WNIOSEK O PRZYZNANIE ZAPOMOGI BEZZWROTNEJ |
|||||||||||
|
|||||||||||
1.Nazwisko i imię |
|
||||||||||
|
|||||||||||
2.Data urodzenia |
|
|
|
|
|||||||
|
|||||||||||
3.Adres /Nr kodu, miejscowość, ulica/ |
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
4.Jednostka organizacyjna /emeryci i renciści podają miejsce pracy przed przejściem na emeryturę, rentę/ |
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
5.Nr telefonu /służbowego, prywatnego/ |
|
||||||||||
|
|||||||||||
6.Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym: |
|||||||||||
|
|||||||||||
|
Nazwisko i imię |
stopień pokrewieństwa |
data urodz. |
nauka/szkoła |
|||||||
1. |
|
|
|
|
|||||||
2. |
|
|
|
|
|||||||
3. |
|
|
|
|
|||||||
4. |
|
|
|
|
|||||||
5. |
|
|
|
|
|||||||
6. |
|
|
|
|
|||||||
|
|||||||||||
7.Wysokość dochodów brutto /zgodnie z rocznym zeznaniem podatkowym/ |
|||||||||||
|
|
||||||||||
|
|||||||||||
8.Wysokość renty, emerytury oraz numer |
|||||||||||
|
|||||||||||
|
|||||||||||
9.Współmałżonek - dochody brutto /zgodnie z rocznym zeznaniem podatkowym/ lub |
|||||||||||
|
|
|
|||||||||
|
|||||||||||
10.Uzasadnienie wniosku o zapomogę : |
|||||||||||
|
|||||||||||
11.Zaświadczenia organów administracji państwowej : |
|||
|
|||
12.Załączniki: |
|||
|
|||
Wiarygodność powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem. |
|||
|
|||
Warszawa, dn. |
|
|
|
|
/podpis wnioskodawcy/ |
||
|
|||
1.Opinia przełożonego |
|||
|
|||
2.Adnotacje Zespołu d/s. Socjalnych: |
|||
|
|||
3.Decyzja Komisji d/s. Socjalnych: |
|||
|
|||
Strona 1