SKIEROWANIE NA BADANIE REZONANSU MAGNETYCZNEGO PHILIPS GYROSCAN INTERA 1. 0 T
Termin badania musi być uzgodniony w Pracowni Rezonansu Magnetycznego 4 WSK z P SP ZOZ tel. [phone] Badanie zarejestrowane telefonicznie musi być potwierdzone osobiście w pracowni, najpóźniej na 1 dzień przed zaplanowanym terminem wykonania.
		Miejscowość :
				Data skierowania :
DANE OSOBOWE :
Nazwisko i Imię pacjenta :					Data urodzenia :
PESEL :
Adres :
Telefon :					Waga :
DANE ZLECENIODAWCY :
Jednostka kierująca :
Lekarz kierujący :

DANE MEDYCZNE :
Rodzaj badania MR:	Głowa Przysadka Piramida kości skroniowej Oczodoły Szyja
	Kręgosłup C Kręgosłup TH Kręgosłup L-S Staw kolanowy
	Miednica mała Jama brzuszna
Rozpoznanie kliniczne:
Cel badania:
Krótki wywiad
Kod ICD10:
Kod ICD 9:
Wyniki badań dodatkowych :
	Prosimy o załączenie wyników badań (w przypadku badań obrazowych pożądana jest dokumentacja obrazowa)

UWAGA: wszystkie pola skierowania muszą być wypełnione czytelnie (drukiem) . Pozostawienie niewypełnionych pól lub nieprawidłowe wypełnienia danego pola skierowania spowoduje brak możliwości realizacji badania w danym dniu, odesłanie pacjenta celem uzupełnienia lub poprawienia danych i konieczność ponownego ustalenia terminu badania.

Pieczęć ośrodka kierującego Pieczątka i podpis lekarza kierującego

4 Wojskowy Szpital Kliniczny z Polikliniką

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej

50-981 Wrocław, ul. R. Weigla 5

Internet: http://www.4wsk.pl Email: [e-mail]

Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej

Pracownia Rezonansu Magnetycznego

Termin badania:

Data:……………………Godz.…………….

Numer Statystyczny: ………………………

Wynik:
F
CD

---