(miejscowość i data)
(imię i nazwisko lub nazwa)
(adres zamieszkania lub siedziba)
(telefon)
(NIP)
W N I O S E K O NADANIE NUMERU PORZĄDKOWEGO
Proszę o nadanie numeru budynkowi wybudowanemu na działce:
nr
położonej w
przy ulicy
Załączniki: Potwierdzenie przyjęcia obiektu budowlanego do użytkowania przez Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego, Odbitka z mapy zasadniczej z naniesionym budynkiem wydana przez Powiatowy Ośrodek Dokumentacji Geodezyjnej i Kartograficznej.