Pytanie:

1. Sposoby egalizacji kończyn. D - 6.

• ­etiopatogeneza wg artykułu W. Marciniaka na Zjeździe Wrocław, CNRiOP `94, LIX, SUPL 1;

• leczenie obecnie A. Wall, CNRiOP, '94, LIX, SUPL 1;

• leczenie historyczne S. Malawski, ChNRiOP, '93, LVII,4;

• przyczyną asymetrii [anisomeli] kończyn jest albo przyspieszony wzrost jednej z nich, albo opóźniony drugiej

• podział etiologiczny [Taillarda & Morschera, 1965, za Marciniakiem] :

rodzaj przyczyny	jednostki chorobowe hamujące wzrost	jednostki chorobowe przyspieszające
wrodzona	coxa vara cong. luxatio coxae cong. pseudoarthrosis cruris cong. tibia curva cong. pes equino - varus cong. pes plano - valgus cong. hemiatrophia cong. essentialis hypoplasia partis proximalis femoris hypoplasia femoris hemimelia fibularis hemimelia tibialis	hemihypertrophia cong. hypertrophia localis z/bez zaburzeń rozwojowych naczyń: syndroma Kippel-Trenaunay s. Perkes-Weber s. Maffucci-Kast fistula arteriovenosa
rozwojowa i guzopodobna	neurofibromatosis Recklinghausen dysplasia fibrosa Albright enchondromatosis-dyschondroplasia Ollier dysplasia epiphysealis punctata dysplasia epiphysealis hemimelica	haemangioma lymphangioma fistula arteriovenosa neurofibromatosis Recklinghausen
zapalna	osteomyelitis femoris, tibiae tuberculosis [coxae, genus, ATC] arthitis purulenta [uszkodzenie chrząstki wzrostowej]	osteomyelitis metaphysis [purulenta, tbc] abscessus Brodie arthritis purulenta [przekrwienie chrząstki wzrostowej]
urazowa	uszkodzenie chrząstki wzrostowej wadliwy zrost złamania [dislocatio ad longitudinem] ciężkie poparzenia kończyny	złamania trzonów i przynasad operacje na kościach długich: złuszczenie okostnej osteotomia - osteosynteza pobranie przeszczepu kostnego pourazowa przetoka tętniczo - żylna lub tętniak
nerwowo - mięśniowa	niedowłady i porażenia w : poliomyelitis paralysis cerebralis infantum uszkodzenie nerwów obwodowych
inna	morbus Perthes epiphyseolysis capitis femoris długotrwałe unieruchomienie i odciążenie popromienne uszkodzenie chrząstki

• podział ciężkości wg Amstütza & Sakai:

1. łagodne: < 3 cm

2. średnie: 3 - 6 cm

3. ciężkie: > 6 cm

• konsekwencjami są:

• statyczne skrzywienie kręgosłupa

• skośne ustawienie miednicy

• końskostopie

• przeciążenie stawów biodrowych i kolanowych

• zaburzenia chodu

• spondyloartroza, koksatroza i gonartroza

• leczenie zachowawcze: aparatować można każdą różnicę w długościach kończyn:

• I° samą wkładką [bez butów ortopedycznych]

• II° i III° zaopatrzeniem w indywidualnie dopasowywane buty ortopedyczne

• metody operacyjne wydłużania kończyn:

1. skracanie dłuższej

1. osteotomia [Rizzoli]

2. epifizjodeza [Phemister]

2. skracanie dłuższej i wydłużanie krótszej [Moore, Merle d'Aubigne] przy różnicy > 10 cm

3. wydłużanie krótszej

1. pobudzanie chrząstki wzrostowej [Trueta]

2. rozciągnięcie jednoczasowe po osteotomii [Codvilla]

3. rozciąganie stopniowe [Putti]

• po osteotomii otwartej [Wagner]

• rozciąganie kostniny, callotasis [de Bastiani, Ilizarow]

• rozciąganie chrząstki

1. ostra epifizjoliza [Ring, Zawjatow- Płaskin] - na stole operacyjnym po założeniu aparatu dystrakcyjnego

2. podostra epifizjoliza - z powolnym rozerwaniem chrząstki w ciągu 3 - 4 dni wyciągu

3. chondrodiatasis [de Bastiani] - powolne rozciąganie 0,25 mm/ 12 g. bez rozerwania i bez zahamowania aktywności chrząstki po przerwaniu dystrakcji [!]

• zabiegi III. typu mają następujące zalety [Wall]:

1. operowana jest chora kończyna a nie zdrowa

2. możliwa jest jednoczesna korekcja zniekształceń towarzyszących

3. wzrost nie ulega zmniejszeniu

4. osiągalne wydłużenia są dłuższe niż dopuszczalne skróty

• podział zabiegów [wg Walla]:

1. pobudzające aktywność chrząstki wzrostowej

2. klasyczna osteotomia i mechaniczne jednoczasowe wydłużanie

3. stopniowe wydłużanie po otwartej lub przezskórnej osteotomii lub bez przez mechaniczne rozciąganie w obrębie chrząstki nasadowej

• wskazania do leczenia operacyjnego [Wall]:

1. skrót części swobodnej [strukturalny] kończyny > 3 cm

2. jeśli zabieg zostawi różnicę < 3 cm, ale pacjent pozbędzie się zaopatrzenia ortopedycznego

• przeciwwskazania :

1. zaburzenia czucia

2. niedowład spastyczny

3. znaczne zniekształcenie

4. nie dające się ustabilizować zwichnięcie stawu

5. niedorozwój umysłowy lub zaburzenia psychiczne

6. operacja nie doprowadza do pozbycia się zaopatrzenia ortopedycznego

• determinanty wydłużania:

1. wiek: optymalny 13 - 15 biologiczny r.ż.; po ostatniej akceleracji [porównać wysokość wzrostu a wiek]

1. przyczyny skrócenia: wady wrodzone progresujące źle rokują

1. zwartość stawu kolanowego i biodrowego: podczas wydłużania niestabilności nasilają się i prowadzą do podwichnięć

1. zaburzenia osi: dokładnie rozplanować miejsca cięć i korekcji, kontrola w czasie wydłużania

1. kolejność wydłużania: wydłużać segment asymetryczny, jeśli trzeba oba - zacząć od podudzia, choć możliwe jednocześnie dwupoziomowe i dwusegmentowe

1. poziomy: w udzie opt. nad kolanem

1. typ stabilizatora: Ilizarow nadaje się do równoczesnego wydłużania i wielokierunkowych korekcji - przyrost średni określa wskaźnik Paleya, ile czasu wymaga uzyskanie 1 cm przyrostu:

• jednopoziomowe ⇒ 30 dni; z równoczesna korekcją osi ⇒ 36 dni

• dwupoziomowe ⇒ 18 dni; z równoczesna korekcją osi ⇒ 27 dni

- skrót rysu historycznego:

Prokrustes , wg Herodota	za długie ucinał, za krótkie naciągał na żelaznym łożu
Codvilla, 1905	przecięcie skośne k. udowej ⇒ wyciąg bezp. na stole wyciągowym za kość piętową ⇒ gips biodrowy
Putti, 1921	cięcie j.w. ⇒ wyciąg i przeciwyciąg bezpośredni za 2 Steinmanny wprowadzone w 2 płaszczyznach [bliższy strzałkowo, dalszy czołowo]
Abbott, 1927	podudzie przecinał skośnie i uwalniał przyczepy bliższe mięśni ⇒ 2 groty ⇒ aparat ekstensyjny
White, 1930	podudzie przecinał „Z” ⇒ po dwa groty ufiksowane w gipsie ⇒ gipsotomia ⇒ rozciąganie śrubami rzymskimi
Allan, 1933	j.w., ale masywny mechanizm korbowy, skośna osteoklazja piszczeli po nawierceniu otworów w korówkach bez oddzielania okostnej, nie uwalniał tk. miękkich
Compere, 1936	jak Putti, ale po 2 groty, autoprzeszczep z piszczeli do górnego, wyciąg na szynie Thomasa bez gipsu aż do zrostu
Bost, 1944	wydłużanie uda m. Abbotta
Bogoraz, 1948	osteotomia plasterkowa ⇒ gwóźdź śródszpikowy ⇒ wyciąg nadkłykciowy 4 tyg. ⇒ gips
McCaroll, 1950	osteotomie podkrętarzowa „Z” ⇒ płytka szczelinowa ⇒ wyciąg nad- i podkolanowy
Anderson, 1952	m. Abbotta, ale przezskórna [po nawiercaniu] osteoklazja piszczeli + zablokowanie synostozy piszczelowo - strzałkowej; Kawamura, 1968 przezskórna skośna osteotomia
Ilizarow, 1954	„dystrakcyjna osteogeneza” na stabilizatorze zewnętrznym własnego [lub Kalnberza] pomysłu: druty na pierścieniach ⇒ wyciąg śrubami; początkowo osteotomie podokostnowe skośne i w „Z” ⇒⇒ kortykotomia [przezskórne podokostnowe przecinanie korówki trzonu, w obrębie przynasady jest to kompaktotomia
Bost i Larsen, 1958	m. Abbotta + gwóźdź śródszpikowy + szyna wyciągowa własnej konstrukcji
Malawski, 1957	m. Abbotta + płytka samozatrzaskowa
Gruca, 1960	m. Abbotta + aparat zewnętrzny dystrakcyjno - kompresyjny na bazie śruby rzymskiej ⇒ zespolenie 2 śrubami
LeCoeur, 1961	podudzie jednoetapowo: odcięcie dwugłowego od strzałki, więzozrostu p-s, podokostnowe skośne przecięcie całego trzonu piszczeli, poprzeczne okostnej ⇒ rozciągnięcie aparatem wyciągowym ⇒ zespolenie odłamów 4 - 6 śrubami; zysk śr. 3,5 cm
Wasserstein, 19963	wypełniał ubytek po rozciągnięciu przeszczepem allogenicznym
Cauchoix, 1963	m. LeCoeur'a, ale cięcie kości „Z” ⇒ zespolenie po rozciągnięciu płytą
Westin, 1967	odłuszczał okostną powyżej przecięcia, by zakrywała przestrzeń między odłamami
Merle d'Aubigne i Dubousset	udo na pręcie śródszpikowym, do którego przyśrubowywali po rozciągnięciu
Wagner, 1971	aparat dystrakcyjny zewnętrzny, jednostronny, teleskopowy, 2 x 2 „kolce” z przegubami; zysk w udzie do 6,2 cm, podudziu 4,7 cm, ale dużo powikłań
Ensly, Green & Barnes, `76 -`87	udo, płytka teleskopowa z rozciągiem śrubowym do rozciągania 4 x co 2 - 4 tyg. po 2 cm + autoprzeszczepy
De Bastiani, 1987	fiksator zewnętrzny „Orthofix” + callotasis: rozciąganie kostniny po 10 - 14 dniach od podokostnowej kortykotomii podkrętarzowej na udzie i poniżej guzowatości piszczeli
Rizzoli	skrócenie za długiej kończyny; po nim Calve i Galland [1918], White [1935], Howorth [1942], Thompson [1954], Blount [1960], ...nadal
Moore, 1933	skrócenie dłuższej i wydłużenie krótszej; po nim Halski i Woyno [1971], d'Aubigne i Dubousset [1971], Wagner [1977]
Trueta, 1951	wprowadził blokowanie jamy szpikowej wygotowanym fragmentem trzonu; przed nim badali to Langenbeck [1862] i Haas [1941]; po nim wprowadzano różne materiały: kość słoniową i śruby Pease, 1952, Capener i Dalton [1956; kość wołową Goryński, 1953; Gruca [1962] stosował do obu przynasad kolana wygotowaną, wyciętą właśnie kość [1962];
Cieszyński, 1987	pobudzał wzrost dodatnim, a hamował ujemnym polem elektrycznym; badania na psach Wilsona i Pereya, 1956; na szczurach DKF Doyle'a i Smarta, 1963
Jenkins, 1975	oddzielanie, nacinanie i wycinanie okostnej przy chrząstce, podobnie Baker [1984,'87] i Wilde [`87]
Phemister, 1933	epifizjodeza: zatrzymanie wzrostu nasady przez wszczepianie poprzez nią mostków kostnych blokujących ją trwale, podobnie Green i Aleksander [1947], Menelaus [1966];
Haas, 1945	blokował pętlą drucianą, Blount [1949] czasowo klamerkami
Canale, 1986	niszczenie chrząstki pod kontrola RTG
Ilizarow i Sojbelman, 1969	chondrodiastasis, epifizjodiastaza, dystrakcyjna epifizjoliza: wydłużenie przez rozciąganie chrząstki wzrostowej, od '80 lat szeroko stosowana i badana w Europie; poprzednie prace teoretyczne Ringa na małpach [1958], Schneidera [1966], Zawiałowa i Płaksina [1968] jako przypadkowe powikłanie przy callothasis

Aparat kompresyjno - dystrakcyjny ILIZAROWA

elementy :

• pierścienie, półpierścienie, łuki z otworami ∅ 6,5 mm

• połączenia prętami gwintowanymi [skok 1 mm, możliwość zawiasowych] lub talerzykowymi

• w każdej obręczy minimum 2 druty Kirschnera, mogą być ze „stoperami” [„oliwkami”] ograniczającymi poślizg boczny

• płyty, np. do połączenia z krętarzem na 2 gwoździe Schanza

zastosowanie :

• wydłużanie, kompresja skośnego złamania, stabilizacja zewnętrzna stawów rzekomych, kompresja osiowa, korekcja stóp końsko - szpotawych, wydłużanie kikutów poamputacyjnych, leczenie achondroplazji

zasada biologicznego działania :

• „dynamizacja osiowa” - cykliczny osiowy mikroruch odłamów stymuluje wzrost kostny

• nowa kość [„regenerat”] jest zorientowany wzdłuż kanałów Haversa i szpikowych, w środku ma płytkę pseudowzrostową

• regenerat kostnieje na podłożu błoniastym bez etapu chrzęstnego

• tkanki miękkie wg Ilizarowa również poddają się rozciąganiu

zasady techniki :

1. przecinanie kości z maksymalnym oszczędzaniem krążenia śródszpikowego na drodze wykonywania przezskórnej kortykotomii [w trzonie] lub kompaktotomii [w przynasadzie] i osteoklazji zamiast otwartej poprzecznej osteotomii; wg badań [Wall] lepszą kostninę daje otwarta kortykotomia z zeszyciem okostnej lub w modyfikacji Cattaneo, tj. po uprzednim nawierceniu korówki w linii cięcia

2. zewnętrzne zespolenie odłamów wystarczająco stabilne i wytrzymałe na działanie sił gniotących i rotacyjnych, jednocześnie dopuszczające mikroruchy osiowe

3. wydłużanie od 7. dnia po zabiegu

4. tempo wydłużania średnio 1 mm dziennie w czterech etapach po 1/4 mm

5. stabilizacja regeneratu po wydłużeniu trwa średnio tyle czasu, ile wydłużanie

6. leczona kończyna jest cały czas zdolna do normalnej funkcji

zalety :

1. korzystne warunki biomechaniczne

2. możliwość, a nawet konieczność, chodzenia w czasie leczenia

3. ograniczona ingerencja chirurgiczna

4. możliwość stałej korekcji osi i rozciągania

5. bdb w leczeniu wrodzonych i nabytych stawów rzekomych

6. pozwala na „wewnętrzny transport kości”

7. można jednocześnie np. wydłużać udo i podudzie, a każde na 2 poziomach

kryteria kwalifikacyjne :

• wiek, długość skrócenia, stopień deformacji, zadowalający stan zdrowia

• długotrwałe leczenie [skrócenia zacząć od 6. - 7. r.ż.]

• bezwzględne przeciwwskazanie - osteoporoza !

• nie istnieje górna granica wieku [w skróceniach starsi są już zwykle zaadoptowani do wady]

• można wydłużać skrócenia od 3 cm [dzieci szybko rosnące od 2 cm]; max. wydłużenie w WKO 12 cm

etapy wydłużania :

Iº zabieg operacyjny

1. wielopłaszczyznowe wkręcanie drutów wolnoobrotową wiertarką z naciąganiem skóry [⇓ późniejsze napięcie]

2. montaż stabilizatora odpowiedniej wielkości [długość i średnica]

3. kortykotomia kości (ważny etap !) - wąski osteotom, od jamy szpikowej w kierunku okostnej

4. czasem dodatkowy zabieg na tkankach miękkich, np. wydłużenie Achillesa

5. przy większych wydłużeniach trzeba czasem dodatkową obręcz dla stabilizacji stawu

IIº okres dystrakcyjny - do czasu uzyskania wydłużenia

1. RTG bezpośrednio po zabiegu, potem co 14 dni, potem co 4 tyg.

2. rozciąganie średnio 1 mm dziennie, mniej przy parestezjach lub zaburzeniach radiologicznych regeneratu

IIIº okres stabilizacyjny - do czasu przebudowy regeneratu

1. po zdjęciu aparatu pierwsze 3 - 4 tygodnie bez ćwiczeń, bo zbyt słaba kość

2. rehabilitacja

IVº etapy wydłużań przeplatamy cyklicznie etapami rehabilitacji

powikłania [podział wg Paley'a] :

I. problemy :

- nieprawidłowości nie wymagające zabiegów i bez wpływu na końcowy wynik, np. infekcje II°, II° i III°skóry, tkanek miękkich, martwica pierścieniowata kości, pęknięcie drutu, odchylenia osi w trakcie wydłużania, zaburzenia neurologiczne, zrost przedłużony

II. trudności :

- zmuszające do interwencji w warunkach szpitalnych, ale nadal bez wpływu na wynik, np. wymiana drutu, ponowna kortykotomia, złamanie regeneratu, podwichnięcie stawu, złamanie wydłużanej kości

III. komplikacje rzeczywiste :

- utrwalone zmiany rzutujące na wynik końcowy - utrwalone przykurcze stawów [15%], zaburzenia osi [4,3%], przedwczesny zrost [1%], utrwalone podwichnięcie [1%]

powikłania [podział wg Kawamura'y] :

1. spowodowane nadmiernym rozciągnięciem [przykurcze, osłabienia siły, porażenia, deformacje]

2. wskutek niepełnej stabilizacji [zagięcia osi, zaburzenia wzrostu, infekcje]

3. zaburzenia ukrwienia [obrzęki, zrost opóźniony lub brak, niedokrwienie]

1

4

---