……………………………. ………………………………… dnia ………………

nr identyfikacyjny REGON

ZAŚWIADCZENIE

O STANIE ZDROWIA DZIECKA

dotyczy wydania orzeczenia o potrzebie (NALEŻY PODKREŚLIĆ!)

- indywidualnego nauczania dla ucznia/uczennicy

- indywidualnego przygotowania przedszkolnego

(na podstawie § 6 rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 18 września 2008r. w sprawie orzeczeń i opinii wydanych przez zespoły orzekające działające w publicznych poradniach psychologiczno-pedagogicznych Dz. U. z 2008r. Nr 173, poz. 1072)

imię i nazwisko……………..……………………………………………………………………………

ur. …………………………….. w ………………………………………………………………………

zam. ………………………………………………………………………………………………………

ze względu na stan zdrowia (NALEŻY PODKREŚLIĆ!)

UNIEMOŻLIWIAJĄCY / ZNACZNIE UTRUDNIAJĄCY

uczęszczanie do szkoły/przedszkola na okres* …………………………………………………….

* okres nie może być krótszy niż 30 dni (należy podać dokładny okres od kiedy do kiedy uczeń/dziecko ma być objęty nauczaniem indywidualnym /indywidualnym przygotowaniem przedszkolnym (dzień, miesiąc, rok).

1. Rozpoznanie choroby lub innej przyczyny powodującej, że stan zdrowia dziecka uniemożliwia lub znacznie utrudnia uczęszczanie do przedszkola lub szkoły………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...………………………………………………………………………………………...…

2. W przypadku ucznia/dziecka, u którego stan zdrowia ZNACZNIE UTRUDNIA uczęszczanie

do szkoły/przedszkola należy określić:

• Zakres, w jakim uczeń, któremu stan zdrowia znacznie utrudnia uczęszczanie do szkoły, może brać udział w obowiązkowych zajęciach edukacyjnych, organizowanych z oddziałem w szkole lub indywidualnie w odrębnym pomieszczeniu w szkole

…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

• Zakres, w jakim dziecko, któremu stan zdrowia znacznie utrudnia uczęszczanie do przedszkola, może brać udział w zajęciach, w których realizowana jest podstawa programowa wychowania przedszkolnego, organizowanych z grupą wychowawczą lub indywidualnie w odrębnym pomieszczeniu w przedszkolu

…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..

(pieczęć i podpis lekarza)

W przypadku ucznia szkoły prowadzącej kształcenie w zawodzie, wnioskodawca (rodzic/prawny opiekun dziecka) dołącza do wniosku o wydanie orzeczenia o potrzebie indywidualnego nauczania zaświadczenie określające możliwość dalszej realizacji praktycznej nauki zawodu, wydane przez lekarza medycyny pracy.

(wzór opracowano w Poradni Psychologiczno - Pedagogicznej w Nowym Mieście Lub.

13 - 300 Nowe Miasto Lub., ul. 3 Maja 25, tel.: [phone], www.ppp-nml.pl, e-mail: ppp,[e-mail])