Przewlekła choroba somatyczna w biegu życia człowieka dorosłego - aspekty psychologiczne

3.4.2012

Psychologiczne uwarunkowania choroby

główne nurty badawcze:

• badania nad czynnikami zwiększającymi podatność na zachorowanie i rozwój choroby (perspektywa patogenetyczna)

• badania nad czynnikami zwiększającymi odporność jednostki i ułatwiającymi zdrowienie (perspektywa salutogenetyczna)

Główne psychologiczne czynniki ryzyka

• osobowościowe i temperamentalne

• behawioralne

Czynniki osobowościowe

• tendencja do reagowania poczuciem bezradności zwiększa ryzyko rozwoju choroby nowotworowej

• poczucie bezradności występuje też u osób z chorobami układu krążenia, natomiast nie u osób z chorobą wrzodową

• emocjonalność negatywna jest czynnikiem ryzyka różnych chorób (np. astma, PD)

• wyższy poziom neurotyzmu niż w grupie kontrolnej stwierdzono u chorych cierpiących na różne choroby przewlekłe

• niemożność wnioskowania o cechach przedchorobowych

• długoterminowe badania nad populacją(w okresie 21 lat) (Shipley i in., 2007)

• wysoki poziom neurotyzmu zwiększa ryzyko zapadalności na choroby układu krążenia i śmierci z tego powodu

• Arabia i in., 2010 - 40 lat badań

• poszukiwanie doznań i emocjonalność pozytywna nie zmniejszają ryzyka wystąpienia choroby Parkinsona

• introwersja nie zwiększa ryzyka zapadnięcia na PD

• niska impulsywność, tendencja do unikania zachowań niekonwencjonalnych i ryzyka zwiększa ryzyko wystąpienia parkinsonizmu

• Bower i in., 2010- 40 lat badań

• wysoki pesymizm i niepokój zwiększa ryzyko wystąpienia PD

• nie wystąpił związek pomiędzy neurotyzmem a ryzykiem śmierci na skutek udaru, chorób układu oddechowego oraz chorób nowotworowych

• nie wykryto związku pomiędzy neurotyzmem (ani innymi cechami osobowości) a zapadalnością na nowotwory (Nakaya i wsp., 2003)

• Wysoki poziom ekstrawersji zmniejsza ryzyko śmierci z powodu chorób układu oddechowego (Shipley i in., 2007)

• u osób o nastawieniu optymistycznym szybszy przebieg rekonwalescencji po przebytej operacji w porównaniu z pesymistami (Scheier, 1994)

• wpływ na styl życia

• zachowania prozdrowotne korelowały dodatnio z ekstrawersją i optymizmem a ujemnie z neurotyzmem (Steptoe i in., 1994)

Czynniki behawioralne

• styl życia

• wzorce zachowania (osobowości) typu : ABCD

Wzór zachowania A

• kardiolodzy Friedman i Roseman - charakterystyczny wzór zachowania u pacjentów z chorobą wieńcową

• tendencja do zachowań rywalizacyjnych, agresywność, wrogość, wysoka potrzeba osiągnięć, niecierpliwość, poczucie presji czasowej, wysoka czujność i pobudliwość

Wzór zachowania B

• osoby łatwo relaksujące się i osiągające satysfakcję, mało pobudliwe, spokojne

Wzór zach A

• w wielu badaniach wykryto związek pomiędzy WZA a ogólną skłonnością do zachorowań

• osoby z WZB mają więcej symptomów niż osoby z WZB

• mężczyźni z WZA w porównaniu z WZB

Wzór zachowania A

• prawdopodobnie niektóre elementy WZA - wrogość i gniew są najsilniejsztm czynnikiem ryzyka chorób serca

• Wzór zachowania H: cynizm, wrogość, negatywne nastawienie do innych, postawa antagonistyczna

Wzór zachowania C

• duża potrzeba aprobaty społecznej, gotowość do współpracy, cierpliwość, konformizm, niska asertywność, unikanie konfliktów, tłumienie, zaprzeczanie negatywnym emocjom

• wyniki wielu badań wskazują na zwiększone ryzyko zapadnięcia na nowotworów

• w większości badań wykryte zależności są słabe

Wzór zachowania D

• osobowość podatna na stres

• tendencja do przezywania negatywnych emocji

• pesymizm

• niepewności w sytuacjach społecznych

• zabieganie o akceptację ze strony innych

• u pacjentów z choroba niedokrwienną i wzorze zachowania D czterokrotnie wyższe ryzyko śmierci niż u chorych u których taki wzór nie występuje

Zajęcia 17.04.2012

Zajęcia 22.05.2012

Stres a choroby przewlekłe

Psychofizjologia stresu

Stres aktywuje:

• współczulną część autonomicznego układu nerwowego (AUN) - reakcja natychmiastowa

• oś podwzgórze-przysadka-nadnercza (HPA) - dłuższy czas reakcji

AUN

• układ współczulny - odpowiada za przygotowanie organizmu do działania, zwiększa aktywację

• układ przywspółczulny przywraca i buduje zasoby energetyczne organizmy (np. przez pobudzanie procesów trawiennych), uspokaja (zwolnienie pracy serca)

oś HPA

• pobudzenie przez bodziec stresowy podwzgórza powoduje wydzielanie CRF - czynnika uwalniającego kortykotropinę

• uwolnienie przez przysadkę ACTH - hormonu adrenokortykotropowego

• wydzielenie w korze nadnerczy kortyzolu

I faza - alarmowa

• aktywacja układu współczulnego

• rdzeń nadnerczy zwiększa uwalnianie katecholamin: adrenaliny i noradrenaliny

• zwiększenie aktywności sercowo-naczyniowej i układu oddechowego

• zmniejszenie aktywności układu.....

I faza - II część

• wzrost tłumionej wcześniej aktywności układy przywspółczulnego powoduje zwiększenie funkcji wydzielniczych żołądka i częstości jego skurczów co może prowadzić do rozwoju wrzodów żołądka i dwunastnicy

II faza - adaptacji lub odporności

• oś podwzgórze-przysadka-nadnercza

• intensywne wydzielanie hormonów kory nadnerczy kortykoidów, np. kortyzolu, który umożliwia uwalnianie aminokwasów i przekształcanie ich w glukozę

III faza - wyczerpania

• zużycie rezerw potasu i hormonów nadnerczowych prowadzi do zaburzeń funkcji organizmu:

• -utrata potasu prowadzi do dysfunkcji komórek, a potem do ich śmierci

• -spadek poziomu glikokortykoidów wywołuje stan niedocukrzenia

• -osłabienie funkcji układu krążenia i immunologicznego

stres a choroby układu krążenia

• nadciśnienie → uszkodzenie naczyń krwionośnych

• ogniska zapalne → do miejsc chorobowo zmienionych przylegają płytki krwi, tłuszcze (komórki piankowate) → tworzą blaszki miażdżycowe

• stres (adrenalina) zwiększa lepkość płytek krwi

stres a choroby układu krążenia

• badania nad zwierzętami:

• przewlekły stres społeczny powoduje nadciśnienie, miażdżycę i arytmię u myszy i szczurów (Henry, 1977, Sgoifo i in., 1999)

• miażdżyca u naczelnych (Manuck i in., 1995) - najbardziej zagrożone podporządkowane samce, z wyjątkiem sytuacji kiedy osobniki dominujące stale muszą walczyć o uzyskanie dominacji w nowych grupach

• podporządkowane samice miały niższy poziom estrogenu i znacznie większe zmiany miażdżycowe niż samice dominujące (Shively, Clarkson, Kaplan, 1989).

• przewlekły stres psychospołeczny zwiększa ryzyko śmierci w wyniku niedokrwiennego udaru mózgu - (May i in., 2002) badania prospektywne na grupie 2200 mężczyzn

• u osób z niedokrwienną chorobą serca występuje zwiększone ryzyko niedokrwienia w przypadku zadziałania stresora fizycznego lub psychospołecznego (Brown i in., 1991)

• ostry silny stres może wywołać nagłą śmierć sercową spowodowaną migotaniem komór nawet u osób nie cierpiących wcześniej na choroby układu krążenia

Stres a cukrzyca

• wysoki poziom doświadczanych silnych stresorów w 3-letnim okresie poprzedzającym wystąpienie cukrzycy (Robinson i Fuller, 1985)

• u osób cierpiących na cukrzycę młodzieńczą z najsilniejszymi reakcjami stresowymi występuje najwyższy poziom glukozy (Stabler i in., 1986)

• ostry stres zwiększa insulinooporność tkanek i pogarsza kontrolę nad chorobą (Moberg i in., 1994)

stres a odżywianie się

• stres może powodować zarówno zmniejszenie jak i zwiększenie apetytu:

• - CRH hamuje apetyt (krótsza faza)

• - glikokortykoidy pobudzają apetyt na pokarmy i wysokiej zawartości cukru i tłuszczu (dłuższa faza)

• hiperfagia najczęściej pojawia się w sytuacji krótkotrwałych często występujących stresorów zazwyczaj dotyczy oso o wyższym poziomie wydzielania glikokotrykosteroidów (Epel i in., 2000)

• glikokortykoidy stymulują magazynowanie tłuszczu brzusznego zwiększając prawdopodobieństwo wystąpienia otyłości typu jabłko, która zwiększa ryzyko chorób metabolicznych np. cukrzycy i chorób układu krążenia

• jedzenie przez osoby w przewlekłym stresie pokarmów bogatych w tłuszcze u cukry zmniejsza poziom CRF, stężenie katecholamin i aktywność osi podwzgórze-przysadka (Dallman i in. 2003)

zespół jelita nadwrażliwego

• silne i długo działające stresory zwiększają ryzyko wystąpienia ZJN nasilają objawy w już istniejącej chorobie (Bennett, Tannant i Piesse, 1998; Gwee, 1999)

• przeżycie silnej traumy w dzieciństwie np. przemoc i/lub molestowanie seksualne zwiększa ryzyko zachorowania na ZJN (Drossman i in., 1995)

• u osób z ZJN w odpowiedzi na niewielki stres częściej niż u zdrowych występują skurcze jelita grubego

Wrzody

• u osób poddanych silnemu stresowi (wypadek, krwotok, operacja, poważne oparzenia) wrzody mogą się rozwinąć w ciągu kilku dni (Skillman i in., 1969)

• stres psychospołeczny może doprowadzić do stopniowego rozwoju wrzodów (Feldman i in., 1986)

• ryzyko wystąpienia wrzodów dwunastnicy jest wyższe w przypadku osób z wysokim lękiem, depresyjnych, doświadczających ekstremalnie trudnych sytuacji (wojna, katastrofa)

Wykład kolejny: WSPARCIE SPOŁECZNE

• badania Berkmana i Syme'a 1979

• u osób z największą liczbą kontaktów najniższe wskaźniki umieralności

• u osób z najmniejszą liczbą relacji najwyższa umieralność

• nie badano jakości relacji!

• W grupie osób z małą liczbą kontaktów społecznych 3 do 5 razy wyższy wskaźniki umieralności z powodu m.in. choroby niedokrwiennej serca, udaru i raka

• w grupie zdrowych studentów najniższe wskaźniki immunologiczne (nbiska liczna NK, obniżona reaktywność limfocytów T) i wysoki poziom kortyzolu miały osoby z najniższą liczbą kontaktów społecznych

Różnice płciowe

• badania prospektywne, 4-krotny pomiar w trakcie 51 lat

• u mężczyzn żonatych znacznie niższe ryzyko śmierci niż u kawalerów, rozwodników, wdowców (też tych w nowych związkach)

• u kobiet ryzyko śmierci nie jest związane z małżeństwem, niższe przy większej liczbie dzieci i przynależności do organizacji

Problemy w związkach, żałoba

• u kobiet z problemami małżeńskimi częściej występuje depresja i zaburzenia odporności w porównaniu z osobami zadowolonymi ze związku

• u mężczyzn z problemami małżeńskimi częściej występuje obniżenie wskaźników odporności, np.. limfocytów T

• w grupie młodych wdowców 17-krotnie większe ryzyko zgonu niż u ich żonatych rówieśników

• u osób świeżo owdowiałych obniżona reaktywność limfocytów utrzymująca się nawet do roku po śmierci współmałżonka

Wsparcie chroni przed skutkami dystresu

• starsi mężczyźni doświadczający silnego wsparcia byli zdrowsi i mieli wyższe wskaźniki immunologiczne nawet jeśli doświadczali stresu

• związek pomiędzy krytycznymi życiowymi zmianami a wystąpieniem zawału serca był zależny od jakości doświadczanego wsparcia

• wysoki poziom wsparcia społecznego zapewnia większe poczucie przynależności, bezpieczeństwa, stałości i przewidywalności - redukcja stresu

• wpływ na zdrowy styl życia

• czynnikiem pośredniczącym m.in. poziom glikokortykoidów u kobiet z rakiem piersi uzyskujących wsparcie oceniane jako pomocne niższy poziom kortyzolu niż u pacjentek nie doświadczających wsparcia

• terapia grupowa u osób z rakiem redukowała poziom kortyzolu

29.05.2012

Diagnoza choroby przewlekłej

• silna sytuacja stresowa powodująca kryzys

• zaburzenie równowagi psychicznej, społecznej i fizycznej- dezorganizacja reakcji

• bardzo silne negatywne emocje - lęk, złość, rozpacz

Najsilniejsze reakcje w sytuacji:

• zdiagnozowania poważnej choroby

• informowania o trwałych konsekwencjach i ograniczeniach związanych z chorobś

• pogorszeniu się stanu zdrowia

• konieczności zastosowania inwazyjnych technik leczenia (np. operacji)

• zmian życiowych na skutek choroby

Zadania adaptacyjne związane z chorobą wg Moosa

• radzenie sobie z dolegliwościami, bólem, ograniczeniem sprawności

• funkcjonowanie w środowisku szpitalnym, poddanie się rygorom leczenia i procedurom medycznym

• właściwe relacje i komunikacja z personelem medycznym

• zachowanie równowagi emocjonalnej

• zachowanie relacji z rodziną i przyjaciółmi - źródło wsparcia emocjonalnego i instrumentalnego

• przygotowanie się na niepewne jutro - szczególnie w przypadku chorób przebiegających z zaostrzeniami i nawrotami

Ogólne problemy związane z chorobą

• perspektywa długotrwałej terapii

• istotne zmiany w trybie życia

• konieczność rezygnacji z części marzeń i planów życiowych

• pogorszenie sytuacji materialnej na skutek ograniczenia możliwości zarobkowania i ponoszenia kosztów leczenia

• ograniczenia w pełnieniu ról społecznych

Specyficzne problemy związane z chorobą

• piętnujący charakter choroby, np. AIDS, choroby weneryczne

• znaczna utrata sprawności, np. stwardnienie rozsiane, artretyzm, otępienia

• zagrożenie życia, np. nowotwory, AIDS

Reakcje emocjonalne

• zaprzeczanie, strach, szok

• depresja - występuje z większą częstotliwością w populacji osób chorych przewlekle (około 35%)

• częściej dotyka osoby młodsze, osoby chorujące krótko oraz osoby z cięższym przebiegiem choroby i widocznymi dysfunkcjami

Transakcyjna teoria stresu Lazarusa

• czynnikami wywołującymi stres są nie tyle cechy stresorów, co nadawane im znaczenie

• ważne wzajemne oddziaływania między jednostką a otoczeniem (transakcja), która podlega pierwotnej ocenie poznawczej

Transakcja stresowa

• sytuacja choroby przewlekłej jest często oceniana przez osobą jako obciążająca lub przekraczająca jej zasoby i zagrażająca dobrostanowi

Pierwotna ocena sytuacji

• strata - utrata cennych zasobów - zdrowie jednym z najbardziej wartościowych zasobów

• zagrożenie - antycypowane szkody

• wyzwanie - antycypowanie oprócz zagrożeń także możliwości

Wtórna ocena sytuacji

• wtórna ocena dotyczy możliwości radzenia sobie w zaistniałej sytuacji (zasoby, możliwe strategie zaradcze)

Radzenie sobie

• celowa aktywność poznawcza i działania służące sprostaniu wymaganiom w sytuacji

• radzenie sobie polega na podejmowaniu celowych wysiłków, nie jest reakcją automatyczną

Radzenie sobie

• skoncentrowane na emocjach - obniżanie emocjonalnego napięcia będącego skutkiem stresu

• skoncentrowane na problemie - zorientowane na zmianę sytuacji poprzez zmianę zachowania albo zmianę szkodliwych elementów otoczenia (ta strategia lepsza jest w dłuższej perspektywie czasowej)

Koncentracja na emocjach

• zaprzeczanie chorobie (powoduje znaczące obniżenie się lęku, ale prowadzi do negatywnych konsekwencji takich jak załamanie stanu zdrowia, bo osoba nie stosuje się do zaleceń)

• unikanie - podjęcie działań odwracających uwagę od stresora (w niektórych chorobach ta strategia jest korzystna, np. w przypadku chronicznych bólów lub na krótką metę - przed zabiegiem, lub w przypadku niewielkiej kontroli nad sytuacją)

• ekspresja emocji (pomaga radzić sobie z trudnymi uczuciami; ekspresja złości może działać negatywnie)

• pozytywna reinterpretacja i wzmacnianie emocji pozytywnych

• adaptacja poznawcza

• szukanie wsparcia społecznego (współczucia, zrozumienia, pociechy)

Adaptacja poznawcza

• teoria adaptacji społecznej Taylor

• poszukiwanie przyczyn choroby

• próba uzyskania kontroli nad sytuacją

• odzyskanie poczucia własnej wartości dzięki porównaniom z osobami radzącymi sobie gorzej

Koncentracja na problemie

• poszukiwanie informacji

• podejmowanie działań, których celem jest poprawa zdrowia (zalecenia lekarskie i aktywność własna)

• powstrzymanie się od działań szkodliwych

• ograniczenie innych aktywności i ochrona zasobów

• szukanie wsparcia społecznego w postaci porady, informacji, pomocy

Radzenie sobie a zdrowienie

• zachowania zdrowotne

• prozdrowotne - np. wizyta u specjalisty, regularne zażywanie leków, zmiana diety, rzucenie palenia

• antyzdrowotne - stosowanie używek, podejmowanie ryzykownych zachowań w celu zmniejszenia napięcia emocjonalnego lub unikowe zaniechanie działań

Zalecenia

• najlepsze wyniki kuracji występują u pacjentów stosujących się do zaleceń lekarza

• nieprzestrzeganie zaleceń (np. dotyczących zażywania leków albo diety) znacznie zwiększa śmiertelność wśród chorych

Nieprzestrzeganie zaleceń

• dość częste zarówno w chorobach lżejszych jak i zagrażających życiu

• lekarze zwykle przeceniają stopień w jakim pacjenci stosują się do zaleceń

• około 30% pacjentów wyrzuca receptę zaraz po wyjściu od lekarza

Nieprzestrzeganie zaleceń

• problem zwykle dotyczy

• zrozumienia

• zapamiętania

• łatwości stosowania

• jakości kontaktu lekarza z pacjentem

• przekonań pacjentów, np. że jakaś choroba to problem chwilowy i jak miną objawy można odstawić leki

Zrozumienie zaleceń

• lekarz powinien:

• upewnić się czy zalecenia są dla pacjenta zrozumiałe - u różnych osób różny poziom wiedzy i sprawności intelektualnej

• dowiedzieć się co pacjent uważa na temat swojego stanu i działania terapii

Zapamiętywanie zaleceń

• Zwykle pacjent zapamiętuje około 40% z tego co powiedział lekarz

• przedstawienie najpierw informacji najważniejszych i powtarzanie ich przy kolejnych wizytach

• zalecenia jak najbardziej konkretne proste do zastosowania

• zalecenia na piśmie - najlepiej, żeby pacjent sam zanotował

Satysfakcja z kontaktu z lekarzem

• dobry kontakt między lekarzem a pacjentem sprzyja stosowaniu się do zaleceń dzięki m. in.:

- rozmowie o niepokojach pacjenta (np. dotyczących szkodliwości terapii)

- dostosowaniu zaleceń do możliwości

- włączeniu pacjenta w proces decydowania (szczególnie w przypadku niektórych chorób przewlekłych) - zmniejsza opór