Nowotwory wieku dziecięcego

Nowotworem może być dotknięte dziecko w każdym wieku;

 Rejestruje się ok. 1325 nowych zachorowań u dzieci i młodzieży do lat 18 rocznie; (595 dla dziewcząt i 730 dla chłopców - dane z 1996 roku)

 najwyższa zachorowalność przepada w pierwszych 4 latach (46-50%), a ponowny wzrost zapadalności jest po 14 roku życia - mówimy o dwóch szczytach zachorowalności.

Pierwszy wierzchołek (do 4 roku życia) tłumaczy się przewagą u małych dzieci guzów embrionalnych, rozwijających się w tkankach, których rozwój nie został całkowicie zakończony.

 U dzieci powstają nowotwory pochodzenia mezenchymalnego (mięsaki);

 W nazwie nowotworów złośliwych wieku dziecięcego dodany jest przyrostek „blastoma” tłumaczony na język polski jako: zarodkowy, niedojrzały, płodowy.

 Nazwa odzwierciedla etapy rozwoju embrionalnego tkanek i narządów i niskie zróżnicowanie nowotworów, ponieważ zbudowane są z małych komórek zawierających okrągłe, silnie hyperchromatyczne jądra - wspólna nazwa - nowotwory drobnookrągło komórkowe (small round cell tumors).

Etiologia nowotworów wieku dziecięcego

 W rozwoju neo dzieci onkogeneza i teratogeneza są ze sobą wzajemnie powiązane np. z nerczakiem płodowym współistnieją wady rozwojowe takie jak: aniridia, wady układu moczowego i hemihypertrophia ;

 zaburzenia rozwojowe i nowotwory złośliwe rozwijają się na skutek rozkojarzenia ściśle ze sobą związanych procesów proliferacji i różnicowania.

 Czynniki genetyczne:

• Aberracje chromosomalne - np. trisomia 21 (zespół Downa) mogą wiązać się ze skłonnością do białaczek i wad rozwojowych;

• inne aberracje - wiąże się z rozwojem specjalnych nowotworów

np. siatkówczak - chromosom 13q14;

nerczak płodowy - delecja 11p13

Rokownicze znacznie niektórych aberracji chromosomalnych np. w ostrej białaczce szpikowej t(8;21 jest dobrym znakiem prognostycznym, a t(9;22) złe rokowanie

 Czynniki wirusowe:

• przykładem jest wirus Epsteina-Barra (EBW) wywołuje mononukleozę zakaźną, która może być przyczyną rozwoju chłoniaków u osób z wrodzoną niewydolnością immunologiczną

Etiologia nowotworów wieku dziecięcego c.d.

 Czynniki środowiskowe:

najczęściej wymienia się: napromieniowanie i rakotwórcze związki chemiczne

np. dietylostylbestrol podawany matkom w ciąży - powoduje raka pochwy w wieku pokwitania (8-27 lat)

 Zaburzenia związane z upośledzoną czynnością układu immunologicznego

Najczęstsze nowotwory złośliwe w przedziale wiekowym

• Leucaemia

• Retinoblastoma

• neuroblasoma

• Nephroblasoma

• Hepatoblastoma

• Teratoma

• mięsaki tkanek miękkich*

• guzy mózgu

• sarcoma Ewinga

• Lymphoma

• carcinoma hepatis

• Osteosarcoma

• ca glandulae thyreoideae

• morbus Hodgkini

Typy i częstość występowania nowotworów u dzieci:

1. Białaczki - 35%

85% stanowią ostre białaczki limfoblastyczne

 10-12% stanowią ostre białaczki szpikowe

 3-4% stanowią przewlekłe białaczki szpikowe

• Białaczki mogą wystąpić w każdym wieku:

 najczęściej od 0-4 lat ok. 50%

 w wieku od 2-7 lat ok. 49%

 w wieku od 8-10 lat ok. 13%

 w wieku od 11-13 lat ok. 20%

2. Nowotwory centralnego układu nerwowego - 20-25% (łącznie z okiem)

• Występują najczęściej w wieku 2-3 i 5-7 lat

• najczęściej są to guzy pochodzenia neuroektodermalnego, w tym różne typy glejaków stanowią 70-80% wszystkich neo cun:

• 30% stanowią gwiaździaki(astrocytoma,astroblastoma)

• 20% stanowią rdzeniaki (medulloblastoma)

Siatkówczak -retinoblastoma
glejak siatkówki- neuroepithelioma retinae

 Stanowi 2,5-4% nowotworów wieku dziecięcego, często kojarzy się z zaburzeniami rozwojowymi oka i niedorozwojem umysłowym

 ok. 5% przypadków ślepoty

 Etiologia:  nieznana

  związana z mutacją genetyczną lub somatyczną

 Mutacja genetyczna - powstaje w 1/3 (30-40%) przypadków - jako cecha autosomalna dominująca w 90%;

 mutacja dotyczy chromosomu grupy D, sprzężenia genu z polimerycznym locus esterazy D umieszczonym w długim ramieniu 13 chromosomu (prążku 14)

Postać genetyczna retinoblastoma

• Jest to postać wieloogniskowa i obustronna (35%)

• rozwija się wcześniej (młodszy wiek zachorowania) niż jednoogniskowa

• wykazuje skłonność do występowania nowotworów wtórnych (w obrębie i w innych umiejscowieniach - zdrowi nosiciele genu są zagrożeni mięsakami - osteosarcoma, nephroblastoma, carcinoma microcellulare pulmonis, melanoma malignum,)

• istnieje możliwość samoistnej regresji - dotyczy to niewielkiej liczby przypadków (dokładne badanie oczu rodziców dziecka w celu wykrycia śladów regresji neo rodziców)

Postać jednoogniskowa retinoblastoma

• związana z mutacją somatyczną, (zagrożenie u potomstwa - ok. 5%)

• nie występuje rodzinnie;

• uwarunkowana jest środowiskowo

• stanowi ok. 70% przypadków, najczęściej w Afryce i Indiach;

• nie istnieje skłonność do nowotworów wtórnych

Obraz kliniczny siatkówczaka

 guz rzadko widoczny jest przy urodzeniu;

 w 66% występuje <3 roku życia, ale przeciętny wiek rozpoznania wynosi 18 miesięcy;

 objawy kliniczne zależą od kierunku wzrasta -nia guza :  endofitycznie (do wewnątrz gałki - z siatkówki do ciała szklistego) - daje najbardziej charakterystyczne objawy:  leucocoria -tzw. „kocie oko”, „koci blask”, objaw „białej źrenicy”

 zez (strabismus)-gdy guz jest mały w pobliżu plamki żółtej i daje zaburzenia widzenia

 Stwierdzenie zwapnień w guzie wewnątrzgałkowym u dziecka jest prawie patognomoniczne dla siatkówczaka

 gdy guz wypełnia gałkę oczną - pojawiają się wylewy krwawe,jaskra, oczopląs, rozdęcie oka - nowotwór niszczy gałkę i wydobywa się z oczodołu w postaci krwawiącego guza;

 egzofitycznie (na zewnątrz gałki) -najbardziej niebezpieczne jest wzrastanie wzdłuż nerwu wzrokowego do wewnątrz czaszki i naciekanie twardówki, (ten typ bywa późno rozpoznawany -gdy zaburzenia widzenia i wypychanie gałki z oczodołu)

 drobnoogniskowy rozsiew w ciele szklistym

Szerzenie się nowotworu:

1. miejscowe -

 nacieka nerw wzrokowy

 wnika z nim do czaszki

 przekracza twardówkę i nacieka ściany oczodołu

b) przerzuty odległe -

 do mózgu,

 kości czaszki i

 szpiku kostnego

 do regionalnych węzłów chłonnych (szyjne i przeduszne)

 rzadko do wątroby i nerek

Badania kliniczne:

 wziernikowanie oka - najważniejsze, umożliwia ocenę wielkości guza i stanu zaawansowania

 ultrasonografia (USG) - ocena stanu opuszki nerwu wzrokowego

 tomografia komputerowa (TC) - ocena mas w gałce ocznej

 badanie zawartości dehydrogenazy kwasu mlekowego w płynie przedniej komory oka (podwyższone)

Obraz mikroskopowy:

 zbudowany z niedojrzałych retinoblastów - czyli z okrągłych lub owalnych komórek o dużych hiperchromatycznych jądrach, prawie niedostrzegalnej cytoplazmie;

 w nowotworach bardziej dojrzałych stwierdza się układy rozetowe;

 podścielisko łącznotkankowe jest bardzo skąpe

 ogniska martwicy i wapnienia;

Leczenie:

 Chirurgiczne - gdy nie ma szans na leczenie zachowawcze, bo rozrost wieloogniskowy lub gdy guz przekracza równik gałki;

• enukleacja lub egzentracja (wypatroszenie oczodołu z nerwem 8-12mm) - zawsze ocena linii cięcia;

 zachowawcze - duża promieniowrażliwość, dlatego napromienianie energią jonizującą

• terapia megawoltowa z zastosowaniem Co60, przyspieszacza liniowego lub betatronu (napromieniowanie ma na celu osiągnięcie dawki 35-50Gy - dawka ta niszczy nowotwór, a pozwala zachować widzenie)

• fotokoagulacja i krioterapia

 chemioterapia

Rokowanie:

• zależne jest od stopnia zaawansowania klinicznego (np. I stopniu 100% wyleczenia)

• konieczna jest długotrwała kontrola

• w przypadkach samoistnego występowania ryzyko tego nowotworu u rodzeństwa wynosi 1-4%

• jeżeli zachoruje dwoje dzieci, należy przypuszczać, że jedno z rodziców jest nosicielem

• osoby, które chorowały na obuocznego siatkówczaka - nie powinny mieć dzieci !

• osoby z jednoocznym guzem - ryzyko u dzieci wynosi 20%

• dokładnie badać dzieci z zezem (dno oka)

3. Chłoniaki złośliwe - lymphoma malignum
11% wszystkich neo dzieci

1. Chłoniaki nieziarnicze - lymphoma malignum (non-Hodgkin lymphoma)

• stanowią od 5-10% chorób nowotworowych

• występują w każdym wieku (począwszy od okresu niemowlęcego), częściej u chłopców;

• umiejscowienie pierwotne:

• w 25% w śródpiersiu;

• w 30-40% w jamie brzusznej;

• 10-30% w regionie głowy i szyi ( układ chłonny nosa i gardła);

• nacieki w cun nie występują w początkowym okresie choroby;

3. Chłoniaki złośliwe - lymphoma malignum
11% wszystkich neo dzieci

2. Ziarnica złośliwa -Hodgkin lymphoma, lymphogranulomatosis maligna;

• stanowi 2,5% nowotworów tej grupy

• rzadko przed 4 rokiem życia, częściej około 15-20-letnich, częściej chłopcy;

• najczęściej typ NS

• postać LP - z przewagą limfocytów występuje rzadko i stwarza duże trudności diagnostyczne

• umiejscowienie: zazwyczaj powyżej przepony, w ok. 80% w węzłach szyjno-nadobojczykowyc

4. Nerwiak zarodkowy -neuroblastoma
zwojak współczulny zarodkowy (7-8%)

• wywodzi się z tkanki nerwowej współczulnej

• w 90% przed ukończeniem 5 roku życia

• może być zmianą wrodzoną, obserwowano go nawet u martwo urodzonych wcześniaków

• w 30% poniżej jednego roku życia,

• mniej niż 10% występuje po 10 roku życia

• w okresie szkolnym spotyka się najczęściej dojrzałe postacie guza (ganglioneuroma)

• opisano rodzinne występowanie (u 4 z 5 rodzeństwa z zaburzeniami chromosomalnymi)

• są to trisomie długiego ramienia chromosomu 1 i 17 oraz translokacje i delecje chromosomów 2, 4, 9 i 12

• Cytogenetyczne badania ujawniają amplifikację genu N-myc i częste delecje 1p35-36

Neuroblastoma (sympaticoblastoma)

• Umiejscowienie ogniska pierwotnego:

• 2/3 przypadków to przykręgosłupowe zwoje autonomiczne układu nerwowego i nadnerczy;

• 60%-70%-80% okolica zaotrzewnowa (zwoje i nadnercza);

• 35% część rdzenna nadnercza;

• 15-20% śródpiersie tylne i zwoje współczulne szyjne;

• 5% zwoje współczulne ok. zaotrzewnowej;

• bardzo rzadko - jama nosowa, gardło, zatoki

• u 60-70% pacjentów w chwili rozpoznania stwierdza się przerzuty odległe do kości, wątroby, węzłów chłonnych, szpiku, skóry itp..

Postacie morfologiczne neuroblastoma:

 Neuroblastoma - zbudowany z niezróżnicowanych komórek;

 Ganglioneuroblastoma -postać zawierająca elementy dojrzałe i niedojrzałe;

 Ganglioneuroma - guz tworzą komórki dojrzałe;

• Dojrzewanie komórek neuroblastoma do komórek zwojowych uważa się za przyczynę tzw. samoistnej regresji - etiologia tego zjawiska nie jest znana.

Typy morfologiczne neuroblastoma

1. Neuroblastoma in situ -określamy guzek nadnercza zwykle makroskopowo niewidoczny, o budowie mikroskopowej typowego nerwiaka zarodkowego u dzieci i bez jakichkolwiek ognisk nowotworu poza nadnerczem

• Zmiany wykryto w 1/200 przypadków sekcyjnych niemowląt do 3 miesiąca życia - to dowodzi, że większość zmian ulega spontanicznej regresji lub dojrzewaniu.

• W nadnerczach osób dorosłych można spotkać ogniska zwapnień lub włóknienie (domniemane pozostałości po zmianach in situ, które uległy regresji

2. Neuroblastoma - obraz makroskopowy:

• Guz przeważnie nieotorebkowany;

• Rozmiary - od zmian mikroskopowych do guzów o masie >1000g

• miękki, szarobiaławy, zbudowany z mas kruchych;

• z żółtawymi ogniskami martwicy i wylewami krwawymi;

• Ze zmianami torbielowatymi i zwapnieniami w guzie (widocznymi na radiogramach)

• Obraz mikroskopowy:

• atypowe neuroblasty, o małym zgęszczonym jądrze i bardzo wąskim rąbku cytoplazmy;

• oznaki dojrzewania guza: zrazikowy układ komórek i tworzenie rozetek;

• postacie bardziej dojrzałe - cytologicznie wykazują zdolność tworzenia delikatnych włókien oplatających komórki;

Immunohistochemia:

Komórki nowotworowe wykazują obecność:

• Synaptofyzyny

• NSE

• Neurofilamentów

• Chromograniny

• Nie mają CD99 i wimentyny

Inne czynniki:

Amplifikacja N-myc - im więcej kopii tego onkogenu tym gorsze rokowanie

Ploidia guza - okołodiploidalna zawartość DNA związana jest ze złym rokowaniem

Guzy hiperdiploidalne lub okołotriploidalne u noworodków mają bardzo dobre rokowanie

3. Nerwiak zwojowy zarodkowy - ganglioneuroblastoma

• Jest nowotworem złośliwym z dojrzewaniem neuroblastów do komórek zwojowych lub ich bezpośrednich prekursorów.

• Mikroskopowo -komórki zwojowe są dużymi komórkami o obfitej, eozynochłonnej cytoplazmie z pęcherzykowym jądrem i dużymi jąderkami.

• Gangioneuroblastoma rzadko występuje w rdzeniu nadnerczy

4. Nerwiak zwojowy - ganglioneuroma

• Jest nowotworem łagodnym

• Występuje u osób powyżej 10 roku życia

• Umiejscowiony głównie w śródpiersiu tylnym i przestrzeni zaotrzewnowej

Makroskopowo : jest to guz twardy, dobrze odgraniczony, na przekroju białawoszary

Mikroskopowo: nie ma już neuroblastów, widoczne jest wrzecionowate podścielisko przypominające schwannoma lub neurofibroma, w którym leżą rozsiane komórki zwojowe niekiedy otoczone przez komórki satelitarne

Klasyfikacja Shimady (1984)

Klasyfikacja bierze pod uwagę:

 charakter podścieliska,

• stopień zróżnicowania,

• MKI i

• wiek pacjenta

• A. Nowotwory bogatopodścieliskowe - zawierają dużą

ilość podścieliska „śchwannowskiego” zbudowanego z

wrzecionowatych komórek (S100+)

B. Nowotwory ubogopodścieliskowe: biorą pod uwagę:

stopień zróżnicowania - dziele na typy:

typ niedojrzały < niż 5% neuroblastów dojrzewających do

komórek zwojowych

 typ dojrzewający > niż 5% neuroblastów dojrzewających

do komórek zwojowych

2. MKI -indeks mitotyczno-kariorekryczny -oznacza liczbę

mitoz + liczbę jąder piknotycznych i apoptotyczny

z cechami karyorrhexis oznaczaną w 5000 kom.noe

3. Wiek pacjenta

Klasyfikacja Shimady:

Klasyfikacja Joshiego (1992)

• Jest mniej skomplikowana i uwzględnia wiek pacjenta z wyróżnieniem 3 typów histopatologicznych neuroblastoma:

I⁰ - do 10 mitoz/10 DPW i zwapnienia śródnowotworowe

II⁰ - do 10 mitoz/10 DPW lub zwapnienia

III⁰ - powyżej 10 mitoz/ 10DPW bez zwapnień

Odsetek przeżyć pięcioletnich wynosi dla I⁰ - 89%;

dla II⁰ - 77% i dla III⁰ - 33%

o dobrym rokowaniu : chorzy do 1 roku życia z guzami I⁰

oraz poniżej 1 roku z guzami II⁰

o złym rokowaniu : chorzy powyżej 1 roku życia z guzami II⁰

i wszyscy chorzy z guzami III⁰

Objawy kliniczne:

• zależą od umiejscowienia guza - np. w jamie brzusznej lub w miednicy mogą wywołać niedrożność lub zakażenie dróg moczowych; w śródpiersiu -zaburzenia oddychania, zespół żyły głównej górnej, zespół Hornera itp..

• często -pierwsze objawy związane są z przerzutami ( do szpiku kostnego, do kości - typ Hutchinsona; do wątroby - typ Peppera;

• Przerzutu odległe w jednym miejscu (np. w wątrobie) przy braku radiologicznych przerzutów do kości niekoniecznie znamionują złe rokowanie

• wydzielanie katecholamin: uderzenia krwi do głowy, tachykardia, poty, nadciśnienie, bóle głowy;

• Zwiększone stężenie katecholamin w dobowej zbiórce moczu (VMA, HVA) potwierdza rozpoznanie kliniczne!

Stosunek kwasu wanilinomigdałowego do homowanilinowego mniejszy od 1 sugeruje gorsze rokowanie

Stadia zaawansowania klinicznego:

• I⁰ -guz ograniczony do narządu lub okolicy, w której się rozwinął;

• II⁰ -guz rozrasta się poza okolicę, lecz nie przekracza linii środkowej ciała, pojedyncze węzły chłonne mogą być zajęte;

• III⁰ - guz rozwija się poza linię środkową ciała, węzły chłonne są obustronnie zajęte;

• IV⁰ - odległe przerzuty krwiopochodne: kości długie (przynasadowo), kości czaszki, miednicy, kręgosłupa, płuca, jajniki, macica, serce;

Stopień IV S zaawansowania klinicznego

• Występuje najczęściej u niemowląt i kojarzy się z lepszym rokowaniem i możliwością spontanicznego wyleczenia;

• do tego stopnia zalicza się guzy w I⁰ i II⁰ zaawansowania z przerzutami do wątroby, tkanki podskórnej i szpiku kostnego;

• ognisko pierwotne jest w postaci małego guzka;

• w przeszłości większość zgonów dzieci z objawami IV⁰S była następstwem agresywnej radioterapii i chemioterapii, bardzo źle tolerowanej przez niemowlęta.

Nowotwory zarodkowe
Germ cell tumors

Nowotwory zarodkowe

Wywodzą się z komórek prekursorowych, którymi mogą być pierwotnie „zabłąkane” niezróżnicowane komórki zarodkowe lub wielopotencjalne komórki zarodkowe, które uniknęły oddziaływania czynników wpływających na różnicowanie i dojrzewanie

• Dwa szczyty zachorowań :

w wieku poniżej 5lat -są to potworniaki oraz/albo guzy pęcherzyka żółtkowego /YST/

 najczęściej umiejscowione są w okolicy krzyżowo- ogonowej i jajniku, rzadziej jądrze, śródpiersiu i wewnątrzczaszkowo

 młodzieńczy - 15-20 roku życia

W zależności od miejsca występowania dzielimy na:

1. Nowotwory zarodkowe pozagonadalne

2. Nowotwory zarodkowe gonadalne

1. Nowotwory zarodkowe pozagonadalne

• Najczęściej są to potworniaki, które mają gorsze rokowanie niż zlokalizowane w jajniku ( szczególnie - guzy lite);

• Umiejscowione w okolicy krzyżowo-ogonowej, (najczęściej u dziewczynek) rzadziej spotykane w innych miejscach, m.in. w śródpiersiu, przestrzeni pozaotrzewnowej, w okolicy głowy i szyi (szczególnie w ok. szyszynki i oczodołu)

• I szczyt zachorowań - ok. 2 roku życia (prawdopodobnie są to guzy wrodzone)

U niemowląt występują zwykle poza gonadami

• II szczyt zachorowań - u młodzieży

Objawy kliniczne

• Potworniaki są często guzami dużymi (średnicy ok. 10 cm)

• Szeroka podstawą przyczepione do tkanek ok. krzyżowo-ogonowej, uwypuklają się na zewnątrz w linii środkowej ciała

• W okresie płodowym duże potworniaki tej okolicy mogą być przyczyną wielowodzia lub obrzęku płodu

• 10 x częściej występują u nich wady wrodzone, które mogą być spowodowane uciskiem guza (niedrożny odbyt, rozszczep kręgosłupa) lub przetokami naczyniowymi wewnątrz guza;

Morfologia

• Makroskopowo: są to guzy torbielowate lub lite (pobierać wycinki z ognisk martwicy aby wykluczyć zmiany złośliwe)

• Mikroskopowo: większość ma typową dojrzałe tkanki, tkanki niedojrzałe są głównie pochodzenia neuroektodermalnego

Około 20% potworniaków okolicy krzyżowo-ogonowej zawiera komponent YST - częściej zdarza się to powyżej 1 roku życia.

Monitorowanie - przez oznaczenie AFP w surowicy krwi

2. Nowotwory zarodkowe gonadalne

 W jądrze - nowotwory zarodkowe u dzieci poniżej 5 roku życia są rzadkie i są to albo potworniaki, albo YST.

Seminoma - w jądrze u dzieci i młodzieży praktycznie nie występuje

 W jajniku u dziewcząt w wieku 4-10 lat większości są to guzy złośliwe o typach:

YST - Yolk sac tumor

 Teratoma immaturum

 Mixed malignant germ tumors

 Gonadoblastoma

5.Nerczak płodowy - nephroblastoma, guz Wilmsa; (stanowi 6-11% neo dzieci)

Najczęstszy nowotwór w przedziale od 0-4 lat;

 szczyt zachorowania w wieku 3 lat;

 ok. 20% stwierdza się przed ukończeniem 1 rż.

 70% stwierdza się do 4 rż.

 5-10% przypadków - obustronny guz;

Występuje z wadami wrodzonymi:

 przerostem połowy ciała - hemihypertrophia

 z brakiem tęczówki - aniridia

 zaburzeniami w układzie moczowo-płciowym

 wady układu krążenia i układu kostnego;

Tzw. postacie specjalne:

• Są to zmiany występujące w nerkach, które mogą być podłożem dla rozwoju nerczaka zarodkowego:

1. Nerczaki mezoblastyczne

2. Dobrze zróżnicowane nabłonkowe postacie nerczaka zarodkowego w nerce torbielowatej;

3. Ogniska guzowatej blastemy nerkowej;

4. Prążkowano-komórkowe, płodowe nerczaki zarodkowe;

Wrodzony nerczak mezoblastyczny

• Występuje u niemowląt;

• jest to niezłośliwa postać nowotworu, która może być mylnie rozpoznana jako prawdziwy guz Wilmsa;

• właściwe rozpoznanie nerczaka mezoblastycznego stwarza dużą szansę wyleczenia u większości chorych, u których uzupełniające napromienianie i leczenie chemiczne nie są wskazane!!!

Mięsaki tkanek miękkich
(5-10% wszystkich nowotworów dzieci)

• Mięśniakomięsak prążkowany - rhabdomyosarcoma RMS stanowi ok. 8% tzw. guzów litych dzieci, a 65-70% wszystkich guzów tkanek miękkich;

 typy morfologiczne:

a) RMS embryonale

b) RMS botryoides

c) RMS alveolare

d) RMS pleomorphicum s. adultum

Rhabdomyosarcoma RMS c.d.

• Występowanie: ok.60% przypadków występuje poniżej 5-6 roku życia; ok. 10% przypadków pojawia się u niemowląt; 1-2% to guzy wrodzone;

• drugi szczyt między 14 a 18 rokiem życia - najczęściej są to guzy tułowia, kończyn, jąder i ok. zaotrzewnowej;

• może wystąpić w każdej okolicy ciała;

• najczęściej w okolicy głowy i szyi - ok. 30-40%

• w okolicy moczowo-płciowej - ok. 30%

• w obrębie tułowia i kończyn - ok. 20%

• pozostałe umiejscowienia -ok. zaotrzewnowa, krocze i odbyt stanowią ok. 10% przypadków;

Tzw. okołooponowe postacie RMS

• Zalicza się tu guzy o różnych punktach wyjścia, takich jak: zatoki boczne nosa,  jamę nosowo- gardłową,  ucho środkowe,  wyrostek sutkowaty,  okolica przeduszno-skroniowa itp..

• Wspólną cechą jest:

1. Brak możliwości operacyjnego usunięcia;

2. Tendencja do naciekania podstawy mózgu;

3. Penetracja do centralnego układu nerwowego;

Objawy kliniczne postaci tzw. okołooponowych RMS

• Wyciek krwisty z jamy nosowej lub ucha;

• wypadanie mas nowotworowych z przewodów nosowych lub ucha

• niedrożność przewodów nosowych;

• zaburzenia połykania, szczękościsk, bóle,

• znaczne zniekształcenie rysów twarzy

• w przypadkach penetracji do jamy czaszki dołączają się objawy: porażenia nerwów czaszkowych, wymioty, bóle głowy, zaburzenia świadomości, oddychania i krążenia;

RMS pęcherza moczowego:

 występuje u małych dzieci w wieku do 4 rż.

 rozwija się z reguły w okolicy trójkąta pęcherza i wrasta do jego światła utrudniając odpływu moczu z towarzyszącym zakażeniem układu moczowego;

 niekiedy całkowite zatrzymanie moczu

 osiąga duże rozmiary i może być wyczuwalny nad spojeniem łonowym;

RMS pochwy:

 rozwija się u małych dziewczynek;

 powoduje plamienie i krwawienie z pochwy;

 szybko wypełnia całą pochwę i wydostaje się na zewnątrz przez szparę sromową;

 nacieka sąsiednie narządy - pęcherz moczowy i odbytnicę (objawy utrudnionego oddawania moczu i stolca);

RMS paratesticulare (jądra)

• wywodzi się z elementów powrózka nasiennego i wtórnie nacieka jądro;

• daje przerzuty do węzłów pachwinowych i biodrowych w odróżnieniu do guzów zarodkowych jądra, których pierwszym piętrem przerzutów są węzły paraaortalne;

• RMS tułowia i kończyn:

• rozwija się głęboko w obrębie masy mięśniowej

• początkowo jako niebolesne uwypuklenie lub guz o niewyraźnych granicach, początkowo ruchomy w stosunku do kości;

• szerzy się przez naciekanie - drobne ogniska niekiedy w znacznej odległości od guza, wzdłuż przebiegu mięśni i powięzi (co utrudnia radykalne usunięcie)

• przerzuty: węzły chłonne, płuca, kości, cun, wątroba;

Nowotwory kości (stanowią ok.7%)

• częstość występowania wzrasta z wiekiem;

• szczyt zachorowania w II i III dekadzie życia;

• początek choroby nietypowy i mylnie łączony z urazem;

• u ok.30% chorych rozpoczynających leczenie - stwierdza się kliniczne i radiologiczne objawy uogólnienia procesu (przerzuty);

• w każdym przypadku rozpoznanie ustala : klinicysta, radiolog i patolog;

Kostniakomięsak - osteosarcoma

 jest najczęstszym nowotworem złośliwym kości

 występuje u dzieci u młodzieży (M>K);

 50% chorych wiek waha się w granicach 10-20 lat;

 rzadko występuje u dzieci poniżej 5roku życia

• nowotwór powstaje z komórek mezenchymalnych wytwarzających tkankę kostną i dlatego używa się określeń jak: mięsak kościotwórczy lub mięsak kościopochodny

Etiologia - nieznana

 Czynniki usposabiające:

 procesy wzrastania kości - szczególnie intensywne procesy wzrostu i przebudowy koś- ci u młodocianych powodują zaburzenia regeneracji i doprowadzają do rozwoju neo (neo powstaje w okolicach wzrostu kości)

 promieniowanie jonizujące - neo po kilku lata w polu napromieniowania innego nowotworu;

 współistnienie innego nowotworu np.retinoblastoma

 uraz - to czynnik zwracający uwagę, ale go nie wywołujący

Umiejscowienie:

• najczęściej w okolicach przynasadowych kości długich kończyn

• w kości udowej - w 40%; piszczelowa - w 15%

• bliższa część kości ramiennej - w 15%

• kości talerza biodrowego

• również w obrębie: kości ręki, stóp, twarzy, i pokrywy czaszki;

Objawy kliniczne:

 pierwszym objawem jest ból i obrzęk tkanek;

 ból (silne bóle nocne)- wyprzedzają występowania guza i ma charakter narastający, ciągły, doprowadzający do unieruchomienia kończyny,

 patologiczne złamania;

 zniekształcenie kończyny, skóra nad guzem ścieńczała, zaniki mięśniowe, fosf. zasadowa

 w ok.30% przypadków odległe meta przed rozpoczęciem leczenia; przerzuty do płuc w 80%-w obwodowych częściach oraz wysięk do jamy opłucnowej; meta do układu kostnego - występuje rzadko;

Mięsak Ewinga - sarcoma Ewinga

• Guz opisany przez Jamesa Ewinga w 1921 roku jako odrębna jednostka patologiczno-kliniczna i wydzielony do grupy guzów drobnokomórko- wych kości;

• histogeneza mięsaka - nadal nie jest wyjaśniona sugeruje się na podstawie badań mikr.elektron. że guz wywodzi się z pierwotnych i niezróżnicowanych komórek mezenchymy szpiku kostnego;

Etiologia - nieznana; czynniki usposabiające:

• Proces wzrostu kości;

• uraz - często podawany w wywiadzie, ale jedynie „uwidacznia” guz

• rasa - niezwykle rzadko u dzieci murzyńskich w USA

• inne czynniki: promieniowanie jonizujące i występowanie rodzinne;

• stan zapalny - u ok. 40% chorych zgłaszających się do leczenia występują objawy stanu zapalnego, a sam obraz kliniczny sprawia duże kłopoty w różnicowaniu ze stanem zapalnym;

Występowanie i umiejscowienie:

• u młodzieży w wieku dojrzewania - 40%, ale rozpoznawany jest u dzieci poniżej 10 rż. - 30% także u młodych dorosłych;

• umiejscowienie - w kościach długich - w 60%;

• najczęściej w kości udowej i ramiennej

• w 40% w kościach płaskich: miednicy, łopatki

• może występować w kości piszczelowej, żebrach mostku

• umiejscowienie obwodowe (dystalne) kości ręki, stopy, nadgarstka, - lepsze rokowanie

Obwodowy niedojrzały guz neuroektodermalny - peripheral primitive neuroektodermal tumor /PNET/

Jest to złośliwy nowotwór tkanek miękkich występujacy głównie u dzieci /ok. 14%/i osób młodych /70-80%/

Zwany jest również pozaszpikowym guzem Ewinga lub  guzem Askina;

• Cechą charakterystyczną guzów PNET i mięsaka Ewinga /w 85%/ jest  zrównoważona translokacja t(11;22)(q24;12) oraz wyrażone w różnym stopniu  cechy różnicowania neuroektodermalnego na poziomie morfologicznym,  immunologicznym i  ultrastrukturalnym;

Rzadziej występują translokacje z innymi chromosomami niż 11, ale we wszystkich udział bierze gen EWS na chromosomie 22.

W rozpoznaniu pomaga diagnostyka molekularna (wykazanie produktu genu fuzyjnego metodą  RT PCR lub translokacji EWS  metodą FISH na skrawkach parafinowych).

Klinika PNET

• Typowym objawem jest  szybko rosnący guz

• Zwykle bolesny, w większości umiejscowiony głęboko w tkankach miękkich tułowia (obszar okołokręgosłupowy) lub  kończyny dolne;

• Zmiany zlokalizowane na klatce piersiowej (również w żebrach, opłucnej i płucach) - nazywamy guzem Askina;

• Nowotwory typu PNET są wrażliwe na chemioterapię - lepsze wyniki leczenia uzyskuje się stosując leczenie chirurgiczne z chemio- i radioterapią.

• Przerzuty występują do  kości,  płuc,  wątroby i  węzłów chłonnych - w momencie ustalenia rozpoznania stwierdza się je u ok. 25-50% chorych.

• Różnicowanie z neuroblastoma - za neuroblastoma przemawia wiek poniżej 5 roku życia oraz podwyższony poziom katecholamin w surowicy i w moczu.

Morfologia PNET

• Makroskopowo: w tkance guza widoczne są ogniska martwicy - gdy nacieka kości- trudno z pewnością ustalić punkt wyjścia

• Mikroskopowo: lite pola lub zraziki otoczone cienko- ściennymi naczyniami krwionośnymi

• Obraz typu guza Ewinga: monotonny i zależy od stopnia zróżnicowania neuroendokrynnego - komórki małe,  o skąpej cytoplazmie,  jądro z wyraźną błoną jądrową i  rozproszoną chromatyną oraz  małym jąderkiem;  liczne mitozy;

• Obraz typu neuroepithelioma - cytoplazma komórek jest  bardziej eozynochłonna, z nieco większym  polimorfizmem jąder i z  kilkoma jąderkami, a  chromatyna bardziej gruboziarnista; w bardziej dojrzałych guzach - tworzenie rozetek Hormera-Wrighta lub Flexnera-Wintersteina

• Glikogen częściej występuje w nisko zróżnicowanych guzach -nie ma znaczenia diagnostycznego.

14