FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NA WYJAZD NA PRAKTYKĘ W RAMACH PROGRAMU ERASMUS W ROKU AKADEMICKIM 2010/2011
CZĘŚC WYPEŁNIANA PRZEZ STUDENTA
IMIĘ: |
|
NAZWISKO: |
|
KIERUNEK STUDIÓW: |
|
ADRES E-MAIL: |
|
NR TEL. KONTAKTOWEGO: |
|
Dotyczy Instytucji przyjmującej:
NAZWA I ADRES INSTYTUCJI PRZYJMUJĄCEJ: |
|
|
IMIĘ I NAZWISKO OSOBY KONTAKTOWEJ: |
|
|
NUMER TEL I ADRES E-MAIL OSOBY KONTAKTOWEJ: |
|
|
DŁUGOŚC POBYTU: |
OD: |
DO: |
CZEŚC WYPEŁNIANA PRZEZ UCZELNIĘ MACIERZYSTĄ
Wyniki rekrutacji:
KRYTERIUM: |
LICZBA UZYSKANYCH PUNKTÓW |
1. ... |
|
2. ... |
|
3. ... |
|
Oświadczam, że zgadzam się na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych oraz ich udostępnianie w celu prowadzenia rekrutacji i organizacji wyjazdów na praktykę w ramach programu Erasmus.
Miejscowośc, data ............................... Podpis studenta ..................................