Anestezja pacjentów w wieku podeszłym

Dzięki postępom w opiece zdrowotnej i leczeniu, progno­zowany czas życia znacznie się wydłużył: u kobiet wynosi 78 lat, u mężczyzn 72 lata. Ludzie po­nad 65-letni stanowią 15% społeczeństwa, w me­dycynie zabiegowej liczba ich wzrosła do ok. 20%.

Śmiertelność okołooperacyjna pacjentów w starszym wieku wynosi obecnie w przypadku zabiegów planowych ok. 5%, w przypadku opera­cji ze wskazań nagłych, zależnie od rodzaju opera­cji i związanych z nią powikłań - ok. 10%. Natomiast śmiertelność spowodowana znieczuleniem wynosi ok. 2% i jest 3 razy wyższa niż w przypad­ku młodszych pacjentów.

Zmiany spowodowane wiekiem zwiększają ryzyko zwią­zane z operacją i znieczuleniem. Przy porówny­walnych zabiegach powikłania są gorzej tolerowa­ne przez pacjentów w starszym wieku niż przez osoby młodsze. Uwarunkowane fizjologicznie zmiany ograniczają zdolności adaptacyjne narzą­dów i ich reakcję na obciążenie (takie jak operacja i znieczulenie). Pogarszają to jeszcze bardziej zmiany patofizjologiczne uwarunkowane chorobą.

Starzenie się jest procesem, polegającym na postępującej zmianie budowy i czynności narzą­dów (niezależnie od procesu chorobowego), który nieuchronnie prowadzi do śmierci. Tradycyjnie do grupy tej zaliczani są ludzie w wieku 65 lat, ale po­wszechnie uważa się, że wiek kalendarzowy i fi­zjologiczny nie są identyczne oraz że poszczegól­ne narządy człowieka starzeją się w różnym stop­niu.

Wg WHO

• 60 - 75 rok życia - człowiek starszy

• 75 - 90 rok życia - człowiek stary

• powyżej 90 roku życia - człowiek bardzo stary

Zmiany w organizmie

1. Układ krążenia

1. Ciśnienie tętnicze

• Ciśnienie tętnicze, szczególnie skurczowe, wzrasta z wiekiem. Przyczyną tego jest głównie pogrubienie włókien elastycznych ściany dużych naczyń i aorty, co z kolei pogarsza ich roz­ciągliwość. Mechanizmy przystosowawcze układu krążenia i autoregulacja przepływu przez narządy są upośledzone. Za patologiczne w starszym wieku uważa się ci­śnienie skurczowe > 160 mmHg i rozkurczowe > 95 mmHg. Nadciśnienie skur­czowe to ciśnienie skurczowe > 160 mmHg przy prawidłowym ciśnieniu rozkurczowym. Typowa dla nadciśnienia u ludzi starszych jest skłonność do nie­dociśnienia ortostatycznego oraz duża labilność mechanizmów regulujących ciśnienie, na co trzeba zwrócić szczególną uwagę podczas znieczulenia.

2. Częstość akcji serca.

• U ludzi starszych występuje często niewielki spadek częstości akcji serca. Ak­tywność baroreceptorów, a także odpowiedź serca (zmiana częstości akcji) na wzrost lub obniżenie ciśnienia są osłabione. Serce nie reaguje zmianą częstości na stymulację β-adrenergiczną (np. na podaż leku β-sympatykomimetycznego - izopre­naliny) ani na wysiłek fizyczny. Wzrost częstości akcji serca spowodowany hipoksją lub hiperkap­nią jest również słabiej wyrażony niż u młodszych pacjentów. Podczas operacji u ludzi starszych czę­ściej występuje bradykardia. Spowodowana jest ona prawdopodobnie przede wszystkim ośrodko­wym osłabieniem układu współczulnego i trudno lub wcale nie ustępuje po atropinie.

Czynność mięśnia sercowego.

• Podstawowa czyn­ność skurczowa mięśnia sercowego w warunkach spoczynku nie zmienia się z wiekiem. Frakcja wy­rzutowa i objętość rozkurczowa nie zmieniają się również, chociaż fazy skurczu i rozkurczu wydłuża­ją się.

• Przy obciążeniu, ze wzrostem ciśnienia o 30 mmHg, ciśnienie końcoworozkurczowe lewej komory wzrasta bardziej niż u osób młodszych, ser­ce ulega rozstrzeni, a frakcja wyrzutowa obniża się; to znaczy, że czynność lewej komory podczas wy­siłku pogarsza się z wiekiem; u człowieka starszego pojemność minutowa serca podczas wysiłku nie może zwiększyć się w takim stopniu jak u młodsze­go.

• Z wiekiem maleje wrażliwość serca na stymulację adrenergiczną i egzogenne substancje β-adrenergiczne: kurczliwość mięśnia sercowego nie wzrasta w tym samym stopniu, co u ludzi młodszych. Przypuszcza się, że przyczyną tego jest zmniejszenie ilości znajdujących się w sercu recep­torów β oraz, być może, zaburzenia w transporcie wapnia.

• Następuje po­gorszenie zdolności reagowania przyspieszeniem akcji serca na wysiłek. Dlatego pojemność minuto­wa serca podczas obciążenia może się zwiększyć tylko poprzez rozciągnięcie ścian serca (prawo Franka-Starlinga) i wzrost objętości wyrzutowej. U ludzi młodszych natomiast zwięk­szenie pojemności minutowej następuje przede wszystkim dzięki przyspieszeniu akcji serca.

• Ważne w praktyce klinicznej:

• U ludzi starszych pojemność minutowa serca jest utrzymana przede wszystkim dzięki mecha­nizmowi Franka-Starlinga; szczególne znacze­nie ma czas wypełniania się serca podczas roz­kurczu, a także wystarczająco wysokie ciśnienie wypełniania. Dlatego utrudnione jest regulowa­nie podaży płynów podczas operacji.

• Z powodu zmniejszonej zdolności reagowania serca na stymulację β-adrenergiczną ograniczo­ne są jego zdolności adaptacyjne na zmiany he­modynamiczne w okresie okołooperacyjnym, takie jak wzrost lub spadek ciśnienia tętniczego, niedobór płynów lub hiperwolemię.

• Ze względu na wydłużenie czasu relaksacji mięśnia sercowego, które ma miejsce podczas rozkurczu, przepływ podwsierdziowy jest upo­śledzony. Może to doprowadzić do niedo­krwienia mięśnia sercowego. Przyspieszenie akcji serca do ponad 120/min skraca czas roz­kurczu i jest zazwyczaj źle tolerowane przez ludzi starszych.

Rezerwa krążeniowa pacjentów w starszym wieku jest ograniczona, napięcie układu współczulnego, jak również reakcje wyrównawcze autono­micznego układu nerwowego na wysiłek i utratę objętości krwi są zmniejszone.

Ponadto:

5. spadek objętości krwi krążącej o 10% (zanik szpiku kostnego)

6. spadek pojemności łożyska naczyniowego

7. osłabienie odruchów z baroreceptorów → odruchowa odpowiedź na utratę krwi jest osłabiona

8. „starcze serce” - wydłużenie czasu skurczu i rozkurczu (skłonność do bradykardii), kurczliwość i frakcja wyrzutowa są zachowane w stanie spoczynku, przy obciążeniu frakcja wyrzutowa zmniejsza się

9. nadciśnienie tętnicze (zmiany miażdżycowe) → podwyższone ryzyko zawału mięśnia sercowego i udaru krwotocznego mózgu

10. podwyższony opór obwodowy, przerost lewej komory, niewydolność krążenia

11. choroba wieńcowa → nieme niedokrwienie mięśnia sercowego

2. Układ oddechowy

1. maleje rezerwa oddecho­wa - podczas gdy młody człowiek może zwiększyć częstość oddychania l2-krotnie w stosunku do wartości spoczynkowej, w późniejszym wieku możliwy jest tylko 7-krotny wzrost częstości od­dychania. Zmiany te mają znaczenie kliniczne wtedy, kiedy maleje rezerwa oddechowa, np. z po­wodu operacji i/lub choroby, a jednocześnie rośnie zapotrzebowanie na tlen, np. w czasie gorączki.

2. klatka piersiowa staje się coraz sztywniejsza, a po­łączenia między stawami ulegają zwapnieniu. Płu­ca tracą elastyczność, pęcherzyki płucne powięk­szają się, a ich powierzchnia maleje. Błona we­wnętrzna i środkowa tętnic płucnych staje się grubsza; zmniejszają się również przepływ przez płuca i liczba naczyń włosowatych.

3. Objętości płuc i wentylacja.

• Objętość zalegają­ca i czynnościowa pojemność zalegająca zwięk­szają się kosztem pojemności życiowej, natężona pojemność życiowa (FVC) i natężona objętość wydechowa pierwszosekundowa (FEV₁) spadają, natomiast całkowita pojemność płuc nie zmienia się wyraźnie. Opór oddechowy przy maksymal­nym wydechu jest zwiększony, w wyniku czego szczytowa szybkość przepływu i natężone obję­tości wydechowe zależne od czasu maleją. Pode­szły wiek nie musi być związany z przewlekłymi chorobami zaporowymi dróg oddechowych. U ludzi starszych jednak drobne drogi oddecho­we zapadają się podczas wydechu większych ob­jętości bardziej niż u ludzi młodych (objętość za­mykania dróg oddechowych jest podwyższona!).

4. pogarsza się stosunek wentylacji do przepływu; pęcherzykowo-tętnicza różnica ciśnie­nia parcjalnego tlenu (A-aDO2) jest większa.

5. Wymiana gazowa w płucach.

• W miarę starzenia się wymiana gazowa się pogarsza. Pęcherzykowe pO2 pozostaje niezmienione, ale tętnicze pO2 sy­stematycznie spada. Przyczyną tego jest prawdo­podobnie zmniejszenie powierzchni biorącej udział w wymianie gazowej, zgrubienie błon, zmniejszenie przepuszczalności błon i zmniejsze­nie przepływu przez naczynia włosowate płuc. Za­burzenia stosunku wentylacji do przepływu wyda­ją się odgrywać mniejszą rolę.

• Regulacja oddychania.

• pCO2 nie zmienia się z wiekiem. Dlatego każdy wzrost pCO2 musi być, podobnie jak u ludzi młodych, uważany za patolo­giczny. Reakcja ośrodka oddechowego na wzrost prężności pCO2 czyli hiperkapni, jest osłabiona; re­zerwa oddechowa jest tym samym zmniejszona.

• Zmniejszona jest także reakcja oddechowa na hipoksję: w 80 roku życia wynosi ona połowę pra­widłowej. Ma to prawdopodobnie przyczynę ośrod­kową.

Ważne w praktyce klinicznej:

• Zmniejszony napęd oddechowy pod wpływem hi­perkapni i/lub hipoksji u ludzi starszych zmniejsza się jeszcze bardziej pod wpływem znieczulenia i leków uspokajających; ryzyko wystąpienia nie­wydolności oddechowej, szczególnie we wczes­nym okresie pooperacyjnym, jest zwiększone.

• Odruch kaszlowy i odruchy obronne krtani są słab­sze; ułatwia to zaleganie w drzewie oskrzelowym i aspirację ciał obcych.

Ponadto

7. zmiany starcze ścian klatki piersiowej (upośledzenie ruchomości) - klatka piersiowa „sztywnieje” (spada podatność płuc)

8. upośledzenie ruchomości przepony

9. pęcherzyki płucne powiększają się, zmniejsza się natomiast ich powierzchnia

10. zmniejsza się ukrwienie płuc oraz liczba naczyń włosowatych płuc

11. starcza rozedma płuc, rozstrzenia oskrzeli, przewlekłe zapalenie oskrzeli

12. przyspieszenie oddechów, ↓ V_T, ↑ RV (objętość zalegająca), ↑ objętości zamykającej (CC), ↓ FRC (nawet poniżej objętości zamykającej), ↓ pojemności życiowej (VC)

13. zaburzenia stosunku V/Q, zwiększa się też różnica pęcherzykowo - włośniczkowa ciśnienia parcjalnego tlenu (P_A-aO₂)

14. wraz z wiekiem obniża się PaO₂ (PaCO₂ pozostaje w normie) - jest to spowodowane zmniejszeniem powierzchni wymiany gazowej, pogrubieniem błon, zmniejszeniem przepływu krwi przez naczynia włosowate płuc

15. obniżenie wentylacji pęcherzykowej

16. upośledzenie odpowiedzi na hipoksemię i hiperkapnię (zaburzenia te nasilają się pod wpływem znieczulenia i środków uspokajających)

17. zwiększone zaleganie śluzu w drogach oddechowych (osłabienie ruchomości nabłonka migawkowego, osłabienie odruchu kaszlowego) → zmiany niedodmowo - zapalne

3. Nerki

1. redukcja przepływu nerkowego o 30 - 50%

2. poziom kreatyniny w osoczu pozostaje na normalnym poziomie, ponieważ masa mięśni a zatem produkcja kreatyniny obniża się równolegle ze spadkiem RBF. Przepływ osocza przez nerki, filtracja kłębko­wa, wydzielanie w kanalikach oraz resorpcja zwrotna w kanali­kach maleją. Klirens kreatyniny maleje z wiekiem liniowo. Stężenie kreatyniny w surowicy pozostaje jednak przeważnie w normie, ponieważ z powodu mniejszej masy mięśniowej mniej jest kreatyniny, która musi się wydzielić. Dlatego u ludzi starszych nawet niewielki wzrost kreatyniny w surowicy może wskazywać na chorobę nerek.

3. zmniejsza się aktywność ukła­du renina-angiotensyna-aldosteron, wskutek czego rozwija się łatwo hiperkaliemia. Innym tego po­wodem jest spadek filtracji kłębkowej.

4. Czynność nerek, podobnie jak przepływ krwi przez nerki, maleje w miarę starzenia się organi­zmu. Zmniejszenie przepływu jest uwarunkowane przede wszystkim zmniejszeniem pojemności mi­nutowej serca i ograniczeniem powierzchni łoży­ska naczyń nerkowych w obrębie kory.

5. Reakcja nerek na niedobór sodu jest osłabiona u ludzi w podeszłym wieku. Przy nagłym przerwa­niu podaży soli nerki mogą oszczędzać sód. Ten mechanizm wyrównawczy pojawia się jednak, w porównaniu z ludźmi młodszymi, z pewnym opóźnieniem; początkowo więc następuje dalsza utrata sodu z moczem. Niewystarczającą podaż so­du przy ograniczonej zdolności do oszczędzania sodu może łatwo prowadzić u pacjentów w star­szym wieku do spadku objętości pozakomórko­wej z zaburzeniami krążenia oraz czynności mózgu i nerek. Ponadto przy nie­wystarczającej podaży płynów pacjenci starsi mogą w mniejszym stopniu zagęszczać mocz niż młodzi.

6. Operacja i znieczulenie ogólne stano­wią obciążenie, które osłabia mechanizmy wyrów­nawcze nerek. Dlatego pacjent w starszym wieku jest szczególnie zagrożony niewydolnością nerek w okresie okołooperacyjnym. Łatwiej też niż u ludzi młodych dochodzi do zaburzeń równowagi wod­no-elektrolitowej. Staranna obserwacja i leczenie są więc w tym okresie konieczne. Ważne dla anestezjologa jest także to, że wydzielanie przez nerki pewnych stosowanych przez niego leków jest wydłużone.

4. Czynność wątroby

1. Czynność wątroby jest z wiekiem coraz bardziej upośledzona. Wzrasta też jej wrażliwość na hipo­ksję, leki i przetaczanie krwi. Czas połowiczej elimi­nacji leków, których metabolizm zachodzi w wątro­bie i które są wydzielane z żółcią, może się wydłu­żyć.

5. Układ nerwowy

1. W miarę starzenia się pojawia się zanik mózgu; liczba neuronów, przede wszystkim w korze, ma­leje; zmniejszają się przepływ mózgowy i zużycie tlenu. U pacjentów w podeszłym wieku istnieje zwiększona wrażliwość na leki działające ośrod­kowo; minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) z wiekiem maleje.

2. Często trudne jest także porozumienie z pacjen­tem, u którego występują zaburzenia wzroku i słu­chu; pacjenci często mają zmienne nastroje i tracą pa­nowanie nad sobą; zależność od innych osób może prowadzić do poważnych zaburzeń emocjonalnych.

3. Zdolność do reakcji wyrównawczych i adapta­cyjnych układu nerwowego jest upośledzona ze względu na ubytki tkanki nerwowej i synaps. Zwolnione przewodzenie przez nerwy obwodowe prowadzi do zaburzeń koordynacji. Termoregulacja ośrodkowa jest upośledzona, włączając w to także dostosowanie się do niskich i wysokich temperatur.

6. Gospodarka wodno - elektrolitowa

1. zmniejsza się całkowita ilość wody w stosunku do ciężaru ciała

2. mechanizmy kontroli równowagi wodno - elektrolitowej działają wolniej i mniej skutecznie

3. nerki mają zredukowaną zdolność wydalania wody i sodu w odpowiedzi na zmiany osmolalności osocza (np. po przetoczeniu 5% glukozy) → przy upośledzeniu kurczliwości mięśnia sercowego, może wystąpić obrzęk płuc w odpowiedzi na wzrost objętości krwi

7. Zmiany metaboliczne

1. niski poziom białka → niski poziom albumin,

2. hiperglikemia

8. Zakrzepica żył głębokich - duże ryzyko powikłań zakrzepowo - zatorowych

9. Zmiany w farmakokinetyce leków

1. Stosując leki u ludzi w podeszłym wieku należy pamiętać o zmianach farmakokinetycznych i far­makodynamicznych, które mają znaczenie klinicz­ne dla anestezjologa.

2. Na farmakokinetykę leków u ludzi starszych w po­równaniu z młodszymi mają wpływ:

• zmiany kompartmentów ciała,

1. Z wiekiem zmniejsza się procentowo ilość cał­kowitej wody w organizmie oraz zawartość tkanki beztłuszczowej. Ilość tkanki tłuszczowej natomiast rośnie. Dlatego dystrybucja leków w organizmie i czas połowiczej eliminacji zmieniają się: objętość dystrybucji leków lipofilnych jest z powodu zwiększonej ilości tkanki tłuszczowej większa, le­ków hydrofilnych z powodu zmniejszenia ilości wody ogólnoustrojowej - mniejsza. Im objętość dystrybucji jest większa, tym dłuższy jest czas po­łowiczej eliminacji - i odwrotnie.

2. zmniejszona zdolność wiązania z białkami osocza,

1. Wiązanie leków z białkami osocza jest u ludzi starszych często zmniejszone, wskutek czego wzrasta stężenie wolnych (czynnych) substancji w osoczu. Przyczyną tego jest obniżone stężenie albumin w surowicy. We krwi znajduje się więcej wolnych, czyli czynnych substancji, co w przy­padku leków silnie wiążących się z białkami pro­wadzi do tego, że już przy niskich stężeniach w surowicy uwidacznia się ich działanie terapeu­tyczne i toksyczne.

• zmniejszenie wydolności nerek,

1. Upośledzenie czynności nerek u ludzi starszych prowadzi do zmniejszenia wydalania leków, wy­dłużenia czasu połowiczej eliminacji i czasu dzia­łania.

• ograniczenie wydolności wątroby.

1. Upośledzenie czynności wątroby u ludzi star­szych, czyli osłabienie aktywności enzymów wątro­bowych i przepływu wątrobowego, może zmniej­szyć metabolizm leków oraz wydłużyć czas połowi­czej eliminacji i działania leku.

• Farmakodynamika

• Wiązanie się leków z receptorami i następujące po tym reakcje przebiegają podobnie jak u ludzi mło­dych. Jednak z wiekiem maleje liczba receptorów w poszczególnych tkankach, wskutek czego ko­nieczne do działania leków stężenie we krwi może być niższe. Wynika z tego, że: u pacjentów w wieku podeszłym wiele leków musi być podawanych w mniejszych dawkach

• Poszczególne leki - zmiany farmakokinetyczne i farmakodynamiczne dotyczące anestetyków i środków uzupełniających u ludzi starszych nie zostały dotychczas dokładnie przebadane. Znane są tylko niektóre dane.

• Halotan, enfluran i izofluran. Zapotrzebowanie u ludzi starszych jest o ok. 20% mniejsze.

• Opioidy. Działanie na ośrodkowy układ nerwowy i na krążenie jest silniejsze, a działanie jest praw­dopodobnie dłuższe. Po operacji należy się liczyć z opóźnionym budzeniem i przedłużoną niewydol­nością oddechową.

• Barbiturany. Działanie jest silniejsze, zapotrze­bowanie mniejsze, czas połowiczej eliminacji wy­dłużony.

• Benzodiazepiny. Farmakokinetyka i faramkody­namika wielu benzodiazepin zmienia się z wie­kiem. Działanie na ośrodkowy układ nerwowy jest silniejsze. Należy więc brać pod uwagę dłużej trwającą senność. Czas połowiczej eliminacji i czas działania są szczególnie wydłużone w przy­padku diazepamu i midazolamu. Nie stwierdzono tego przy stosowaniu flunitrazepamu, oksazepa­mu, lorazepamu i temazepamu.

• Pankuronium. Klirens jest zmniejszony, czas działania dłuższy. Zapotrzebowanie na pankuro­nium nie zmienia się z wiekiem, lecz działanie mo­że rozpocząć się później. Podobne zmiany są opisywane w przypadku wekuronium: opóźniony początek działania, ob­niżenie klirensu i wydłużony czas powrotu napię­cia mięśniowego. Eliminacja atrakurium jest niezależna od wie­ku; dawka również jest niezależna od wieku.

• Propranolol. Metabolizm jest ograniczony, stęże­nia w surowicy są 3-4-krotnie wyższe niż u ludzi młodszych.

• Naparstnica. Wrażliwość mięśnia serowego na naparstnicę jest zmniejszona, siła działania ograni­czona. Wydzielanie przez nerki wydłużone.

• Atropina. Czas półtrwania jest wydłużony, a reak­cja w postaci przyspieszenia akcji serca - osłabiona.

Postępowanie anestezjologiczne

1. Ocena przed operacją

1. U pacjenta w wieku podeszłym często współistnie­je wiele chorób. Dla anestezjologa mają znaczenie przede wszystkim schorzenia układów oddecho­wego i krążenia, ponieważ zwiększają one ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją. Dzięki od­powiedniemu leczeniu i eliminowaniu medycz­nych czynników ryzyka można zmniejszyć za­chorowalność i umieralność w tej grupie chorych w okresie okołooperacyjnym. Dlatego obok wyko­nywania rutynowych badań niezbędna jest dokładna diagnostyka i (o ile to możliwe) leczenie tych schorzeń, które zwiększają ryzyko operacji.

2. W trakcie badania przed operacją anestezjolog musi zwrócić szczególną uwagą na:

• chorobę niedokrwienną serca - może ona przebiegać bez objawów klinicznych, lecz jeśli jest objawowa, predysponuje do wystąpienia za­wału mięśnia sercowego i niewydolności serca w okresie opołooperacyjnym.

• nadciśnienie i niedociśnienie tętnicze,

1. Nadciśnienie tętnicze (również izolowane skurczowe!) usposa­bia do wystąpienia choroby niedokrwiennej ser­ca, udaru mózgowego i niewydolności krążenia. Im ciśnienie tętnicze jest wyższe, tym uszkodze­nie narządów większe. U osób starszych częstość akcji i pojemność minutowa serca są mniejsze, a opór obwodowy wyższy w porównaniu z pa­cjentami młodszymi chorującymi na nadciśnie­nie. Uwarunkowany nadciśnieniem przerost le­wej komory występuje u ludzi starszych o wiele częściej niż u młodszych. Dlatego dochodzi do zmian kurczliwości mięśnia sercowego i napeł­niania lewej komory ze spadkiem pojemności mi­nutowej serca i przepływu nerkowego. Za przy­czynę zmniejszonego przepływu nerkowego uważa się zmianę dystrybucji krwi spowodowaną stwardnieniem naczyń nerkowych. Znaczenie praktyczne ma obniżenie objętości śródnaczynio­wej przy zwiększonym oporze obwodowym: na­wet niewielka utrata objętości krwi może prowa­dzić do znacznego spadku ciśnienia tętniczego i upośledzenia przepływu obwodowego. Krzywa autoregulacji przepływu mózgowego u pacjentów z nieleczonym nadciśnieniem jest przesunięta na prawo. Nie wiadomo, czy normalizuje się ona pod wpływem leczenia, tak jak to ma miejsce u ludzi młodszych. Jeśli tak, to na pewno potrzeb­ny jest na to dłuższy czas - od kilku tygodni do kilku miesięcy.

2. Nieleczone nadciśnienie tętnicze. Czy zabieg operacyjny powinien zostać przesunięty, aby naj­pierw wdrożyć leczenie u pacjenta w starszym wieku z nadciśnieniem dotychczas nieleczonym? Według Goldmana (1977) średniego stopnia (leczone lub nie) nadci­śnienie bez chorób towarzyszących nie zwiększa ryzyka znieczulenia ogólnego i operacji. Prawdo­podobnie przesunięcie terminu operacji nie jest u tych pacjentów potrzebne. W cięższych posta­ciach nadciśnienia tętniczego odsunięcie czasu operacji jest tylko wtedy uzasadnione, kiedy cho­dzi o zabiegi planowe i dysponuje się odpowiednio długim czasem (ostrożnie u ludzi starszych!) na le­czenie nadciśnienia.

3. Obok bardzo często występującego nadciśnienia w porównywalnie dużym procencie (20-30%) występuje u ludzi starszych niedociśnienie orto­statyczne, zależne od pozycji ciała. Ważną tego przyczyną jest zmniejszona aktywność barore­ceptorów; mogą tu także odgrywać pewną rolę zaburzenia czynności układu autonomicznego oraz cukrzyca. Anestetyki i leki uspokajające mo­gą nasilać niedociśnienie, co powoduje szczegól­nie przy zmianach pozycji pacjenta niebezpiecz­ne spadki ciśnienia tętniczego w okresie około­operacyjnym.

3. niewydolność krążenia

1. Częstość występowania niewydolności krążenia wzrasta z wiekiem. Najważniejszymi przyczynami są choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tęt­nicze. Wzrasta przez to ryzyko znieczulenia ogól­nego i operacji. Dlatego przed zabiegiem koniecz­ne jest odpowiednie leczenie internistyczne. Jed­nak profilaktyczne stosowanie naparstnicy u ludzi starszych bez objawów niewydolności krążenia jest, wg obowiązujących poglądów naukowych, przeciwwskazane. Należy także wspomnieć, że u pacjentów tych dochodzi często do przedawko­wania naparstnicy. Jej działanie jest nasilone przez hipokaliemię (leczenie diuretykami!).

• zaburzenia rytmu serca,

1. Częstość występowania zaburzeń rytmu serca pod różnymi postaciami wzrasta z wiekiem. Pojedyn­cze skurcze dodatkowe nadkomorowe są stwier­dzane w holterowskim badaniu EKG u 88% męż­czyzn i 78% kobiet w wieku podeszłym. Najczę­stszą przyczyną komorowych skurczów dodatko­wych jest choroba niedokrwienna serca, ale można je także zaobserwować u pacjentów z prawidło­wym wynikiem koronarografii.

• choroby układu oddechowego

1. U chorych w wieku podeszłym niewydolność od­dechowa jest drugą co do częstości występowania przyczyną zgonów. Pacjentów z przewlekłymi schorzeniami płuc dotyczy to 4-krotnie częściej niż zdrowych. Znaczącą rolę odgrywają tu prze­wlekłe obturacyjne schorzenia układu oddechowe­go (rozedma płuc, przewlekłe zapalenie oskrzeli, astma), które aby zmniejszyć ryzyko, wymagają wcześniejszego leczenia.

3. Konieczny jest także dokładny wy­wiad dotyczący stosowanych przez pacjenta le­ków. Do najczęściej używanych należą: naparstni­ca, leki moczopędne, leki przeciwnadciśnieniowe, nitraty, leki β-adrenolityczne, antagoniści wapnia, leki uspokajające i trójcykliczne przeciwdepresyj­ne.

2. Ocena ryzyka

1. Ryzyko znieczulenia i operacji wzrasta z wiekiem. Prawdopodobnie jednak sam wiek stanowi mniej­szy czynnik ryzyka niż choroby towarzyszące i ro­dzaj operacji. Śmiertelność jest zwiększona w przy­padku chorób układu krążenia i oddychania, zabie­gów ze wskazań nagłych oraz operacji w zakresie klatki piersiowej i jamy brzusznej.

2. Najprostszym para­metrem służącym do oceny ryzyka przed operacją jest w dalszym ciągu klasyfikacja wg ASA. Wyda­je się, że u pacjenta w starszym wieku zaliczonego do grupy III i IV, ryzyko znieczulenia i operacji jest większe niż u młodszego zakwalifikowanego do tej samej grupy. U pacjentów z grupy I nie ma prawdopodobnie żadnej różnicy.

3. Premedykacja

1. Wszystkie leki służące do premedykacji ludzi w starszym wieku są właściwie stosowane w niż­szych dawkach niż u osób młodszych. Jeżeli pa­cjent w pomieszczeniu przygotowawczym jest bardzo pobudzony, można dodatkowo podać leki drogą dożylną.

2. Do premedykacji nadaje się np. diazepam w daw­ce 5-10 mg p.o., uzupełniony w razie potrzeby opioidem w małej dawce. Powinno się unikać podawania leków wagolitycznych. Jeżeli podaje się atropinę, trzeba pamiętać o zależnej od wieku oporności na jej działanie przyspieszające ak­cję serca.

Wybór metody znieczulenia

U ludzi starszych, w zależności od wskazania, mogą być stosowane następujące metody znieczu­lenia:

1. znieczulenie złożone z użyciem opioidu, miesza­niny podtlenku azotu z tlenem i środka zwiot­czającego,

1. ta technika z użyciem opioidu, podtlenku azotu z tlenem i środka zwiotczającego z ewentualnym podaniem leku uspokajającego wpływa w najko­rzystniejszym stopniu na układ krążenia pacjentów w wieku podeszłym. Nie wyłącza ona jednak cał­kowicie reakcji nadciśnieniowej na bodźce ane­stezjologiczne i chirurgiczne, wskutek czego może zaburzyć równowagę tlenową mięśnia sercowego u pacjenta w starszym wieku z chorobą niedo­krwienną serca.

2. TIVA,

1. jest meto­dą nadającą się do stosowania u ludzi starszych. Dawka leków powinna być jednak zredukowana. Pozwala to uniknąć zaburzeń ze strony układu krą­żenia i przedłużonego budzenia po operacji. Remi­fentanyl w skojarzeniu z propofolem może być sto­sowany u ludzi starszych, częściej jednak występu­je u tych pacjentów spadek ciśnienia tętniczego i bradykardia; także zapotrzebowanie na leki jest znacznie mniejsze.

3. znieczulenie wziewne,

1. Do osiągnięcia dostatecznej głębokości znieczule­nia pacjentów w starszym wieku anestetyki wziew­ne są często stosowane wraz z opioidami. Trzeba jednak pamiętać, że zapotrzebowanie na anestetyki wziewne jest u tych pacjentów mniejsze.

2. Remifentanyl w skojarzeniu z anestetykiem wziewnym, np. 0,4-0,6% obj. izofluranu, nadaje się do prawie wszystkich zabiegów, szczególnie tych, w których pożądany jest szybki powrót świa­domości.

4. znieczulenie regionalne.

1. Wiele zabiegów u chorych w podeszłym wieku mo­że być wykonanych w znieczuleniu regionalnym, np. przezcewkowa resekcja gruczołu krokowego, niektóre operacje ginekologiczne, a także większość operacji w obrębie kończyn. Zaletami znieczulenia regionalnego w porównaniu z ogólnym są: lepsze znoszenie ich przez pacjentów, mniejsze ryzyko znieczulenia, mniejsza liczba powikłań pooperacyj­nych (stany splątania, zakrzepy i zatory, niewydol­ność oddechowa) i mniejsza śmiertelność.

2. U ludzi w wieku podeszłym zaleca się dużą ostrożność w dawkowaniu leków uspokajających stosowanych podczas znieczulenia regionalnego. Ośrodkowe działanie hamujące układy oddechowe oraz krążenia benzodiazepin i/lub opioidów nasila się pod wpływem wchłoniętych środków znieczu­lających miejscowo.

3. Blokady nerwów obwodowych i znieczulenie splotów

• Postępowanie to jest korzystne, ponieważ jest mniej inwazyjne, nie powoduje blokady współczulnej i nie wpływa na stan świadomości pacjenta (pod warunkiem unikania zbyt silnej sedacji). Dlatego ryzyko powikłań pooperacyjnych jest prawdopo­dobnie mniejsze niż podczas znieczulenia ogólnego, podpajęczynówkowego czy zewnątrzoponowego.

• W wyborze środka znieczulającego miejscowo należy się kierować tymi samymi kryteriami co u ludzi młodszych. Nie stwierdzono, aby starsi pa­cjenci byli bardziej wrażliwi na anestetyki lokalne. Przy właściwym stosowaniu nie należy się spodzie­wać objawów toksycznych, zwłaszcza że resorpcja z miejsca wstrzyknięcia jest raczej wolniejsza z po­wodu gorszego przepływu krwi.

4. Znieczulenie podpajęczynówkowe

• Znieczulenie to nadaje się szczególnie do operacji przezcewkowych i innych urologicznych oraz ope­racji stawów biodrowych i kończyn dolnych. Wy­konanie go jest często utrudnione z powodu zmian anatomicznych. Rozprzestrzenianie się i czas działania anestetyku lokalnego wstrzyk­niętego podpajęczynówkowo mogą być u ludzi starszych silniejsze. Przyczyną może być to, że przepuszczalność struktur nerwowych zwiększa się, a ciśnienie pły­nu mózgowo-rdzeniowego obniża się z wiekiem. Trzeba to brać pod uwagę przy dawkowaniu środ­ków znieczulających miejscowo. Zjawiska te wy­stępują niezależnie od rodzaju zastosowanego ane­stetyku.

• U starszych pa­cjentów reakcja układu naczyniowego na blokadę współczulną wywołaną znieczuleniem podpaję­czynówkowym jest silniej wyrażona niż u młod­szych, którzy mają zachowane mechanizmy wy­równawcze. Dlatego u osób starszych spadek ci­śnienia tętniczego może być większy. Zagrożeni tym są przede wszystkim pacjenci z hipowolemią, zaburzeniami układu przewodzącego serca i ograniczoną rezerwą krążeniową. Spadki ci­śnienia tętniczego po znieczuleniu podpajęczy­nówkowym lub zewnątrzooponowym występują u tych pacjentów 2-krotnie częściej niż u pacjen­tów młodszych. Dlatego przed wykonaniem znie­czulenia należy podać pacjentowi, zależnie od wy­pełnienia łożyska naczyniowego, dostateczną ilość płynów.

• Znieczulenie zewnątrzoponowe

• Zmiany anatomiczne przestrzeni zewnątrzopono­wej zachodzące z wiekiem odgrywają dużą rolę podczas znieczulenia zewnątrzoponowego: prze­strzeń przykręgowa jest węższa i wypełnia się już przy mniejszych objętościach środków znieczula­jących miejscowo; otwory międzykręgowe zara­stają i utrudniają dopływ anestetyku do przestrzeni przykręgowej; wzrasta także przepuszczalność opony twardej. Zmiany te nasilają rozprzestrzenia­nie się i działanie środka podanego do przestrzeni zewnątrzoponowej. Jest to jednak zjawisko indy­widualne, nie da się więc wyraźnie określić związ­ku między wiekiem pacjenta a zapotrzebowaniem na anestetyk lokalny.

• Stosując znieczulenie podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe trzeba brać pod uwagę spadki ciśnienia tętniczego także po operacji. Blokada współczulna trwa bowiem dłużej. Dotyczy to szczególnie pacjentów z utrzymującym się po ope­racji krwawieniem (także niewielkim). Dlatego konieczna jest dokładna obserwacja ciśnienia tęt­niczego krwi. Pierwszymi objawami spadku ci­śnienia są często: bladość, nudności i wymioty.

1. Wybór środka zwiotczającego mięśnie

1. Wybór ten jest mniej zależny od samego wieku pa­cjenta, a raczej od chorób towarzyszących, szcze­gólnie serca, wątroby i nerek. Przy ograniczonej wydolności tych narządów działanie niektórych niedepolaryzujących środków zwiotczających mo­że być wydłużone.

2. Sukcynylocholina, choć znane są jej dzialania niepożądane, jest ciągle jeszcze stosowana do intu­bacji dotchawiczej ludzi starszych. U pacjentów sto­sujących preparaty naparstnicy mogą pod wpływem sukcynylocholiny wystąpić zaburzenia rytmu serca.

3. Pankuronium jest także stosowane u ludzi w wieku podeszłym. Z powodu ograniczonej elimi­nacji czas jego działania jest wydłużony. Efekt ten jest nasilony w przypadku niewydolności nerek.

4. Wekuronium nadaje się do stosowania u pa­cjentów w podeszłym wieku szczególnie dlatego, że nie ma lub ma mały wpływ na układ krążenia. Działanie występuje z opóźnieniem i trwa dłużej niż w przypadku pacjentów młodych.

5. Atrakurium nadaje się do znieczulenia ludzi w wieku podeszłym, gdyż jego eliminacja jest nie­zależna od wydolności wątroby i nerek oraz ma mały wpływ na układ krążenia. U pacjentów, u których nie stwierdza się niewydolności nerek ani wątroby, ma to jednak tylko teoretyczne znaczenie.

2. Odwracanie blokady nerwowo-mięśniowej. Niektórzy autorzy zalecają rutynowe podawanie inhibitorów cholinoesterazy pod koniec operacji. Chodzi o to, aby działanie leków zwiotczających odwrócić w sposób pewny i tym samym zapewnić powrót wydolnego, samoistnego oddechu. Wyka­zano bowiem, że blokada nerwowo-mięśniowa u ludzi starszych cofa się później niż u młodszych.

3. Wprowadzenie do znieczulenia

1. Podczas wprowadzania do znieczulenia trzeba brać pod uwagę pewne odrębności anatomiczne występujące u wielu osób w podeszłym wieku. Mogą one utrudnić czynności anestezjologiczne i doprowadzić do powikłań:

• Uzębienie jest często niekompletne, zachowane zęby są często ruchome. Przy intubacji istnieje ryzyko ich wyłamania.

• Pacjentów bez zębów łatwo się intubuje, ale trudno prowadzi się oddech przez maskę, ponie­waż trudno ją uszczelnić.

• Zwyrodnienie kręgosłupa szyjnego ogranicza u niektórych pacjentów ruchomość głowy i szyi, co utrudnia intubację.

• Zmiany zwyrodnieniowe stawów utrudniają ułożenie chorego na stole operacyjnym, co usposabia do wystąpienia uszkodzeń ciała.

• Odruchy obronne górnych dróg oddechowych są u ludzi starszych osłabione, wskutek czego są oni zagrożeni aspiracją.

• Każdy pacjent w wieku podeszłym z ostrym schorzeniem brzucha musi być traktowany jako nie będący na czczo.

2. Wprowadzenie do znieczulenia pacjenta w po­deszłym wieku jest momentem krytycznym, podczas którego mogą wystąpić następujące po­wikłania:

• Gwałtowny spadek ciśnienia tętniczego lub zapaść krążeniowa spowodowane względnym lub bezwzględnym przedawkowaniem lub zbyt szybkim podaniem anestetyku. Sprzyja te­mu hipowolemia i zmniejszone zdolności kom­pensacyjne układu autonomicznego. Spadków ciśnienia należy się spodziewać przede wszyst­kim po podaniu barbituranów i propofolu.

• U pacjentów w podeszłym wieku podczas wprowadzania do znieczulenia należy powoli wstrzykiwać leki i podać mniejsze ich dawki.

• Celem wypełnienia przestrzeni śródnaczynio­wej poleca się podanie około 500-700 ml płynu elektrolitowego przed wprowadzeniem do znie­czulenia.

• Nadmierny wzrost ciśnienia tętniczego i za­burzenia rytmu serca podczas laryngoskopii i intubacji na skutek niewystarczającego zaha­mowania odruchów ze strony układu krążenia.

• Ponowny spadek ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem operacji po ustąpieniu bodźca wywołanego intubacją.

• Anestetyki służące do wprowadzenia do znieczule­nia u ludzi starszych powinny być stosowane w niższych dawkach niż u młodszych. Zależnie od wieku (i stanu chorego) dawkę ich należy zre­dukować o 55-60%.

• Barbiturany i propofol wydają się mniej przydat­ne przy wprowadzaniu do znieczulenia niż etomi­dat, który nie upośledza czynności układu krąże­nia. Nie znosi on jednak odpowiedzi układu krąże­nia na laryngoskopię i intubację. Konieczne jest dlatego podanie dodatkowo anestetyku wziewne­go. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z nadciśnie­niem tętniczym.

• U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem korzy­stne jest także wprowadzenie z użyciem benzodia­zepiny, np. midazolamu (Dormicum) w dawce 0,3 mg/kg, a następnie podanie fentanylu.

4. Podtrzymanie znieczulenia

1. Podtrzymanie znieczulenia jest u ludzi starszych często trudniejsze niż u młodych. Dotyczy to szcze­gólnie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, u których występują znaczne i szybko zmieniające się wahania ciśnienia.

2. Leki stosowane do podtrzymania znieczulenia muszą być, podobnie jak stosowane do wprowadze­nia, podawane w zmniejszonych dawkach: opioidy o ok. 40-50%, anestetyki wziewne o ok. 25% (w połączeniu z podtlenkiem azotu o ok. 50%). Naj­ważniejszą przyczyną zmniejszonego zapotrzebo­wania na leki obu tych grup jest prawdopodobnie przede wszystkim zmiana ich farmakokinetyki. Nie można jednak sto­sować sztywnego schematu dawkowania, a raczej, podobnie jak u ludzi młodych, kierować się działa­niem i objawami niepożądanymi.

3. Podając płyny podczas operacji trzeba brać pod uwagę ograniczone zdolności regulacyjne w zakre­sie gospodarki wodno-elektrolitowej, a także wy­dolność nerek i układu krążenia: ilość i skład stoso­wanych roztworów ma tu większe znaczenie niż u ludzi młodych. Niedobory wody i elektrolitów istniejące przed operacją powinny, o ile to możliwe, być uzupełnione przed operacją.

5. Nadzór podczas operacji

1. Typowy nadzór nad chorym w wieku podeszłym nie różni się od stosowanego u młodszych chorych. Wskazania do cewnikowania ży­ły głównej górnej i kaniulacji tętnicy powinny być rozszerzone, niezależnie od stanu pacjenta, chorób współistniejących i rodzaju operacji. Szczególne znaczenie ma obserwacja rytmu serca za pomocą monitora EKG.

6. Sala budzeń

1. We wczesnym okresie pooperacyjnym u ludzi star­szych wzrasta ryzyko wystąpienia niewydolności oddechowej. Dlatego obserwacja w sali budzeń po­winna być szczególnie wnikliwa. Niewydolnością oddechową zagrożeni są szczególnie pacjenci, u których prowadzono znieczulenie z zastosowa­niem fentanylu lub innego opioidu; u niektórych pacjentów trzeba się liczyć z opóźnionym powro­tem świadomości, przedłużoną sennością i depre­sją oddechową, szczególnie wtedy, gdy stosowano u nich duże dawki benzodiazepin. Depresja odde­chowa, jeśli odwracano ją naloksonem, może pojawić się po pewnym czasie ponownie.

2. Oprócz zaburzeń oddechowych w okresie po­operacyjnym mogą wystąpić liczne zaburzenia ze strony układu krążenia, przede wszystkim nadci­śnienie tętnicze.

Znieczulenie przewodowe u osób starszych do endoprotezoplastyki stawu biodrowego

1. nie powoduje depresji ośrodka oddechowego

2. zapewnia lepszą wymianę gazową

3. zapewnia lepszą stabilność śródoperacyjną układu krążenia, jednak w czasie wprowadzania cementu może wystąpić spadek ciśnienia, wskutek

• stymulacji nocyceptywnej (ciśnienie szpiku w czasie wprowadzania cementu może osiągnąć kilka atmosfer)

• monomer metakrylanu metylu może przenikać z cementu do krwi i wywoływać spadek ciśnienia

• zaburzeń agregacji płytek i mikroembolizacji

• embolizacji tłuszczu, powietrza i szpiku w płucach → upośledzenie prawidłowej akcji serca, nadciśnienie płucne, hipoksemia

• zmiany oddechowe i sercowo - naczyniowe mogą wystąpić nie tylko w czasie wprowadzania cementu, ale również w czasie nawiercania panewki, wiercenia w trzonie kości udowej

• zmniejsza krwawienie w polu operacyjnym

• mniejsze utraty krwi i konieczności transfuzji krwi

• wymiana stawu biodrowego może prowadzić do znacznej utraty krwi

• utrata krwi w znieczuleniu przewodowym (ZO, PP) wynosi od 25 do 50% mniej niż w znieczuleniu ogólnym

• utrata krwi w okresie po operacji wymiany stawu biodrowego wynosi ponad połowę całkowitej mierzalnej utraty krwi i metoda znieczulenia ma niewielki wpływ na zmniejszenie utraty krwi

• zmniejszone ryzyko powstawania zmian zatorowo - zakrzepowych

• zahamowanie odpowiedzi na stres chirurgiczny

• mniejsze upośledzenie reakcji odpornościowej - brak upośledzenia funkcji limfocytów i monocytów

• dobra analgezja pooperacyjna




Znieczulenie osób w podeszłym wieku

Ważniejszy od wieku chronologicznego jest wiek fizjologiczny pacjenta, który wykazuje indywidualne różnice między poszczególnymi osobami oraz między poszczególnymi układami narządowymi. Pomiędzy wiekiem chronologicznym i biologicznym istnieje niewielka korelacja.

ZAGROŻENIA ANESTEZJOLOGICZNE

W porównaniu z osobami młodszymi pacjenci w podeszłym wieku są narażeni na większe ryzyko powikłań okołooperacyjnych z powodu związanych z wiekiem współistniejących chorób oraz pogorszenia funkcji podstawowych narządów, które może być niezależne od cho­roby.

1. Następstwa współistniejących chorób.

1. Obecność związanej z wie­kiem choroby współistniejącej jest przypuszczalnie ważniejsza niż sam wiek pacjenta, gdy chodzi o powikłania okołooperacyjne i śmiertelność.

2. Następstwa zabiegów wykonywanych w trybie doraźnym.

1. Ryzyko powikłań i zgonów okołooperacyjnych jest większe u osób starszych, gdy operację trzeba wykonać w trybie doraźnym, ponieważ nie pozostawia to dość czasu na opanowanie współistniejących chorób i zmian w układach narządowych, nasilających się z wiekiem.

Narastające z wiekiem choroby współistniejące

1. Nadciśnienie

2. Choroba niedokrwienna serca

3. Zastoinowa niewydolność krążenia

4. Choroby naczyń obwodowych

5. Zaporowe schorzenia płuc

6. Choroby nerek

7. Cukrzyca

8. Zmiany zwyrodnieniowe stawów

9. Otępienie

PATOFIZJOLOGIA STARZENIA SIĘ

1. Układ krążenia

1. Chorzy powyżej 70 roku życia są co najmniej w 50% zagrożeni poważnymi zmianami niedokrwiennymi w sercu, które mogą przebie­gać bezobjawowo

2. Pojemność minutowa serca. Jeśli wystąpi spowodowane przez podeszły wiek obniżenie pojemności minutowej serca, opóźnia się początek działania leków podawanych dożylnie (później występuje utrata przytomności), a przyspiesza narastanie stężenia anestetyków wziewnych (nieoczekiwany spadek ciśnienia)

3. Rezerwa sercowa. Pogląd, że rezerwa sercowa osób starszych jest zmniejszona, co osłabia ich odpowiedź na stres, nie jest po­wszechnie przyjęty. Dla przykładu, mimo związanego z wiekiem obniżenia maksymalnej częstości pracy serca ludzie starsi, którzy nie prowadzą siedzącego trybu życia, są w stanie zwiększać po­jemność minutową serca, gdy wzrośnie zapotrzebowanie.

4. Częstość pracy serca i odczynowość receptorów adrenergicz­nych układu krążenia u osób w podeszłym wieku - zmniejszająca się z wiekiem odczynowość narządów docelowych na katecholaminy może być wyrazem obniżenia liczby receptorów lub zmniejszenia ich reakcji. U osób starszych słabnie działanie chronotropowe i inotropowe leków, co wyraża się osłabieniem odpowiedzi częstości pracy serca na atropinę, izofluran, propranolol i izoproterenol. Dawka fenylefryny, potrzebna do podnie­sienia średniego ciśnienia tętniczego o 20 mm Hg, jest u osób starszych niemal dwukrotnie wyższa.

5. Zaburzenia rytmu serca. W podeszłym wieku zwiększa się częstość występowania zaburzeń rytmu (izolowane skurcze do­datkowe nadkomorowe i komorowe), spadku amplitudy załam­ka T oraz bloku serca pierwszego stopnia.

2. Układ oddechowy. Proces starzenia powoduje obniżenie objętości wentylacji i zmniejszenie skuteczności wymiany gazowej, co znaj­duje wyraz w obniżeniu PaO2. Związane z wie­kiem zmiany miąższowe w płucach mogą naśladować rozedmę. Odpowiedź wentylacyjna na hipoksemię lub hiperkapnię jest u osób starszych o około połowę słabsza niż u ludzi młodych. Odpowiedź ta dalej osłabiana jest pod wpływem premedykacji opioidami i wziewnych środków anestetycznych.

3. Ośrodkowy układ nerwowy.

1. Osłabienie funkcji umysłowych (poznawczych)

2. Otępienie (choroba Alzheimera), może mu towarzyszyć miażdżyca naczyń mózgowych oraz stopniowe pogorszenie przepływu krwi przez mózg.

3. Obniżenie zapotrzebowania na środki anestetyczne jest na­stępstwem zmian w mechanizmach farmakokinetycznych (obję­tość dystrybucji i klirens) lub farmakodynamicznych (odczyno­wość receptorów, zagęszczenie neuronów, synteza neurotran­smiterów)

4. Zmiany przedziałów ustrojowych

1. utrata masy mięśni szkieletowych

2. wzrost tłuszczu ustrojowego (zwiększona objętość dystrybucji środków rozpuszczalnych w tłuszczach, kumulacja działania leków)

3. spadek całkowitej wody ustrojowej (odpowiada zmniejszeniu objętości krwi o 20-30% w wieku 75 lat), zwolniony klirens między przedziałami płynowymi daje niespodziewanie wysokie początkowe stężenia leków w osoczu

5. Wiązanie leków z białkami - zmniejsza się u osób starszych (z wiekiem obniża się wytwarzanie albuminy), w związku z czym wzrasta wolna frakcja leku, która może wnikać do ośrodkowego układu ner­wowego, jak też podlegać metabolizmowi wątrobowemu.

6. Czynność nerek. Szybkość przesączania kłębkowego i czynność kanalików nerkowych obniżają się z wiekiem, najprawdopodobniej wskutek spadku przepływu krwi przez nerki w następstwie obniże­nia pojemności minutowej serca, a głównie zmniejszenia łożyska naczyniowego nerek. Stężenie kreatyniny w surowicy może być prawidłowe mimo zaawansowanej choroby nerek, co jest następ­stwem równoczesnej utraty masy mięśni szkieletowych. U osób starszych obniżona jest rezerwa nerkowa, przeciwstawiająca się za­burzeniom równowagi wodnej i elektrolitowej, a śródoperacyjne zmiany w przepływie nerkowym, spowodowane przez odwodnienie lub utratę krwi, mogą powodować pogłębienie się tych zaburzeń. Dobrym sposobem ochrony nerek podczas operacji jest utrzymywa­nie wydalania moczu powyżej 0,5 ml/kg/h

7. Czynność wątroby. Obniżenie klirensu wątrobowego różnych sub­stancji jest równoległe do zmniejszenia liczby hepatocytów i spad­ku przepływu krwi przez wątrobę, jakie towarzyszą procesowi sta­rzenia się. Wydaje się, że czynność enzymatyczna nie ulega w tych warunkach zaburzeniu.

8. Podstawowa przemiana materii i termoregulacja. Podstawowa przemiana materii obniża się o ok. l % rocznie powyżej 30 roku ży­cia, co powoduje zwolnienie metabolizmu leków i częstsze wystę­powanie hipotermii śródoperacyjnej. Dreszcze - jako odpowiedź na hipotermię - zwiększają zużycie tlenu o 400-500%, stawiając zwiększone wymagania przed układem krążenia i oddychania; u osób starszych może to prowadzić do hipoksemii krwi tętniczej i do niedokrwienia mięśnia sercowego.

9. Odruchy z dróg oddechowych. Odruchy krtaniowe, gardłowe i z dróg oddechowych są u osób starszych słabsze, co zwiększa za­grożenie zachłyśnięciem.

10. Układ wewnątrzwydzielniczy. Proces starzenia zmniejsza toleran­cję na glukozę, nawet jeśli nie dochodzi do cukrzycy. Obniżenie to­lerancji objawia się obwodową opornością na działanie insuliny, z czego wynika konieczność ograniczenia stosowania glukozy, a może nawet pomiaru stężeń glukozy we krwi w okresie okołoope­racyjnym.

FARMAKOKINETYKA I FARMAKODYNAMIKA ZWIĄZANE Z PROCESEM STARZENIA SIĘ

Okres eliminacji połowicznej (T½) wstrzykiwanych leków jest czę­sto wydłużony u osób starszych, jako wyraz zwiększenia objętości dys­trybucji (leki rozpuszczalne w tłuszczach są składowane w większej ilości całkowitej tkanki tłuszczowej ustroju) i zwolnienia klirensu nerkowego i wątrobowego, jakie obserwuje się u ludzi starych. Z tego względu trzeba się w tych przypadkach liczyć z kumulacją działania le­ków, gdy podaje się je wielokrotnie.

1. Środki dożylne.

1. Barbiturany. Dawka tiopentalu potrzebna do indukcji znieczu­lenia jest u osób w podeszłym wieku obniżona, najprawdopo­dobniej wskutek spowolnienia klirensu leku z przedziału cen­tralnego ku przedziałom obwodowym. Zmniejszona dawka pro­wadzi do stężenia w osoczu podobnego, jak wyższa dawka po­dana osobom młodym. Wydłużenie czasu działania tiopentalu jest przypuszczalnie następstwem zwiększenia objętości dystry­bucji

2. Benzodiazepiny. Stężenie diazepamu w osoczu, potrzebne do uzyskania pożądanego efektu farmakologicznego, jest u osób starszych niższe (odpowiedź farmakodynamiczna). T l/2 diaze­pamu liczone w godzinach jest mniej więcej takie samo, jak wiek pacjenta liczony w latach, co jest spowodowane zwiększe­niem objętości dystrybucji na skutek odkładania tego rozpusz­czalnego w tłuszczach leku w tkance tłuszczowej (odpowiedź farmakokinetyczna). Osoby starsze cechuje też zwiększenie wrażliwości na midazolam.

3. Opioidy. Tl/2 opioidów jest wzmożone wskutek zwiększenia objętości dystrybucji. Zmniejszenie potrzebnej dawki odpowia­da podwyższeniu wrażliwości mózgu (mechanizm farmakody­namiczny) na działanie opioidów.

4. Etomidat. Klirens z osocza jest zmniejszony wskutek spadku przepływu krwi i metabolizmu wątrobowego. Nie następuje zmiana farmakodynamiczna; natomiast zwolnienie klirensu między poszczególnymi przedziałami sprawia, że początkowe stężenie w osoczu jest wyższe, wobec czego należy zmniejszyć dawkowanie.

5. Propofol. Klirens propofolu obniża się u chorych w podeszłym wieku, w związku z czym zaleca się zmniejszenie zarówno daw­ki indukcyjnej, jak i szybkości wlewu do podtrzymywania znie­czulenia.

2. Środki wziewne.

1. Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) wziewnych środków anestetycznych zmniejsza się z wiekiem (ok. 4% na każdą de­kadę życia powyżej lat 40), co przebiega równolegle z obniże­niem zapotrzebowania mózgu na tlen (mechanizm farmakody­namiczny)

2. Związane z wiekiem zmiany pojemności minutowej serca, sto­sunku wentylacji do perfuzji oraz rozpuszczalności leków we krwi i w tkankach mogą u osób starszych prowadzić do zmian farmakokinetyki wziewnych środków anestetycznych, nie stwierdzono jednak, aby miało to znaczenie kliniczne.

3. Środki zwiotczające.

1. Mimo następujących z wiekiem zmian w złączu nerwowo-mię­śniowym i w nerwach nie obserwuje się różnicy między osoba­mi starszymi i młodszymi, gdy chodzi o stężenie w osoczu (farmakodynamikę) poszczególnych środków zwiotczających, ko­nieczne do uzyskania odpowiedniego działania.

2. Klirens pankuronium (nerkowy) i wekuronium (wątrobowy) może się wydłużać (farmakokinetyka) u osób star­szych, wobec czego trzeba wydłużyć odstęp pomiędzy poszcze­gólnymi dawkami tych leków, aby nie doszło do zjawisk kumu­lacyjnych. Zastanawiające jest, że klirens doksakurium i pipeku­ronium, które są eliminowane na drodze mechanizmów wątro­bowych i nerkowych, ulega - jak się wydaje - minimalnym zmianom w procesie starzenia się.

3. Klirens atrakurium nie zmienia się pod wpływem procesu sta­rzenia, co wskazuje, że inaktywacja tego leku, odbywająca się na drodze mechanizmu Hofmanna lub na drodze hydrolizy es­trowej w osoczu, jest niezależna od wieku.

4. Jak się wydaje, zapotrzebowanie na sukcynylocholinę ulega nie­wielkiej zmianie z wiekiem, mimo prawdopodobnego zmniej­szenia pojemności minutowej serca i aktywności cholinesterazy osoczowej.

4. Metody znieczulenia miejscowego i regionalnego. Związane z wiekiem zmiany mogą zmniejszać zapotrzebowanie na dawki le­ków, potrzebne do uzyskania blokady podpajęczynówkowej, ze­wnątrzoponowej czy obwodowej

1. zmniejszenie populacji neuronów w OUN (po 90 roku życia pozostaje tylko 1/3 całkowitej liczby neuronów)

2. pogorszenie jakości osłonek mielinowych

3. zwężenie przestrzeni międzykregowych (zmniejsza to ucieczkę ŚZM przez otwory międzykręgowe i ułatwia ich dogłowowe przemieszczanie w przestrzeni zewnatrzoponowej

4. zmniejszenie wysokości kręgosłupa

SZCZEGÓLNE WSKAZÓWKI ANESTEZJOLOGICZNE

1. Premedykacja.

1. Nasilenie lęku jest u osób starszych mniejsze, a do premedykacji należy wybierać leki o działaniu krótkotrwalym ze względu na prawdopodobne zwiększenie wrażliwości na działanie środków uspokajających (zwłaszcza gdy chodzi o midazolam).

2. Monitorowanie.

1. U osób w podeszłym wieku może istnieć potrzeba monitorowania inwazyjnego (kaniule dotętnicze, do żyly centralnej i do tętnicy płucnej), co jest podyktowane ich zmniejszoną rezerwą fizjologiczną oraz częstym współistnieniem innych chorób.

3. Intubacja tchawicy - związane z wiekiem zmiany mogą stwarzać szczególne problemy, gdy chodzi o zachowanie drożności oddecho­wej u osób starszych

1. brak uzębienia - utrudnione utrzymywanie szczelności maski

2. rozchwiane lub zmienione chorobowo zęby

3. zaburzenia czynności stawów skroniowo-żuchwowych

4. unikać nadmiernego wyprostu szyi - możliwość istnienia niewydolności tętnic kręgowych lub podstawnej

5. unikać bocznego przemieszczania chrząstki pierścieniowatej podczas jej uciskania - grozi uruchomieniem blaszki miażdżycowej w tętnicy szyjnej

6. zwiększone ryzyko stymulacji układu współczulnego podczas laryngoskopii - nasilenie skoków ciśnienia tętniczego, możliwość pogłębienia niedokrwienia mięśnia sercowego

4. Znieczulenie regionalne a ogólne.

1. Nie udowodniono, aby u chorych w podeszłym wieku wyraźnie lepsza była konkretna metoda znieczulenia, aczkolwiek znieczulenie regionalne może mieć pewną wartość przy artroplastyce stawu biodrowego (zmniejszenie śród­operacyjnej utraty krwi oraz obniżenie częstości zakrzepicy żył głębokich) czy do przezcewkowego usunięcia gruczołu krokowego.

2. Pooperacyjne zaburzenia funkcji umysłowych nie wykazują u osób starszych różnicy między grupą poddaną znieczuleniu ogólnemu a tą, u której wykonano znieczulenie regionalne z dodatkiem sedacji dożylnej.

5. Układanie pacjenta.

1. Osteoporoza, ograniczona ruchomość spowodowana zmianami stawowymi, a także podatność skóry na uszkodzenia sprawiają, że układanie pacjenta powinno się odbywać szczególnie troskliwie, podobnie jak mocowanie elektrod monitoru­jących czy usuwanie plastra.

6. Interakcje lekowe

1. są najczęściej spowodowane polipragmazją oraz addycyjnym lub synergicznym działaniem wielu leków (zarówno zlecanych przez lekarza, jak i przyjmowanych z własnej inicjatywy). Przed operacją trzeba dokonać analizy leków, jakie pacjent otrzymuje

7. Znieczulenie ambulatoryjne chorych w podeszłym wieku.

1. Jeśli osoba starsza z powodzeniem przejdzie przedoperacyjne testy skri­ningowe, nie ma powodu, dla którego tylko wiek mógłby być prze­ciwwskazaniem do wykonania zabiegu w trybie ambulatoryjnym.

10/10