(miejscowość i data)

(nazwa i adres organu wydającego decyzję)

Przeniesienie decyzji o pozwoleniu na budowę Decyzja

Na podstawie art. 40 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2003 r. Nr 207 poz. 2016 ze zm.), po rozpatrzeniu wniosku Pani/Pana

z dnia

przenoszę na rzecz Pani/Pana

decyzję

(nazwa organu)

z dnia

, znak:

, udzielającą Pani/Panu

pozwolenia na budowę

(rodzaj obiektu budowlanego lub robót budowlanych)

UZASADNIENIE

podpis osoby pełniącej funkcję organu lub działającej z jej upoważnienia