Chirurgia tętnic - postępy 2011
dr med. T. Grzela, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr med. A. Migdalski, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
dr med. R. Piotrowicz, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
prof. dr hab. med. A. Jawień, Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej i Angiologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu
Data utworzenia: 08.11.2012
Ostatnia modyfikacja: 08.11.2012
Opublikowano w Medycyna Praktyczna Chirurgia 2012/05 http://www.mp.pl/artykuly/?aid=76150&l=1281&u=54814624
Skróty: BMT - leczenie wyłącznie zachowawcze; CAS - protezowanie tętnic szyjnych; CEA - udrożnienie tętnic szyjnych; CI - przedział ufności; CREST - Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial;EVAR - zaopatrzenie tętniaka aorty brzusznej metodą wewnątrznaczyniową; HR - hazard względny; ICSS - International Carotid Stenting Study; MR - obrazowanie techniką rezonansu magnetycznego; PTFE - politetrafluoroetylen; RR - ryzyko względne; TAB - tętniak aorty brzusznej; TK - tomografia komputerowa
Tętnice szyjne
Rok 2011, w przeciwieństwie do 2010, nie obfitował w znaczące publikacje z zakresu leczenia tętnic szyjnych. Uwagę zasadniczo skupiono na komentowaniu wyników dwóch przełomowych wieloośrodkowych badań z randomizacją: The International Carotid Stenting (ICSS) i Carotid Revascularization Endarterectomyvs Stenting Trial (CREST) z 2010 roku.1,2 Pokazały one, że ryzyko udaru i zgonu jest prawie dwukrotnie większe w grupie poddawanej stentowaniu (carotid artery stenting - CAS) (ICSS: 8% vs. 4,2% w okresie 120 dni od zabiegu, p = 0,001 / CREST: 4,1% vs. 2,3% w okresie 30 dni od zabiegu, p = 0,01). Badanie CREST wykazało ponadto, że jeśli weźmie się pod uwagę dodatkowo epizody niedokrwienia mięśnia sercowego, to założony punkt końcowy (udar/zgon/zawał serca w okresie okołozabiegowym tj. 30 dni) wystąpił z podobną częstością w obu typach zabiegów (CAS vs. udrożnienie tętnicy szyjnej [carotid endarterectomy - CEA]: 5,2% vs. 4,5%, p = 0,38), mimo że wcześniej dominowała informacja o częstszym występowaniu zawałów serca w badaniu CREST w grupie chorych operowanych klasycznie (CEA): 2,3%vs. 1,1% (p = 0,02). Zbadano również podgrupę 231 chorych uczestniczących w badaniu ICSS, u których po zabiegu wykonano badanie mózgu techniką rezonansu magnetycznego (MR), stwierdzając 3-krotnie większe ryzyko nowych ognisk niedokrwiennych u chorych poddawanych CAS. Co ciekawe, systemy protekcji mózgu nie chroniły przed zmianami niedokrwiennymi.3 Ostatnio opublikowane badanie, co prawda obejmujące małą grupę chorych (24 CAS, 31 CEA, 27 zdrowych osób - grupa kontrolna), oceniające w MR zmiany niedokrwienne mózgu u chorych po leczeniu zabiegowym tętnic szyjnych, wykazało co prawda znacząco większą częstość występowania tych zmian u chorych po stentowaniu niż endarterektomii (71%vs. 4%, p <0,01), ale nie powodowały one upośledzenia zdolności poznawczych w dłuższej, 3-miesięcznej obserwacji.4
REKLAMA
Należy pamiętać, że do badania ICSS włączano jedynie chorych z objawami (n = 1713), natomiast do badania CREST kwalifikowani byli zarówno chorzy z objawami (n = 1326), jak i bez objawów (n = 1176). Niektórzy autorzy uważają za bardzo dyskusyjne dodanie zawału mięśnia sercowego do obliczeń określania ryzyka okołoproceduralnego w badaniu CREST, co spowodowało, że pierwotny punkt końcowy występował z podobną częstością w grupie CAS i CEA. Mimo takiego założenia badanie to pokazało, że klasyczne udrożnienie pociąga za sobą większe ryzyko niedokrwienia mięśnia sercowego. Należy podkreślić, że w badaniu CREST do zawałów serca zaliczano także te nieme, z przynajmniej podwojoną wartością troponiny oraz ze zmianami w badaniu elektrokardiograficznym, ale bez bólu w klatce piersiowej.5 W zaistniałej sytuacji wydaje się, że idealnym badaniem prowadzonym w przyszłości byłaby jednoczasowa ocena (w oparciu o wyniki badania dużej grupy chorych) ryzyka udaru, zgonu i zawału mięśnia sercowego w okresie okołooperacyjnym oraz ryzyka wystąpienia bezobjawowych epizodów niedokrwienia mózgu i mięśnia sercowego, mogących mieć wpływ na jakość życia chorego.
W styczniu 2011 roku ukazało się badanie określające ryzyko stentowania i udrożnienia tętnic szyjnych u chorych z objawami, w dwóch grupach wiekowych, przed i po 70. roku życia.6 Wykorzystano materiał zebrany w badaniach EVA-3S, SPACE i ICSS (3433 chorych: 1725 poddanych stentowaniu, 1708 - udrożnieniu). W ciągu 120 dni od zabiegu częstość udarów i zgonów była większa u chory po stentowaniu (8,9% vs. 5,8%, ryzyko względne [relative risk - RR] 1,53, 95% przedział ufności [confidence interval - CI] 1,2-1,95, p = 0,0006). Stwierdzono jednocześnie, że to właśnie wiek jest głównym czynnikiem wpływającym na wyniki leczenia. U chorych do 70. roku życia nie odnotowano różnic w czasie 120-dniowego okresu obserwacji w przypadku obu technik: 5,8% dla CAS i 5,7% dla CEA (RR 1, 95% CI 0,68-1,47). Dla chorych po 70. roku życia ryzyko udaru i zgonu w badanym okresie było blisko 2-krotnie większe w przypadku CAS w porównaniu z CEA (12% vs. 5,9%, 95% CI 1,48-2,82, p = 0,0053). Autorzy podsumowują, że udrożnienie było bezpieczniejsze w omawianych badaniach, stąd należałoby unikać stentowania tętnic szyjnych u starszych chorych z objawami, natomiast dla młodszych chorych z objawami stentowanie powinno być traktowane jako równie bezpieczne. Konieczne są dalsze badania, które ocenią korzyści płynące z obu technik rewaskularyzacji w poszczególnych podgrupach chorych, szczególnie w trakcie długotrwałej obserwacji.6
Nadal dyskusyjną kwestią pozostaje kwalifikowanie do rewaskularyzacji chorych z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej. Coraz bardziej wydaje się, że większość takich chorych powinna być leczona zachowawczo. Szacuje się, że nawet 94% chorych bez objawów, ze zwężeniem tętnic szyjnych, może nie odnieść korzyści z leczenia zabiegowego w erze nowoczesnego leczenia farmakologicznego, z użyciem statyn i nowych leków przeciwpłytkowych.7 Trudno jest jednak, przy aktualnym stanie wiedzy, wyróżnić podgrupę tych spośród chorych bez objawów, którzy odnieśliby korzyść z rewaskularyzacji. Dodatkowo dostępność dwóch metod zabiegowych - stentowania i udrożnienia - utrudnia decyzję nie tylko lekarzom, ale również chorym. Przeprowadzone niedawno w Wielkiej Brytanii ciekawe badanie ankietowe pokazuje aktualne preferencje chorych bez objawów.8 Wśród chorych, u których na podstawie ultrasonografii stwierdzono bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej (>70% zwężenia) podczas badań przesiewowych, rozdano informacje dotyczące korzyści wynikających z rewaskularyzacji tętnic szyjnych oraz ankietę z proponowanym leczeniem. Ryzyko udaru i zgonu dla chorych leczonych optymalnie zachowawczo (best medical therapy - BMT) w okresie 5-letnim oszacowano na 11%, natomiast ryzyko okołoopercyjne udaru i zgonu - na 3% dla CEA i 3-5% dla CAS. Chorzy mieli podjąć decyzję bez konsultacji z lekarzem rodzinnym. Przeanalizowano 102 ankiety: 48% chorych zdecydowało się na leczenie zachowawcze (BMT), 30% chorych wybrało CEA, a 22% chorych - CAS. Jak widać, chorzy podzielili się po połowie na tych, którzy optują za leczeniem zachowawczym, i na tych, którzy decydują się na leczenie zabiegowe jako pierwotną profilaktykę niedokrwiennego udaru mózgu.8 Podobne dane uzyskano, przeprowadzając badania ankietowe wśród lekarzy rodzinnych.9 Całkowite zmniejszenie ryzyka dla CEA jest względnie małe i oscyluje wokół 1%/rok. Prowadzone aktualnie badania obejmujące chorych bez objawów: Asymptomatic Carotid Surgery Trial 2 (ACST2), Asymptomatic Carotid Trial 1 (ACT1), Asymptomatic Stent Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery vs Endarterectomy 2 (SPACE2) mają na celu ocenę przydatności obu technik zabiegowych w pierwotnej profilaktyce niedokrwienia mózgu. Dodatkowo badanie SPACE2 posiada trzecie ramię, w ramach którego chorzy są wyłącznie leczeni zachowawczo (BMT).10-12 Niestety, coraz więcej doniesień wskazuje na to, że pomimo starań zasady BMT są nagminnie łamane i chorzy w wielu przypadkach nie są prawidłowo leczeni zachowawczo.13 Przyczyn takiej sytuacji jest wiele: koszt leków zmniejszających stężenie cholesterolu, koszt nowych leków przeciwpłytkowych, niestosowanie się do zaleceń lekarza itd.13
W 2011 roku nadal głównym tematem dyskusji była więc rola stentowania w leczeniu zwężenia tętnic szyjnych. Dyskusja budziła już znacznie mniej emocji niż w roku 2010. Stentowanie tętnic szyjnych zaczyna być traktowane jako metoda alternatywna dla udrożnienia u młodych chorych z objawami (<70. rż.). U starszych chorych z objawami zdecydowanie bezpieczniejszą metodą jest ciągle klasyczne udrożnienie.6Oczekiwane są ostateczne wyniki badań z udziałem chorych bez objawów (ACST2, ACT1, SPACE2), szczególnie interesujące będą wyniki badania SPACE2, z udziałem - jak już wspomniano - trzeciego ramienia chorych leczonych wyłącznie zachowawczo (BMT).
Niedokrwienie kończyn dolnych
Rok 2011 poskąpił wyników badań klinicznych odnoszących się do zagadnień niedokrwienia kończyn dolnych. W jednym z takich badań porównywano drożność pomostów udowo-podkolanowych przy zastosowaniu protez z politetrafluoroetylenu (PTFE) standardowych i pokrytych heparyną.14 Do badania włączono 569 pacjentów. Roczną obserwacją udało się objąć aż 546 osób (96% ogółu uczestniczących w badaniu!). Wykazano znaczącą przewagę protez zawierających heparynę, co wyraziło się w postaci znamiennie większego odsetka drożności pierwotnej (80,4% vs. 69,6%). Różnice w zakresie odsetka drożności utrzymywały się na podobnym poziomie w przypadku pomostów wszczepionych z powodu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych (82% vs. 70%). Te obiecujące wyniki nasuwają pytanie, czy zalety nowego rodzaju protez będą się utrzymywały w ciągu kolejnych lat obserwacji.
Efektywnością nowego rodzaju protez w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych zainteresowali się również badacze włoscy.15 Dokonali porównania odsetków drożności przeszczepów pokrytych heparyną z pomostami z żyły odpiszczelowej. Niestety, w ciągu obserwacji 2-letniej wyniki drożności protez okazały się zdecydowanie gorsze - współczynnik pierwotnej drożności wyniósł 46,3%. Różnica na niekorzyść protez PTFE jest tym istotniejsza, że w grupie pomostowań żylnych zespolenia dystalne zdecydowanie częściej wykonywano poniżej tętnicy podkolanowej. Tak więc nie nastąpiła tu istotna zmiana. Materiałem z wyboru jest w dalszym ciągu żyła własna chorego.
W minionym roku ukazało się wiele publikacji świadczących o coraz powszechniejszym stosowaniu zabiegów wewnątrznaczyniowych w rewaskularyzacji naczyń kończyn dolnych. Ciekawych danych dostarcza doniesienie autorów z USA. Przeanalizowali oni metody rewaskularyzacji ponad 500 tysięcy osób cierpiących na chromanie przestankowe lub krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych, leczonych w latach 1999-2007.16 Stwierdzono 60% zwiększenie częstości wykonywania procedur, dla których wskazaniem było chromanie przestankowe, przy zbliżonej liczbie zabiegów z powodu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych. Po roku 2005 wśród wskazań do interwencji zaczęło dominować chromanie przestankowe. W branym pod uwagę okresie zaobserwowano 3-krotne zwiększenie liczby wykonywania procedur wewnątrznaczyniowych przy jednoczesnym 40% zmniejszeniu liczby pomostowań obwodowych. Wydaje się więc, że rozpowszechnienie minimalnie inwazyjnych zabiegów przyczyniło się do istotnego rozszerzenia wskazań do rewaskularyzacji. Nie zawsze jednak zabiegi wewnątrznaczyniowe konkurują z klasyczną chirurgią. W przypadku zabiegów hybrydowych metody te wzajemnie się uzupełniają. Rok 2011 zaowocował kilkoma publikacjami opisującymi efektywność zabiegów hybrydowych u chorych z niedokrwieniem kończyn wynikającym ze współistnienia krytycznych zwężeń lub zamknięcia tętnicy udowej wspólnej ze zmianami w tętnicach biodrowych bądź też w naczyniach położonych obwodowo. Zaopatrywanie zmian w tętnicy udowej wspólnej cały czas jest domeną klasycznej chirurgii. Wynika to z obaw przed ewentualnym łamaniem się stentów położonych na poziomie stawu biodrowego oraz z trudnościami ich właściwego pozycjonowania. Istotne jest również to, że udrożnienie i plastyka tętnicy udowej wspólnej są zabiegami, które można wykonać w znieczuleniu miejscowym. Jest to więc zabieg stosunkowo bezpieczny i charakteryzujący się dobrymi odsetkami drożności w obserwacji odległej. Na tej podstawie zaproponowano, aby naczynie to udrożniać metodą otwartą przy jednoczasowym zaopatrywaniu zmian w tętnicach biodrowych lub też w tętnicy udowej powierzchownej bądź podkolanowej za pomocą technik śródnaczyniowych. Jak wykazują publikowane w ostatnim roku doniesienia, zabiegi tego typu charakteryzują się małym ryzykiem powikłań przy dobrych współczynnikach uratowanych kończyn i drożności zaopatrywanych w ten sposób naczyń.17-19
Domininująca pozycja klasycznych zabiegów operacyjnych w zakresie tętnicy udowej uległa w ostatnim czasie pewnemu zachwianiu. Także i tu zaczęto stosować techniki wewnątrznaczyniowe. Zachęca do tego wprowadzenie stentów samorozprężalnych charakteryzujących się większą odpornością na złamanie, a także umożliwiających dokładne pozycjonowanie.20,21 W dalszym ciągu jest to jednak działanie niestandardowe. Być może pogląd ten ulegnie zmianie po przeprowadzeniu planowanych we Francji badań prospektywnych porównujących stentowanie tętnicy udowej z zabiegami klasycznymi.
W minionym roku ukazały się publikacje podsumowujące dane zbierane w ciągu 1. dekady XXI wieku. Dotyczy to zwłaszcza średnio- i długoterminowej obserwacji pacjentów poddanych interwencjom wewnątrznaczyniowym w zakresie segmentu udowo-podkolanowego. Porównywano efektywność angioplastyki i elektywnego stentowania tętnicy udowej powierzchownej z jej obligatoryjnym stentowaniem. Obie metody postępowania charakteryzowały się porównywalną skutecznością dla zmian klasyfikowanych jako A lub B według klasyfikacji TASC II. Jednakże zgodnie z wcześniejszymi danymi w 5-letniej obserwacji standardowe stentowanie zmian klasyfikowanych jako C i D według TASC II charakteryzowało się znacząco większymi odsetkami drożności pierwotnej w stosunku do stentowania elektywnego (34% vs. 12%). Korzyść ta została okupiona prawie 60% wzrostem kosztów związanych z procedurą.22 Dokonując retrospektywnych analiz, porównano również odległe wyniki zabiegów w segmencie udowo-podkolanowym wykonywanych wewnątrznaczyniowo oraz metodą klasyczną. Odsetek drożności pierwotnej w obserwacji 4-letniej był dla obu metod porównywalny (66% vs. 69%). Co ciekawe, istotnych różnic nie stwierdzono również w przypadkach krytycznego niedokrwienia kończyn. W okresie 3 lat odsetek uratowanych kończyn dla obu metod wyniósł 83%. Jako warunek sukcesu terapeutycznego autorzy podkreślają właściwy dobór metody leczenia z uwzględnieniem lokalizacji anatomicznej zmian.23 Należy jednak zauważyć, że w piśmiennictwie dominują negatywne opinie co do śródnaczyniowego zaopatrywania pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn. Ze wspomnianej już analizy przeprowadzonej przez Amerykanów wynika, że coraz częstsze jest wykonywanie zabiegów wewnątrznaczyniowych wśród pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych.16 Tendencja ta wydaje się mało racjonalna, jeśli wziąć pod uwagę, że leczenie wewnątrznaczyniowe wiąże się ze znamiennie większym ryzykiem amputacji w stosunku do pomostowań obwodowych i aortalno-udowych - odpowiednio 7%, 3,9% i 3%. Także aspekty finansowe przemawiają na korzyść procedur chirurgicznych. Należy jednak zauważyć, że angioplastyka i stentowanie charakteryzowały się nieznacznie mniejszą śmiertelnością - dla pacjentów z krytycznym niedokrwieniem odsetek ten wyniósł 2,1%, podczas gdy pomostowanie wiązało się z 2,6% ryzykiem zgonu.
Lepszą efektywność zabiegów chirurgicznych potwierdza również publikacja autorów z Finlandii.24Porównali oni wyniki leczenia krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych u 858 pacjentów za pomocą procedur wewnątrznaczyniowych i pomostowania obwodowego. Stwierdzono, że w przypadku niedrożności w segmencie udowo-podkolanowym klasyczne zabiegi rewaskularyzacyjne charakteryzują się lepszymi odsetkami uratowania kończyny (91,8% vs.78,2%) w skali 5 lat. Oceniając efektywność zabiegów wewnątrznaczyniowych w krytycznym niedokrwieniu kończyny, Amerykanie uzyskali podobne dane (odsetek uratowania kończyny w 5-letnim okresie obserwacji wynoszący 74%).16 Co ciekawe, odsetek pierwotnej i wspomaganej drożności zaopatrywanych naczyń był znacząco mniejszy i wyniósł odpowiednio 31% i 75%. Zgodnie z oczekiwaniami odsetek uratowanych kończyn jest większy wśród pacjentów z bólami spoczynkowymi niż w przypadku martwicy tkanek stopy. Ocena szans powodzenia zabiegu śródnaczyniowego jest tym bardziej istotna, że jego niepowodzenie wiąże się ze znamiennie gorszymi efektami następowego leczenia chirurgicznego.25,26 W jednej z publikacji porównano efekty pierwotnego pomostowania w segmencie udowo-podkolanowym z zabiegami wykonywanymi następowo po niepowodzeniu procedury wewnątrznaczyniowej. Stwierdzono, że częstość amputacji w pierwszej z tych grup była znamiennie mniejsza (20% vs. 31%), co w dużej mierze wynika z embolizacji i utraty drożności naczyń położonych obwodowo w stosunku do zaopatrywanych wyjściowo zmian, jak również z konieczności wykonywania pomostowań bardziej obwodowych. Co się wydaje oczywiste, ryzyko niepowodzenia procedury wewnątrznaczyniowej jest znacząco większe dla zmian kwalifikowanych jako C i D według TASC II.26 Przytoczone dane skłaniają do powstrzymywania się od wewnątrznaczyniowego zaopatrywania niejako "na siłę" pacjentów z krytycznym niedokrwieniem kończyn w razie niekorzystnej lokalizacji anatomicznej zmian. Wydaje się jednak, że trudno się będzie oprzeć pokusie uzyskania szybkiego i spektakularnego efektu doraźnego, nawet jeśli dane kliniczne świadczą o tym, że sukces ten może być wyjątkowo nietrwały. Ponadto podobnie jak w przypadku stentgraftów stosowanych w tętniakach aorty, mamy do czynienia ze stałym postępem technologicznym. Zapewne już wkrótce będą publikowane wyniki badań oceniających skuteczność balonów powlekanych lekami oraz stentów uwalniających lek.
Tętniaki aorty brzusznej
W styczniu 2011 roku w suplemencie "European Journal of Vascular and Endovascular Surgery" ukazały się praktyczne wytyczne European Society for Vascular Surgery dotyczące postępowania z chorymi z tętniakami aorty brzusznej (TAB). W publikacji liczącej 42 strony, przygotowanej w oparciu o 573 pozycje piśmiennictwa, usystematyzowano zagadnienia dotyczące wszystkich istotnych aspektów postępowania w przypadku tej jednostki chorobowej.27 Ta pozycja stała się w minionym roku obowiązkową lekturą wszystkich chirurgów naczyniowych. Tętniak aorty brzusznej definiowany jest jako poszerzenie aorty do minimum 3 cm w wymiarze przednio-tylnym lub poprzecznym. Częstość występowania tętniaków (zdecydowanie większa u mężczyzn) w różnych badaniach waha się zwykle w granicach 4-8% w populacji po 65. roku życia. Przeciętne tempo wzrostu tętniaka o średnicy 30-55 mm wynosi 2-3 mm na rok. Większe tętniaki poszerzają się szybciej, a na tempo powiększania się wpływa palenie tytoniu. Obszernie omówiono zagadnienia dotyczące badań przesiewowych w celu wczesnego rozpoznania tętniaka, podkreślając wartość programów diagnostycznych w populacji starszych mężczyzn, w regionach o częstości występowania tej choroby u ponad 4% populacji. Autorzy sugerują nadzór ultrasonograficzny nad bezobjawowymi TAB o średnicy 4-5,5 cm, po osiągnięciu średnicy 5,5 cm u mężczyzn, pojawieniu się dolegliwości oraz w obliczu szybkiego wzrostu tętniaka (>1 cm/rok) zalecają konsultację chirurga naczyniowego w terminie do 2 tygodni. W niektórych ośrodkach preferuje się wcześniejsze kierowanie do chirurga naczyniowego - gdy średnica tętniaka osiągnie 5 cm. Dla kobiet wskazaniem do naprawy powinna być mniejsza średnica - 5,2 cm; jest to pierwsze tak jednoznaczne zróżnicowanie wielkości kwalifikującej do interwencji u obu płci. Wskazaniami do interwencji mogą być także współistniejące tętniaki w innych lokalizacjach: tętnic biodrowych 3 cm, tętnic udowych i podkolanowych 2,5 cm. Pacjenci z rozpoznanym TAB powinni zostać poddani optymalizacji leczenia chorób współistniejących, a w przygotowaniu przedoperacyjnym - poszerzonej diagnostyce internistycznej. Podstawę obrazowej diagnostyki przedoperacyjnej stanowi tomografia komputerowa (TK), przy czym wyjściowa ocena powinna dotyczyć całej aorty, bowiem u 15% chorych z TAB współistnieją zmiany tętniakowate w aorcie piersiowej. Kolejne rozdziały omawiają szczegółowe zasady leczenia zarówno metodą otwartą jak i wewnątrznaczyniową (endovascular aneurysm repair - EVAR) tętniaków zaopatrywanych planowo i pękniętych. Wytyczne definiują minimalne wymagania anatomiczne do wszczepienia standardowo produkowanych stentgraftów:
szyja aortalna proksymalna:- średnica szyi 17-32 mm
- kąt pomiędzy nadnerkową i okołonerkową aortą <60°
- kąt pomiędzy okołonerkową aortą a długą osią tętniaka <60-90°
- długość szyi >10 mm
- skrzeplina pokrywająca <50% obwodu szyi
- poszerzenie szyi na odcinku 10 mm poniżej najbardziej obwodowej tętnicy nerkowej <3 mm
- poszerzenie szyi <3 mm na 15 mm odcinku poniżej najbardziej obwodowej tętnicy nerkowej
- uwapnienia szyi <50% obwodu
rozwidlenie aorty:- w przypadku implantacji stentgraftu rozwidlonego, rozwidlenie aorty >20 mm średnicy
tętnice biodrowe:- światło tętnic >7 mm
- uwapnienia - niecałkowicie okrężne
- kąt pomiędzy osią długą tętniaka a osią tętnicy biodrowej <60°
- średnica szyi biodrowej <22 mm
- długość szyi biodrowej >15 mm.
Chociaż z roku na rok poprawiają się wyniki leczenia wewnątrznaczyniowego, szacuje się, że 1,6-1,8% wszystkich interwencji wymaga niezwłocznej konwersji do zabiegu otwartego.
Metoda EVAR skraca czas trwania interwencji (2,9 h vs. 3,7 h) w stosunku do interwencji otwartej. Mniejsza jest utrata krwi (200 ml vs.1000 ml), rzadziej wymagane są przetoczenia, krótszy jest czas wentylacji mechanicznej czy pobyt na oddziale intensywnej terapii. Mniejsza jest liczba powikłań systemowych, w przypadku powikłań kardiologicznych to 3,3% w stosunku do 7,8% po naprawie otwartej. Pobyt w szpitalu po EVAR to przeciętnie 3 dni, podczas gdy po naprawie otwartej - 7 dni. Oczywiście w naprawie wewnątrznaczyniowej mamy do czynienia z ekspozycją na promieniowanie i koniecznością zastosowania środka cieniującego, co nie występuje w przypadku naprawy otwartej. Dodatkowo częściej jest wymagana wczesna reinterwencja w związku z występowaniem przecieków typu I i III. Skutecznemu wyłączeniu tętniaka i wykrzepianiu worka po implantacji stentgraftu może towarzyszyć zespół poimplantacyjny charakteryzujący się gorączką, złym samopoczuciem, bólem pleców, przemijającym zwiększeniem stężenia białka C-reaktywnego i leukocytozą.
Warto podkreślić, że w przypadku bardzo dużych tętniaków (>8 cm), które ze względu na stosunki anatomiczne wymagają zaopatrzenia specjalnie przygotowywanymi stentgraftami (np. fenestrowanymi, w tętniaku okołonerkowym), ze względu na czas oczekiwania na tak przygotowywaną endoprotezę i ryzyko pęknięcia w trakcie oczekiwania, powinno się dążyć do zaopatrzenia chorych metodą otwartą. Po naprawie otwartej rekomenduje się kontrolę za pomocą USG metodą podwójnego obrazowania (duplex scan) lub TK co 5 lat. Programy kontroli po EVAR - choć ulegają pewnej liberalizacji - nadal wymagają minimum 2 badań w 1. roku od zabiegu, a następnie raz w roku. Pierwsze badanie angio-TK z fazą opóźnioną wykonuje się 30 dni po implantacji. W przypadku dobrego pokrycia komponent i braku przecieku zalecana jest kontrolna angio-TK po roku, przy utrzymującym się dobrym efekcie kolejne kontrole obejmują coroczną USG i badanie rentgenowskie brzucha. W razie powiększenia się tętniaka lub pojawienia przecieku wykonujemy angio-TK. W przypadku przecieku typu I lub III w pierwszym badaniu ewentualnie niedostatecznego pokrywania się komponentów stentgraftu, badania angio-TK i przeglądowy radiogram brzucha wykonujemy po upływie 6 i 12 miesięcy, a następnie co roku, każdorazowo rozważając ewentualną reinterwencję.27
Aktualnie coraz częściej decyzję o sposobie zaopatrzenia tętniaka podejmuje się, uwzględniając preferencje chorego. Metoda EVAR stała się dominującym sposobem zaopatrywania chorych z TAB, mimo że dane płynące z pierwszych badań klinicznych z randomizacją wykazywały konieczność znacznie większej liczby reinterwencji w grupie chorych leczonych wewnątrznaczyniowo.
Ponieważ w wielu ośrodkach EVAR stosuje się rutynowo od kilkunastu lat, publikowane są doniesienia omawiające doświadczenia zespołów z pojedynczych ośrodków dysponujących ogromnym materiałem badawczym. Lekarze z Birmingham (USA) porównali długoterminowe wyniki (z lat 1985-2009) leczenia TAB: metodą endowaskularną (1066 chorych) i metodą otwartą (920 chorych). Autorzy wysuwają wnioski, że chociaż EVAR wymaga częściej wtórnej interwencji naczyniowej, to charakteryzuje się lepszą przeżywalnością długoterminową. Chorzy operowani klasycznie częściej mają powikłania pozanaczyniowe. Odsetki 5- i 7-letnich przeżyć wynoszą odpowiednio w grupie EVAR 53% i 46%, a w grupie naprawy otwartej 53% i 36%.28
Metaanaliza autorstwa Biancariego i wsp., porównująca obie metody leczenia TAB u osób po 80. roku życia, objęła 13 419 pacjentów z 6 badań obserwacyjnych. Autorzy wykazali znacznie mniejszą śmiertelność okołooperacyjną po EVAR - 2,3% w porównaniu z naprawą otwartą - 8,6% i rekomendują naprawę wewnątrznaczyniową jako metodę z wyboru w tej grupie chorych.29
Długoterminowa śmiertelność chorych leczonych z powodu TAB jest stosunkowo duża. Ohrlander i wsp. wskazują sercowo-naczyniowe predyktory śmiertelności długoterminowej u chorych poddanych EVAR. Są to: niska frakcja wyrzutowa serca, niestosowanie statyn, leczenie za pomocą diuretyków lub naparstnicą. Dodatkowymi czynnikami były zmiany niedokrwienne w elektrokardiogramie oraz niedokrwistość.30 Badacze z Manchesteru oznaczyli z kolei predyktory zgonu okołooperacyjnego chorych poddanych elektywnej naprawie TAB. Analizowali 91 przypadków zgonu okołooperacyjnego (5,1%) z lat 1999-2009. Czynnikami ryzyka były: podeszły wiek, płeć żeńska, cukrzyca, zwiększone stężenie kreatyniny, choroba układu oddechowego, leczenie przeciwpłytkowe i otwarty zabieg operacyjny.31 Duńscy lekarze porównali częstość incydentów naczyniowych u chorych poddanych naprawie z powodu TAB i odpowiadającej wiekowo grupie kontrolnej: zawał serca u operowanych z powodu TAB występuje u 2,5% rocznie (hazard względny [hazard ratio - HR] 2,1), udar u 2,9% (HR 1,8), odnotowano także 2,4-krotne zwiększenie ryzyka zgonu ze wszystkich przyczyn w porównaniu z grupą kontrolną. Autorzy sugerują, że na podstawie tych wyników u chorych po operacji z powodu TAB należałoby obowiązkowo stosować profilaktykę miażdżycy. Podkreślają, że niezbędne jest wykonanie badań ustalających korzyści płynące ze stosowania w tej grupie chorych kwasu acetylosalicylowego i statyn.32
Bez względu na redukcję liczby powikłań sercowo-naczyniowych, pojawiają się sugestie, że stosowanie statyn ma wpływ na spowolnienie tempa wzrostu tętniaka.33-35 Ze stałym zainteresowaniem spotyka się kwestia późnych powikłań po leczeniu wewnątrznaczyniowym, sposobu przewidywania ich powstawania i zapobiegania. Poszerzenie się szyi tętniaka, a także tętnic biodrowych, które może się przyczynić do powstawania przecieków typu Ia i Ib, jest niezależne od sposobu zaopatrzenia tętniaka i wydaje się wynikać z naturalnego postępu choroby.36,37 Optymalnym efektem klinicznym EVAR jest zmniejszanie się średnicy tętniaka. Tylko w 42% przypadków EVAR jest stosowany ściśle z instrukcją użytkowania - implantacji dokonuje się, spełniając wszystkie kryteria anatomiczne zaopatrzenia. W razie niestosowania się do instrukcji obsługi niepowodzenia w postaci powiększania się tętniaka są znacznie liczniejsze. Niezależnymi predyktorami powiększania się tętniaka po EVAR są: przeciek, wiek ponad 80 lat, szyja tętniaka o średnicy przekraczającej 28 mm, zagięcie szyi ponad 60° i średnica tętnic biodrowych ponad 20 mm.38 Powiększanie się i pękanie tętniaków po wszczepieniu stentgraftu obserwuje się zwłaszcza wtedy, gdy obecny jest przeciek typu I lub III, rzadziej II. Do przecieków typu I najczęściej dochodzi właśnie wtedy, gdy stentgraft jest wszczepiany na granicy wskazań anatomicznych. Z kolei przeciek typu II rozwija się najczęściej, gdy pokrywane są drożne tętnice biodrowe wewnętrzne, większa liczba (≥4) tętnic lędźwiowych, a także gdy przynajmniej 1 tętnica lędźwiowa ma średnicę większą niż 2 mm.39 Jednym z dodatkowych czynników warunkujących brak zmniejszania się średnicy tętniaka, przy obecnym przecieku typu II, jest stosowanie wielolekowej terapii przeciwpłytkowej przez chorego.40
Ciekawe jest, w aspekcie obecności przecieków, spostrzeżenie badaczy z Finlandii. Venermo i wsp., którzy zauważyli, że mimo obecności przecieku typu Ia - czyli przecieku w okolicy proksymalnej strefy przylegania stentgraftu, uważanego za najniebezpieczniejszy, tempo powiększania się tętniaka w tej grupie było istotnie mniejsze (0,19 cm/rok) niż w historycznej grupie kontrolnej, nieleczonej (0,54 cm/rok). W tej grupie istotnie rzadziej dochodziło także do pęknięć tętniaków w porównaniu z grupą niezaopatrywaną.41
Na zakończenie warto dodać, że programy kontroli po wszczepieniu stentgraftu ulegają stopniowej liberalizacji, co znalazło odzwierciedlenie w cytowanych wytycznych europejskich. Jak co roku, opublikowano kilka doniesień potwierdzających przydatność badania USG duplex scan w monitorowaniu chorych po EVAR, jak i ustalających bezpieczeństwo takiego postępowania.
PIŚMIENNICTWO
1. International Carotid Stenting Study investigators Carotid artery stenting compared with endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis (International Carotid Stenting Study): an interim analysis of a randomised controlled trial. Lancet, 2010; 375: 985-997
2. Brott T.G., Roubin G., Howard G. i wsp. for the CREST investigators: Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N. Engl. J. Med., 2010; 363: 11-23
3. Bonati L.H., Jongen L.M., Haller S. i wsp. for the ICSS-MRI study group. New ischaemic brain lesions on MRI after stenting or endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS), Lancet Neurol., 2010; 9: 353-362
4. Wasser K., Pilgram-Pastor S.M., Schnaudigel S. i wsp.: New brain lesions after carotid revascularization are not associated with cognitive performance. J. Vasc. Surg., 2011; 53: 61-70
5. Brott T.G., Roubin G., Howard G. i wsp.: for the CREST investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N. Engl. J. Med., 2010; Volume: 363: 11-23
6. Bonati L.H., Fraedrich G. on behalf of the Carotid Stenting Trialists Collaboration. Age Modifies the Relative Risk of Stenting versus Endarterectomy for Symptomatic Carotid Stenosis. A Pooled Analysis of EVA- 3S, SPACE and ICSS. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 41: 153-158
7. Naylor A.R., Gaines P.A., Rothwell P.M.: Who benefits most from intervention for asymptomatic carotid stenosis: patients or professionals? Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2009; 37: 625-632
8. Jayasooriya G.J., Shalhoub J., Thapar A., Davies A.H.: Patient preference survey in the management of asymptomatic carotid stenosis. J. Vasc. Surg., 2011; 53: 1466-1472
9. Klein A., Solomon C.G., Hamel M.B.: Clinical decisions. Management of carotid stenosis-polling results. N. Engl. J. Med., 2008; 358-323
10. Rudarakanchana N., Dialynas M., Halliday A.: Asymptomatic Carotid Surgery Trial. Asymptomatic Carotid Surgery Trial-2 (ACST-2): rationale for a randomised clinical trial comparing carotid endarterectomy with carotid artery stenting in patients with asymptomatic carotid artery stenosis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2009; 38: 239-242
11. Rosenfield K., Matsumura J.: Act I Asymptomatic Carotid Stenosis, Stenting versus Endarterectomy Trial. The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 2011;1:CN-00603743. Available at: http://onlinelibrary.wiley.com/o/cochrane/clcentral/articles/743/CN-00603743/frame.html
12. Reiff T., Stingele R., Eckstein H.H. i wsp.: Stent-protected angioplasty in asymptomatic carotid artery stenosis vs. endarterectomy: SPACE2 - a three-arm randomised-controlled clinical trial. Int. J. Stroke, 2009; 4: 294-299
13. Lutz H.J., Sacuiu R.D., Gahl B., Savolainen H.: Best medical therapy or wishful thinking in carotid disease? A single-centre audit in Germany. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 41: 501-506
14. Lindholt J.S., Gottschalksen B., Johannesen N. i wsp.: The Scandinavian Propaten® Trial - 1-year patency of PTFE vascular prostheses with heparin-bonded luminal surfaces compared to ordinary pure PTFE vascular prostheses - a randomised clinical controlled multi-centre trial. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 41: 668-673
15. Dorigo W, Pulli R, Castelli P, i wsp.: A multicenter comparison between autologous saphenous vein and heparin-bonded expanded polytetrafluoroethylene (ePTFE) graft in the treatment of critical limb ischemia in diabetics. J Vasc Surg. 2011;54(5):1332-8.
16. Sachs T., Pomposelli F., Hamdan A. i wsp.: Trends in the national outcomes and costs for claudication and limb threatening ischemia: angioplasty vs. bypass graft. J. Vasc. Surg., 2011; 54: 1021-1031
17. Simó G., Banga P., Darabos G., Mogán I.: Stent-assisted remote iliac artery endarterectomy: an alternative approach to treating combined external iliac and common femoral artery disease. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 42: 648-655
18. Piazza M., Ricotta J.J. 2nd, Bower T.C. i wsp.: Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease. J. Vasc. Surg., 2011; 54: 402-411
19. Matsagkas M., Kouvelos G., Arnaoutoglou E. i wsp.: Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis. Ann. Vasc. Surg., 2011; 25: 1063-1069
20. Paris C.L., White C.J., Collins T.J. i wsp.: Catheter-based therapy of common femoral artery atherosclerotic disease. Vasc. Med., 2011; 16: 109-112
21. Azéma L., Davaine J.M., Guyomarch B. i wsp.: Endovascular repair of common femoral artery and concomitant arterial lesions. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 41: 787-793
22. Nguyen B.N., Conrad M.F., Guest J.M. i wsp.: Late outcomes of balloon angioplasty and angioplasty with selective stenting for superficial femoral-popliteal disease are equivalent. J. Vasc. Surg., 2011; 54: 1051-1057
23. Scali S.T., Rzucidlo E.M., Bjerke A.A. i wsp.: Long-term results of open and endovascular revascularization of superficial femoral artery occlusive disease. J. Vasc. Surg., 2011; 54: 714-721
24. Korhonen M., Biancari F., Söderström M. i wsp.: Femoropopliteal balloon angioplasty vs. bypass surgery for CLI: a propensity score analysis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 41: 378-384
25. Nolan B.W., De Martino R.R., Stone D.H. i wsp.: Prior failed ipsilateral percutaneous endovascular intervention in patients with critical limb ischemia predicts poor outcome after lower extremity bypass. J. Vasc. Surg., 2011; 54: 730-735
26. Gur I., Lee W., Akopian G. i wsp.: Clinical outcomes and implications of failed infrainguinal endovascular stents. Vasc. Surg., 2011; 53: 658-666
27. Moll F.L., Powell J.T., Fraedrich i wsp.: Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 41: S1-S58
28. Quinney B.E., Parmar G.M., Nagre S.B. i wsp.: Long-term single institution comparison of endovascular aneurysm repair and open aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg., 2011; 54: 1592-1597
29. Biancari F., Catania A., DAndrea V.: Elective endovascular vs. open repair for abdominal aortic aneurysm in patients aged 80 years and older: systematic review and meta-analysis. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2011; 42: 571-576
30. Ohrlander T., Dencker M., Dias N.V. i wsp.: Cardiovascular predictors for long-term mortality after EVAR for AAA. Vasc. Med., 2011; 16: 422-427
31. Grant S.W., Grayson A.D., Purkayastha D. i wsp.; participants in the Vascular Governance North West Programme. Logistic risk model for mortality following elective abdominal aortic aneurysm repair. Br. J. Surg., 2011; 98: 652-658
33. Eldrup N., Budtz-Lilly J., Laustsen J. i wsp.: Long-term incidence of myocardial infarct, stroke, and mortality in patients operated on for abdominal aortic aneurysms. J. Vasc. Surg., 2012; 55: 311-317
33. Badger S.A., Jones C., McClements J. i wsp.: Surveillance strategies according to the rate of growth of small abdominal aortic aneurysms. Vasc. Med., 2011; 16: 415-421
34. Periard D., Guessous I., Mazzolai L. i wsp.: Reduction of small infrarenal abdominal aortic aneurysm expansion rate by statins. Vasa, 2012; 41: 35-42
35. Karrowni W., Dughman S., Hajj G.P., Miller F.J. Jr.: Statin therapy reduces growth of abdominal aortic aneurysms. J. Investig. Med., 2011; 59: 1239-1243
36. Kaladji A., Cardon A., Laviolle B. i wsp.: Evolution of the upper and lower landing site after endovascular aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg., 2012; 55: 24-32.
37. Oberhuber A., Buecken M., Hoffmann M. i wsp.: Comparison of aortic neck dilatation after open and endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. J. Vasc. Surg., 2012 [wersja elektroniczna]
38. Schanzer A., Greenberg R.K., Hevelone N. i wsp.: Predictors of abdominal aortic aneurysm sac enlargement after endovascular repair. Circulation, 2011; 123: 2848-2855
39. Marchiori A., von Ristow A., Guimaraes M. i wsp.: Predictive factors for the development of type II endoleaks. J. Endovasc. Ther., 2011; 18: 299-305
40. Aoki A., Suezawa T., Sangawa K., Tago M.: Effect of type II endoleaks and antiplatelet therapy on abdominal aortic aneurysm shrinkage after endovascular repair. J. Vasc. Surg., 2011; 54: 947-951
41. Venermo M.A., Arko F.R. 3rd, Salenius J.P. i wsp.: EVAR may reduce the risk of aneurysm rupture despite persisting type Ia endoleaks. J. Endovasc. Ther., 2011; 18: 676-682