OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA W ZATRUCIACH OSTRYCH

Definicja zatrucia

• Zatrucie: proces chorobowy, z klinicznymi objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, wywołany przez substancją chemiczną pochodzenia endo- lub egzogennego.

• Zatrucie ostre: to proces chorobowy wywołany przez truciznę wchłoniętą do organizmu w dawce jednorazowej, charakteryzujący się na ogół dużą dynamika objawów klinicznych.

OGÓLNE ZASADY POSTĘPOWANIA:

1-działania ratowniczo-diagnostyczne na miejscu zdarzenia

• a- przerwanie narażenia

• b- doraźne zbiegi ratownicze-ocena stanu chorego i zabezpieczenie podstawowych funkcji życiowych.

• c- wywiad i wstępna diagnostyka

• d- usunięcie trucizny z miejsc wchłaniania

• e- zastosowanie odtrutek dostępnych w miejscach narażenia lub karetkach PR

• f- zabezpieczenie ofiary na czas transportu do szpitala

2-obserwacja i leczenie zatrutego pacjenta w szpitalu

• A- diagnostyka różnicowa choroby

• B- usunięcie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania -dekontaminacja

• C- zastosowanie odtrutek

• D-przyspieszenie eliminacji trucizny z organizmu

• E-intensywna terapia zachowawcza

Ad a) przerwanie narażenia

• Dotyczy gł. narażenia na toksyczne pary i gazy. Należy jak najszybciej usunąć ofiarę z miejsca zagrożenia. Ratujący powinni mieć maski (zabezpieczenie dróg oddechowych) i ubiory ochronne (uniemożliwiające wchłanianie przez skórę).

• Przy awariach przemysłowych i transportowych akcję prowadzi Państwowa Straż Pożarna.

Ad b) doraźne zbiegi ratownicze

• Jest to podstawowy etap wstępnych czynności lekarskich w ostrych zatruciach.

• Ma na celu wykrycie i ocenę zaburzeń podstawowych dla funkcjonowania ustroju narządów i układów:

• Centralnego układu nerwowego ( śpiączka, drgawki, pobudzenie psychoruchowe)

Doraźne zabiegi ratownicze cd.

• Układu oddechowego (porażenie oddechu, niedrożność dróg oddechowych, zachłyśnięcie, obrzęk, toksyczne zapalenie płuc).

• Układu krążenia (nagle zatrzymanie krążenia, wstrząs, zaburzenia rytmu serca i przewodzenia, niewydolność krążenia).

Obowiązują tu podstawowe zasady odnoszące się do przypadków nagłych:

• ułożenie w pozycji bocznej ustalonej osoby nieprzytomnej

• oczyszczenie dróg oddechowych i zapewnienie ich drożności

• tlenoterapia i wentylacja mechaniczna w razie niewydolności oddechowej lub bezdechu

• resuscytacja krążeniowo-oddechowa w przypadku zatrzymania krążenia

• założenie stałej drogi dożylnej w celu podawania leków i uzupełnienia łożyska naczyniowego wlewem płynów

• zabezpieczenie przed utratą ciepła

• farmakologiczne leczenie objawowe

Ad c) Rozpoznanie zatrucia:

• wywiad

• symptomatologia kliniczna

• analiza laboratoryjna ( toksykologiczna, biochemiczna, hematologiczna )

Zebranie wywiadu!!

Dane;

• 1- miejsce i okoliczności zdarzenia ( miejsce pracy, ulica, mieszkanie, inni poszkodowani, rodzaj czynności wykonywanej przez ofiarę, potencjalnie toksyczne czynniki chemiczne znajdujące się w otoczeniu, opakowania po substancjach chemicznych, lekach )

Dane cd.

• 2-     szczegółowe dane pacjenta ( wiek, zawód, miejsce pracy, przebyte i aktualne choroby, jakimi lekami leczone, uzależnienia, problemy - zawodowe, rodzinne lub finansowe mogące być przyczyna próby samobójczej, ewentualnie wspominanie o niej , dotychczas podjęte próby)

Analiza toksykologiczna

• -badania jakościowe moczu (szybkie, łatwe do pobrania, często umożliwiają identyfikację trucizny)

• -badania krwi ( najczęściej ilościowe, ale też jakościowe -alkohole, tlenek węgla)

• Analiza biochemiczna - stężenie glukozy, RKZ, elektrolity)

• Badania celowane; badania obrazowe (obecność cieniodajnych substancji w jelitach, np. soli metali, fenotiazyny, pakietów narkotyków)

• ocena skutków działania na organizm (endoskopia, rtg, ct, nmr, usg, badania radioizotopowe)

• Stężenie substancji toksycznej określamy zwykle w próbce krwi, natomiast efekt kliniczny jej działania zależy od stężenia w tkance receptorowej, np. w mózgu. Dla większości substancji nie są to stężenia jednakowe.

Ich różnica zależy m. in. od jej rozpuszczalności w wodzie, tłuszczach, wiązania z białkami, pH w danym kompartmencie.

DEKONTAMINACJA

• Usuwanie niezresorbowanej trucizny z miejsc wchłaniania w celu ograniczenia wchłaniania jak i jej miejscowego działania. Obejmuje dekontaminację skóry, oczu i przewodu pokarmowego

• Usuwanie trucizny ze skóry i oczu, szczególnie o działaniu żrącym, należy przeprowadzić jak najszybciej, już na miejscu zdarzenia.

• Usunąć skażoną odzież, przez kilka minut zmywać skórę letnią wodą (rozcieńczamy i spłukujemy). Poza nielicznymi wyjątkami (kwas hydrofluorowy, szczawiowy, fenol, biały fosfor) nie używamy środków neutralizujących. W przypadku skażenia substancją oleistą można użyć mydła, które jest przeciwwskazane przy oparzeniach.

• Skażone oczy przemyć czysta letnią wodą lub 0,9% roztworem NaCl przez kilkanaście lub kilkadziesiąt minut (1 litr na 1 oko)

• Dekontaminacja skóry i oczu wymaga zabezpieczenia ( minimum to rękawice i okulary ochronne).

Dekontaminacja przewodu pokarmowego (kontrowersyjne, ostateczna decyzja należy do lekarza ):

• Prowokowanie wymiotów

• Płukanie żołądka

• Zastosowanie węgla aktywowanego

• Podawanie środków przeczyszczających

• Całkowite płukanie jelit

Ad . prowokowania wymiotów

• 200-300 ml ciepłej wody do wypicia (u dzieci 5 ml/kg mc) i drażnienie tylnej ściany gardła palcem lub szpatułką owiniętą gazą

• nie stosować wody z solą- ryzyko hipernatremii

• nie jest konieczna zgoda pacjenta

• wskazane przy zatruciu tabletkami

• NIE WOLNO u pacjentów nieprzytomnych, zamroczonych, z drgawkami, u pacjentów którzy spożyli substancje żrące, pochodne ropy naftowej, detergenty.

Ad. Płukanie żołądka

• Przeprowadzać w placówkach medycznych

• Wymagana zgoda pacjenta

• U przytomnych, w pozycji siedzącej lub leżącej (na lewym boku)

• U nieprzytomnych w pozycji leżącej po intubacji dotchawiczej i dobrym uszczelnieniu rurki intubacyjnej

• Przez sondę podaje się 200-300 ml cieplej wody, zabieg przeprowadza się aż do uzyskania czystych popłuczyn.

• Płukania żołądka nie należy wykonywać u chorych we wstrząsie, ze świeżymi zaburzeniami rytmu serca, drgawki, ostry brzuch, krwawienie z przewodu pokarmowego, czynna choroba wrzodowa, żylaki przełyku, stan po resekcji żołądka, przy zatruciu substancjami żrącymi po upływie 30 minut (kontrowersje). Względne przeciwwskazanie to pacjent pobudzony, nie współpracujący.

• Płukanie żołądka nie jest zabiegiem rutynowym. Należy rozważyć 1 godzinę od przyjęcia trucizny i tylko w przypadku gdy jej ilość stanowi zagrożenie dla życia pacjenta (np. kilkadziesiąt tabletek). W Polsce 3 doby po zatruciu grzybami.

Ad. Węgiel aktywowany

• Stosowany doustnie lub przez sondę.

• Adsorbuje z przewodu pokarmowego różne substancje toksyczne, szczególnie farmaceutyki.

• Nie adsorbuje zwiazków litu, ołowiu, żelaza, baru, kwasu bornego, etanolu, glikolu etylenowego, kwasów i zasad, fluorków, cjanków i pochodnych ropy naftowej.

• W Polsce tabletki po 0,3g i proszek.

• Dawkowanie;1g/kg mc.

• Podawany przez sondę po zakończeniu płukania żołądka.

• Nie powinien być stosowany rutynowo, może być użyty w okresie 1 godziny od przyjęcia potencjalnie toksycznej dawki.

• Zabezpieczyć drogi oddechowe przed zachłyśnięciem!!! Ryzyko uszkodzenia płuc( ARDS).

Ad.Leki przeczyszczające

• Stosuje się aby ograniczyć wchłanianie substancji toksycznych przez przyspieszenie pasażu i wydalania ich z przewodu pokarmowego.

• Należą do nich:

• środki solne (siarczan sodu, siarczan magnezu i cytrynian magnezu)

• środki scharydowe (sorbitol lub mannitol)

• Nie stosować po zatruciu środkami żrącymi, przy braku perystaltyki, o. niedrożności lub perforacji, po operacjach j. brzusznej, zaburzeniach wodno-elektrolitowych, hipotonii, niewydolności nerek.

• Nie stosować rutynowo, możliwe jednorazowe użycie.

Ad. Całkowite płukanie jelit (WBI)

• Ma na celu ograniczyć wchłanianie przez wydalanie treści zawartej w ich świetle podawaniem przez sondę płynu płuczącego.

• Stosowany w USA przy zatruciach solami żelaza, lekami o tabletkach powlekanych uwalniających swa zawartość w jelitach.

• Nie stosować rutynowo.

Odtrutki

• Odtrutka (wg IPCS) to substancja terapeutyczna używana do przeciwdziałania toksycznemu działaniu określonego ksenobiotyku.

• Znanych jest wiele odtrutek, ale ich zastosowanie dotyczy niewielkiej liczby ostrych zatruć: zatrucie cyjankami , opiatami, paracetamolem, zw.fosforoorganicznymi, methemoglobinotwórczymi, glikolem lub metanolem.

• Wyjątkowo powinny być stosowane w miejscu zatrucia- zatrucie cyjankami i opiatami.

• Odtrutki maja różny mechanizm działania ( hamują transport trucizn do miejsc receptorowych, blokują metabolizm, blokują toksyczność metabolitów)

Odtrutki (przykłady)

• N-acetylocysteina (NAC)-zatrucia paracetamolem

• Flumazenil (Anexate)- zatrucie benzodiazepinami

• Alkohol etylowy, metylpirazol- zatrucie glikolem etylenowym i alkoholem metylowym

• Azotyn amylu, azotyn sodu, tiosiarczan sodu-zatrucia cyjankami

• Nalokson- znosi depresyjne działanie na ośrodek oddechowy morfiny i innych opioidów

• Witamina K (phytomenadion)- zatrucia pochodnymi kumaryny

• Pirydoksyna (wit. B6)- zatrucie hydrazydem kwasu izonikotynowego.

• Błękit metylenowy- toksyczne methemoglobinemie

• Siarczan protaminy- duże krwawienia w przebiegu leczenia heparyną

• Penicylamina- zatrucia związkami miedzi, rtęcią kobaltem, cynkiem

Przyspieszenie eliminacji trucizny:

W praktyce klinicznej wykorzystuje się obecnie

• 1-Forsowaną diurezę z alkalizacją moczu (zwiększa się przesącz kłębkowy oraz zmniejsza wchłanianie zwrotne trucizn o charakterze słabych kwasów przez ich jonizację, iv duża ilość płynów z wodorowęglanem sodu)

• 2-Hemodializę (eliminacje trucizny przez błonę półprzepuszczalną dializatora do płynu dializacyjnego na zasadzie różnicy stężeń, szczególnie wskazana przy niewydolności nerek)

Przyspieszenie eliminacji trucizny cd:

• 3-Hemoperfuzję (eliminacje trucizny przez adsorpcję na węglu aktywowanym lub żywicy podczas przepływu krwi przez kolumnę hemoperfuzyjną)

• 4-Powtarzane dawki węgla aktywowanego (tzw „dializa jelitowa”)

Intensywna terapia zachowawcza
(metoda skandynawska)

Po wykonaniu dekontaminacji jest jedyną metoda skutecznej terapii toksykologicznej

Stałe monitorowanie i wyrównywanie zaburzeń

Krążenia

Oddychania

Gospodarki wodno-elektrolitowej

Równowagi kwasowo-zasadowej

(postępowanie objawowe, leczenie wstrząsu, zapobieganie niedotlenieniu tkanek przez zapewnienie wydolnego oddechu, respiratoroterapia)

 

Zatrucie paracetamolem

• Lek metabolizowany jest głównie w wątrobie. Jednorazowe lub w krótkich dawkach przyjęcie ponad 8 g paracetamolu może spowodować przekroczenie możliwości detoksykacyjnych i dochodzi do martwicy komórek wątroby.

• Odtrutką jest N-acetylocysteina (NAC).

• Wskazaniem do podania NAC jest nieznana ilość przyjętego leku i czas od spożycia krótszy niż 24 godziny. NAC można podawać doustnie i dożylnie.

• Doustnie jednorazowo 140 mg/kg m.c. następnie co 4 godziny połowę dawki przez 68 godzin.

Zatrucia wybranymi lekami działającymi depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy

• Najliczniejsza grupa wśród zatruć związkami chemicznymi .

• Duża dostępność.

• Duża ilość zatruć przypadkowych i w celach samobójczych.

TRÓJPIERŚCIENIOWE LEKI PRZECIWDEPRESYJNE

• (TLPD, leki przeciwdepresyjne pierwszej generacji, stare leki przeciwdepresyjne)

• Amitryptylina, Imipramina, Klomipramina, Dezipramina,Dibenzepina, Doksepina

• Najpoważniejsze zatrucia z tych, które powodują leki psychotropowe.

• Dawka silnie toksyczna jest 3-5 krotnie większa od maksymalnej .

• U osób bez opieki unikać w warunkach ambulatoryjnych stosowania dużych ilości TLPD.

Objawy zatrucia:

• Stan pacjenta może być różny(od zadowalającego do skrajnie ciężkiego), zależnie od dawki i czasu jaki upłynął.

• Zaburzenia równowagi, senność, oczopląs, splątanie.

• Halucynacje wzrokowe i słuchowe.

• Objawy pozapiramidowe ( przymusowe ustawienie głowy, gałek ocznych, skurcz całych grup mięśniowych).

• Zespól cholinolityczny: szerokie źrenice z upośledzona reakcja na światło, zaczerwieniona skóra, suchość błon śluzowych, zatrzymanie moczu, tachykardia wzrost ciśnienia tętniczego, pobudzenie psychoruchowe, dezorientacja, objawy psychotyczne).

• Śpiączka, depresja ośrodka oddechowego, drgawki.

• Ze strony układu krążenia: zaburzenia rytmu komorowe i nadkomorowe, brady- lub tachykardia, zaburzenia przewodnictwa, migotanie przedsionków lub komór.

• Hipotonia.

Leczenie

• Brak specyficznej odtrutki.

• Płukanie żołądka.

• Węgiel aktywowany przez zgłębnik 0,5-1 g/kg m.c. co 4-6 h.

• Intensywna terapia zachowawcza.

• W przypadku zespołu cholinolitycznego rozważyć podanie siarczanu fizostygminy 1-2 mg dorosłym, 0,05 mg/kg m.c. dzieciom. Uwaga na możliwość wystąpienia obrzęku płuc.

• W przypadku zaburzeń rytmu serca - leki antyarytmiczne i Natrium bicarbonicum 8,4% roztwór 1-2 mEq/kg m.c. jednorazowo.

Karbamazepina

• Preparaty: Amizepin, Neurotop, Tegretol, Timonil, Trileptal

• Stosowana w leczeniu napadów padaczkowych, neuralgii, migrenowych bólów głowy, alkoholowych zespołów abstynencyjnych i in.

Objawy zatrucia

• Bogata symptomatyka, łatwo o pomyłkę diagnostyczną.

• Często WYMIOTY!

• OUN: splątanie , zaburzenia równowagi, dezorientacja, pobudzenie psychoruchowe, halucynacje wzrokowe i słuchowe, ataksja, objawy pozapiramidowe, śpiączka, hipo- i hipertermia, drgawki, depresja ośrodka oddechowego

• Układ krążenia:Tachy- i bradykardia, bloki AV, bloki wewnątrzkomorowe, Migotanie przedsionków, migotanie komór, dodatkowe skurcze komorowe i nadkomorowe, częstoskurcz typu torsade de pointes, hipotonia.

• Inne: porażenie perystaltyki, obrzęk płuc , ARDS, neuropatie, rabdomioliza, zaburzenia krzepnięcia i fibrynolizy.

Leczenie

• Brak specyficznej odtrutki.

• Płukanie żołądka (u nieprzytomnych po intubacji).

• Węgiel aktywowany przez zgłębnik 1 g/kg m.c. następnie co 4-6 h połowę pierwszej dawki .

• Intensywna terapia zachowawcza.

• Wskazane monitorowanie stężenia leku.

Benzodiazepiny

• Nitrazepam, Midazolam, Estazolam, Lorazepam, Oxazepam

• Częsta przyczyna zatruć. Względnie mała toksyczność.

• Specyficzna odtrutka- Flumazenil.

Objawy zatrucia

• Zaburzenia równowagi i koordynacji psychoruchowej, oczopląs, senność, śpiączki.

• Rzadko depresja ośrodka oddechowego i hipotermia

Leczenie

• Flumazenil (Anxete)- znosi działanie leku po podaniu dożylnym 0,5-1 mg . Krótki czas działania, dawki trzeba powtarzać co 20-60 min. Ryzyko wystąpienia drgawek.

• Po ok. 1 minuty obserwuje się wybudzenie ze śpiączki.

• Płukanie żołądka

• Węgiel aktywowany

Baklofen

• Lek obniżający napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych.

• Dobowa dawka terapeutyczna około 40-80 mg, dawka śmiertelna 1250-2500 mg.

Objawy zatrucia

• Początek bezobjawowy.

• Niekiedy senność, zawroty głowy.

• Obniżenie napięcia mięśniowego, drgawki, psychoza.

• Nagła utrata przytomności.

• Zatrzymanie czynności oddechowej.

• Układ krążenia: bradykardia (częsta), tachykardia, zaburzenia przewodnictwa.

• Typowy obraz ciężkiego zatrucia: chory nieprzytomny, wentylowany sztucznie, z bradykardią, w arefleksji.

Leczenie

• Brak specyficznej odtrutki.

• Płukanie żołądka .

• Węgiel aktywowany przez zgłębnik

• Intensywna terapia zachowawcza (!!ryzyko niewydolności oddechowej, musi być możliwość natychmiastowej intubacji).

Zatrucie tlenkiem węgla (CO)

• Zatrucie tlenkiem węgla (CO) jest złożonym, waż­nym i trudnym problemem epidemiologicznym, diagnostycz­nym oraz terapeutycznym.

• Z danych epidemiologicznych wynika, że zatrucia tym gazem występują powszechnie. Gaz ten jest przyczyną zatruć przypadkowych, samobójczych oraz kryminalnych.

• Tlenek węgla jest gazem bezbarwnym, bezwonnym, pozbawionym smaku, niedrażniącym, nieco lżejszym od powietrza.

• Powstaje podczas niecałkowitego spalania związków zawierających w swej budowie węgiel . Do najczęstszych źródeł emisji, a zarazem potencjalnych przyczyn zatrucia tlenkiem węgla należą wadliwe piece i/lub niewłaściwy system wentylacyjny, termy gazowe w gospodarstwie domowym, silniki samochodowe-wadliwy układ wydechowy lub użytkowanie w zamkniętych pomieszczeniach, pożary, a także różne procesy technologiczne w przemyśle, górnictwie i hutnictwie.

• Gaz ziemny w trakcie prawidłowego spalania - wbrew istniejącemu potocznie przekonaniu - nie jest źródłem tlenku węgla.

• Jedną z głównych współistniejących przyczyn zatruć tlenkiem węgla jest alkohol. Niektórzy autorzy podają, że aż w 30 % przypadków współistniejącym czynnikiem toksycznym jest etanol. Wg IMP w Łodzi obecność etanolu w surowicy stwierdza się u ok. 50-60% pacjentów za­trutych tlenkiem węgla.

• Tlenek węgla do organizmu człowieka dostaje się wyłącz­nie drogą oddechową i tą samą drogą jest wydalany. Łączy się on kompetycyjnie z atomem żelaza w cząsteczce hemu. Powinowactwo CO do hemoglobiny jest 240 razy więk­sze niż tlenu. Połączenie CO z hemoglobiną zmienia konfigurację cząsteczki hemoglobiny utrudniając uwalnianie tlenu w tkankach o niskiej prężności tlenu i prze­suwa krzywą dysocjacji oksyhemoglobiny w lewo. Stosunek karboksyhemoglobiny do oksyhemoglobiny jest proporcjonalny do wskaźnika ciśnień parcjalnych tlenku węgla i tlenu. Wymienione mechanizmy doprowadzają w kon­sekwencji do hipoksji tkankowej.

• Około 10-15% całkowitej zaabsorbowanej ilości gazu łączy się z pozanaczyniowymi białkami ferroproteinami, takimi jak mioglobina, oksydaza cytochromu c, cytochrom P450, cyklaza guanylowa etc. Połączenia z tymi wewnątrzkomórkowymi enzymami nasilają dodatkowo niedotlenienie tkanek.

Objawy i dolegliwości w przebiegu zatrucia

• Narządami krytycznymi - najbardziej wrażliwymi na niedotlenienie są centralny układ nerwowy oraz układ sercowo-naczyniowy.

• Uszko­dzeniu ulec mogą prawie wszystkie narządy, co powoduje pojawienie się wielu dodatkowych objawów klinicznych .

• Przebieg i obraz zatrucia tlenkiem węgla nie zależą tylko od jego stężenia w powietrzu i czasu ekspozycji, ale również od osobniczej wrażliwości zatrutego, poziomu jego podsta­wowej przemiany materii, ilości i głębokości oddechów, ak­tywności ruchowej, położenia - wysokości n.p.m. (poziom powyżej 2000 stóp nasila objawy), a także od ogólnego stanu zdrowia przed zatruciem.

OBRAZ KLINICZNY

• Lekkie zatrucie- objawy grypopodobne.

• W pierwszym okresie występują bóle, zawroty głowy, uczu­cie tętnienia w skroniach, osłabienie słuchu, szum w uszach, zaburzenia widzenia, węchu i słuchu oraz postępujące zobo­jętnienie, które uniemożliwia pacjentowi trzeźwą ocenę sytu­acji i próbę samoratowania się.

• Drugi okres: nudności, wymioty, tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego (rozszerzenie naczyń obwodowych) , przy­spieszenie oddechu, duszność.

• Trzeci okres: jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości do śpiączki włącznie. Może wtedy wystąpić bezwiedne oddanie moczu i stolca.

• Wraz z upływem czasu pojawiają się objawy obrzęku mó­zgu: wzmożone napięcie i drżenia mięśniowe, drgawki (8, 35), prężenia odmóżdżeniowe, wygórowane odruchy fizjologicz­ne, objaw Babińskiego, pływające gałki oczne, szczękościsk oraz anizokoria. Wymienione objawy mają zmienne nasilenie i lateralizację.

• U osób z obciążeniami kardiologicznymi może pojawić się ból w klatce piersiowej związany z nasileniem niedotlenienia m. sercowego. Prowadzi to nierzadko do zaburzeń rytmu i przewodnictwa, a nawet zawału.

• Bardzo ciężkie zatrucie : wstrząs, śpiączka, zgon.

• Może pojawić się hemoliza,rabdomioliza, mioglobinuria.

• Charakterystycznym objawem występującym u osób zatrutych jest różowe zabarwienie skóry oraz zwiększona skłonność do powstawania odleżyn. U podłoża tych zjawisk leży zwiększona przepuszczalność uszkodzonego, wskutek niedotlenienia, śródbłonka naczyń i różowa - karminowa barwa krwi tlenkowęglowej (COHb).

• Stężenie karboksy­hemoglobiny stężenie we krwi należy traktować jako orien­tacyjny marker ciężkości zatrucia.

Diagnostyka laboratoryjna:

• Bardzo ważny wywiad!

• równowaga kwasowo-zasadowa (RKZ) (duża przydatność do oceny ciężkości zatrucia, zaawansowanie kwasicy metabolicznej świadczy pośrednio o głębokości hipoksji tkankowej).

• Badanie gazometryczne- obserwujemy niską prężność tlenu, niską saturację hemoglobiny, obniżenie pH ze wzrostem niedoboru zasad, a także hipokapnię jako wynik kompensacji powstałej kwasi­cy metabolicznej.

• Wielokrotnie wykonywane badania RKZ po­zwalają monitorować efekty leczenia.

• Obserwuje się hiperglikemię oraz wzrost liczby leukocytów .

• Określenie stężenia tlenku węgla w powietrzu wydychanym (szybkie, proste, tanie badanie, czułe i swoiste).

• W celu oceny stopnia rabdomiolizy pomocne jest oznacze­nie aktywności kinazy kreatynowej.

• Specyficznym badaniem potwierdzającym zatrucie tlenkiem węgla jest oznaczenie stężenia karboksyhemoglobiny (COHb)-poziom tego związ­ku nie jest ściśle skorelowany ze stopniem ciężkości zatrucia. Zdecydowanie lepszymi markerami ciężkości zatrucia są: stan kliniczny chorego (stan jego świadomości oraz układu sercowo-naczyniowego), pH krwi tętniczej oraz poziom wo­dorowęglanów .

• Ze względu na częste uszkodzenie m. sercowego zaleca się stałe monitorowanie parametrów jego pracy (tętno, ciśnienie tętnicze), a także wykonanie standardowego EKG (nieswoiste zmiany ST-T, zaburzenia rytmu i przewodnictwa, charakterystyczne zmiany niedokrwienne oraz zawał).

• W przypadku uzasadnionego podejrzenia zawału m. sercowego należy poszerzyć diagnostykę o badania biochemicz­ne (troponina l, mioglobina, CK-MB, transaminazy, LOR). Zagrożenie wystąpienia zawału istnieje do 10 dni od momentu zatrucia.

 

Diagnostyka neurologiczna

• Wielokrotna ocena stanu neurologicznego

• Testy psychologiczne (nawet przy lekkim zatruciu zmiany funkcji poznawczych)

• Badania obrazowe

• EEG?

Postępowanie terapeutyczne

• Osobę zatrutą należy niezwłocznie usunąć ze skażonej atmosfery.

• Ocenić ogólny stan chorego.

• W przypadku niewydolności oddechowej i/lub krą­żenia należy podjąć czynności zapewniające utrzymanie pod­stawowych czynności życiowych.

• Każdy pacjent podejrzany o zatrucie tlenkiem węgla musi otrzymać 100% tlen do od­dychania. Przyspiesza to eliminację CO z organizmu oraz skra­ca okres półtrwania połączenia CO z hemoglobiną.

• Alternatywną metodą tlenoterapii, zdecydowanie częściej stosowaną w USA, a także w krajach Europy Zachodniej. jest stosowanie O, pod zwiększonym ciśnieniem dochodzącym do 2,5-3 atm. (2533-3040 hPa) w komorze hiperbarycznej.

• Obserwacja kliniczna pacjentów zatrutych tlenkiem węgla nie powinna być krótsza niż 7-10 dni, z uwagi na możliwość ujawnienia się w tym okresie groźnych następstw: zawału m. sercowego, obrzęku płuc czy nagłej śmierci.

• Prewencja oraz leczenie obrzęku mózgu jest jednym z najważniejszych elementów ogólnego postępowania z chorym zatrutym tlenkiem węgla.

Diagnostyka i leczenie zatruć

alkoholami niekonsumpcyjnymi

• Ostre za­trucia glikolem etylenowym (GE) i alkoholem metylowym (metanolem) od wielu lat stanowią istotny problem kliniczny, ze względu na trudności diagnostyczne, ciężki przebieg zatrucia oraz wysoką śmiertelność i powikłania, które mogą trwale uszkadzać wiele narządów. Ogólna liczba tych zatruć nie jest duża. W skali kraju jest to jednak rocznie liczba około 200-300 hospitalizowanych osób. W Polsce 61 % ogółu hemodializ toksykologicznych wykonuje się z powodu zatrucia glikolem etylenowym lub metanolem .

GLIKOL ETYLENOWY

• GE jest bezbarwną oleistą cieczą, o słodkawym, piekącym smaku. Dobrze rozpuszcza się w wodzie i rozpuszczalnikach organicznych. Do zatrucia dochodzi wyłącznie na drodze doustnej. Bardzo dobrze wchłania się z przewodu pokarmowego. Dawkę śmiertelną określa się na 1- I,5 ml/kg (m.c.)

• GE jest łatwo dostępny w sprzedaży głównie jako płyn chłodniczy. Zatrucia mają najczęściej charakter przypadkowy. GE wypijany jest zwykle przez nałogowych alkoholików jako substytut etanolu, bardzo rzadko zdarzają się przypadki omyłkowego wypicia. Blisko 60% wchłoniętego GE jest ostatecznie wydalane w okresie 3 dni przez płuca pod postacią dwutlenku węgla. Do 20% usuwane jest przez nerki w postaci niezmienionej.

ALKOHOL METYLOWY

• Alkohol metylowy (metanol) jest bezbarwną, łatwo palną, lotną cieczą ,dobrze rozpuszczającą się w wodzie i roz­puszczalnikach organicznych, organoleptycznie identyczną jak alkohol etylowy. Wchłania się bardzo dobrze w przewodzie pokarmowym, układzie oddechowym oraz przez skórę. Do ciężkich zatruć dochodzi jednak wyłącznie na drodze doustnej. Dawkę śmier­telną doustną szacuje się na 20-150 g.

• Metanol jest trudniej dostępny w handlu od GE, stąd nieco mniej zatruć tym związkiem. Wypijany jest omyłkowo, jako substytut alkoholu etylowego, niezależnie od tego, w skład jakiego preparatu wchodzi. Czasami także w czystej postaci, jako alkohol niewiadomego pochodzenia, przez amatorów taniego trunku (pochodzi wówczas z kradzieży lub przemytu). W piśmiennictwie opisywano liczne zatrucia masowe. Zatrucia samobójcze są niezmiernie rzadkie.

• GE i metanol metabolizowane są głównie w wątrobie z udziałem nieswoistych NAD-zależnych dehydrogenaz, alkoholowej i aldehydowej. Najważniejszymi metabolitami GE są: aldehyd glikolowy i kwasy glikolowy, glioksalowy i szcza­wiowy. W niewielkiej ilości powstają również mrówczany. Metanol metabolizuje do formaldehydu i kwasu mrówkowe­go .

• Metabolity te oraz bardzo ciężka kwasica metaboliczna determinują silną toksyczność omawianych alkoholi.

Symptomatologia zatrucia

• 3 okresy zatrucia GE

• I 30 min.-12 godz. - Pojawiają się objawy ze strony OUN charakterystyczne dla upojenia alkoholowego (przy jednocze­snym braku zapachu alkoholu w wydychanym powietrzu ): pobudzenie psychoruchowe, bóle i zawroty głowy, osłabie­nie, zaburzenia mowy, zaburzenia świadomości, śpiączka. Towarzyszą im objawy nieżytu żołądka: nudności, wymioty. bóle brzucha. Stopniowo narastają objawy kwasicy metabolicznej: tachykardia, przyśpieszenie i pogłębienie oddechu, duszność.

• II. 12-24 godz. - Pogłębiają się zaburzenia krążenia i wentylacji, pod postacią tachykardii, zaburzeń rytmu i przewodzenia. Mogą wystąpić cechy niedotlenienia m. sercowego. niewydolności lewokomorowej, sinica, obrzęk płuc i wstrząs. W tym okresie pojawić się mogą objawy tężyczki (ze względu na spadek stężenia wapnia we krwi), obniżenie temperatury ciała, drgawki, porażenie ośrodków naczynioruchowego i oddechowego oraz inne cechy rozsianego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego. Utrzymuje się głęboka kwasica metaboliczna.

• III. 3-5 dzień. - Występują objawy ostrej niezapalnej niewydolności nerek (ONNN) (zwykle po 48 godz.) i przejściowego uszkodzenia funkcji wątroby. Mogą wystąpić także zaburzenia koagulologiczne oraz (rzadko) objawy uszkodzenia tarczy i nerwu wzrokowego .

• W przebiegu zatrucia metanolem objawy pojawiają się nieco wolniej i są zbliżone do obserwowanych w dwu pierwszych etapach zatrucia GE.

• Już w początkowym okresie mogą pojawiać się zaburzenia widzenia. Obserwuje się zmniejszenie reakcji źrenic na światło lub nawet szerokie sztywne źrenice, obrzęk i zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego, cechy jego zapalenia i zaniku.

• W praktyce na zatrucie GE /metanolem może wskazywać głęboka kwasica metaboliczna.

• Etanol u osób spożywających obok GE lub metanolu również ten alkohol, powoduje, że wystąpienie objawów zatrucia może ulec znacznemu opóźnieniu.

Zasady postępowania terapeutycznego
 

• Zatrutych GE lub metanolem pacjentów leczy się w podobny sposób.

• Zapobiec wchłonięciu trucizny można poprzez prowokowanie wymiotów bezpośrednio po wypiciu lub wykonując płukanie żołądka maksymalnie do 1 godz. od zatrucia.

• Jako środek blokujący ADH i hamujący metabolizm GE i metanolu stosuje się etanol podawany dożylnie lub doustnie.

• Istotnym elementem terapii jest stałe monitorowanie rkz i leczenie stwierdzanych zaburzeń. Kwasicę metaboliczną należy wyrównywać szybkim dożylnym wlewem dużych da­wek 8,4% wodorowęglanu sodu i 0,3-molowego roztworu trometamolu.

• Hemodializę (HD) należy rozpoczynać w możliwie najkrótszym czasie od chwili przyjęcia pacjenta.

• Zaleca się również podawanie leków ma­jących skrócić oddziaływanie na organizm toksycznych metabolitów: pirydoksyna (vit. B6) i tiamina (vit. B 1), zalecane w zatruciach GE, oraz kwas fo­liowy, niezbędny w zatruciach metanolem.

• W zatruciach GE należy również pamiętać o monitorowaniu i ewentualnym uzupełnianiu stężenia wapnia we krwi, ponieważ do jego obniżenia prowadzić może wytrącanie się w tkankach kryształów szczawianu wapnia.

• Znaczna liczba osób zatrutych GE i metanolem umiera przed uzyskaniem pomocy lekarskiej.

• Najczęstszą przyczyną zgonów w pierwszych dobach obu omawianych zatruć jest niewydolność krążenia

• Najważniejszym trwałym powikłaniem zatrucia metanolem jest uszkodzenie wzroku - od zaburzeń ostrości do zupełnej ślepoty.

Ostre zatrucia grzybami

• Gatunki grzybów wywołujące najgroźniejsze zatrucia należą do grzybów o hymenoforze blaszkowym. Zatrucia grzybami mają charakter sezonowy. Wg PZH w latach 1990-1996 leczono z powodu zatruć grzybami ok. 3 tys osób.

W zależności od stopnia toksyczności substancji czynnych zawartych w grzybach trujących, zatrucia podzielono na kilka grup:

• -cytotropowe (wywołujące uszkodzenie narządów miąższowych)

• -neurotropowe (wywołujące zatrucia psycho-neurologiczne)

• -gastryczne ( wywołujące ostre nieżyty żołądkowo-jelitowe)

• -nieswoiste (spowodowane grzybami jadalnymi)

Muchomor sromotnikowy (Amanita phalloides)

• Grzyb zaliczany do śmiertelnie trujących.

• Zawiera 2 związki polipeptydowe- fallotoksyny (gł w trzonie grzyba) i amatoksyny (gł w blaszkach i pozostałej części kapelusza).

• Dawka śmiertelna amatoksyn dla człowieka wynosi około 0,1-0,2mg/kg m.c. (tyle jest zawarte w 20-25 g grzyba).

• Fallotoksyny nie są absorbowane i nie pokonują bariery ściany jelit, działanie toksyczne dotyczy obszaru śródbłonka jelitowego.

• Amatoksyny są główna przyczyną dużej śmiertelności. Łatwo pokonują barierę ściany jelitowej, wchłonięte są deponowane gł w komórkach wątroby (narząd krytyczny dla procesu detoksykacji).

• Pewien odsetek amatoksyny nie jest zatrzymywany przez komórki wątroby, przedostaje się z żółcią do jelita, skąd jest ponownie wchłaniany.

Przebieg kliniczny zatrucia (4 okresy):

• 1-bezobjawowy- trwa 8-24 h, opóźnia to leczenie i pogarsza rokowanie.

• 2-zaburzenia żołądkowo-jelitowe- bule brzucha, nudności, wymioty. Jest to powód zgłoszenia się do lekarza. Objawy ustępują po 24 h.

• 3-okres utajenia- ok. 24 h

• 4- okres uszkodzeń narządowych- kliniczne i laboratoryjne cechy uszkodzeń narządów. Ból w rzucie wątroby, zażółcenie powłok i białkówek oczu, osłabienie wynikające z odwodnienia i dyselektrolitemii (może prowadzić do wtórnej niewydolności nerek). Gdy spożyta została dawka śmiertelna, następnym etapem jest śpiączka wątrobowa prowadząca do zgonu. Czas przeżycia w tych przypadkach od 6 do 16 dni.

Leczenie:

• Płukanie żołądka, do 3 doby w każdym przypadku podejrzenia zatrucia grzybami.

• Węgiel aktywowany w dawce 1 g/kg m.c. bezpośrednio po płukaniu żołądka, po 6 -8 h w dawce o połowę mniejszej.

• Stałe odsysanie treści dwunastniczej.

• Penicylina krystaliczna w ciągłym wlewie kroplowym po 5, a nawet 24 h po zatruciu. 1 mln j/kg/24h w trzech dawkach.

• Silibina 30-50 mg kg/24h, podzielone na 3 dawki w 500 ml 5% glukozy. Lek stabilizuje błonę komórkowa hepatocyta.

• Forsowana diureza.

• Hemoperfuzja lub hemodializa w szczególnych przypadkach (samobójstwa).

• Steroidy nadnerczy??- kontrowersje

• Obecnie nie ma skutecznej, zachowawczej metody leczenia po przyjęciu letalnej dawki muchomora sromotnikowego. Jedynym sposobem uratowania życia jest transplantacja wątroby. Przeszczep można wykonać dopiero 4 dni po zatruciu.

Muchomor plamisty (Amanita pantherina)
Muchomor czerwony (Amanita muscaria)
 

• Zatrucia spowodowane są wypiciem nalewek stosowanych zewnętrznie w medycynie ludowej. Rzadko są mylone z grzybami jadalnymi.

• W tkance tych grzybów obecne są pochodne hydroksyizoksazolu o działaniu psychoaktywnym.

Objawy kliniczne:

• Po 30 min -2 h po spożyciu.

• Efekt działania toksyn gł na OUN: pobudzenie psychoruchowe, zawroty głowy, zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów, dezorientacja, , omamy wzrokowe i słuchowe.

• Poty, zaczerwienienie skóry, źrenice szerokie, nie reagujące na światło. Nudności wymioty, biegunka.

• W ciężkich zatruciach skurcze mięśniowe i drgawki kloniczno-toniczne, zaburzenia oddychania, spadki ciśnienia tętniczego.

• Po ustąpieniu objawów okres zatrucia objęty niepamięcią wsteczną.

• Śmiertelność w zatruciach ok. 1-5 %.

Leczenie:

• Płukanie żołądka.

• Węgiel aktywowany przez sondę.

• Jeśli chory pobudzony lub nieprzytomny- uprzednia intubacja dotchawicza.

• Leki uspokajające.

Piestrzenica kasztanowata (Gyromitra esculenta)

• Substancją czynną jest gyromitryna, w wątrobie ulega ona konwersji do methydralazyny (związek wysoce hepatotoksyczny).

• Związek ten łatwo paruje, do zatrucia może dojść droga inhalacyjną (w trakcie obróbki kulinarnej).

• Gyromitryna działa entero- , hepato- oraz neurotoksycznie. Wykazuje działanie hemolityczne (skutkiem może być niewydolność nerek).

Objawy zatrucia:

• zaburzenia żołądkowo-jelitowe, bóle i zawroty głowy, silne pragnienie, uczucie suchości w jamie ustnej. Później cechy uszkodzenia wątroby i objawy neurologiczne (pobudzenie, majaczenia, śpiączka).

• Śmiertelność ok. 10 %.

Leczenie:

• Płukanie żołądka.

• Węgiel aktywowany przez sondę.

• Pirydoksyna (wit B6) w dawce 25 ng/kg m.c. i.v. przez ok. 15-30 min. (dawkę można powtarzać aż do 15-20 g/dobę)

Czernidlak pospolity (Coprinus atramentarius)

• Grzyb jadalny.

• Substancja czynną jest koprina- jest deponowana w wątrobie przez 5 dni. W tym czasie spożycie nawet niewielkich ilości etanolu może wywołać objawy zatrucia (objawy podobne do reakcji antabusowej).

Objawy zatrucia

• Bóle i zawroty głowy, kołatanie serca, nudności , wymioty, uczucie umierania, występują zaburzenia neurologiczne i zaburzenia świadomości.

Leczenie:

• Dożylnie 40-100 mg preparatu żelaza i 500-1000 mg wit.C.

• W ciężkich przypadkach -monitorowanie funkcji życiowych i intensywna terapia.

Krowiak podwinięty, olszówka (Paxillus involutus)

• Opisywana dawniej jako grzyb jadalny.

• Najczęstsze zatrucie grzybami leczone w ośrodkach toksykologicznych!!!

• Główna substancja toksyczna to chlorowodorek muskaryny. W grzybie obecne jest też antygen białkowy powodujący powstanie przeciwciał, Kompleksy antygen-przeciwciało powoduje niebezpieczna hemolizę.

• Gotowanie nie usuwa toksyn.

• Objawy to głównie nieżyt żołądkowo-jelitowy, hipowolemia i dyselektrolitemia, może wystąpić przednerkowa niewydolność nerek.

Leczenie:

• Płukanie żołądka.

• Węgiel aktywowany przez sondę.

• Uzupełnienie wody i elektrolitów.

• Dieta wątrobowa i leki osłaniające wątrobę.

Zasłonak rudy (Cortinarius orellanus)

• Substancje toksyczne wybiórczo uszkadzają kanaliki nerkowe, prowadząc do zwłóknienia.