miejscowość, dnia
WNIOSEK o przyznanie nagrody rektorskiej nauczycielowi akademickiemu
1. Zgłaszam wniosek o przyznanie:
Imię nazwisko tytuł i stopień naukowy
	nagrody indywidualnej stopnia				w dziedzinie:
	(naukowej, dydaktycznej, za całokształt działalności naukowo-dydaktycznej, za uzyskanie stopnia naukowego, za szczególne osiągnięcia organizacyjne)
za:
	(podać tytuł pracy, podręcznika, innego osiągnięcia)
2. Uzasadnienie wniosku:
							(podpis występującego)

3. Ocena dokonana przez Radę Wydziału
							(podpis Dziekana)
4. Opinia i wniosek Komisji ds. Nagród
Komisja na posiedzeniu w dniu						po zapoznaniu się z uzasadnieniem wniosku,
opiniami i oceną merytoryczną, dokonała analizy i postanowiła zaopiniować wniosek:
		- POZYTYWNIE,
		- NEGATYWNIE,
		- NIE ROZPATRYWAĆ WNIOSKU,
		- POZOSTAWIĆ DO DECYZJI REKTORA.
Uwagi:
							Za komisję
							(podpis osoby upoważnionej)
5. Decyzja Rektora
miejscowość, dnia							(podpis Rektora)
Załączniki: - tekst pracy lub opis osiągnięcia będącego przedmiotem wniosku, - recenzje lub opinie (w przypadku gdy proponuje się przyznanie nagrody za pracę niepublikowaną należy dołączyć dokumentację potwierdzającą wdrożenie lub przyjęcie pracy oraz jej ocenę dokonaną przez zleceniodawcę), - dokumentację potwierdzającą uzyskanie stopnia naukowego.