miejscowość, dnia

(Nazwisko, imię)

(adres zamieszkania)

WNIOSEK o wydanie decyzji zatwierdzającej projekt podziału nieruchomości

Zwracam się z wnioskiem o wydanie decyzji zatwierdzającej projekt podziału nieruchomości.

Dane dotyczące nieruchomości:

położenie nieruchomości

obręb ewidencyjny

numer działki

nr księgi wieczystej

stanowiącej własność

(imię/a i nazwisko/a właścicieli/a)

(adresy)

W wyniku podziału powstały działki nr

Wstępny projekt podziału został zaopiniowany postanowieniem Burmistrza Gminy

Nr

z dnia

(podpisy właścicieli nieruchomości)