pieczęć organizatora											miejscowość i data
Numer REGON-u
NIP
EKD
Numer banku i numer konta
POWIATOWY URZĄD PRACY
w
WNIOSEK O REALIZACJĘ ROBÓT PUBLICZNYCH
na zasadach określonych w ustawie z dnia 14 grudnia 1994r. o zatrudnieniu i przeciwdziałaniu bezrobociu / tj. Dz. U. Nr 25/97 z późniejszymi zmianami / oraz rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 21 marca 1995r. w sprawie szczegółowych zasad organizowania prac interwencyjnych i robót publicznych oraz przyznawania zaliczek i finansowania rzeczowych kosztów organizacji robót publicznych / Dz. U. Nr 38 poz. 189 z późniejszymi zmianami /
I. Zadania realizowane w ramach robót publicznych :
1. Inwestycje infrastrukturalne :
a/ nazwa
b/ lokalizacja
c/ rodzaj prac
2. Inne roboty nie mające charakteru inwestycyjnego :
a/ nazwa
b/ lokalizacja
c/ rodzaj prac
3. Zadania związane z opieką społeczną lub obsługą bezrobotnych:
a/ nazwa
b/ lokalizacja
c/ rodzaj zadania

II. Charakterystyka inwestycji lub robót:

1. Łączny koszt inwestycji lub robót:

2. Źródło finansowania:

3. Stopień zaawansowania:

III. Aktualna lub przewidywana liczba zatrudnionych pracowników / poza bezrobotnymi / w okresie realizacji

inwestycji, robót lub zadania

IV. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia:

1. Ogółem:

w tym zatrudnionych:

- w pełnym wymiarze czasu pracy

- na ¾ etatu

- na ½ etatu

2. Pożądane kwalifikacje osób proponowanych do zatrudnienia

3. Miejsce wykonywanych prac

4. Rodzaj wykonywanych prac przez kierowanych bezrobotnych

5. Okres zatrudnienia skierowanych bezrobotnych

V. Wysokość wynagrodzenia

1. Wysokość proponowanego miesięcznego wynagrodzenia dla skierowanych bezrobotnych

osób

zł. wartość

zł.

osób

zł. wartość

zł.

osób

zł. wartość

zł.

Średnie miesięczne wynagrodzenie na 1 bezrobotnego

/ suma zł. : liczbę razem osób

2. Wnioskowana wysokość / procent przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia /

refundowanych wynagrodzeń z tytułu zatrudnienia skierowanych bezrobotnych

/ wyliczona w oparciu o pkt VI /

VI. Świadczenia socjalne :

1. Możliwość zakwaterowania

2. Możliwość dowozu do miejsca pracy

3. Możliwość wyżywienia

4. Inne

VII.

o zaliczkę na poczet miesięcznych wypłat Wynagrodzeń oraz składki na ubezpieczenia społeczne dla skierowanych przez Urząd bezrobotnych.

W przypadku wnioskowania o wypłatę zaliczek wypełnia się załącznik do wniosku.

VIII.

Organizator wskazuje i upoważnia do zawarcia z Powiatowym urzędem pracy umowy O zatrudnieniu bezrobotnych w ramach robót publicznych Pracodawcę / nazwa i adres pracodawcy / *

* / do wniosku załączyć pisemne upoważnienie dla Pracodawcy.

# Inni organizatorzy robót publicznych / instytucja użyteczności publicznej, organizacji statutowo zajmująca się problematyką: ochrony środowiska, kultury, oświaty, sportu i turystyki, opieki społecznej, spółek wodnych i ich związków / do wniosku dołączają: 1. Kserokopię dokumentu poświadczającego formę prawną istnienia firmy. 2. Zaświadczenie z ZUS o nie zaleganiu w opłatach i o stanie zatrudnienia / za ostatnie 6 m-cy /. 3. Zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o nie zaleganiu z opłatami z tytułu zobowiązań podatkowych.

/ organizator robót /