|
|||||||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(nazwisko i imię) |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(adres zamieszkania) |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
WNIOSEK O PRZEKAZANIE LUB ZWROT WKŁADÓW |
|
|||||||||||||
|
Proszę o przekazanie lub zwrot moich wkładów członkowskich. |
|
|||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
(własnoręczny podpis) |
|
||||||||||||
|
Stan wkładów |
|
|
|
|||||||||||
|
Zadłużenie |
|
|
|
|||||||||||
|
Do wypłaty |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||
|
|
Księgowy |
|
||||||||||||
|
Zarząd wyraża zgodę |
|
|
||||||||||||
|
|
podpisy Zarządu |
|
||||||||||||
|
Kwotę zł |
|
słownie |
|
|
||||||||||
|
|
|
|||||||||||||
|
otrzymałem/am dnia |
|
r. |
|
|||||||||||
|
Seria dow. osob. |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|||||||||||
|
(podpis wypłacającego) |
|
(podpis otrzymującego) |
|
|||||||||||