nr rejestru organu nadzoru budowlanego:

Decyzja nr

z dnia

dnia

WNIOSEK O POZWOLENIE NA BUDOWĘ

Do Wójta Gminy

Inwestor:

(imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz adres)

tel.

Na podstawie art. 32 i 33 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. Nr 89 poz. 414 z 1994 r., z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę przyłącza gazowego do

budynku

zgodnie z projektem instalacji gazowej,

na terenie nieruchomości znajdującej się w

przy ul.

oraz na wykonanie w nim

instalacji gazowej wewnętrznej.

(podpis)

Załączniki: 3 egz. Projektu technicznego kopię decyzji - pozwolenia na budowę budynku opinia kominiarska