(miejscowość i data)
(nazwa i adres organu wydającego decyzję)
Sprzeciw w sprawie budowy Decyzja
Na podstawie art. 30 ust. 5-7,								, ustawy z 7.7.1994 r. - Prawo
budowlane (t.j. Dz.U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2016 ze zm.), art. 104 ustawy z 14.6.1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 ze zm.):
zgłaszam sprzeciw w sprawie budowy
(rodzaj obiektu budowlanego i jego adres)
objętych zgłoszeniem Pani/Pana									z dnia
UZASADNIENIE
						podpis osoby pełniącej funkcję organu lub działającej z jej upoważnienia

należy wpisać art. 82 ust. 1 i 2 jeśli decyzję wydaje starosta lub art. 82 ust. 1 i 3 jeśli decyzję wydaje wojewoda