Cechy dowodu osobistego

Seria

Nr

(imię i nazwisko)

wydany przez

(adres)

dnia

Urząd Stanu Cywilnego

WNIOSEK

o ustalenie (odtworzenie) treści aktu zgonu

Proszę o odtworzenie (ustalenie) treści aktu zgonu:

(imię i nazwisko)

Akt został sporządzony dnia

w

Jak stwierdza załączone zaświadczenie USC

nie posiada księgi rocznika

Dane dotyczące aktu urodzenia:

1. Nazwisko

2. Imiona

3. Nazwisko rodowe

4. Stan cywilny

5. Data urodzenia

6. Miejsce urodzenia

7. Ostatnie miejsce zamieszkania

Dane dotyczące daty i miejsca zgonu:

1. Data zgonu

2. Miejsce zgonu

Dane dotyczące małżonka osoby zmarłej:

1. Nazwisko i imię

2. Nazwisko rodowe
Dane dotyczące rodziców:			Ojciec:					Matka:
Imiona
Nazwisko rodowe
Wiarygodność powyższych danych mogą stwierdzić:
1.					zam.
2.					zam.
Do podania załączam:
									(podpis osoby wnoszącej podanie)