• KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE ZASTOINOWEJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA

• DUŻE:

• - napadowa duszność nocna (ortopnoe)

• - poszerzenie żył szyjnych

• - trzeszczenia /nad polami płucnymi

• - powiększona sylwetka serca

• - wzrost ciśnienia żylnego > 16 cm H₂O

• - wzrost czasu krążenia >25 sek

• - odruch wątrobowo-szyjny

• MAŁE:

- obrzęki kończyn, kaszel nocny, hepatomegalia, tachykardia -> 120 /min), duszność wysiłkowa, hydrothorax, spadek VC do 1/3

PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI

A. ETIOPATOGENETYCZNY

1. Forma wstępna i następcza niewydolności

B. ANATOMICZNY

1. Prawokomorowa i lewokomorowa.

C. HEMODYNAMICZNY

1.Wyrównana lub Niewyrównana /NS/

2. Skurczowa i rozkurczowa

3. Z niskim i wysokim wyrzutem sercowym.

D. PRZEBIEG

1. Ostra i przewlekła.

• Mechanizmy kompensacyjne(wyrownawcze) NS

• szybkie(minuty) (Frank-Starling)

•  SV w pewnych granicach fizjologicznych  preload  cisn skurczowego,  obj wyrzutowej  P przedsionkowe

• wolne (miesiące, lata) (zmiany neurohormonalne)

•  SV przerost miesniowki P przeds

• NS

• choroba w ktorej serce niezdolne jest do przetloczenia takiej ilosci krwi jaka jest niezbedna dla metabolizmu tkanek LUB robi to przy duzych cisnieniach napelniania

• zawsze NK (niewydolnosc krążenia)

• koncowy etap wszystkich chorob serca

• NK

• szerszy termin - może wynikac z

• NS

•  obj krwi

• HbO2

• niedomykalnosc zastawki aortalnej,

• zapalenie wsierdzia, osierdzia

• zwezenie mitralnej

• zw trojdzielnej

• W NS

• HR , SV  wyrzut sercowy 

• preload  ( EDV/EDP)

• kurczliwosc 

• frakcja wyrzutu < 40% ↓ EABV zwezenie naczyn (  SVR) 90% krwi w zylach

• wstrząs anafilaktyczny, ciąża ↓ SVR ↓ EABV 80% w zylach

• ischemia hipoksja endothelium ↓ NO,  ET zwezenie nacz

• przerost komory  ΔP/ΔV (mniejsze wypelnienie przy danym cisnieniu) przerost, rozciagniecie przeds np. w kardiomiopatii przerostowej, w zwezeniu zastawki aortalnej

• EDV/EDP

• reprezentowane przez preload

• zalezy od podatnosci komor

• ESP

• zalezy od

• afterload

• kurczliwosci

• nie zalezy od preload

• preload

• sila rozciagajaca miesein sercowy pod koniec rozkurczu= napiecie scian komor

• zalezy od

• powrot zylny

• pomiar

• EDV lub EDP

• cisnienie napelniania (cisn w przedsionku)

• zaleznosc praca wyrzutu(obj wyrzutowa x Ptet) od preload

• można obliczyc kurczliwosc

• prawidlowo krzywa stroma

• NS krzywa plaska (wysoki preload, niska obj wyrzutowa)

• afterload

• suma sil przeciwdzialajaca wyrzucaniu krwi (skracaniu się kardiomiocytow) podczas skurczu=napiecie scian komor podczas skurczu potrzebne do pokonania oporow przeplywu

• zalezy od

• cisnienie komorowe

• obj komory

• grubosc sciany komory

• czas otwarcia zastawek tetniczych

• podatnosc sciany aorty, pnia plucnego

• rowne cisnieniu w aorcie, pniu tetniczym w momencie otwarcia zastawki (cisnienie tetnicze skurczowe)

•  afterload ↓ obj wyrzutowej  P poznorozkurczowego  preload wyrownanie obj wyrzutowej (w granicach fizjo)

• kurczliwosc (stan inotropowy)

• zmiana sily, szybkosci, stopnia skrocenia miesnia podczas skurczu, zmiana stopnia, szybkosci jego rozkurczu niezaleznie od obciazenia

• pomiar

• zaleznosc ΔP/Δt (przyrost cisnienia do przyrostu czasu)

• frakcja wyrzutowa (EF) obj wyrzutowa/obj poznorozkurczowa

• zmiana kurczliwosci

• zwloknienie, zawal ↓

• nie zmienia P poznorozkurczowego

•  przesuniecie krzywej funkcji komory w lewo, do gory

• ↓ w prawo, w dol

• rytm serca

•  powrotu zylnego odrcuh Bainbridge'a AS  CO

•  czestosci skurczow  kurczliwosci (wyzsze st Ca²⁺)

• gorączka, anemia, niepokoj, hormony tarczycy wplyw na rytm

• zuzycie tlenu przez serce MV_O2

• podczas pracy objetosciowej wyzszy niż przy pracy cisnieniowej

• w przyblizeniu = czestosc rytmu x cisnienie skurczowe

• u chorych

• z niedomykalnoscią zastawki mitralnej (LP-LK) brak  MVO2

• ze zwezeniem zastawki aorty  cisnienia skurczowego w LK  MVO2 ↓ rezerwy wiencowej bole wiencowe

• miarą oporu danego naczynia jest spadek cisnienia, jakie to naczynie powoduje

• Niewydolnosc krazenia pochodzenia sercowego

• NYHA

• klasa I - choroba serca bez ograniczen

• II - niewielkie ograniczenie aktywnosci fizycznej

• III - znaczne ograniczenie

• IV - jakakolwiek akt fiz powoduje dyskomfort

• zaburzenie funkcji rozkurczowej

• utrudnienie napelniania w rozkurczu komor (w wyniku zbliznowacenia, zwloknienia np. w przeroscie , chorobie wiencowej)

• objawy

• dusznosc,zmeczenie maksymalne wypelnienie, niski wyrzut

• zastoj w plucach, obrzek, dusznosci P napelniania LK > Ponk

• zmeczenie, niedocisnienie, sinica ↓ CO

• przerost, powiekszenie(rozstrzeń) uposledzenie funkcji skurczowej i rozkurczowej LK

• rozkurczowa niewydolnosc

• frakcja wyrzutu normalna

• ↓ podatnosci rozkurczowej komory serce pracuje przy wysokich cisnieniach napelniania

• rezerwa sercowa

• zdolnosc serca do dodatkowego (ponad spoczynkowego) dostarczenia tkankom krwi

• komponenty

• zmiana AS

• zmiana obj rozkurczowej

• zmiana obj skurczowej

• zmiana obj wyrzutowej

• uposledzenie kurczliwosci w 3 mechanizmach:

• reg heterometryczna

•  preload utrzymanie obj wyrzutowej

• przerost komory

• [+] SNS i RAA

• objawy ↓ kurczliwosci LK

• ↓ frakcji wyrzutowej

• przesuniecie w prawo krzywej funkcji komory (petla cisnienie-objetosc)

•  obj poznorrozkurczowej

•  P napelniania  preload --> ↓ CO zastoj plucny

• odbarczenie barorec [+] SNS zwezenie nacz SVR  afterload

• retencja sodu, wody

• reniny

• zwezenie naczyn obwodowych

• ↓ GFR

• kwasica

• oslabienie

• SNS βrec  kurczliwosci z czasem mechanizm ten mniej efektywny,bo ↓ wrazliwosci, liczby rec

• skurcz przeds  preload  obj wyrzutowej

• w migotaniu przeds

• ↓obj wyrzutowej

•  P w krazeniu malym

• uosledzenie funkcji rozkurczowej LK

• utrudnione napelnianie P w krazeniu malym

• RAA

• aktywacja

•  reniny dzieki

• ↓ P w nerkach

• ↓ ladunku soli do plamki gestej

• [+] SNS [+] rec β2 aparatu przyklebuszkowego

• Ang II

•  preload  obj wyrzutowa poprzez

• [+] pragnienie

• zwezenie nacz

•  aldosteron res Na, wody

•  ADH jw.

• ADH

• uwalnianie

• odbarczenie barorec

• [+] SNS [+] RAA  Ang II

• dzialanie

• resorpcja wody  preload  obj wyrzutowa

• powyzsze zmiany neurohormonalne

• początkowo korzystne

• w dluzszej perspektywie - nie, gdyz

•  powrot zylny zaostrzenie zastoju w kr plucnym

•  SVR  afterload

•  AS  metabolizmu komor --> ↓ wydajnosci pracy komor

• przewlekle podwyzszony poz Ang II, aldosteronu niekorzystny remodelling serca

• ↓ odpowiedzi serca na katecholaminy

• peptydy natriuretyczne

• przeciwwaga dla mechanizmow neurohormonalnych

• uwalnianie

• rozciagniecie kardiomiocytow ( preload, afterload)

• przedsionkowych szybkie z ziarnistosci ANP

• LK powolne, kontrolowane na poz transkrypcji BNP

• dzialanie:

•  GFR

• ↓ resorpcji Na

• ↓ reniny, aldosteronu

• [-] SNS

• bezposredni wplyw wazodylatcyjny

• endotelina

• uwalniania z sb w NS

• blokada rec dla ET poprawa funkcji komory w przebiegu niewydolnosci

• patofizjologia skurczowej NS

• czynniki patogenetyczne

• ↓ kurczliwosci

•  afterload (  R ↓ wyrzut)

• patomechanizm

• ↓ kurczliwosci ↓ obj wyrzutowej obj koncowoskurczowej  obj koncoworozkurczowej …

• stale podwyzszone cisnienie w komorze przenoszone wstecz (w lewym sercu do krazenia malego zastoj plucny)

• patofizjologia rozkurczowej NS

• dot 1/3 chorych z NS

• przyczyna

• ischemia niedobor ATP uposledzenie rozkurczu komory (bo ↓ Ca²⁺ w sarkoplazmie jest ATP-zalezny ) ↓ podatnosci komory

• niedomykalnosc zastawki (aortalnej, mitralnej dla LK) przeciazenie objetosciowe ↓ podatnosci komory

• przerost komory przeciazenie cisnieniowe ↓ podatnosci kom

• sztywnosc miesnia serca (odwrotnosc podatnosci)

• objetosciowa

• niedomykalnosc zastawki (dla LK ww)

• przeciek miedzykom

•  obj LK w skurczowej niewyd serca

• przeciazenie objetosciowe tow anemii

• niewyd nerek

• miesniowa

• przerost miesnia ( nieproporcjonaly  cisnienia napelniania w stosunku do slabego  objetosci )

• kardiomiopatia

• nadcisnienie

• zwloknienie

• bliznowacenie

• amyloidoza

• kardiomiopatia restrykcyjna

• NS LK

• przyczyny

• /tab 4.3, 275/

• objawy

• wynikajace z zastoju zylnego

• ortopnoe

• dusznosc

• hiperwentylacja

• napadowa dusznosc nocna

• kaszel

• sinica

• rzężenie pluc

• obrzek pluc

• wynikajace z ↓przeplywu

• łatwe meczenie

• oliguria

• tachykardia

• tetno nitkowate

• rytm cwałowy (przedsionkowy i komorowy)

• slyszalne S3, S4

• tetno naprzemienne

• NS PK

• przyczyny

• NSLK ( P plucnego zylnego nadcisnienie plucne)

• wady mitralnej

• pluca

• pierwotne nadcisnienie

• zapalenie

• POCHP

• ARDS

• zatory naczyn

• stenoza t plucnej

• ubytek miedzyprzedsionkowy

• objawy

• wynikajace z zastoju zylnego

• hepatomegalia

• splenomegalia

• jadłowstręt

• wypelnienie zyl szyjnych

• oslabienie

• obrzek na obwodzie (kończyn dolnych)

• wodobrzusze

• cwal prawokomorowy

• wysokie fale a,v

• wynikajace z ↓ przeplywu

• meczenie sie

• oliguria

• tachykardia

• zmiany tetna (amputacja)

• w NS rozkurczowej asynchronicznosc komorowa spowodowana ischemią

• objawy NS

• male

• obrzeki obwodowe

• kaszel nocny

• dusznosc wysilkowa

• powiekszenie wątroby

• przesięki oplucnowe

• tachykardia > 120

• duze

• ortopnoe

• napadowa dusznosc nocna

• wypelnienie zyl szyjnych

• rzężenia plucne

• powiekszone serce

• obrzek pluc

• rytm cwałowy

• cisnienie zylne > 16 cmH2O

• odruch wątrobo-szyjny

•  czasu krążenia >25 sek

• ostra NS

• wstrząs kardiogenny

• przelom nadcisnieniowy

• obrzek pluc

• zaostrzenie przewleklej NS

• leczenie

• oddychanie pod + cisnieniem (↓ powrotu zylnego)

• odsączanie wody

• objawy powiekszenia LK

• impuls lewej komory

• slyszalny S3

• slyszalny cwał przedsionkowy (rytm cwałowy)

• sinica

• centralna (wynik hipoksemii)

• obwodowa (zastoj kapilarny  roznicy t-z)

• pluca w NS LK

• nadcisneieni zylne Pzyl>Ponk obrzek, przesięki

• hiperwentylacja

• nerki

• ↓ RBF ↓ GFR

• zwezenie t odpr(AngII)  Ph w kapilarach klebkowych  frakcji filtracyjnej Ponk w kap okolokanalikowych resorpcji wody, soli

• watroba

• ↓ przeplywu

•  bilirubiny

•  czasu protrombinowego

•  aktywnosci enzymow wątrobowych (fosfataza alkaliczna, AspAT, AIAT)

• ↓ rozkladu aldosteronu retencja sodu, wody

• zmiany neurohormonalne

• [+] SNS

•  afterload

•  MVO2

• α1 przerost miesnia

• [+] RAA

•  afterload

•  ADH

•  IL, TNFα

• apoptoza

•  ET

•  afterload

•  ANP przeciwdzialajacy powyzsyzm

• spadek czulosci rec tetniczych i przedsionkowych(wlokna C) warunkuje

•  ADH

• [+] SNS

• [-] N X

• inne narządy w NS

• nadcisnienie zylne enteropatia

• hipoalbuminemia

• martwica niedokrwienna jelit

• zespol zlego wchlaniania

• krwawienie z jelit

• ↓ przeplywu mozgowego

• udar niedokrwienny

• zaburzenia psychiczne

• kompensacja w NS

• przerost serca

• z czasem dochodzi do NS rozkurczowej, dalej do skurczowej, dalej do rozstrzeni

• ekscentryczny (odsrodkowy, objetosciowy)

• wynik

•  preload (przeciazenie objetosciowe, np. w niedomykalnosci mitralnej, aortalnej, wysokim rzucie minutowym przez nadczynnosc tarczycy, anemie)  EDV, EDP, napiecia rozkurczowego sciany

• martwicy

•  szeregowy liczby miofibryli (wydluzenie miocytow)

• promien(swiatlo) komory  proporcjonalnie do  grubosci sciany rozstrzeń

• koncentryczny(dosrodkowy)

• wynik  afterload (przeciazenie cisnieniowe,np. w stenozie aortalnej, NT)  SP, napiecia skurczowego sciany

•  rownolegly l mf (grubienie miocytow)

• promien ↓ prop do  grubosci sciany

• zmiany neurohormonalne

• [+] SNS

• bron obosieczna nasilenie NS

• serce

• inotropizm [+]

•  MVO2

• zjawisko down regulation (↓ wrazliwosci,liczby β1-rec)  kurczliwosci niewielki

• chronotropizm [+]

•  MVO2

• ↓ czasu rozkurczu ↓ Q wienc ↓ podazy O2

•  zapotrzebowania,↓ podazy O2 hipoksja kwasica

• naczynia

• konstrykcja tet SVR  Pt  afterload ( przec ciśnieniowe)

• dylatacja zyl  VR preload (przec obj)

• centralizacja krążenia ( ↓ Q przez nerki, trzewia, skore, mm szkiel)

•  RAA  preload

• utrzymanie Q przez wazniejsze obszary

• hipoksja kwasica

• [+] RAA

• wynik

• [+]β1-rec aparatu przyklebuszkowego

• [+] barorec ap przykl

• [+] chemorec plamki gestej

• dzialanie przez Ang II

• wazokonstrykcja

•  ADH  preload, wazokonstrykcja

•  aldosteron preload, hipokaliemia

•  ANP

• [+] SNS

• serce

• [+] przerost

• indukcja fenotypu plodowego kardiomiocytow

• apoptoza

•  peptydow natriuretycznych (ANP, BNP, CNP)

• wynik

• [+] RAA  Ang II

•  napiecia scian miokardium

• dzialanie [-] progresje NS (ale słabe)

• wazodylatacja

• diureza, natriureza

• [-]

• przerost

• RAA

• ADH

•  ADH

• wynik

•  RAA  Ang II

• nieprawidlowej reakcji barorec przedsionka na  P (brak hamowania)

• nieprawidlowej reakcji chemorec na ↓osmolarnosci osocza (jw.)

• dzialanie

• wazokonstrykcja

• retencja wody

• objawy i ich przyczny w przewleklej zastoinowej NS

• wynikają z NS LK i PK

• ↓ wydolnosci fizycznej

• niemoznosc  wyrzutu

• ↓ Q przez mm szkiel (centralizacja krazenia)

• dusznosc

•  P w nacz kapilarnych, zylnych pluc uposledzona wymiana gazowa

• obrzek pluc

• jw.

• ortopnoe

• zmniejszona dusznosc w poz siedzącej moznosc wykorzystania dodatkowych miesni oddechowych

• kaszel

• przekrwienie,obrzek tchawicy, oskrzeli

• plyn w jamie oplucnowej

•  P w nacz kapilarnych, zylnych pluc

• napadowa dusznosc nocna

• uklad odd

• depresja osr oddechowego hipowentylacja

• PSNS>SNS konstr drog odd

• uklad krazenia

• PSNS>SNS ↓ CO (↓ kurczliwosci, czestosci)

• poz leząca  P w naczyniach kap, zyl pluc uposledzena wym gaz

• oddeh Cheney'a-Stokesa

• ↓ Q mozg ↓wrazliwosci osr odd na pCO2 bezdech->oddechy o narastajacej czst i glebokosci->bezdech…

• brak apetytu, nudnosci, oslabione trawienie, absorpcja

• zastoinowe zmiany w watrobie, jelitach, zoladku

• bezsennosc, ↓koncentracji, pamieci, bole glowy

• ↓ Q przez mozg

• nykturia (oddawanie moczu w nocy)

• przesuneicie krwi z dolnej czesci ciala GFR

• skora blada, chlodna, sinica

• centralizacaj krazenia

• spocona skora

• utrata nadmiaru ciepla przy konstrykcji naczyn

• hipotensja

• ↓ CO

• tachykardia

•  VP (cisn zylne)

• ↓ CO

• rytm cwałowy

• obecnosc S3(szybkie wypelnianie LK w wczesnym rozkurczu), S4 (skurcz przeds)

• tętno naprzemienne(naprzemiennie wyzsze i nizsze)

• wynik prawa Frank-Starling ( rozciagniecia sily skurczu  wyrzutu ↓ rozciagniecia ↓wyrzutu…)

• powiekszone serce

• trzeszczenia, rzężenia nad polami plucnymi

•  P w nacz kapilarnych, zylnych pluc

• obrzęki szczególnie w dolnych partiach ciala

• ↓ GFR retencja wody

• ↓ CO ↓ obj krwi krążącej  Ph w kapilarach

•  masy ciala

• ↓ GFR retencja wody

• wątroba zastoinowa (hepatomegalia),  st enzymow wątrobowych może dojsc do marskości sercowej

• przekrwienie

• splenomegalia

• jw.

• bialkomocz

•  P w nacz zylnych nerek

• czerwienica

• przewlekla hipoksja szpiku

• zakrzepy koncz dolnych

• czerwienica

• obrzeki

• objawy w przewleklej NS PK

•  masy ciala

•  VP (cisn zylne)

• obrzęki szczególnie w dolnych partiach ciala

• wątroba zastoinowa (hepatomegalia),  st enzymow wątrobowych może dojsc do marskości sercowej

• brak apetytu, nudnosci, oslabione trawienie, absorpcja

• bialkomocz

• wodobrzusze /?/

• przyczyny przewleklej NS PK

• wtorne nadcisnienie plucne

• NS LK

• zwezenie lewego ujscia zylnego

• POCHP (hipoksja pecherzykowa i konstrykcja ich naczyn  R P)

• zatory naczyn plucnych (jw.)

• zniekszt klatki p (jw.)

• pierwotne nadcisn plucne

• zwezenie prawego ujscia tetniczego

• niedomykalnosc trojdzielnej

• zaciskające zap osierdzia

• ubytek w przegrodzie mp

• ubytek w przegr mk

• objawy w przewleklej NS LK

• zastoj w krazeniu plucnym

• dusznosc

• tachypnoe

• ortopnoe

• napadowa dusznosc nocna

• obrzek

• sinica

• niedostateczny wyrzut LK

• ↓ sprawnosci fiz

• zaburzenia czynnosci mozgu

• remodelling serca

• przerost

• w wyniku

•  napiecia sciany

• czynniki neurohormonalne

• cytokiny

• skutek

•  sztywnosci przerosnietej sciany  P rozkurczowego, przenoszonego do przedsionka i dalej

• leczenie NS

• ↓ preload

• diuretyki

• wazodylatatory

• ↓ afterload

• wazdodylatatory (nitraty, blokery ACE[ARB u nietolerujacych ACE], blokery kanalow wapniowych, antyadrenergigki, rekombinowany ANP)

•  kurczliwosci

• naparstnica (nieuzyteczna w leczeniu rozkurczowej NS)

• aminy sympatykomimetyczne-agonisciβ (dopamina, dobutamina)

• inhibitory fosfodiesterazy

• leczenie obrzeku

• półleżąca pozycja (lezenie zastoj plucny)

• diuretyki

• nitraty

• morfina

• tlen

• diagnostyka NS

• BNP: <100 wykluczenie NS

•  BNP w

• kardiomiopatii przerostowej

• marskosci watroby

• niewyd nerek

• z wiekiem

• nadcisnieniu

• petla cisnienei-obj w NS /?/

• ↓Ppulsowe

• ↓obj wyrzutowa

• przesuniecie w prawo

• Niewydolnosc krązenia pochodzenia obwodowego ze zwiększonym CO

• przyczyny

• ↓ BV

• wazodylatacja ↓ SVR (krążenie hiperkinetyczne)

• ciąża

• nadczynnosc tarczycy

• choroba Pageta

• czerwienica

• niedokrwistosc

• przetoki t-z

• w celu utrzymania perfuzji: Q (CO)

• ostra NS

• cechy:

• ↓ CO

• hipoperfuzja tkanek, zastoj w tkankach

• P zaklinowania w kap plucnych

• ostra NS LK z obrzekiem pluc

• przyczyny powodujace ↓ SV  P w kap plucnych obrzek pluc

• dekompensacja przewleklej NS

• zapalenie wsierdzia

• niedomykalnosc

• mitralnej

• aortalnej

• stenoza

• mitralnej

• aortalnej

• przelom nadcisnieniowy

• zab rytmu serca (migotanie przeds)

• objawy

• hipotonia

• obrzek pluc

• uposledzona perfuzja narzadow na obwodzie

• obrzek pluc

• przyczyny

• ostra NS LK

• nerki retencja wody  Ph, ↓ Ponk

• alergia, wirusowe zap pluc  przep kap

• ↓ P w pecherzykach ↓ P tkankowego

• objawy

• dusznosc

• tachypnoe

• sinica

• ortopnoe

• podzial

• śródmiąższowy obrzek pluc

• szmery

• pecherzykowy

• przesiek także w pecherzykach i dr odd

• rzężenia

• plwocina