…………., ……… 20.... r.

(miejscowość i data)

……...……………………….

(imię i nazwisko pracownika)

………………………………

(dział)

………………………………

(stanowisko)

……………………………………

(nazwa pracodawcy)

Wniosek pracownika o przesunięcie

terminu urlopu wypoczynkowego

Z powodu .....................................................................................................................................

uprzejmie proszę o przesunięcie terminu urlopu wypoczynkowego ujętego w planie urlopów/wniosku urlopowym* na ……….. dni pracy w okresie od ………………… 20 … r. do ………………. 20 … r. na inny termin, tj. na okres od …………………… 20 … r. do …………………. 20 .. r. w wymiarze …..… dni pracy.

..………………….………. (podpis pracownika)

Wyrażam zgodę

.........……………………………................ (data i podpis pracodawcy lub osoby upoważnionej

do reprezentowania pracodawcy)

___________________

* niepotrzebne skreślić

1