10-12

Napromieniowanie promieniami podczerwonymi po 15-20 min 1-2 razy dziennie

Terapia mikrofalowa w dawce słabej (do 40 Wt), po 10-15 min codziennie

Kąpiele kończyn dolnych, t° 39-40°C, po 10-15 min codziennie

Kąpiele całkowite ciepłe 37-38°C, 10-12 min, seria 12-15

Terapia ultradźwiękami na okolicę nerek (pod warunkiem że nie ma kamicy moczowej), dawka 0,2-0,4-0,6 Wt/ cm², po 2-4 min na każdą stronę, seria 8-10

Jonoforeza furadoninowa lub wapniowa, dwie elektrody czynne o powierzchni po 150 cm² ułożone na górnej okolicy lędźwiowej, elektroda bierna 300 cm² - na nadbrzuszu. Jonoforeza jednej nerki z wykorzystaniem elektrod po 150 cm², umieszczonych w projekcji nerki i na nadbrzuszu

Zapalenie pęcherza

Najczęstsza choroba infekcyjna u kobiet (krótsza cewka moczowa).

Objawy:

Częstomocz

Bolesne parcie na mocz

Krwiomocz

Rozpoznanie:

USG

Badanie mikroskopowe moczu.

Leczenie:

Antybiotyki

Kuracja pitna

Zapalenie gruczołu krokowego

Dotyczy najczęściej młodych mężczyzn.

Przyczyna − przeniesienie procesu zapalnego z cewki moczowej.

Objawy:

Pieczenie w cewce

Wyciek krwawy lub śluzowo-ropny

Utrudnienie oddawania moczu.

Leczenie:

Leki: bakteriobójcze, rozkurczowe i przeciwbólowe.

Fizjoterapia:

Masaż

Kuracja pitna.

Leczenie uzdrowiskowe chorób urologicznych

Najczęściej leczeniu uzdrowiskowemu (rehabilitacji) poddawani są chorzy z przewlekłymi stanami zapalnymi dróg moczowych i kamicą moczową.

W leczeniu uzdrowiskowym korzysta się z naturalnych czynników leczniczyh:

wód mineralnych (kuracji pitna, kąpieli, płukanie jelit)

borowiny

zabiegów właściwości klimatycznych.

W wyniku kuracji następuje:

zmiana odczynowości i ciężaru właściwego (gęstości) moczu

zmniejszenie stężenia rozpuszczonych w nim soli

zwiększona diureza (zależy od ilości wypitej wody) wypłukiwa z dróg moczowych piasku, śluzu, bakterii.

Dobór wód mineralnych zależy od rodzaju kamicy i typu choroby.

Głównie stosuje się wody hipotoniczne.

Kurację pitną uzupełniają tzw. uderzenia wodne. Obfita diureza następuje po podaniu w ciągu 20 min nawet kilku litrów wody mineralnej.

W kamicy fosforanowej dodatkowo podawane są leki zakwaszające mocz (wit. C).

Płukanie jelit pobudza ruchy robaczkowe jelit, moczowodu i również zwiększa diurezę.

Kąpiele mineralne mają znaczenie wspomagające. Działają podobnie jak płukanie jelit.

Leczenie ciepłem, okłady borowinowe, wspomagają procesy wchłaniania w ognisku zapalnym, działają rozkurczowo na błonę mięśniową gładką i usuwają stany skurczowe w drogach moczowych.

Gimnastyka, ruch i właściwości klimatyczne wpływają korzystnie na przemianę materii oraz nerwowy układ wegetatywny.

W Polsce choroby urologiczne leczy się w:

Krynicy (źródło Jana),

Szczawnicach (źródło Dąbrówka),

Cieplicach (źródło Marysieńka),

Świeradowie (źródło Zofią)

Żegiestowie (źródło Anny).

Przeciwwskazane do leczenia uzdrowiskowego:

kamica powikłana wodonerczem lub roponerczem,

choroby, w których występuje utrudnienie odpływu moczu,

ostre stany zapalne nerek i dróg moczowych.

Zapobieganie chorobom urologicznym

Należy rozpoczynać od wczesnego dzieciństwa.

Wady wrodzone układu moczowego łączą się z:

zaburzeniami w ukrwieniu

zastojem moczu

powstawaniem zakażeń dróg moczowych.

Wykonany we właściwym czasie zabieg naprawczy zapobiega wielu chorobom urologicznym.

U dziewcząt i kobiet szczególnie ważne jest wyrobienie nawyków higienicznych przeciwdziałających zapaleniu sromu i pochwy.

U kobiety w ciąży musi być:

kontrolowana czynność układu moczowego

starannie leczone stany zapalne dróg moczowych

prowadzona fizjoterapia (kinezyprofilaktyka)

Urazy porodowe (częste porody) mogą być powodem nawracającego zakażenia dróg moczowych.

Roponercze

Następstwo infekcji, dołączonej do zastoju moczu w miedniczce.

Zapalenie miedniczek nerkowych − usposabia utrudnienie odpływu moczu

Karbunkuł nerki (ropnie miąższu nerkowego)

Ropień okołonerkowy (proces ropny przechodzący z nerki na tkankę okołonerkową).

Ciężkie objawy septyczne stają się dominującym objawem, zmuszającym do szybkiego zlikwidowania przyczyny zastoju i zakażenia.

Torbiele pojedyncze nerek

Są zwykle przypadkowo wykrywane w czasie USG.

Małe torbiele o równych obrysach ścian zasadniczo nie wymagają leczenia.

Niekiedy w celach diagnostycznych i zarazem leczniczych opróżnia się je przez nakłucie.

Torbiełowatość nerek − mnogie obustronne torbiele, prowadzące z czasem do niewydolności nerek.

159. Kamica nerek i dróg moczowych. Kuracja pitna

Kamica dróg moczowych

Powstaje w następstwie krystalizowania się:

szczawianu wapnia (najczęściej)

fosforanów wapnia

magnezu (przy współistnieniu infekcji)

moczanów i cystynianów (rzadziej, w przypadku defektów przemiany materii).

Objawy:

Kolka (bardzo silny ból w okolice lędźwiowej spowodowany wzrostem ciśnienia w miedniczce nerkowej)

Krwinkomocz (po ataku bólowym)

Rozpoznanie:

USG/RTG (umożliwia uwidocznienie kamienia)

Małe kamienie są wydalane drogą naturalną.

Większe kamienie i blokujące odpływ moczu - muszą zostać usunięte.

Metody operacyjne mają dziś mniejsze niż przed laty znaczenie i ograniczone:

kamicą odlewowej miedniczki i kielichów nerkowych

zwężeniem połączenia kielichowo-moczowodowego).

Nowe metody leczenia kamicy moczowej:

l) Kruszenie kamieni nerkowych i moczowodowych za pomocą fal wstrząsowych wytwarzanych poza organizmem chorego - ESWL (ang. extracorporal shock wave lithotripsy). Do ESWL kwalifikują się:

małe i średniej wielkości kamienie

zachowany jest prawidłowy odpływ moczu z nerki

kamica nie jest zakażona.

2) przezskórne usuwanie kamieni nerkowych - PCNL (ang. percutaneous nephrolithotripsy). Stosuje się z ESWL.

3) usuwanie lub rozbijanie kamieni za pomocą ureterorenoskopów. Warunkiem skruszenia kamienia jest odpowiednia szerokość moczowodu pozwalająca na wprowadzenie sondy drogą endoskopową.

Po zabiegach fragmenty złogu muszą być wydalone drogami moczowymi.

Fizjoterapia

W kolce nerkowej:

Dziłanie przeciwbólowe, przeciwskórczowe

Kąpiele gorące całkowite lub półkąpiele, t° 38-39°C, czas zabiegu 10-20 min

Napromieniowanie promieniami podczerwonymi w ciągu 20-25 min

Okłady parafiny lub ozokerytu, t° 48-52-60°C w ciągu 20-30 min

Diatermia krótkofalowa lub mikrofalowa, dawka słaba (oligotermiczna), w ciągu 10-15-20 min

Poza atakami:

Gimnastyka lecznicza, kuracja pitna, kąpiele mineralne

Kuracja pitna:

Stosuje się przy możliwości samoistnego wydalenia kamienia lub profilaktycznie

Wypijanie większej ilości płynów, przynajmniej 1,5 L/d.

Obciążenie pitne: wody mineralne t° 38-44°C, 30-60 min przed posiłkiem, po 200-600 mL 3-5 razy dziennie w ciągu 8 tygodni

Kamienie z kwasu moczowego powstają w moczu kwaśnym. Wskazane jest podwyższenie pH moczu do 6-6,5 za pomocą preparatów alkalicznych, w tym wod wodorowęglanowo-sodowych, wodorowęglanowo-wapniowych. Te kamienie udaje się czasami rozpuścić stosując długotrwałą alkalizacje moczu

Kamienie z fosforanu magnezowo-amonowego (struwitu) wskazują na zapalenie układu moczowego. Zalecane obniżenie pH moczu za pomocą wod kwasowęglowych

Przeciwwskazania do kuracji pitnej

bakteryjne odmiedniczkowe zapalenie nerek

wodonercze

rozszerzenie kielichów nerki

niedrożność moczowodu

przerost gruczołu krokowego

Kamienie moczowodu:

Przy możliwości samoistnego wydalenia kamienia - zastosowanie prądów interferencyjnych, z poprzednim wykorzystaniem diatermii krótkofalowej moczowodu w dawce cieplnej w ciągu 15 min, w pojednaniu z „uderzeniem” wodnym.

Można stosować do 4 razy z 10-dzienną przerwą.

160. Nowotwory nerek

Zabieg chirurgiczny

Chorego z nowotworem łagodnym można wyleczyć chirurgicznym usunięciem guza.

Rozpoznanie „łagodności" musi być potwierdzone histopatologicznym badaniem okolicznych węzłów chłonnych, gdzie wcześnie mogą się pojawić przerzuty.

Leczenie

Chirurgiczne - usunięcie nerki z otaczającą tkanką tłuszczową i okołooaortalnymi węzłami chłonnymi (> 50% przeżywa 5 lat).

Nawet przy znaczym zaawansowaniu nowotworu, warto usuwać jak pierwotne ognisko, tak i pojedyncze przerzuty.

Uzupełniające: naświetlania, chemio- i hormonoterapia nie poprawia wyników.

Rak z nabłonka przejściowego dróg moczowych (rzadszy nowotwór).

Leczenie chirurgichne:

Usunięcie nerki wraz z moczowodem (możliwość powstawania wszczepów nowotworowych poniżej pierwotnego ogniska).

Nerczak zarodkowy (nephroblastoma, guz Wilmsa), spotyka się u dzieci.

Objawy:

guz brzucha,

krwiomocz,

nadciśnienie.

Leczenie skojarzone (5 lat przeżywa >75% leczonych):

Chirurgiczne,

Napromienianie,

Chemioterapia

161. Rak pęcherza moczowego

Nowotwory pęcherza moczowego

(95% wywodzą się z nabłonka przejściowego dróg moczowych.

Objaw - krwiomocz.

Rozpoznanie:

badanie kontrastowe,

USG (TK)

cystoskopia

badanie mikroskopowe pobranej tkanki.

Leczenie:

Przezcewkowa elektroresekcja (w małych, nie naciekających mięśniówki nowotworach)

Usunięcie pęcherza. Po wycięciu pęcherza moczowody najczęściej wszczepia się do połączonego z cewką moczową zbiornika, wytworzonego z jelita cienkiego.

Leczenie paliatywne (radioterapia) - w zaawansowanych przypadkach.

162. Rak gruczołu krokowego

Choroby gruczołu krokowego

Gruczolak sterczą (przerost), występuje u mężczyzn po 50 roku życia.

Przyczyna - nierównowaga hormonalna (obniżenie produkcji testosteronu).

Powiększający się stercz stanowi mechaniczną przeszkodę, utrudniającą oddawanie moczu.

Objawy:

Częstomocz (najpierw nocny, później dzienny),

Incydenty zatrzymania moczu

Całkowite zatrzymanie moczu

Uszkodzenie nerek (niewydolność)

Rozpoznanie:

Badaniu przez kiszkę stolcową (stwierdza się równomierne powiększenie gruczołu).

USG (pozwala ocenić dokładniej jego wielkość, a także objętość moczu zalegającego w pęcherzu).

Leczenie:

Usunięcie gruczołu krokowego

W przypadku małych gruczolaków - przezcewkowa elektroresekcja.

Duże gruczolaki usuwa się operacyjnie, najczęściej z dostępu nadłonowego.

Rak prostaty

(najczęstszy nowotwór złośliwy narządu moczowo-płciowego mężczyzn)

Rozpoznanie:

Badanie mikroskopowe materiału, uzyskanego przez nakłucie

USG (TK)

Markier (antygien swoisty prostaty PSA) > 75%.

Leczenie:

Operacyjnie: radykalne usunięcie prostaty wraz z pęcherzykami nasiennymi.

Usunięcie jąder.

Przewlekłe stosowanie estrogenu (antyandrogenów)

Alternatywne postępowanie - napromienianie.

163. Nowotwory jąder

Nowotwory złośliwe jądra

(najczęściej występują u mężczyzn między 16 a 35 rokiem życia)

nasieniak (seminoma) - najczęstszy

kosmówczak (chorionepithelioma),

rak zarodkowy (carcinoma embrionale)

postacie mieszane.

Objawy: powiększone, ciężkie, nierówne, niebolesne jądro.

Leczenie:

Usunięcie jądra. W przypadku nasieniaka pojedyncze przerzuty można z powodzeniem napromieniać.

Usuwa się rozlegle węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej.

Złożona chemioterapia.

164. Rak szyjki macicy

Nowotwory łagodne szyjki macicy

brodawczak (możliwość zezłośliwienia ≈ 10%)

polip szyjkowy (możliwość zezłośliwienia ≈ 25%)

Stany przedrakowe:

l) dysplazja szyjki może ulec przemianie w nowotwór złośliwy (6-35% przypadków),

2) rogowacenie białe (leukoplakia) szyjki,

3) nadżerka częściowo pokryta nabłonkiem.

Wszystkie te choroby potwierdzone badaniem histologicznym (wycinki części pochwowej szyjki, wyskrobiny z kanału szyjki) powinny być leczone chirurgicznie:

częściowe usunięci szyjki macicy

wykonaniu elektrokonizacji (wycięcie stożka szyjki macicy za pomocą pętli elektrycznej).

Rak szyjki macicy

(≈ 95% nowotworów złośliwych szyjki macicy, w Polsce ok. 4500 nowych zachorowań rocznie).

Czynniki sprzyjające:

a) wcześnie rozpoczęte życie płciowe (przed 20 r. życia),

b) niski poziom higieny osobistej kobiet i ich partnerów seksualnych,

c) znaczna płodność i porody we wczesnym wieku,

d) zakażenie wirusem ludzkiego brodawczaka (HPV).

e) większa częstość u prostytutek.

Prawie nie występuje u kobiet żyjących w celibacie.

Objawy:

nasilenie i rodzaj objawów oraz stan narządu rodnego zależą od stopnia zaawansowania procesu nowotworowego

upławy

nieregularne krwawienia

krwawienia kontaktowe (po stosunku)

niekiedy bóle.

Badania:

cytologiczne części pochwowej i kanału szyjki

kolpomikroskopia (oglądanie zmiany chorobowej w powiększeniu)

biopsja części pochwowej i kanału szyjki macicy.

Badanie cytologiczne jest tylko badaniem wskazującym na możliwość istnienia nowotworu i dlatego musi być ono potwierdzone badaniem histopatologicznym:

wycinków z tarczy części pochwowej

wyskrobin pobranych z kanału szyjki macicy.

Rak przedinwazyjny szyjki:

najmniej zaawansowany proces,

nie tworzy przerzutów,

może dawać nawroty i rozwijać się wieloogniskowo.

Rak inwazyjny szyjki:

najczęściej rozwija się z raka przedinwazyjnego (czas przechodzenia wynosi od roku do 9 lat),

rzadziej na podłożu dysplazji (wadliwego rozwoju komórek),

bardzo rzadko z nie zmienionego uprzednio nabłonka.

Leczenie

Chirurgiczne: zależy od stopnia zaawansowania nowowtoru, wieku chorej oraz dodatkowych zmian chorobowych w narządzie rodnym (mięśniaki macicy, guzy jajnika, guzy zapalne przydatków).

Oszczędzające - usunięciu całej zmiany chorobowej (elektrokonizacja, amputacja szyjki), potwierdzonej badaniem histologicznym. Stosowane w raku przedinwazyjnym zwłaszcza u młodych kobiet pragnących zachować płodność.

Radykalne - całkowite usunięcie macicy z przydatkami. W stanach zaawansowanego procesu nowotworowego

Radioterapia (gdy leczenie chirurgiczne jest przeciwwskazane. Może być wykorzystana:

bezpośrednio na nowotwór (dopochwowo, domacicznie) - izotopy promieniotwórcze, np. kobalt 60, cez 137, iryd 192.

z odległości - bomby kobaltowej (przyspieszacza lub betatronówa). Napromienianie trwa kilka minut, 5 razy w tygodniu. Całe leczenie trwa 30-35 dni.

Po przebytej radioterapii kobieta powinna stosować odpowiedni zalecany reżim:

prowadzić oszczędzający tryb życia,

unikać przeziębień, alkoholu,

stosować dietę lekkostrawną bez przypraw i błonnika,

chronić skórę przed urazami,

nie myć skóry wodą przez okres ok. trzech miesięcy (myć oliwką).

Skojarzone leczenie (chirurgiczne + radioterapia + chemioterapią).

Powikłania leczenia: odczyny popromienne.

Objawy miejscowe:

ból odbytnicy,

parcie na stolec,

biegunka

zapalenie pęcherza moczowego.

Odczyny ogólne:

osłabienie,

złe samopoczucie,

brak łaknienia,

Nudności

spadek liczby białych krwinek.

Niezbędne jest natychmiastowe zgłoszenie się do lekarza i odpowiednie leczenie.

Rokowanie

W przypadkach raka przedinwazyjnego uzyskuje się 100% wyleczeń.

Ogólna liczba 5-letnich przeżyć leczonych z powodu inwazyjnego raka szyjki macicy wynosi > 50%:

I stopniu zaawansowania - 80%,

II stopniu - 59%,

III stopniu - 31%,

IV stopniu - 8,3%. '

Zapobieganie - najważniejsze działanie w zwalczaniu raka szyjki macicy.!!!!!!!!

Wykrycie stanów przedrakowych (wczesne leczenie).

Kobiety po 50 r. życia powinny zgłaszać się na badanie cytologiczne raz w roku, kobiety młodsze - co 2-3 lata, jeśli ostatnie dwa badania były prawidłowe (I grupa cytologiczna) i nie mają żadnych objawów ze strony narządu rodnego.

Badania cytologiczne są wykonywane w poradniach „K“ i onkologicznych oraz szpitalach.

Organizowane specjalych akcij profilaktycznych -badań grup kobiet (w zakładach pracy).

165. Rak trzonu macicy

Nowotwory trzonu macicy

Nowotwory niezlośliwe trzonu macicy

Mięśniaki. Występują głównie w wieku 40-50 lat.

Chorują najczęściej kobiety, które nie rodziły lub rodziły mało.

Istotą choroby jest tworzenie się guzów:

różnej wielkości (do wielkości głowy dorosłego człowieka),

pojedynczych lub mnogich,

o kształcie nieregularnym,

zazwyczaj twardych.

Zależnie od ich liczby i wielkości mięśniaki zniekształcają trzon macicy.

W zależności od umiejscowienia oraz kierunku wzrostu odróżnia się trzy typy mięśniaków:

podśluzówkowe

śródścienne

podsurowicze

Przekształcenie mięśniaka w mięsaka (nowotwór bardzo złośliwy) zdarza się rzadko.

Szybki wzrost mięśniaka zawsze budzi podejrzenie przemiany złośliwej.

Objawy:

obfite przedłużające się miesiączki,

krwawienia niezależnie od cyklu miesiączkowego,

bóle w podbrzuszu,

częste parcie na pęcherz i odbytnicę.

Mięśniaki mogą być przyczyną:

Niepłodności,

Poronień,

Powikłań podczas porodu.

Leczenie: wyłącznie chirurgiczne

U młodych kobiet, którym zależy na płodności, nieliczne mięśniaki mogą być wyniszczone (tzw. operacja zachowawcza),

Przed operacją jest wykonywany zabieg wyłyżeczkowania kanału szyjki i jamy macicy oraz badanie histopatologiczne wyskrobin w celu wykluczenia procesu złośliwego w macicy.

U kobiet starszych (w wieku przed- lub pomenopauzalnym) usuwa się macicę z przydatkami.

Nowotwory złośliwe trzonu macicy (raki i mięsaki).

Rak stanowi ≈ 90% nowotworów złośliwych tego narządu.

Rak trzonu macicy występuje u starszych kobiet (> 60 r. życia ok. 65% wszystkich chorych).

Częstość zachorowania na raka trzonu macicy wzrasta z przyczyn:

l) zwiększenia populacji kobiet trzeciego wieku,

2) postępu w rozpoznawaniu raka,

3) powszechne stosowanie preparatów hormonalnych.

Czynniki ryzyka zachorowania na raka trzonu macicy:

l) demograficzne (wiek, miejsce zamieszkania), w stosunku do kobiet w wieku 45-50 lat ryzyko wzrasta:

2,5-krotnie w wieku 50-55 lat,

4-krotnie w wieku 55-60 lat,

5-krotnie w grupie kobiet powyżej 60 r. życia.

2) osobnicze (płodność, cykle bezowulacyjne, późna menopauza, otyłość, cukrzyca, nadciśnienie, obciążenie dziedziczne),

3) egzogenne (hormonoterapia).

Objawy:

nieregularne krwawienia z jamy macicy (po menopauzie),

ból w podbrzuszu.

Rozpozanie:

kliniczne

ginekologiczne

histerografia (badanie radiologiczne jamy macicy),

histeroskopia (oglądanie jamy macicy przez aparat optyczny),

mikroskopowe (wyskrobin z kanału szyjki i jamy macicy).

Leczenie: chirurgiczne, radioterapia oraz skojarzone.

Operacyjność raka trzonu macicy sięga obecnie ok. 80-85% (stopień I i II).

Podstawowym sposób leczenia - wycięcie macicy z przydatkami.

Leczenie skojarzone. Zabieg operacyjny + radioterapia (aplikatory śródpochwowe oraz napromienianie z odległości). Kolejność metod leczenia skojarzonego może być odwrócona.

Hormonoterapię stosuje się jako leczenie zachowawcze u chorych z:

wysokim stopniem zaawansowania raka, nie kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego i radioterapii

nawrotem procesu nowotworowego.

We wczesnych stopniach zaawansowania osiąga się do 80% 5-letnich przeżyć.

Zapobieganie polega na kontroli i właściwym leczeniu kobiet o wysokim zagrożeniu rakiem:

powyżej 50 r. życia,

otyłych,

z owłosieniem typu męskiego,

nadciśnieniem,

niepłodnością w wywiadzie,

cukrzycą

kobiet młodych z zaburzeniami endokrynologicznymi.

U kobiet nieprawidłowe krwawienia powinny być traktowane jako sygnał zagrożenia rakiem i spowodować badanie ginekologiczne oraz wyłyżeczkowanie kanału szyjki i jamy macicy.

166. Nienabłonkowe nowotwory macicy

Mięsaki

(nienabłonkowe złośliwe nowotwory macicy, stanowią ≈ 5% wszystkich złośliwych nowotworów macicy).

Występują przeważnie w wieku 50-70 lat (≈ 60% rozwijają się na podłożu mięśniaków).

Objawy (w początkowym okresie choroby są podobne do objawów występujących u chorych z mięśniakami lub z rakiem trzonu macicy).

Rozpoznanie: badanie mikroskopowe tkanki pobranej z guza.

Leczenie:

Całkowite usunięcie macicy

W przypadkach zaawansowanych próbuje się kojarzyć radioterapię z chemioterapią.

167. Rak jajnika

Nowotwory jajnika

Występują w każdym okresie życia kobiety.

Częstość zachorowań na nowotwory złośliwe jajnika w Polsce wynosi ok. 11,7 na 100 000 kobiet, stanowią 5,9% wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe u kobiet (6 miejsce wśród wszystkich nowotworów).

Charakteryzują się:

różnym i nietypowym przebiegiem klinicznym,

niejednorodnością obrazów morfologicznych

różnym rokowaniem.

Trudności wczesnego rozpoznania i profilaktycznego działania powodują, że są rozpoznawane najczęściej w zaawansowanej postaci.

Objawy:

bóle w podbrzuszu,

uczucie pełności i ciężaru w jamie brzusznej,

zaparcie stolca,

częste parcie na mocz,

zaburzenia miesiączkowania.

Rozpoznanie:

USG (TK)

cytologiczne materiału uzyskanego z guza za pomocą punkcji eienkoigłowej lub laparoskopii

marker nowotworu:

antygen raka jajnika (CA-125) > 75 %.

Dzieli się na cztery najczęściej występujące grupy:

l) nabłonkowe,

2)ze sznurów płciowych (gonadalne),

3)z komórek zarodkowych (germinalne),

4) z tkanek miękkich niespecyficznych dla jajnika.

Określenie typu nowotworu ma zasadnicze znaczenie dla wyboru metody leczenia i dla rokowania.

Każdy usunięty guz jajnika jest w trakcie operacji badany histopatologicznie i na tej podstawie podejmuje się decyzje o rozległości zabiegu chirurgicznego.

W zależności od stopnia zaawansowania ustalono cztery stopnie kliniczne rozwoju nowotworów jajnika (I-IV).

Podział ten jest oparty na wynikach badania klinicznego i śródoperacyjnego.

Leczenie

l) chirurgiczne,

2) radioterapia (leczenie promieniami jonizującymi)

3) skojarzone.

168. Ćwiczenia oddechowe po zabiegach chirurgicznych na jamie brzusznej

169. Rehabilitacja po operacjach na jamie brzusznej

170. Stosowanie masażu po operacjach na jamie brzusznej

171. Kinezyterapia po operacjach na jamie brzusznej

172. Fizykoterapia po operacjach na jamie brzusznej

173. Profilaktyka zapalenia płuc po operacjach na jamie brzusznej

174. Profilaktyka zakrzepicy po zabiegach operacyjnych

175. Nowotwory złośliwe skóry (stany przedrakowe)

Nowotwory skóry

Nowotwory złośliwe skóry posiadają czwarte miejsce wśród nowotworów złośliwych.

Rak podstawnokomórkowy

Rak płaskokomórkowy

Czerniak złośliwy

Mają bardzo zróżnicowane:

cechi morfologiczne

przebieg

rokowanie

Rak podstawnokomórkowy

Najczęstszy nowotwór skóry

Umiejscowiony często na narażonych na światło słoneczne częściach ciała (twarz, kark)

Może naciekać głębiej położone tkanki

Ma wygląd płaskiej, twardej, łuszczącej się, niekiedy owrzodziałej tarczki.

Przerzuty do węzłów chłonnych - zjawisko wyjątkowe

Przerzutów odległych się nie spotyka.

Leczenie (można wyleczyć 90-95% chorych):

Wycięcie

Promieniowanie jonizujące.

Rak płaskokomórkowy

Zazwyczaj umiejscowienie kończynowe

Rozwija się często w bliznach (przetokach ropnych)

Ma naciekający wzrost

Daje przerzuty do węzłów chłonnych i odległych narządów

Leczenie

Chrurgiczne - wycięcie zmiany wraz z marginesem nie zmienionej makroskopowo skóry.

W razie obecności przerzutów w węzłach chłonnych - limfangiektomia.

Uzupełniające - napromieniowanie.

Wyleczenie (75% pacjentów) zależy od:

umiejscowienia zmiany

stopnia zaawansowania

budowy mikroskopowej (rak kolczystokomórkowy rokuje gorzej).

176. Rak skóry

177. Czerniak skóry

Czerniak złośliwy

Nowotwór z komórek barwnikowych

Ma ciemne zabarwienie

Szybko się powiększa

Często ulega owrzodzeniu

Może się rozwijać na podłożu znamienia barwnikowego

Charakterystyczne wcześne przerzuty do węzłów chłonnych i odległych narządów

Szerzy się w sąsiedztwie ogniska pierwotnego (guzki satelitarne)

Leczenie:

Szerokie wycięcie zmiany

Rozległy ubytek skóry niejednokrotnie musi być pokryty przeszczepem

Usuwa się przerzutowo zmienione węzły chłonne

Próby leczenia uzupełniającego nie spełniły pokładanych oczekiwań.

Przeżycie 5-letnie po leczeniu radykalnym

w przypadku braku zmian w węzłach ≈ 50%,

przy przerzutach do węzłów chłonnych < 30%.

178. Pierwotne nowotwory kości

Objawy

Ból

Złamania patologiczne

Rozpoznanie

Badanie radiologiczne (scyntygrafia, RTG, tomografia komputerowa, magnetyczny rezonans jądrowy)

Mikroskopowe badanie pobranego wycinka.

Pierwotne nowotwory kości - rzadkie zjawisko.

Guzy niezłośliwe:

Kostniaki

Chrzęstniaki

Guz olbrzymiokomórkowy (z komórek kościogubnych).

Leczenie niezłośliwych nowotworów kości:

całkowite usunięcie zmiany

uzupełnienie ubytku kości

Guz Ewinga (w wieku dziecięcym) wywodzi się z komórek szpiku kostnego.

Lechenie:

Chemoterapia

Promieniowanie jonizujące.

Kości są częstym siedliskiem przerzutów:

rak sutka (50-85%)

rak sterczą (60-85%)

rak tarczycy (42%)

rak nerki (35%)

rak odbytnicy (11 %)

179. Niezłośliwe nowotwory tkanek miękkich

180. Mięsaki tkanek miękkich

Nowotwory złośliwe tkanek miękkich

Wywodzą się z pozaszkieletowych tkanek pochodzących z mezodermy (do 1% wszystkich nowotworów złośliwych).

Wywodzą się z tkanki

włóknistej (np. fibrosarcoma - 20%, fibrohistiocytoma malignum - 15%)

tłuszczowej (liposarcoma - 20%)

mięśniowej (leyomyosarcoma, rhabdomyosarcoma - 20%)

naczyniowej (angiosarcoma, hemangiopericitoma).

Jeżeli nowotwór nie uległ zróżnicowaniu - określa się jak złośliwa mezenchymoma.

Każdy z tych nowotworów może mieć różny stopień złośliwości, związany z odsetkiem niskozróżnicowanych komórek.

Objawy:

Nowotwory złośliwe tkanek miękkich przedstawiają się w postaci:

guzów różnych rozmiarów

o szybkim wzroście

często naciekają otaczające struktury

szybko ulegają rozpadowi i owrzodzeniom

mogą być otoczone pseudotorebką (gorzej unaczynione)

Odległe przerzuty występują wcześnie (płuca).

Rozpoznanie

Tomografia komputerowa (pozwala poznać rozległość nacieku guza)

Biopsia

Leczenie

Wycięcie guza wraz z blokiem otaczających, makroskopowo nie zmienionych tkanek.

Niekiedy, w razie umiejscowienia na kończynie - amputacja.

Chemio- i radioterapia w większości przypadków nie przedłużają życia.

Dobrze dobrane przypadki (wyjątkowe)

gdy nie stwierdza się miejscowej wznowy po wycięciu guza,

usunięty pojedynczy przerzut do płuc

przedłuża się życie i nawet doprowadza się do wyleczenia.

Rokowanie zależy od:

rodzaju tkanki, z której wywodzi się guz

stopnia zróżnicowania nowotworu

stopnia zaawansowania klinicznego (obecności przerzutów)

Przy tłuszczakomięsakach i włókniakomięsakach przeżycie 5-letnie wynosi odpowiednio 75% i 60%.

Przy mięsaku (z mięśni poprzecznie prążkowanych) - wyleczenia uzyskuje się u 10% chorych.

181. Nowotwory układu nerwowego

182. Nowotwory i rozrosty nowotworopodobne układu chłonnego

183. Budowa i czynność układu chłonnego

184. Nowotworowopodobne rozrosty układu chłonnego

185. Ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina)

Ziarnica złośliwa (choroba Hodgkina)

Choroba rozrostowa zajmująca przede wszystkim węzły chłonne.

Najczęściej ludzie młodzi, między 20 a 35 r. życia.

Drugi szczyt zachorowań przypada po 50 r. życia.

Dzieci chorują rzadko.

Objawy:

powiększenie węzłów chłonnych (jednego, kilku lub wielu)

powiększenie śledziony i wątroby

gorączka występująca nagle, ustępująca bez leczenia i nawracająca ponownie

swędzenie skóry

poty nocne

chudnięcie

osłabienie.

Rozpoznanie:

Badanie krwi (w niektórych przypadkach rozwija się niedokrwistość, odczyn opadania krwinek (OB) jest przyspieszony).

Podstawowe znaczenie ma badanie histopatologiczne usuniętego operacyjnie węzła chłonnego.

Leczenie:

Chemioterapia

Radioterapia

186. Nieziarnicze chłoniaki złośliwe

Nieziarnicze chłoniaki złośliwe (limfoma nie-Hodgkina)

Są grupa chorób wywodzących się z:

limfocytów (T, B, NK);

prekursorów limfocytów.

Objawy:

powiększenie węzłów chłonnych (jednego, kilku lub wielu)

powiększenie śledziony i wątroby

gorączka

swędzenie skóry

poty nocne

chudnięcie

osłabienie.

Rozpoznanie:

Badanie krwi nie wykazuje specjalnych zmian. Odczyn opadania krwinek przyspieszony.

Badanie histopatologiczne usuniętego operacyjnie węzła chłonnego

Badanie imunofenotypu komurek chłoniakowych.

Leczenie:

Chemioterapia (COP, CHOP, CHOP-Bleo)

Radioterapia

187. Szpiczak mnogi

Szpiczak mnogi (> 55 r. życia)

Istotą jest nieprawidłowy rozrost komórek plazmatycznych w szpiku kostnym.

Rozrost plazmocytów jest uogólniony, występuje we wszystkich kościach, w których znajduje się szpik.

Plazmocyty rozrastające się w nadmiarze:

należą do jednej, nieprawidłowej populacji komórkowej

syntetyzują tylko jeden rodzaj immunoglobuliny.

Główne dolegliwości dotyczą układu kostnego.

Rzadko rozrost w jednym ognisku kostnym.

Objawy:

bóle kostne

bóle korzeniowe zależne od zmian w kręgosłupie;

łatwe złamania kości, nawet bez urazu (tzw. złamania patologiczne);

zapadanie na zakażenie dróg moczowych i zapalenia płuc;

zespół nadlepkości krwi (białko krwi > 100 g/l);

uszkodzenie nerek (niewydolność nerek z mocznicą);

skazy krwotoczne (w części przypadków);

osłabienie, stany podgorączkowe.

Rozpoznanie

wykrycie patologicznych plazmocytów w szpiku kostnym;

w obrazie rentgenowskim widoczne są liczne ogniska rozrzedzenia kości (czaszce, żebrach i miednicy);

badania laboratoryjne wykazują:

obecności białka monoklonalnego we krwi,

w surowicy krwi zwiększa się stężenie wapnia (przy dużym zniszczeniu kości). Jeżeli osiąga ono powyżej 2,99 mmol/L, może stanowić zagrożenie dla życia,

często niedokrwistość i(lub) małopłytkowość (zmniejszenie liczby płytek krwi),

białkomocz obecność - tzw. białka Bence-Jonesa w moczu,

odczyn opadania krwinek (OB) przyspieszony, zwykle przekracza 100 mm po 1 godz.

Leczenie (długotrwałe):

Chemioterapia

Leki cytostatyczne i hormonalne powodują na ogół stosunkowo szybkie zmniejszenie się dolegliwości bólowych.

Naświetlania

Zabiegi plazmaferezy (w zespole nadlepkości) - usuwanie z krwi osoby chorej nadmiaru białka.

Zaopatrzenie ortopedyczne

Fizjotrapia

188. Ostre białaczki

Białaczki

Zależnie od dynamiki rozwoju:

Ostre (z wczesnych stadiów rozwojowych)

Przewlekłe.

Zależnie od układu, z którego pochodzą patologiczne komórki:

Szpikowe

Limfatyczne.

Dalszy podział oparty jest na rodzaju komórek, które uległy patologicznemu rozrostowi.

Ostre białaczki

rozrostowi ulegają komórki jednego rodzaju

znajdujące się na jednym szczeblu rozwojowym (zazwyczaj bardzo wczesnym)

dominują w szpiku i we krwi

tworzą nacięki w różnych narządach

Ostra białaczka szpikowa (mieloblastyczna)

Komórki patologiczne - prekursory mielocytów (mieloblasty).

Najczęstsza postać ostrej białaczki u dorosłych. Choroba rozwija się najczęściej w 20-35 r. życia.

Ostra białaczka limfoblastyczna

Komórki patologiczne - prekursory limfocytów (limfoblasty).

Typowa dla wieku dziecięcego (najczęściej 3-7 r. życia), zdarza się również u dorosłych i w wieku podeszłym.

Objawy:

Osłabiona odporność na zakażenia (skłonność do różnych stanów ropnych, ostre zakażenia górnych dróg oddechowych, gorączka, ból gardła, owrzodzenia w jamie ustnej).

Niedokrwistość (uczucie postępującego osłabienia).

Skazy krwotoczne spowodowane zmniejszeniem liczby płytek krwi(siniaki, drobne wybroczyny krwawe na skórze, krwawienia z błon śluzowych).

Powiększenie węzłów chłonnych, śledziony, wątroby.

Rozpoznanie:

Liczba krwinek białych we krwi jest na ogół zwiększona

W rozmazie krwi obwodowej pojawia się charakterystyczny młode komórki - blasty.

Badanie szpiku kostnego - jednorodny naciek z młodych komórek o charakterystycznych cechach (> 20%).

Badania:

cytochemiczne

antygenów różnicowania komórkowego

cytogenetycznych oraz molekularno-biologiczne

Zasady leczenia:

Ostre białaczki, można obecnie w większości przypadków skutecznie leczyć, osiągając długotrwałą poprawę lub całkowite wyleczenie.

Zastosowanie progrmów chemioterapii dobranych do podtypu choroby (polichemioterapia).

W uzasadnionych przypadkach transplantacja szpiku

Profilaktyka infekcji oraz wczesne leczenie zakażeń

Preparaty krwiopochodne

Zywienie

Pomoc psychologiczna

Fizjoterapia ?

1. Leczenie wstępne (indukcyjne) - najważniejsze dla przyszłości chorego - wywołuje zwykle wiele przykrych objawów ubocznych.

Leczenie to wymaga:

ogromnej cierpliwości ze strony chorego,

dużej współpracy z lekarzem

ścisłego przestrzegania narzuconego koniecznością reżimu leczniczego i zapobiegawczego.

2. Konsolidacja remisji.

W sumie leczenie jest długotrwałe i żmudne (ok. 12 miesięcy).

3. Podtszymujące leczenie ambulatoryjnie (do 5 lat).

1. Leczenie wstępne (indukcyjne) - najważniejsze dla przyszłości chorego - wywołuje zwykle wiele przykrych objawów ubocznych.

Leczenie to wymaga:

ogromnej cierpliwości ze strony chorego,

dużej współpracy z lekarzem

ścisłego przestrzegania narzuconego koniecznością reżimu leczniczego i zapobiegawczego.

2. Konsolidacja remisji.

W sumie leczenie jest długotrwałe i żmudne (ok. 12 miesięcy).

3. Podtszymujące leczenie ambulatoryjnie (do 5 lat)

189. Przewlekła białaczka limfatyczna

Przewlekła białaczka limfatyczna

W chorobie tej następuje rozrost limfocytów, obejmujący:

Szpik

Węzły chłonne

Często śledzionę.

Choroba dotyczy przede wszystkim ludzi starszych, powyżej 60 r.ż.

Proces chorobowy rozpoczyna się skrycie, często przez długi czas nie powoduje żadnych objawów, jest wykrywany przy okazji przypadkowego badania krwi.

Objawy:

powiększenie węzłów chłonnych (szyjnych, pachowych, pachwinowych), oni są niebolesne

powiększa się śledziona

zapadanie na wirusowe lub bakteryjne zakażenia dróg oddechowych

osłabienie

utrata masy ciała.

Rozpoznanie:

W krwi - zwiększona liczba leukocytów, zwykle 40-100x109/L (80-90% limfocyty),

Badanie szpiku kostnego (limfocyty > 30% )

Zmniejszenie stężenia γ-globulin w surowicy krwi

Niedokrwistość hemolityczna lub małopłytkowość autoimmunologiczna

Leczenie:

W wielu przypadkach nie wymaga leczenia.

Leczone są chorzy, u których choroba przebiega z wyraźnymi objawami ogólnymi:

z dużą liczbą krwinek białych,

wyraźnym powiększeniem węzłów chłonnych,

występuje niedokrwistość i (lub) małopłytkowość.

Zależnie od postaci i przebiegu choroby, leczenie jest bardziej lub mniej intensywne.

Stosuje się:

leki cytotoksyczne,

kortykosteroidy,

radioterapię.

190. Przewlekła białaczka szpikowa

Przewlekła białaczka szpikowa.

Rozwijają się powoli i skrycie.

Istotą choroby jest niekontrolowany rozrost komórek układu granulocytarnego na wszystkich etapach rozwoju młodych granulocytów.

Pojawienie się nieprawidłowego chromosomu w komórkach układu krwiotwórczego, tzw. chromosomu Filadelfia (Ph ) związana z translokacją t(9:22) i obecnością hybrydowego genu bcr/abl.

Chromosom ten pojawia się w komórce macierzystej i jest przekazywany kolejno komórkom potomnym.

Komórki macierzyste tracą zdolność reagowania na normalne bodźce powodujące je różnicowanie.

Kliniczne fazy postaci typowej:

Faza przewlekła (3-5 lat)

Akceleracji (6-9 miesięcy)

Ostra (blastyczna)

Objawy:

na początku są zupełnie niecharakterystyczne

osłabienie

stany podgorączkowe

brak apetytu

chudnięcie

zespole nadlepkości (gdy liczba krwinek białych w krwi obwodowej przekracza 200 x 109/L)

bóle i uczucie ciężaru w lewym podżebrzu (powiększenie śledzony)

bóle kości.

Rozpoznanie:

Liczba krwinek białych może być nadwysoka (> 50 x 109/L)

Rozmazy krwi obwodowej wykazują obecność wszystkich form rozwojowych:

Granulocytów

Promielocytów

Metamielocytów

Mielocytów

Formy dojrzałe

Niebezpiecznym powikłaniem przewlekłej białaczki szpikowej jest tzw. przełom blastyczny (zmiana charakteru choroby), który przypomina ostrą białaczkę mieloblastyczną.

Następuje nagły wyrzut mieloblastów

Znikają pośrednie formy rozwojowe granulocytów (charakterystyczne dla przewlekłej białaczki).

Przełom zdarza się nawet u chorych prawidłowo i skutecznie leczonych.

Leczenie (długotrwałe):

Obecnie metodą z wyboru jest podawanie α-interferonu i transplantacja szpiku kostnego co przedłuża znacznie życie chorych oraz prowadzi do wyleczenia.

---